36. Острая сосудистая недостаточность: обморок,коллапс и шок

ОСсН- патологическое состояние с расстройством общего или местного кровообращения, вследствие нарушений тонуса сосудов, их проходимости, ↓ОЦК

ОБМОРОК (синкопе)

• Генерализованная мышечная слабость с потерей сознания

• Для диагноза необходим анализ обстоятельств его возникновения, оценка течения и данных аускультации сердца.

Простой обморок

• душное помещение,

• реакция на боль.

• Характеризуется сужением зрачков,

• быстрым (<1 мин) восстановленим сознания, АД, правильного сердечного ритма,

• отсутствием патологических тонов и шумов сердца после обморока.

Глубокий обморок (при гиперчувствительности каротидного синуса)

• Быстрая утрата сознания в связи с поворотом головы, застегиванием пуговицы воротника или в ответ на пальпацию шеи.

• характеризуется резким сужением зрачков, асистолией (до 20-30 с) с медленным восстановлением ЧСС и АД.

Ортостатический обморок

• при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное,

• сознание восстанавливается быстро в горизонтальном положении тела.

КОЛЛАПС

остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК).

• Отличие коллапса от шока- отсутствие патофизиологических признаков: симпатоадреналовой реакции, нарушений микроциркуляции и тканевой перфузии, КЩС и генерализованного нарушения функции органов.

Клиника

• Резкое ухудшение состояния, характеризующееся головокружением, но не потерей сознания (в этом случае речь будет идти об обмороке),

• Кожные покровы бледные, холодный пот, акроцианоз, поверхностное дыхание, ­ ЧД и ­ ЧСС.

• Степень снижения АД отражает тяжесть состояния.

Кардиогенный шок (КШ)

- клинический синдром, обусловленный резким падением насосной функции сердца, сосудистой недостаточностью и выраженной дезорганизацией системы микроциркуляции.

Диагностические критерии КШ:

• САД при двух измерениях < 90 мм.рт. ст.

• Снижение пульсового АД ниже 30 мм рт. ст

• Диурез < 30 мл/ч

• СИ < 2.5 л/мин.м2

• ДЗЛК > 18 – 20 мм.рт.ст.

• Отсутствие других причин ↓АД.

• Клинические признаки шока: заторможенность и периферический ангиоспазм - холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, спавшиеся периферические вены.

• Нарушение кровоснабжения жизненно важных органов.

Причины КШ (механические):

• Разрыв перегородки сердца

• Разрыв свободной стенки

• Острая митральная недостаточность

• Разрыв или дисфункция папиллярной мышцы

• Тампонада сердца

37. Экстрасистолия: этиология, патогенез,экг, лечение

Экстрасистолия – клинически чаще бессимптомное течение, реже жалобы на «перебои в работе» или периоды «остановки сердца»

Патогенез

-Повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения.

-Повышенная осцилляторная (триггерная) активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, АВ-соединения или желудочков.

-Эктопический импульс из предсердий распространяется сверху вниз по проводящей системе сердца.

-Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям.

1. предсердная - ЭКГ: преждевременное внеочередное появление зубца P и комплекса QRS; деформация или изменение полярности зубца P экстрасистолы; экстрасистолический комплекс QRS по форме как нормальный; неполная компенсаторная пауза (расстояние от зубца R комплекса QRS синусового происхождения перед экстрасистолой до зубца R комплекса QRS синусового происхождения после экстрасистолы меньше 2 интервалов R-R синусового происхождения)

2. атриовентрикулярная – ЭКГ: экстрасистола из верхней трети АВ-узла – QRS ≤ 0,10 сек, экстрасистолический Р положительный или отрицательный; неполная компенсаторная пaуза; из средней трети АВ-узла – QRS ≤ 0,10с, экстрасистолического Р нет или отрицательный после комплекса после QRS; неполная КП; из нижней трети АВ-узла: QRS ≤ 0,10с; экстрасистолического Р нет или отрицательный после QRS; неполная КП.

Лечение наджелудочковых экстрасистолий:

1. При отсутствии клиники лечения не требуют. Терапия основного заболевания.

2. При ухудшении состояния пациента и отсутствии органической патологии сердца - бета-блокаторы (метопролол внутрь 50-100 мг 2 раза/сут) или при наличии противопоказаний к ним - антагонисты кальция (верапамил внутрь по 40-80 мг 3-4 раза/сут)

3. Если экстрасистолы вызывают эпизоды наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии – ПАС IA (хинидина сульфат внутрь по 200-300 мг 3-4 раза/сут), реже IC (этацизин внутрь 50 мг 3-4 раза/сут) классов.

3. желудочковая – ЭКГ: преждевременное внеочередное появление расширенного (> 0,12 с) и деформированного экстрасистолического комплекса QRS; отсутствие зубца P перед желудочковой экстрасистолой; зубец Т располагается дискордантно (противоположно) основному зубцу желудочкового экстрасистолического комплекса; полная компенсаторная пауза (расстояние от зубца R комплекса QRS синусового происхождения перед экстрасистолой до зубца R комплекса QRS синусового происхождения после экстрасистолы равно 2 интервалам R-R синусового происхождения). При правожелудочковой экстрасистоле высокий экстрасистолический R_I и глубокий S_III, при левожелудочковой: высокий R_III и глубокий S_I.

Лечение желудочковых экстрасистолий:

1. При отсутствии клиники лечения не требуют. Терапия основного заболевания. Отказ от алкоголя, курения, избыточного потребления кофе.

2. При ухудшении состояния пациента в отсутствии органической патологии сердца – ПАС IA (хинидина сульфат внутрь по 200-300 мг 3-4 раза/сут), реже - IC (этацизин внутрь 50 мг 3-4 раза/сут)

3. При желудочковых экстрасистолах высоких градаций (III-V по B.Lown) – дополнительно лидокаин или фенитоин, а при наличии органического заболевания сердца – амиодарон (внутрь по 200 мг 3 раза/сут в 1-ую неделю, затем по 200 мг 2 раза/сут во 2-ую неделю, затем по 200 мг 1 раз/сут с 3-ей недели длительно под ЭКГ-контролем каждые 4-6 недель)