18. Острый коронарный синдром: клиника, диагностика, лечение

Острый коронарный синдром (ОКС) — любая группа клинических признаков,симптомов(боль в грудной клетке),позволяющие подозревать обострение ИБС(основа-разрыв атеросклеротический бляшки): ИМ или нестабильную стенокардию.

Клиника

-боль за грудиной давящего или сжимающего характера продолжительностью от 5 до 20 мин.

-Симптомы возникают в утренние часы (от 6 ч утра до полудня).

-Болевые ощущения могут локализоваться в шее, нижней челюсти, плече, под левой лопаткой или в эпигастральной области.

-Ощущения нехватки воздуха.

-Ощущение сердцебиения. - Чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки. - Одышка. -Генерализованная слабость. - Тошнота. - Чувство тревоги/страха.

Диагностика

Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при помощи кардиомониторов.

Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике):

1. КФК-МВ

2. Миоглобин

3. Тропонин Т или I

ЭКГ-диагностика

ЭКГ – основной метод оценки больных с ОКС

ОКС с подъемом сегмента ST.

• Элевация сегмента ST ≥ 0,2 мВ в отведениях V1-V3 или ≥ 0,1 мВ в других отведениях.

• Наличие любого зубца Q в отведениях V1-V3 или зубца Q ≥ 0,03 с в отведениях I, avL, avF, V4-V6.

• Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

ОКС без подъема сегмента ST.

депрессия сегмента ST и изменения зубца Т.

Лечение

Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.

Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению.

Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг внутрь или сублингвально.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКСопределяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

19. Нестабильная стенокардия: виды, клиника, диагностика, лечение

Виды:

1. Впервые возникшая стенокардия

-Продолжительность заболевания до 1 месяца с момента появления

2. Прогрессирующая стенокардия (усиление и/или учащение приступов)

3. Спонтанная стенокардия

- эпизоды боли за грудиной, которые возникают без очевидной связи с нагрузкой.

- Приступ более продолжителен, ↑ выражен и не так быстро купируется нитроглицерином.

- ЭКГ: транзиторная депрессия ST, инверсия Т. Нет изменений в кардиоспецифических ферментах.

- Может протекать как изолированно, так и в сочетании со стабильной стенокардией.

4. «Вариантная» стенокардия или стенокардия Принцметала

-Эпизоды локального интенсивного вазоспазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений;

- Развивается в покое, в ночное время (причина ишемии - транзиторное снижение доставки кислорода, а не повышение потребности)

-Характеризуется подъемом сегмента ST до 10 минут

5. Ранняя постинфарктная стенокардия (развившаяся в период от 72 часов до 10 дней после острого инфаркта миокарда)

Клиника

1. Характер болевых ощущений - сжимающий, жгучий, давящий.

2. Локализация - загрудинная область или предсердечная область слева от грудины

3. Условия возникновения - физическая нагрузка или эмоциональное напряжение

4. Продолжительность болевых ощущений - 2-3 минуты (не более 10 минут)

5. Иррадиация - в плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область

6. Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина

Диагностика

• ЭКГ в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил или тест предсердной стимуляции, фармакологические тесты). Регистрация ЭКГ должна проводиться 1 раз в 3-7 дней, в зависимости от выраженности изменений

• ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, ЭхоКГ с фармакологическими пробами

• сцинтиграфия миокарда в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил, фармакологические тесты)

дополнительные методы: Медикаментозные пробы. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Суточное мониторирование АД. Коронарография.

Лечение

См. Стабильная стенокардия(те группы препаратов и + это добавляется-ниже)

добавляют обязательно гепарин, что уменьшает риск развития у этих больных инфаркта миокарда. В последние годы для лечения нестабильной стенокардии стали применять баллонную коронарную ангиопластику и аорто-коронарное шунтирование. У больных со стенокардией Принцметала для купирования приступа применяются антагонисты кальция - верапамил и дилтиазем. Использование нифедипина при нестабильной стенокардии противопоказано. Хирургическое лечение стенокардии.

- аорто-коронарное шунтирование

- маммарно-коронарное шунтирование

- транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий

- лазерная аягиопластика коронарных артерий (удаление бляшки энергией

лазера)

- внутрипросветная коронарная атерэктомия (удаление бляшки с помощью специального атерэктомического катетера)

- непрямая реваскуляризация миокарда (наложение анастомоза между аортой коронарной веной

- лазерная тунелизация миокарда (с помощью лазера в миокарде делают многочисленные тунели, по которым идет в последующем кровь к ишеми-зированным участкам)/