33.Хроническая сердечная недостаточность: классификация

ХСН- наиболее частое осложнение всех органических болезней сердца,ряда эндокринных болезней и внутренних органов(легкие,печень)

Классификация по Стражеско-Василенко

I - начальная, скрытая НК, симптомы которой проявляются только при физической нагрузке, когда у пациента появляется одышка, сердцебиение, чрезмерная усталость, исчезающие в состоянии покоя.

II - выраженная длительная НК, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения).

А: клинические признаки СН в состоянии пациента в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов ССС (в большом или малом круге кровообращения). 

Б: окончание длительной стадии; выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся ССС (и большой и малый круги кровообращени.

III - конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими нарушениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Классификация Нью-Йорская

ФКI – бессимптомная дисфункцияЛЖ-обратимые изменения внутрисердечной гемодинамика,периферических расстройств кровообращения нет.Б-е полностью компенсированы. Нет ограничений для первичной физ.нагрузки. за 6 мин энергичной ходьбы проходят более425м.

ФКII – (легкая)- изменения внутрисердечной гемодинамики необратимы. Есть:дисфункция миокарда,обратимые изменения периферического кровообращения,ограничение ФН слабое.Симптомы ХСН появляются только при выполнении высокой или обычной ФН. В покое б-е чувствуют себя хорошо,за 6мин проходят301-425м

ФКIII–(средней степени)-изменения периферического кровообращения постоянны,но изм внутренних органов обратимы. Значит ограничена ФН:симптомыХСН в покое отсутствуют,но появляются при небольшой ФН. За 6мин проходят 151-300м

ФКIV – (тяжелая)-необратимые изменения периферических органов. Симптомы ХСН имеются в покое, минимальная ФН практически невозможна

34. Хсн: этиология, патогенез

Этиология ХСН:

-хроническая ИБС в комбинации с АГ

-изолированная АГ

-клапанные пороки сердца

-фибрилляция предсердий

-миокардиопатии

Патогенез хсн.

1. Основной пусковой механизм ХСН – снижение сократительной способности миокарда и падение сердечного выброса, что вызывает уменьшение перфузии ряда органов и активацию компенсаторных механизмов (симпатико-адреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и др.).

2. Катехоламины (норадреналин) вызывают периферическую вазоконстрикцию артериол и венул, увеличивают венозный возврат к сердцу и выравнивают до нормы сниженный сердечных выброс (компенсаторная реакция). Однако в дальнейшем активация симпатикоадреналовой системы приводит к прогрессированию ХСН (катехоламины активируют РААС, тахикардия ухудшает наполнение сердца в диастолу и др. реакции декомпенсации).

3. Спазм почечных артериол + гипоперфузия почек на фоне ХСН Þ активация РААС Þ гиперпродукция ангиотензина II и альдостерона. Возрастание ОЦК с одной стороны нормализует сердечный выброс (компенсация), с другой – потенцирует дилатацию и повреждение сердца (декомпенсация).

35. ХСН: клиника и лечение

ЛЖ недостаточность

ПЖ недостаточность

Одышка-сначала при ФН, потом в покое по мере прогрессирования болезни. Одышка пароксизмальная ночная Ортопноэ(одышка увеличивается лежа и снижается при опускании ног) Сухой кашель,иногда бронхоспазм, сухие и влажные хрипы в нижних отделах легких, дыхание Чейн-Стокса, частая инфекция легких. Ритм галопа, акцент 2 тона на легочную артерию Цианоз,кровохарканье,застой крови в легких,розовая мокрота

Отеки ног с ямками при надавливании(у лежащих в области крестца) Уплотнение и увеличение размеров печени,ее болезненность(тяжесть в животе) Набухание шейных вен в период вдоха(чувство распирания в шее) Нарушения ЖКТ: увеличение живота,подташнивание,анорексия, умеренная желтуха,запоры,снижение всасывания в кишечнике Асцит,гидроторакс,никтурия Повышена утомляемость, снижение веса(сердечная кахексия)

Объективные данные:

-периферические, симметричные отеки, гидроторакс

-бледные влажные и холодные кожные покровы

-застойная(переполненная кровью), увелич и болезненная печень

-метеоризм,увеличение размеров живота

-дыхание Чейн-Стокса

-снижение амплитуды АД, небольшое повышение ДАД,симптомы нарушения мозгового кровообращения

-нефротический синдром,олигоурия,мочевые симптомы

Аускультация- тахикардия,акцент 2го тона над ЛА, на верхушке-дополнительные: тихий 3 тон, 4 тон, систолический или диастолический шум

ЭКГ- малоспецифичны

Лечение

1.Немедикаментозное: бросить курить, резко снизить потребление алкоголя, нормализовать массу тела,соблюдать диету(стол№10),умеренно ограничить бытовые ФН на легкой-средней ХСН, постельный режим(если обострение тяжелой ХСН)

2. Лекарственная терапия:

а) основные препараты – 5 групп:

1) ингибиторы АПФ –: эналаприл (стартовая доза 2,5 мг Х 1 раз/сут, оптимальная 10 мг Х 2 раза/сут, максимальная 40 мг/сут).

2) β-адреноблокаторы (БАБ) приводят к росту ФВ и насосной функции сердца, тормозят и вызывают регресс патологического ремоделирования миокарда

3) диуретики –преимущественно вместе с ИАПФ; критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут; Используют: тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид внутрь утром 25-75 мг), при недостаточной их эффективности – петлевые диуретики (фуросемид внутрь утром 20-500 мг)

4) сердечные гликозиды (только дигоксин 0,125 мг 1-2 раза/сутки)

5) спиронолактон внутрь 25-50 мг однократно утром или в 2 приема в первой половине дня – снижает риск общей смертности на 30%, используется

б) дополнительные препараты – ЛС, эффективность и безопасность которых требуют уточнения:

1) кардиопротекторы – используются короткими курсами для усиления сократительной способности сердца (милдронат; триметазидин / предуктал внутрь 20 мг 3 раза/сут).

в) вспомогательные препараты:

1) периферические вазодилататоры (нитраты) – только при сопутствующей стенокардии и отеке легких

2) блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии

3) антиаритмики (только III группы) – только при жизнеопасных аритмиях

4) ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов

5) негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией

6) ацетилсалициловая кислота – применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда

7) непрямые антикоагулянты (только варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.