25. Перечислить критерии прекращения физических нагрузок при проведении нагрузочных проб. Показания к прекращению пробы подразделяются на клинические и электрокардиографические:

1. Типичный приступ стенокардии.

2. Снижение АД на 25—30 % от исходного, что может быть началом ишемического коллапса.

3. Повышение АД до 230/130 мм рт. ст. и более.

4. Приступ удушья (частота дыхания более 30 в минуту)

5. Появление общей резкой слабости.

6. Возникновение симптомов церебральной недостаточности (головокружение, головная боль, тошнота, нарушение зрения).

7. Снижение сегмента S—Т на 1 мм и более.

8. Подъем сегмента S—Т более чем на 1 мм.

9. Появление угрожающих нарушений ритма (частая или политопная желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

10. Появление нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

11. Изменение комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубца Q в QS.

12. Oтказ больного от дальнейшего проведения пробы (боязнь, дискомфорт, слабость, боль в икроножных мышцах).

26. Методы определения физ.работоспособности чел., применяемые в реабилит-ой практике.Какие показатели при этом используются.Для каких целей применяются указанные методы. При определении РП и назначении реабил мероприятий одним из важных компонентов, нарушающих функциональное состояние б-го, явл-ся его ФР или толерантность к физич нагрузке. Хар-р реакции на нагрузку у б-го, быстрота и толерантность, результативность адаптации, явл-ся главными критериями при определении реабилитационных нагрузок, повседневных бытовых нагрузок и при вынесении решения о проф пригодности. При прочих равных условиях, хорошая ФР б-го улучшает возм-ти его функционального восстановления. На ФР оказывает влияние возраст, пол, физическое развитие. Влияние на толерантность к физ нагрузкам оказывают факторы заб-я (тяжесть, степень выраженности нарушений, рецедивы, сопутств патология). П э были проведены исследования выявившие взаимосвязь уровня АД и возможности ФР. При оц. РП, при определении проф пригодности,оценивается физическое и психоэмоциональное состояние здоровья чел и определяются доступные категории тяжести и напряженности труда. Для этого исп след м-ды: 1.клинический осмотр; 2. выкопировка данных из амбулаторных карт и истории б-ни; 3. оц. физического развития и биологич возраста; 4. Изуч-е ф-цион-ного состояния и резервных возможностей кардиореспираторной с-мы (жизненная емкость легких (ЖЕЛ), V форсированного выдоха (ФЖЭЛ), показатель Тиффно (жизненный индекс), кот = ЖЕЛ ÷ МТ (масса тела). Для оц. общего уровня тренированности организма проводятся пробы с задержкой дыхания на вдохе – проба Штанге; на выдохе – проба Генча (продолжительность задержки дыхания оценивается в сек) 5. Изуч-е и оц. резервных возм-тей ССС. а) (АД, ЧСС, расчет двойного произведения (ДП); б) пробы Руфье с расчетом показателя серд деят-ти (ПСД) по частоте пульса в покое, после нагрузки, и в последние 15 сек первой минуты после нагрузки; в) пробы для оц. преобладающего влияния симпатич и парасимпатич НС (ортостатическая, клиностатическая, рефлекс Геренга, проба Ашнера); 6. оц. ФР и толерантности к физ нагрузке: степ-тест, дозированная ходьба (шагометрия), велоэргометрия, тремил (беговая дорожка), PWC₁₇₀ . Значение мер физической реабилитации: 1 повышают ФР чел; 2. оказывают общее адаптирующее д-вие (улучшают регуляторные ф-ции ЦНС, эндокринной с-мы, ↑ иммунитет, "+"влияют на состояние крови, костнойи мышечной ткани, улучшают обмен в/в, показатели гемодинамики), но в должном режиме.

27.Для чего специалисту-реабилитологу необходимо знать реакцию больного на физ.нагрузку? Значение физ.тренировок больного на этапе реабилитации. Группы пациентов по уровню физ.работоспособности. Какой объём физ-х, бытовых и профес-х нагрузок показан для каждой гр. больных.

27

Врач-реабилитолог должен принимать участие в проведении врачебно-педагогических наблюдений за пациентом во время занятий физическими упражнениями и оценка реакции важнейших систем организма больного на физическую нагрузку.

При лечении инфаркта миокарда лечебная физкультура базируется на принципе точного подбора упражнений, постепенности и дозированности нагрузки, очередности применения упражнений, соответствующей лечебно-восстановительной последовательности, смене одних упражнений другими по мере достижения улучшения. Восстановительные упражнения должны точно соответствовать форме и стадии развития заболевания. Двигательные упражнения в форме дозированного усиления чаще всего воспринимаются как дополнительная нагрузка на организм. В связи с этим они вызывают чрезмерную осторожность. По существу же речь идет о правильной систематизации больных по отношению к лечебным мерам и подборе соответствующего метода кинезотерапии.

Установлено, что упражнения, дающие нагрузку больному, одновременно могут приводить к разгрузке пораженного органа. Например, вызвав гиперемию на периферии, мы тем самым разгрузим сердечную мышцу. Осознание такой зависимости методистом и больным обеспечивает хорошие результаты двигательного восстановления. Ни максимальная нагрузка, ни ограничение нагрузки до минимума не приведет к поставленной цели. Реабилитолог подбирает для больных, перенесших инфаркт миокарда, оптимальную индивидуальную нагрузку.

Лечебная гимнастика является непременным компонентом восстановительного лечения больных острым инфарктом миокарда.

В настоящее время реабилитация подобных больных связана с ранней активизацией, которая, как позывает ряд исследований, в сочетании с лечебной гимнастикой улучшает клиническое течение заболевания, не увеличивая количества осложнений, более полно восстанавливает физическое здоровье и благоприятно влияет на отдаленный прогноз

Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2—3 км в 2—3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций. Ранняя активизация и применение индивидуальных программ отражается на дальнейшей судьбе человека, перенесшего ИМ [2].В реабилитации больных инфарктом миокарда применяются физические нагрузки в: 1. динамическом; 2. изометрическом; 3. статико-динамическом режимах; 4. интервальная гимнастика.

Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации больных ИМ требуют сокращения продолжительности постельного режима и включения дозированной физической нагрузки в ранние сроки заболевания.

Задачи лечебной физкультуры на стационарном этапе: Положительное воздействие на психическое состояние пациента; Активизация периферического кровообращения; Снижение напряжения сегментарных мышц; Профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта, развития пневмонии, мышечных гипотрофий, артроза левого плечевого сустава; Активизация противосвертывающих систем крови; Улучшение трофических процессов, увеличение капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде; Повышение функции дыхательной систем; Постепенное повышение толерантности к физическим и адаптация к бытовым нагрузкам.

Темп и успешность выполнения поставленных задач зависят от того, к какому функциональному классу принадлежит пациент.

В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап реабилитации длится от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до 6 (при обширном трансмуральном инфаркте) недель. Выделяют 4 вида программы физической реабилитации на стационарном этапе в зависимости от принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести.

В основу деления больных ИМ на 4 класса тяжести на стационарном этапе реабилитации положены: различные виды сочетания таких основных показателей особенностей течения заболевания, как обширность и глубина ИМ, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности

Классы тяжести больных инфарктом миокарда

Мелкоочаговый инфаркт без осложнений	1й класс
Мелкоочаговый инфаркт с осложнениями, крупноочаговый интрамуральный без осложнений	1й или 2й класс
Интрамуральный крупноочаговый инфаркт с осложнениями, трансмуральный без осложнений	3й и 4й класс
Обширный трансмуральный инфаркт с аневризмом или другими существенными осложнениями	4й класс

В зависимости от тяжести и выраженности влияния на течение заболевания и темп физической активизации больного осложнения условно подразделяются на 3 группы.

Осложнения первой группы:

а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод;

б) атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ;

в) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ;

г) синусовая брадикардия;

д) недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях:

е) перикардит

ж) блокада ножек пучка Гиса

К более тяжелым относятся осложнения второй группы:

а) рефлекторный шок (гипотензия);

б) атриовентрикулярная блокада выше I степени при заднем ИМ;

в) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ

г) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии;

д) миграция водителя ритма;

е) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту) или политропная, или групповая, или типа R на T, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся, эпизоды;

ж) недостаточность кровообращения IIА стадии;

з) синдром Дресслера;

и) гипертонический криз

к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД 200 мм рт. ст., диастолическое — 110 мм рт. ст.).

Самые тяжелые — осложнения третьей группы. К ним относятся:

а) рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ;

б) состояние клинической смерти;

в) полная атриовентрикулярная блокада;

г) атриовентрикулярная блокада выше І степени при переднем ИМ;

д) острая аневризма сердца;

е) тромбоэмболия различных органов;

ж) истинный кардиогенный шок;

з) отек легких;

и) недостаточность кровообращения;

к) тромбоэндокардит;

л) желудочно-кишечное кровотечение;

м) желудочковая пароксизмальная тахикардия;

н) сочетание двух и более осложнений второй группы.

Класс тяжести определяют на 2—3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на 4 ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного наращивания их.

Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки.

Показанием к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме) является купирование болевого синдрома, ликвидация тяжелых осложнений в 1—2-е сутки заболевания при неосложненном течении. Противопоказания к переводу больного на подступень «б» сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий), склонности к развитию коллапса.

С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное назначение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни ИМ играет также важную психотерапевтическую роль. Занятия проводят в положении лежа индивидуально с каждым больным с помощью инструктора ЛФК. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально — врачом кардиологом, наблюдающим больного, врачом ЛФК и инструктором. Начало занятий лечебной гимнастикой предшествует первому присаживанию больного. Собственно подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживание в постели, свесив ноги, с помощью сестры на 5—10 мин 2—3 раза в день. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь больному на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного.

Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя движения в дистальных отделах конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, статическое дыхание. Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение заканчивается расслаблением работавших мышц. После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 50—30% от времени, затрачиваемого на все занятие.

Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15—20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2—3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий 10—12 мин.

Критерии адекватности данного комплекса лечебной гимнастики: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6—9 в минуту, повышение систолического давления на 20—40 мм рт. ст., диастолического на 10—12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно приостановить дальнейшую нагрузку.

Указанный объем активности I6 ступени больные I и II класса тяжести могут выполнять уже со 2-го, а больные III и IV классов — с 3-го дня болезни.

Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима — до выхода его в коридор.

Показания к переводу больного на II ступень активности определяются сроком болезни (для больных I класса тяжести — 3-4-й, III — 5—6-й и IV — 7—8-й день заболевания), началом формирования на ЭКГ коронарного зубца Т, а также удовлетворительной реакцией больного на режим I ступени, включая лечебную гимнастику.

Противопоказания к переводу больного на II ступень: развитие новых осложнений, отсутствие стабилизации АД (в случаях чрезмерного снижения на предшествующем этапе), выявление на ЭКГ данных, указывающих на расширение зоны некроза, сохранение частых упорных, не поддающихся антиангинальной терапии, приступов стенокардии.

На II ступени активности лечебную гимнастику больной выполняет в прежнем объеме (комплекс лечебной гимнастики № 1), лежа на спине, но число упражнений увеличивается.

При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на подступень «б» и ему разрешается ходьба вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживание к столу, прием пищи, сидя за столом. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики №2, который проводят также индивидуально под руководством инструктора. Основное назначение комплекса — предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений регулируется инструктором, особенно в первые 2—3 занятия. Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в положении лежа — сидя — лежа. Число упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются движениями в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы мышц. В упражнениях для ног вводят дополнительные усилия. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Упражнения комплекса № 2 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятий 10—15 мин.

На этой подступени разрешаются настольные игры (шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макраме (при условии владения больным соответствующими навыками).

Перевод больных, состояние которых расценивается как I класс тяжести, на ІІб ступень разрешается на 4—5-й день болезни, II класса — на 6 -7-й, III — на 7—8-й и IV — на 9—10-й день болезни. У больных в возрасте 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией сахарным диабетом (независимо от возраста, или перенесших ИМ (также независимо от возраста), указанный срок удлиняется на 2 дня.

Клинические критерии адекватности нагрузки и признаки превышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы больного в этих условиях те же, то и при оценке влияния нагрузок, в том числе лечебной гимнастики, на I ступени активности. Целесообразно следить за динамикой ЭКГ при переводе больного с I ступени на II и с подступени «а» на подступень «б», особенно важно это при первом выполнении комплекса лечебной гимнастики № 2. Комплексы упражнений, вызывающие депрессию сегмента ST, нарушения ритма или чрезмерную тахикардию (выше 100 в минуту), временно исключают из программы или подбирают более щадящий вариант.

Ступень III

Показания к переводу на III ступень активности: для больных I класса тяжести — 6—10-й день от начала заболевания, II класса—8—13-й день болезни. Для больных IV класса тяжести срок перевода на III ступень активности определяется индивидуально. Ориентировочным показанием к переводу больных на III ступень активности является приближение сегмента ST на ЭКГ к изоэлектрической линии и формирование коронарного зубца Т. Противопоказания к переводу больного на III ступень активности: новое осложнение заболевания, сохранение или появление частых (более 5 раз в сутки) приступов стенокардии, ортостатическая реакция (выраженное снижение АД, вестибулярные расстройства, признаки, указывающие на ухудшение церебрального кровообращения), признаки недостаточности кровообращения IIA стадии и выше, частые пароксизмальные нарушения ритма (1 раз в 2 дня и более) и нарушения проводимости, сопровождающиеся выраженными гемодинамическими сдвигами (коллаптоидное состояние)

Основные задачи лечебной гимнастики на III ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме. III ступень активности включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. На подступени «а» больному разрешается выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2—3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту). Лечебная гимнастика на этой подступени должна обеспечить адекватную реакцию больного на расширенный режим двигательной активности при несколько уменьшенном контроле медицинским персоналом, поскольку больной чаще находится вне палаты.

Лечебную гимнастику на этой подступени проводят в исходном положении сидя, используя комплекс упражнений №2, описанный выше, но длительность каждого упражнения может постепенно увеличиваться. Занятия проводят индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку.

При адекватной реакции на нагрузку подступени «а» больных переводят на режим подступени «б» той же III ступени.

Для больных I класса тяжести перевод на подступень «б» приходится на 11—15-й день болезни, II класса —14—16-й, III —16—18-й день болезни, у больных IV класса этот срок определяется индивидуально. Им разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояний и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени они полностью обслуживают себя, им разрешают принимать душ (первый раз в дневное время под контролем медицинского персонала). На этой же подступени активности больные осваивают вначале один пролет, затем один этаж лестницы.

Подъем по лестнице происходит следующим способом: в состоянии покоя производится вдох, на выдохе больной поднимается на 2—3 ступени. Повторный вдох также осуществляется в покое, т.е. при задержке движения. Закончив подъем на один марш лестницы, больному следует перейти к спокойной ходьбе по лестничной площадке. В первый день освоения подъема по лестнице больной преодолевает до одного пролета, в дальнейшем в зависимости от реакции больного число ступенек постепенно увеличивается. Этот вид нагрузки требует тщательного контроля и осуществляется в первый день каждого этапа только в присутствии инструктора ЛФК, который должен информировать больного в отношении дыхания и движений в процессе подъема на ступени. Необходима оценка реакции ЧСС, АД, клинической симптоматики на этот вид нагрузки. Клинические критерии адекватности нагрузки прежние. В карте ЛФК при этом фиксируют: число ступенек лестницы, время, затраченное на подъем, ЧСС до начала подъема, в середине нагрузки и по ее окончании, а также в восстановительном периоде.

Значительно расширяется на подступени «6» объем тренирующих нагрузок. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3. предусматривающий малогрупповые занятия, осуществляемые в положении сидя и стоя.

Основные задачи лечебной гимнастики — подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение комплекса упражнений способствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы.

В первые 2 дня повторяют каждое упражнение меньшее число раз по сравнению с последующим периодом и увеличивают интервалы для отдыха. Темп выполнения упражнений — медленный, с постепенным ускорением. Общая продолжительность до 20 мин. Больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики или во второй половине дня.

К 20—30-му дню болезни больной может быть переведен на IV ступень активности. При этом больные I класса тяжести переводятся на эту ступень на 20—26-й день болезни, II класса — на 21—30-й, III-на 22—32-й, IV класса — в индивидуальные сроки.

Показания к переводу больных на IV ступень активности: удовлетворительная реакция на режим предыдущей ступени, отсутствие новых осложнений, частых приступов стенокардии напряжения (более 5 раз в сутки), недостаточности кровообращения ПА стадии и выше, частых пароксизмальных нарушений ритма (1 раз в 2 дня) и нарушений проводимости, сопровождающихся выраженными гемодинамическими сдвигами, а также тенденция к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда (за исключением случаев формирования аневризмы) по данным ЭКГ.

Критерии допуска больных к IV ступени активности учитывают тенденцию к формированию электрокардиографических признаков рубцевания после инфаркта миокарда — переход монофазной ЭКГ в двухфазную кривую с выявлением второй реполяризационной фазы (возникновение отрицательного зубца Т), указывающую на консолидацию очагового процесса. При формировании аневризмы сердца этот электрокардиографический признак теряет свою значимость. Непременным условием перевода больного на IV ступень активности является благоприятная физиологическая реакция его сердечно-сосудистой системы на режим III ступени, а также отсутствие указаний на развитие новых осложнений в период, непосредственно предшествующий переводу больного на новую ступень активности. При возникновении новых осложнений на предшествующем этапе активности перевод больного на IV ступень откладывается до стабилизации состояния еще на 2-4 дня.

Противопоказания к переводу больного на IV ступень активности: частые приступы стенокардии, пароксизмальные типы нарушений ритма (до одного в 2 дня и более), недостаточность кровообращения II стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Ступень IV (последняя для стационарного этапа) предусматривает расширение режима физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных ИМ кардиологического санатория. Начало IV ступени активности знаменуется выходом больного для прогулки на улицу. Первый выход непременно осуществляется под контролем инструктора ЛФК, анализирующего реакцию больного на все этапы этого вида нагрузки - одевание, выход на улицу, особенно в холодное время года, ходьба в темпе 70, затем 80 шагов в минуту. Больной на этой подступени активности совершает прогулки на расстояние 500—900 м в медленном (70—80 шагов в минуту) темпе в 1—2 приема. Помимо реакции больного на нагрузку, необходимо учитывать также погодные условия. В сильный мороз, дождь, ветреную погоду прогулки совершать, не следует.

На IV ступени активности больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4.

Основные задачи лечебной гимнастики — подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.

В занятиях используют движения в крупных суставах конечностей с постепенно увеличивающимися амплитудой и усилием, а также упражнения для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений средний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный — для требующих усилия. Продолжительность занятия — до 30 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха — 20—15% от продолжительности всего занятия.

На IVa ступени активности следует временно исключить наиболее нагрузочные упражнения. Больным III и IV класса тяжести упражнения для рук и плечевого пояса (особенно в первые дни и в периоды некоторого ухудшения самочувствия) следует выполнять с малым числом повторений (2—4) или временно исключить. Больным I и II класса тяжести можно выполнять полный комплекс упражнений и усиливать нагрузку не только увеличивая число повторений и ускоряя темп движений, но и усложняя отдельные упражнения специальными приемами. С этой целью можно дополнительно включать такие упражнения, как ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения выпрямленной ногой, сидя боком к спинке стула, энергичные вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук.

Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократить число повторений и дополнительно ввести дыхательные упражнения.

Во время выполнения упражнений ЧСС на высоте нагрузки может достичь 120—130 в минуту, т. е. происходит тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом. Больные I класса тяжести могут иметь этот уровень нагрузки на 16-20-й день болезни, II класса — на 17—20-й, III класса - на 19-21-й день болезни.

При повторном инфаркте миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии, сахарном диабете, у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) этот объем активности назначают больным I класса тяжести на 2 дня, а II и III класса на 3—4 дня позже. Больным IV класса эта ступень активности и комплекс лечебной гимнастики № 4 предписываются в индивидуальные сроки.

Последующие 2 подступени IV ступени активности («б» и «в») отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы и расстояний, на которые больной ходит. На подступени «б» больной в темпе 80—90 шагов в минуту совершает прогулки 2 раза в день на расстояние 1— 1½ км, имея свободный режим в пределах отделения. Он продолжает заниматься лечебной гимнастикой в пределах комплекса № 4, увеличивая число повторений упражнений по решению инструктора ЛФК. Для движений, не связанных с выраженным усилием, темп выполнения упражнений средний, а для требующих усилия упражнений рекомендуется темп медленный. После движений, которые могут вызвать головокружение, а также после упражнений со значительными усилиями необходимы паузы для отдыха, составляющие 15—20% от продолжительности всего занятия.

Больные I класса тяжести этот объем нагрузки имеют на 21—26-й день болезни, II класса — на 21—30-й день болезни, IV —в индивидуальные для каждого больного сроки. Отмечавшиеся выше сопутствующие и осложняющие состояния отодвигают сроки назначения этого режима на 2 дня для больных I класса и на 3—4 дня — для II и III классов.

Ступень IV включает, помимо бытовых нагрузок в пределах отделения, прогулки на улице на расстояние 2—3 км в 2—3 приема. Темп ходьбы —80—100 шагов в минуту. Поскольку к этому времени при отсутствии противопоказаний проводится велоэргометрия, оптимальный для данного больного темп ходьбы рассчитывается с помощью следующей математической формулы:

X =0,042*М+ 0,15*Ч+ 65,5,

где X — оптимальный темп ходьбы для больного, перенесшего ИМ; М — пороговая мощность нагрузки в кгм/мин по данным велоэргометрической пробы; Ч — частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при проведении пробы на велоэргометре.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-й и 2-й минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

Если больным противопоказана велоэргометрия или она не может быть проведена вследствие других причин, можно провести пробу с дозированной ходьбой, которая позволит определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Больному назначают ходьбу в различном темпе, начиная с 70—80 шагов в минуту. Продолжительность ходьбы в этом темпе до 500 м. При отсутствии признаков неадекватной реакции после 5—10-минутного отдыха назначают ходьбу в темпе на 10 шагов больше первоначального и так далее до появления начальных признаков ишемии миокарда или общей усталости больного.

Темп ходьбы, при котором выявляется депрессия сегмента SТ или нарушение ритма, или максимальная для данного возраста ЧСС по таблице Андерса, является пороговым.

Больные в этот период продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики №4. При хорошей переносимости увеличивают число повторений упражнений. Нагрузку можно повысить за счет ускорения темпа выполнения упражнений, усложнения отдельных упражнений и введения в комплекс таких упражнений, как маховые движения выпрямленной ногой, резкие вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук, ходьба с высоким подниманием колен и т. д.

Комплекс лечебной гимнастики № 4 больные выполняют до перевода в отделение восстановительного лечения кардиологического санатория. В случае выписки домой больные продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики № 4 и дома. Уровень нагрузок IV ступени больные имеют до перевода их в санаторий: примерно до 30-го дня болезни - больные I класса тяжести, до 31-45-го-II и 33—45-го - III класса; IV класс тяжести предопределяет индивидуальное определение сроков и этого уровня активности.

Если при расширении режима на любом из этапов разовьются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшится, следует временно уменьшить объем нагрузок, темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физический реабилитации, при этом не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Приведенные выше сроки расширения режима сугубо ориентировочны, и в каждом конкретном случае вопрос о режиме активности необходимо решать индивидуально с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и особенно реакции больного на расширение режима.

Физическая реабилитация на стационарном этапе включает проведение занятий ЛФК в щадящем, а затем щадяще-тренирующем режиме, дозированную ходьбу, что определяет достаточную физическую подготовленность больного к продолжению реабилитации в условиях санатория или дома.

Постепенная адаптация к физическим нагрузкам при ЛФК становится физиологической основой приспособления, как к измененным условиям жизнедеятельности организма, так и к измененным условиям существования больного во внешней среде

28.При помощи каких рефлексов(функциональных проб)можно определить соотношение регулирующих влияний симпатической и парасимпатической автономных нервных систем на работу сердца? Какие показатели при этом анализируются, какова их динамика в случае преобладающих симпатических или парасимпатических влияний?

28

Регуляция сердечных сокращений. Сердце взрослого человека обычно сокращается с частотой 60–90 раз в минуту. У детей частота сердцебиений выше: у младенцев примерно 120, а у детей до 12 лет – 100 в минуту. Это лишь средние показатели, и в зависимости от условий они могут очень быстро меняться. Сердце обильно снабжено нервами двух типов, регулирующими частоту его сокращений. Волокна парасимпатической нервной системы достигают сердца в составе идущего из мозга блуждающего нерва и оканчиваются главным образом в синусном и АВ узлах. Стимуляция этой системы приводит к общему «замедляющему» эффекту: снижается частота разрядов синусного узла (и, следовательно, частота сердцебиений) и увеличивается задержка импульсов в АВ узле. Волокна симпатической нервной системы достигают сердца в составе нескольких сердечных нервов. Они оканчиваются не только в обоих узлах, но и в мышечной ткани желудочков. Раздражение этой системы вызывает «ускоряющий» эффект, противоположный эффекту парасимпатической системы: возрастает частота разрядов синусного узла и сила сокращений сердечной мышцы. Интенсивная стимуляция симпатических нервов может в 2–3 раза увеличить частоту сердцебиений и объем выбрасываемой за минуту крови (минутный объем). Активность двух систем нервных волокон, регулирующих работу сердца, контролируется и координируется сосудодвигательным (вазомоторным) центром, расположенным в продолговатом мозгу. Наружная часть этого центра посылает импульсы в симпатическую нервную систему, а из середины исходят импульсы, активирующие парасимпатическую нервную систему. Вазомоторный центр не только регулирует работу сердца, но и координирует эту регуляцию с воздействием на мелкие периферические кровеносные сосуды. Иными словами, воздействие на сердце осуществляется одновременно с регуляцией артериального давления и других функций. Вазомоторный центр и сам испытывает влияние многих факторов. Сильные эмоции, например возбуждение или страх, усиливают поступление в сердце импульсов, идущих из центра по симпатическим нервам. Важную роль играют и физиологические изменения. Так, возрастание концентрации углекислоты в крови наряду со снижением содержания кислорода вызывает мощную симпатическую стимуляцию сердца. Переполнение кровью (сильное растяжение) определенных участков сосудистого русла оказывает противоположное действие, угнетая симпатическую и стимулируя парасимпатическую нервную систему, что приводит к замедлению сердцебиений. Физические нагрузки тоже усиливают симпатические влияния на сердце и повышают частоту сердечных сокращений вплоть до 200 в минуту и более, но этот эффект, по-видимому, реализуется не через вазомоторный центр, а напрямую через спинной мозг. Ряд факторов влияет на работу сердца непосредственно, без участия нервной системы. Например, повышение температуры сердца ускоряет ритм сердечных сокращений, а снижение замедляет его. Некоторые гормоны, такие, как адреналин и тироксин, тоже оказывают прямой эффект и, поступая в сердце с кровью, увеличивают частоту сердцебиений. Регуляция силы и частоты сердечных сокращений – очень сложный процесс, в котором взаимодействуют многочисленные факторы. Одни из них влияют на сердце прямо, тогда как другие действуют опосредованно – через различные уровни центральной нервной системы. Вазомоторный центр обеспечивает координацию этих влияний на работу сердца с функциональным состоянием остальных отделов системы кровообращения таким образом, что достигается нужный эффект.

Функциональные пробы - неоправданно высокая реакция на физическую нагрузку. Основной обмен повышается.

29.Какие пробы используются для оценки функционального состояния кардиореспираторной системы больного и общего уровня его тренированности. Как они проводятся, нормативные значения. Ортостатич-я проба (в основе лежит ортостатич рефлекс). Позволяет определить преобладающее влияние симпатич или парасимпатич центров НС. У испытуемого в положении лежа (ч/з 4 мин) определяется пульс. Затем его просят встать и ч/з 15-25 сек считают пульс повторно. ЧСС – в норме увелич-ся на 6-24 уд/мин. У детей учащение пульс < 16 в мин явл-ся хорошим рез-том. Увеличение Пульс в пределах 10-20 в мин – средний рез-тат; более 20в мин – ниже среднего. Учащение более чем на 24 в мин свидетельствует о преобладании симпатич отдела автономной НС., если менее чем на 6 уд/мин - преоблад.парасимпатич. отд. НС. Возникновение дисбаланса звеньев с повыш симпатич. и угнетением-парасимпатич явл-ся одним из патогенетич. мех-ов возникн-я нейроцеркуляторной дистонии, становл. гипертонич. бол-ни, ИБС, возникн. серд. недостат-ти. преобл. Парасимпатич. Хар-но для сост. Стресса, приводит к тахикардии, сердечной аритмии и т.д. Клиностатический рефлекс. У испытуемого в положении стоя подсчи-ся пульс. После чего предлагается лечь. Ч/з 10-15 сек еще раз подсчит-ся пульс. При переходе из положения стоя в положение лежа у взрослых пульс урежается на 4-6 уд. в мин. Замедление более, чем на 6 в мин указывает на повышение тонуса парасимпатич отдела НС. Отсутствие реакции или ее парадоксальный хар-р указывает на преобладание тонуса симпатич-го отдела. Дыхательно-сердечный рефлекс Беренга позволяет определить состояние парасимп-го центра, регулирующего работу сердца. При задержке дыхания, после глубокого вдоха ↑ тонус ядер вагусного центра и ЧСС замедляется ≈ на 4-6 в мин. Замедление Пульс на 8-10 в мин и более указывает на ↑ тонуса парасимпатич отдела НС. Пробы с задержкой дыхания на вдохе – проба Штанге(норма для мужчин 71 сек, для жен 64); на выдохе – проба Генча(муж-29, жен - 28) (продолжительность задержки дыхания оценивается в сек). Проба с приседанием. Подсчитываем ЧСС, → 20 приседаний за 30 сек, → регистрируем время восстановления ЧСС до исходного уровня. Если восстановился менее, чем за 3 мин – хороший рез-тат; от 3 до 4 мин – средний; более, чем за 4 мин – ниже среднего.

30.Определение физ.работоспособности с помощью степ-теста. Расчет мощности нагрузки(физ.работоспособности)для этого теста. 30. Степ-тест. Физ нагрузка поступает на ступеньки в теч. 3-5 мин. Мощность нагрузки высчитыв-ся по формуле:W = М × Н × Т × 1,33, где М - масса тела(кг), Н – высота ступеньки(м), Т – число подъемов.1,33-поправочный коофициент, с учетом затрата на спуск.

В каких случаях применяется данный тест? Задача: MT=98кг,H=0,25см, Т=14мм, W=(343). Какой группе по ФР относится больной, объм тренировок. Определение индекса Гарвардского степ-теста(ИГСТ) дает возможность оценить влияние состояния сердечно-сосудистой системы на физическую работоспособность организма. В связи с большой интенсивностью нагрузки ИГСТ применяют только для обследования здоровых людей. Он рассчитывается исходя из времени восхождения на ступеньку и значений пульса после работы. Высота ступеньки и время восхождения выбираются в зависимости от пола и возраста обследуемого. Для взрослых мужчин, юношей и подростков 12-18 лет высота ступеньки должна быть 50 см, время восхождения на ступеньку - 5 минут для мужчин и 4 минуты для 12-18-летних подростков и юношей. Высота ступеньки для женщин - 43 см, время восхождения 5 минут. Для девушек и подростков 12-18 лет высота ступеньки при выполнении теста должна быть 40 см., а время восхождения 4 минуты. Темп восхождения должен быть постоянный, равный 30 циклам в минуту. Каждый цикл состоит из четырех шагов. Темп задается метрономом, который устанавливают на 120 уд/мин. Если обследуемый в процессе восхождения из-за усталости начинает отставать от заданного темпа, то через 15-20 секунд, после сделанного ему замечания, прекращают выполнение теста и фиксируют фактическое время работы в секундах. Самые большие величины ИГСТ - до 172 - отмечены у спортсменов экстра - класса, тренирующихся на выносливость. После завершения нагрузки обследуемый садится на стул, у него подсчитывается частота сердечных сокращений за первые 3 с второй минуты восстановления: ИГСТ = t ?100 / n ? 5,5,

где t - время восхождения (с), n - количество ударов пульса за первые 30 с второй минуты восстановления. Физическая работоспособность оценивается как слабая, если ИГСТ меньше 55; ниже средней, если показатели 55-64; средняя - 65-79; хорошая - 80-89; отличная - 90 и более. Для испытуемых, выполнивших нагрузку полностью (в течение 5 мин), подсчет ИГСТ производится с помощью табл. ИГСТ находится на пересечении горизонтального и вертикального столбцов: левый вертикальный - число десятков ударов пульса за первые 30 с второй минуты восстановления, верхний горизонтальный - число единиц этих ударов. Чем выше мощность выполняемой работы, тем лучше уровень функционирования кардиореспираторной системы. Более того, по этому показателю можно достаточно легко определить уровень максимального потребления кислорода (МПК), который, по современным представлениям, может считаться интегральным показателем здоровья.