Раздел II

КЛИНИКА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

Глава 7

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

В современных классификациях болезней выделяются до 50 ва­риантов интеллектуальных нарушений. 10-я международная клас­сификация болезней (МКБ-10) предусматривает новую класси­фикацию психических расстройств и расстройств поведения (класс V), включающих в себя и нарушения интеллекта. Адаптированный вариант класса V-МКБ-10 от 01.01.199 г. рекомендован Министер­ством здравоохранения Российской Федерации для обязательного использования в медицинских учреждениях.

Согласно МКБ-10, классификация заболеваний класса V — пси­хические расстройства и расстройства поведения — имеет ряд су­щественных отличий от классификаций болезней прошлых лет. К примеру: в МКБ-10 принята буквенно-цифровая схема кодирова­ния; так, заболевания класса V классифицируются под рубрикой F00-F99.

Во всей классификации используется термин «расстройство» вместо терминов «болезнь» и «заболевание».

Авторы данного пособия выделили из класса V — «Психические расстройства и расстройства поведения» — основные диагности­ческие рубрики (F7, F0, Fl, F8)¹ имеющие прямое отношение к клинике интеллектуальных нарушений, и отдельные нозологичес­кие формы из других рубрик, в которых наиболее четко проявля­ются те либо иные изменения познавательных процессов как у детей, так и у взрослых.

F7 — умственная отсталость; F0 — органические, включая симптома­тические психические расстройства; Fl — психические расстройства и расстройства поведения вследствие употребления психоактивных ве­ществ;

Основную клиническую картину большинства расстройств из рубрик F0 и Fl составляют интеллектуальные нарушения в виде приобретен­ного слабоумия — деменции.

F8 — расстройства психологического (психического) развития. 150

При этом учитывалась прежде всего специфика практической деятельности будущих специалистов — работа с детьми и подрос­тками, имеющими различные психические расстройства, специ­фические расстройства психологического развития, а также раз­вития речи, школьных навыков и др. Однако, учитывая, что ин­теллектуальные нарушения часто носят прогрессирующий харак­тер, а отдельные нозологические формы проявляются лишь в зре­лом или пожилом возрасте, будущим специалистам в области кли­нической и специальной психологии, логопедии, социальной ра­боты и др. необходимы глубокие знания об особенностях интел­лектуальных нарушений не только у детей, но и у взрослых.

При подготовке адаптированного варианта классификации ин­теллектуальных нарушений, наряду с использованием основных отдельных диагностических рубрик класса V-МКБ-Ю, авторами рассмотрены и другие варианты классификации слабоумия. (Выде­ление приобретенного слабоумия по течению патологического про­цесса и клиническим проявлениям.)¹

В зависимости от факторов риска, степени, уровня и объема поражения головного мозга, а также от продолжительности пато­генного воздействия все интеллектуальные нарушения разделяют­ся на две основные группы (схема 7):

1. Временное ослабление интеллекта (схема 8).

2. Стойкое нарушение интеллекта.

Стойкое нарушение интеллекта, в свою очередь, также подраз­деляется на две группы:

1. Врожденное слабоумие — умственная отсталость.

2. Приобретенное слабоумие — деменция.

Однако для более глубокого понимания клинических особенно­стей отдельных нозологических форм, приводящих к стойкому нарушению интеллекта, в классификации дается их описание по факторам риска, степени тяжести, течению и клиническим про­явлениям (схема 9, 10; таблица 1).

При поражениях головного мозга наблюдаются также и более легкие формы ослабления психической деятельности, не достиг­шие степени слабоумия. Такие состояния называются снижением уровня личности. Клинически они проявляются повышенной утом­ляемостью и раздражительностью, изменением поведения в виде дискомфортности, склонностью к уединению, сужению круга друзей, интересов и слабой выраженностью интеллектуальных нару­шений. Однако при проградиентном развитии органического по­ражения мозга и длительном функциональном расстройстве не­рвной системы эти состояния усугубляются и достигают в конеч­ном итоге степени слабоумия. Среди большого перечня психичес­ких расстройств и расстройств поведения, представленных в адап­тированном для использования в РФ варианте класса V-МКБ-Ю, отдельной рубрикой выделяется ряд расстройств, которые харак­теризуются обязательным развитием в младенческом или детском возрасте, повреждением или задержкой в развитии отдельных фун­кций (речь, зрительно-пространственные навыки и др.), прогрес­сирующим течением. Характерно, что уровень интеллектуальных нарушений в большинстве случаев колеблется от легких до тяже­лых степеней слабоумия. При отдельных нозологических формах отмечается нормальный уровень развития интеллекта.

Однако общим признаком этих расстройств является сниже­ние уровня личности. Эта группа нарушений в классификации отмечена как «Расстройства психологического (психического) развития».

Кроме того, отдельной рубрикой выделяются «Невротические, связанные со стрессом, расстройства». Для отдельных нозологи­ческих форм данного вида расстройств характерны также сниже­ние уровня личности и временное ослабление интеллекта. В случаях же длительного стрессорного фактора отмечаются проявления стой­кого ослабления интеллекта, преимущественно легкой степени выраженности.

В связи с вышеописанным авторы объединили эти расстройства в рубрику «Психические и поведенческие расстройства, приводя­щие к снижению уровня интеллекта и личности» (таблица 2).

Из всех нозологических форм данных расстройств в эту рубрику вошли именно те патологические состояния, при которых отмеча­ется то либо иное снижение уровня интеллекта.

А вторы не претендуют на энциклопедическую досканальность данной классификации интеллектуальных нарушений, но с уче­том отсутствия на сегодня единой систематики приобретенного слабоумия, она может быть использована в практической' дея­тельности специалистов при работе с детьми и взрослыми, стра­дающими различными видами расстройств интеллектуальной де­ятельности.

П еречень факторов риска, приводящих По степени

к умственной отсталости: тяжес­ти:

• Предшествующая инфекция или интоксикация. Легкая

• Предшествующая травма или физический агент. Умеренная

• Фенилкетонурия. Тяжелая

• Хромосомные нарушения. Глубокая

• Гипертириоз.

• Гипотириоз.

• Недоношенность.

• Другие причины:

=> уточненные,

=> неуточненные

Схема 10

Классификация приобретенного слабоумия — деменции

Перечень факторов риска, По течению По клиническим

приводящих к деменции: патологического проявлениям:

процесса

I. Органические психические рас­стройства: 1. Стационарная 1.Тотальная(диффузная)

1. Болезнь Альцгеймера. 2. Прогрессирующая 2. Порциональная

2.Церебрально-сосудистоезаболе­вание (лакунарная)

(сосудистая деменция). 3. Дисмнестическая

3. Другие болезни.

4. Неуточненные факторы.

5. Органический амнестический синдром,

не вызванный алкоголем или другими

психоактивными ве­ществами.

6. Делирий, не вызванный алкого­лем или

другими психоактивными веществами.

II. Употребление психоактивных веществ

Клиническая картина временного ослабления интеллекта

Основными причинами временного ослабления интеллекта, как отмечено в классификации интеллектуальных нарушений, являются:

=> острые инфекционные заболевания и интоксикации (тиф, грипп, пневмония, сепсис, рожа, дизентерия, пищевые отрав­ления, алкогольная, никотиновая, наркотическая и др. инток­сикации);

=> сосудистые заболевания головного мозга (атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, ревмоваскулит, со­судистые кризы, мозговые инсульты и др.); => черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб и сдавление голов­ного мозга);

=> эндогенные заболевания (шизофрения, маниокально-депрессивные психические расстройства и др.); о острая реакция на стресс (смерть близкого, семейная ссора, отстранение от должности и др.).

Каждая из перечисленных болезней и состояний имеет свои клинические особенности, однако общее, что объединяет их — это развитие временного ослабления интеллекта в остром периоде за­болеваний.

Рассмотрим основную его клиническую характеристику. Клиника временных ослаблений интеллекта проявляется в виде различных нарушений высших мозговых функций, и прежде всего мышления. При этом у больных теряется способность к мысли­тельным операциям, установлению причинных связей между яв­лениями и предметами окружающего мира. Например, такие боль­ные не могут сообразить, где они находятся и что их окружает. Наряду с нарушением ориентации «в месте» часто встречаются нарушения и «во времени» (больной не знает, какое в данный момент время года, суток, дня). Такое состояние называется аменцией (бессвязность мышления) и может длиться несколько часов, дней, месяцев. Учитывая, что аменция является наиболее частым симптомом временных ослаблений интеллекта, рассмотрим более подробно клинику аментивного синдрома.

Аментивный синдром (лат. Amentia — безумие) — одно из проявле­ний помрачения сознания, характеризующееся бессвязностью мыш­ления и речи, общей растерянностью и двигательным возбуждением.

Причиной аметивного синдрома являются интоксикационные явления при многих инфекционных заболеваниях (тиф, рожа, сепсис и др.), а также острые приступы психозов при шизофрении и других психических расстройствах.

В клинической картине данного симптомокомплекса выделяют­ся две основные формы: => галлюцинаторная;

=> кататоническая.

При галлюцинаторной форме отмечается так называемая гал­люцинаторная спутанность, проявляющаяся слабой выраженнос­тью, бессвязностью и отрывочностью слуховых и зрительных гал­люцинаций.

При кататонической форме превалируют психомоторные рас­стройства и бредовые идеи типа бреда величия. Однако бредовые идеи носят также разорванный и отрывочный характер.

Общими клиническими проявлениями обеих форм аментивного синдрома являются бессвязность мышления и речи, общая рас­терянность с аффектом недоумения, снижение внимания. Отмеча­ется дезориентировка в каком-либо месте, во времени, иногда в собственной личности. Психомоторное возбуждение проявляется беспорядочными, дискоординированными движениями и непро­извольными подергиваниями в различных мышечных группах.

Прогноз аментивного синдрома зависит от степени тяжести со­матического либо психического заболевания. В случаях длительно­го течения интоксикационного процесса аментивный синдром пе­реходит в хронический психоорганический синдром.