Тема: «Медицинское страхование»

1.Общая характеристика медицинского страхования.

2. Обязательное медицинское страхование (ОМС).

3. Добровольное медицинское страхование (ДМС).

4. Страхование граждан, выезжающих за рубеж.

Вопрос 1.

Предметом медицинского страхования является здоровье застрахован­ного лица, а объектом – его имущественные интересы, связанные с возме­щением затрат на лечение.

Страховые события – возникновение проблем со здоровьем, необходи­мость прохождения диспансеризации. Страховой случай – обращение за­страхованного в медицинское учреждение в ситуации, когда ему требуется медицинская помощь или диагностика.

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» выделяет в здраво­охранении три направления и определяет источники их финансирования.

Медицинское страхование в России проводится в двух формах: обяза­тельной и добровольной.

Вопрос 2.

Нормативной базой ОМС является закон «О медицинском страховании граждан РФ». ОМС призвано решить ряд социальных задач.

И базируется на следующих принципах:

1. Всеобщности.

2. Государственности.

3. Некоммерческого характера.

В основе ОМС лежат две программы: Базовая программа государствен­ных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи и разработанная соответствующим регионом на ее основе Территориальная программа.

Базовая программа включает в себя виды медицинской помощи, опреде­ляет источники их финансирования и экономико-медицинские нормативы.

К числу субъектом ОМС относятся страхователи, застрахованные, стра­ховщики и медицинские учреждения. Специфическим моментом здесь явля­ется то, что страховщики представлены тремя уровнями, работающими в различных сферах.

Вопрос 3.

Правовым обеспечением ДМС являются законы «О медицинском стра­ховании граждан РФ» и «Об организации страхового дела в РФ».

ДМС преследует ту же цель, что и ОМС, имеет с ним много общего, но между ними есть и ряд различий.

К числу субъектом ДМС так же относятся страхователи, застрахован­ные, страховщики и медицинские учреждения.

Страхование проводится в соответствии с разработанными страховыми медицинскими организациями программами.

При проведении ДМС применяется три основных типа договоров.

Как и в других видах страхования в ДМС есть перечень исключений из страховой защиты.

Вопрос 4.

Под страхованием граждан, выезжающих за рубеж, обычно подразуме­вается добровольное медицинское страхование на случай внезапного заболе­вания или телесных повреждений, полученных страховате­лем (застрахован­ным) в результате не­счастного случая, происшедшего во время пребывания за границей. Такое страхование относится к рисковым видам стра­хования, наиболее характерной чертой которых явля­ется:

– их кратковременность;

– большая степень неопределенности возможного ущерба при наступле­нии страхового случая.

При медицинском страховании граждан, выезжающих за рубеж к страховым событиям отно­сятся кратковременные, неожиданные и непреднамеренные события только в местах определенных туристском маршрутом, и при проведе­нии мероприя­тий, пре­дусмотренных турпутевкой. Основными страховыми событиями, на случай которых производится медицинское страхование граждан, выез­жающих за рубеж, являются:

1) не­счастный случай;

2) болезнь.

Соответственно, страховыми случаями – ситуациями, требующими участия страховщика в той или иной форме, будут:

1) обращение российского гражданина в медицинское учреждение той страны, где он находится с целью получения им медицинской помощи в связи с несчастным случаем или заболеванием;

2) гибель или смерть.

Большинство страховых компаний не включают в страховое покрытие расходы:

1) на профилактические мероприятия и консультации врачей;

2) на пластические операции;

3) на стоматологическое и иное протезирование;

4) на лечение хронических заболеваний, кроме внезапных обостре­ний, угрожающих жизни застрахованного лица;

5) на лечение нетрадиционными способами и т.д.

Оплате в рамках медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж, подлежат расходы:

– на лечение в стационаре, кроме расходов на дополнительные удобства (теле­визор, телефон и т. д.);

– на услуги, предоставляемые медицинским персоналом, включая услуги хи­рурга и анестезиолога;

– на диагностические исследования;

– на медицинскую помощь и перевозку, оказываемые работниками ско­рой помощи;

– на приобретение выписанных врачом лекарств;

– на перевозку пациента в Российскую Федерацию или репатриацию его останков.

Страховая сумма выплачивается или страхователю, или по его распоря­жению любому юридическому или физическому лицу. Существует две принципиально разные схемы действия страховщика при наступлении стра­хового случая:

1) при компенсационной форме страхования производится возмещение страхователю расходов, понесенных им при наступлении страхового случая, уже после возвращении в Россию (при условии представ­ления им соответствующих документов);

2) при сервисной форме страхования предоставление страхователю бесплатных (для него) услуг, оплату которых в пределах страховой суммы, определен­ной в договоре, осуществляет зару­бежный партнер российского страховщика в соответствии с до­ку­ментами, представленными ему организацией, которая оказала эти услуги страхователю.

Надо сказать, что при всей своей простоте компенсационная форма страхования особого распространения не получила, так как неудобна ни для страхователя, ни для страховщика. Страхователь в этом случае должен иметь при себе определенную, причем иногда значительную для частного лица денежную сумму, предназначенную только для оплаты возможных медицинских расходов. Страховщик же в данном случае практически лишен возможности проверять обоснованность производимых расходов. Процессы обращения за помощью, лечения, транспортировки и т.п. ему фактически не подконтрольны.

Есть еще одна причина, препятствующая развитию компенсационного страхования, состоит в следующем. Известно, что наличие соответствующей страховки является необходимым условием получения визы для въезда гражданина России в большинство зарубежных стран. Национальная система социального обес­печения любого государства не рассчитана на оказание бесплатной медицинской помощи туристам. Поэтому наличие полиса в компенсационной форме, выданного российской страховой компанией, не является для консульств иностранных государств гарантией того, что воз­можные медицинские расходы российского туриста за границей действи­тельно будут оплачены.

Таким образом, полис страхования граждан, выезжающих за рубеж, представляет собой сложный продукт, комбинацию продуктов как минимум двух субъектов:

1) российского страховщика, т.е. неспециализированной страховой ком­пании, осуществляющей страхование граждан, выезжающих за рубеж;

2) организатора оказания услуг, в качестве которого могут выступать:

а) специализированная страховая компания, занимающаяся страхова­нием неотложной помощи;

б) специализированная нестраховая сервисная компания.

Отечественные страховые компании, осуществляющие страхование гра­ждан, выезжающих за рубеж, в на­стоящее время в основном прибегают к помощи сис­темы assis­tance (неотложной помощи). Суть ее состоит в том, что рос­сийский страховщик напря­мую или через по­средника заключает договор с нестраховой сервисной компанией, специализирую­щейся на организации предоставления туристам медицинской помощи и прочих услуг. По договоренности с партнером российский страховщик опре­деляет объем услуг, пре­доставляемых по полису. Вся ответст­венность за обеспечение и оплату заявленных услуг ложится на плечи ассистанской ком­пании. Каждая такая компания располагает сетью, которая состоит:

– из сервисных центров, организующих оказание неотложной помощи;

– бюро, расположенных в регионах, на которые распространяет­ся дейст­вие полиса, непосредственно оказывающих соответствующую помощь туристам.

При наступлении страхового случая:

1) клиент должен позвонить в один из сервисных центров, теле­фоны ко­торых указаны на идентификационной карточке или в полисе;

2) дежурный центра передает вызов в ближайшее к клиенту бюро и под­твер­ждает, что все расходы будут оплачены;

3) бюро за­нимается непосредственно организацией оказания услуги.

Российские страховщики предлагают страховые полисы, обеспечивающие организацию медицинской помощи и ее оплату, а так же комбинированные полисы, предусматривающие организацию и оплату других услуг.

Например, программа Военно-страховой компании Econom-class предусматривает организацию и оплату:

1) медицинской помощи (кроме стоматологии);

2) медицинской транспортировки;

3) репатриации тела в случае смерти страхователя.

Программа Business-class аналогична программе Econom-class, но предусматривает также покрытие расходов на стоматологическую помощь. Программа VIP кроме этого обеспечивает так же организацию и оплату:

1) экстренной медицинской помощи;

2) приезда родственника в случае госпитализации страхователя;

3) досрочного возвращения страхователя в место постоянного проживания в экстренной ситуации;

4) досрочного возвращения оставшихся без присмотра несовершеннолетних детей страхователя.

Кроме медицинской помощи в рамках страхования граждан, выезжающих за рубеж, осуществляется организация помощи при потере документов, а также по поиску и возвращению багажа.

Кроме этого при заключении договора по страхованию автотранспорта гарантируется возмещение убытков при реализации рисков «хищение» или «ущерб». Дополнительно можно застраховать жизнь и здоровье людей в салоне автомобиля от несчастного случая, а также гражданскую ответственность автотуристов за нанесение вреда жизни, здоровью или имуществу третьих лиц.

В рамках имущественного страхования может быть оказана помощь по организации и оплате:

1) доставки автомобиля на станцию техобслуживания и его срочного ремонта;

2) проживания на период срочного ремонта;

3) при невозможности дальнейшего использования поврежденного автомобиля – возвращения страхователя и следующих с ним лиц на Родину.

Возможно заключение договоров страхования по специфическим видам помощи:

1) на случай неполучении визы при наличии уже оплаченной путевки;

2) юридической защиты страхователя, в том числе освобождения из мест ареста под залог;

3) по поиску и спасению альпинистов в горах;

4) на случай плохой погоды или стихийных бедствий в месте пребывания и т.п.

Основными факторами, влияющими на величину страхового тарифа, являются:

1.Возраст застрахованного. Часто страховщики предусматривают скидки для детей от 5 до 14 лет. Для лиц старше 60 лет стоимость полиса увеличива­ется в 1,5 - 4 раз.

2.Страна поездки. Минимальные страховые тарифы, как правило, уста­навливаются для стран Средиземноморья. Для поездок в другие страны тарифы могут быть увеличены в 1,5 - 2 раза. Это может быть связано как с высокими ценами на медицинские услуги, так и с удаленностью или труднодоступностью территорий.

3.Продолжительность поездки. В целом с увеличением продолжительно­сти поездки страховая премия в расчете на один день страхования несколько уменьшается.

4.Цель поездки. По поездкам туристического плана, как правило, уста­навливаются минимальные тарифы и повышенные тарифы – для спортивных походов и соревнований.

5.Применение франшиз и ограничений ведет к снижению страхового взноса.

6.Способ продаж. Российские страховщики предусматривают значи­тельные скидки для туристических групп в зависимости от числа застрахо­ванных.

7.Территория действия страхового полиса. Чем шире территория стра­ховой защиты, тем дороже страхование.

В качестве примера можно привести следующие базовые тарифы по страхованию медицинских расходов при поездках за рубеж.

Таблица 1.

Страховые тарифы (в $) при страховании граждан, выезжающих за рубеж на срок от 1 до 60 дней

	Страховые суммы в $ США (весь мир, исключая США, Канаду, Японию, Австралию)
Количе­ство дней	15 000	25 000	30 000	50 000	70 000
До 7 дней	0,61 в день	0,90 в день	0,98 в день	2,2 в день	2,57 в день
8 - 15	0,58	0,84	0,95	2,05	2,29
16 - 60	0,55	0,80	0,91	1,80	1,95