2.Патогенетическое лечение.

3. Патогенетическое лечение больных туберкулезом

Патогенетическая фармакотерапия направлена на нормализа­цию и мобилизацию защитных механизмов, играющих решаю­щую роль в исходе заболевания.

Одна из важнейших целей назначения патогенетических средств — это воздействие на процессы регенерации. Лечение больных ту­беркулезом только химиопрепаратами ведет к несовершенному типу заживления пораженных тканей. Применение патогенетиче­ской терапии позволяет достичь более совершенного процесса ре­генерации тканей.

Диетотерапия. Все больные туберкулезом страдают нарушени­ем обмена веществ и витаминного баланса, которые усугубляются применяемыми препаратами. Поэтому правильное питание боль­ного туберкулезом имеет большое значение.

Задачи диетотерапии заключаются:

• в обеспечении организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, усиленно­го расхода витаминов и минеральных веществ;

• повышении защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;

• нормализации обмена веществ;

• восстановлении тканей, пораженных туберкулезной инфек­цией.

Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100 — 110 г белка, а в период выздоровле­ния — 120 — 140 г (в том числе 60 % — животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить ап­петит. Количество углеводов дают на уровне физиологической потребности (400 — 500 г). При обострении и постельном режиме достаточно 2500 — 2600 ккал в день (10,4 — 11,9 МДж), при полупостельном режиме — 2700 — 2900 ккал (11,3 — 12,2 МДж), при затихании обострения — 3300 — 3600 ккал (13,8 — 15,1 МДж). Бо­лее высокая энергетическая ценность рациона не считается по­лезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улуч­шить, а ухудшить состояние больного.

В период острого течения туберкулезного процесса целесооб­разно питание малыми порциями 6 раз в день. Из диеты исключа­ют очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кули­нарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, со­держащие большое количество крема. При туберкулезе, ослож­ненном экссудативным плевритом, резко ограничивают содержа­ние поваренной соли (до 3,5 г) и воды, запрещают блюда, усили­вающие жажду.

К патогенетическим лекарственным средствам, применяемым в комплексном лечении больных туберкулезом, относятся:

1. противовоспалительные:

• нестероидные средства (кислота ацетилсалициловая, индометацин, ибупрофен и др.);

• стероидные средства (глюкокортикоиды — гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.);

• другие средства, обладающие противовоспалительной актив­ностью (инсулин, гепарин, этимизол);

2. антиоксиданты (витамин Е, АЦЦ и др.);

3. антикоагулянты прямого действия (гепарин, гепарин на­трий, антитромбин); непрямого действия (синкумар, фенипин, неодикумарин);

4. антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, дипиридамол, пентоксифиллин и др.);

5. антикининовые препараты (адекалин, калликреин);

6. пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан);

7. ферментные препараты (лидаза, трипсин, химотрипсин и др.);

8. анаболические стероиды (феноболин, ретаболил и др.);

9. туберкулинотерапия;

10. антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст и др.);

11. витаминотерапия (витамины, группы В, А, С, РР и др.);

12. биогенные стимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, эк­стракт и взвесь плаценты, экстракт алоэ жидкий);

13. иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т – активин, ликопид, полигексоний);

14. средства, улучшающие микроциркуляцию в зоне пораже­ния (курантил, ксантинола никотинат, трентал, пирикарбат, декстран и др.).

Патогенетическая терапия больных туберкулезом органов ды­хания зависит от формы и фазы процесса.

Нестероидные средства. Важно, чтобы применение этой груп­пы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приема рег ок туберкулостатиков. По­следние данные научных исследований говорят о слабой эффек­тивности этой группы препаратов у больных туберкулезом, и на­значать их не рекомендуется.

Стероидные средства (глюкокортикостероиды). Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать несколько важных целей.

Во – первых, больным с острым процессом (милиарным тубер­кулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60—100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений.

Во – вторых, возможна 4 — 8 – недельная терапия глюкокортикоидными гормональными средствами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с дозы 20 — 25 мг/сутки с постепенным снижением ее на 5 мг в неделю. Для предупреждения синдрома отмены лучше назначать гормональ­ную терапию через день.

В – третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течени­ем туберкулезного процесса показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, по­скольку у этой категории больных отмечается гипофункция коры надпочечников. У больных с латентным туберкулезным процес­сом, не получавших лечения, применение преднизолона приво­дит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормональных средств в комплексное лечение нужно строго следить за приемом этиотропных препаратов, а больным с остаточ­ными посттуберкулезными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида. В руководстве Международного союза по борьбе с туберкуле­зом в 1996 году были сформулированы показания к применению кортикостероидных препаратов при туберкулезе:

• тяжелые аллергические реакции на туберкул о статики или дру­гие препараты;

• плевральный, перикардиальный или перитонеалъный выпот;

• туберкулез глаз, гортани, сужение мочеточников при туберку­лезе почек (для уменьшения образования рубцовой ткани);

• тяжелые случаи туберкулезного менингита, синовита;

• крайне тяжелое течение туберкулеза легких;

• недостаточность коры надпочечников (в качестве заместитель­ной терапии).

В том же руководстве указано, что рекомендуемая доза глюко-корти костер оидов в легких случаях составляет 10 мг/сутки в течение четырех — шести недель с последующим снижением и отменой; в тяжелых случаях и при туберкулезном менингите в качестве на­чальной дозы назначают 60 — 80 мг преднизолона с последующим снижением. Для больных, получающих рифампицин, доза кортикостероидов в первые 3 — 4 недели должна быть увеличена на 50 %. Доза преднизолона для детей составляет 1 — 3 мг/кг и также зави­сит от тяжести состояния.

Другие средства с противовоспалительной активностью.

Инсулин. Оказывает антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов при введении подкожно по 5 — 8 ЕД 1 раз в день перед обедом в течение одного—полутора меся­цев. Подкожное введение 6 — 8 ЕД инсулина за 30 минут до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижени­ем массы тела.

Гепарин. В качестве противовоспалительного, десенсибилизиру­ющего, дезинтоксикационного средства с 80 – х годов XX века применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) внутримышечно через день в течение одного — трех месяцев (при минимальном изменении свертываемо­сти крови). Суточная доза гепарина может составлять 10 — 20 тыс. ЕД. Препарат вводят внутримышечно в течение десяти дней и более, но при этом обязателен контроль свертываемости крови.

Иммунотерапия. Микобактерия туберкулеза — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно нахо­дится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще и тем, что микобактерии синтезируют фермент, интибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при ту­беркулезе — Т – лимфоциты, а наиболее распространенная пато­логия — нарушение межклеточных взаимосвязей за счет рас­стройств Т – регуляторных влияний и цитокинового звена. Т – клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены микобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций. Коррекция нарушений имму­нитета при туберкулезе имеет большое значение.

Иммуномодуляторы. Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипоаллергии и анергии, объективной кар­тине снижения клеточного иммунитета целесообразно примене­ние препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. В эту группу входят тималин (5 — 20 мг ежедневно в те­чение 4 — 10 суток), Т – активин (100 мкг/сутки 6 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят левамизол, его применяют в дозе 2,5 мг/кг в течение двух дней, затем — 1 – дневный перерыв; курс лечения составляет 30 суток (в последнее время эффективность левамизола оспаривается). Средняя продол­жительность курса назначения иммуномодуляторов при туберку­лезе — 1 месяц. Прием иммуномодулирующих средств считают более эффективным в вечернее время.

С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/кг в сутки в течение 1 — 2 недель). В общей пульмонологии курс лечения диуцифоном состоит из 8 – ми внутримышечных инъ­екций по 100 — 150 мг препарата каждая. При эндобронхиальном применении 0,1 % – й раствор диуцифона вводят по 10 мл ежеднев­но в течение двух—шести дней. Внутрь препарат назначают в тече­ние пяти дней 3 раза в сутки после еды в дозе 0,3 — 0,6 г/сутки.

Ксимедон назначают по 0,5 г 3 — 4 раза в день в течение полу­тора—двух месяцев, что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию легочной ткани.

Ликопид назначают по 10 мг в течение 10 дней. Возможно комбинированное применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Примером сочетанного применения кортикостероидов и иммуномодуляторов может быть следующая схема: утро — 10 мг преднизолона; день — 10 мг преднизолона; 22 часа — 1 мл Т – активина подкожно.

Анаболические стероиды. Определенный стимулирующий эф­фект на клеточный иммунитет оказывают анаболические стеро­иды: неробол, ретаболил и их аналоги. Они улучшают аппетит, способствуют восстановлению и наращиванию массы тела, ис­чезновению туберкулезной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим мате­рям, а также больным острым гепатитом и раком предстатель­ной железы.

Плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин) так­же положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол. Пре­парат назначают по 1 мл подкожно ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезаморо­женная плазма крови (криоплазма).

Коррекция свободнорадикального статуса и гипоксических состо­яний у больных туберкулезом. В последние годы не вызывает сомне­ния ведущая роль свободнорадикального окисления (СРО) в па­тогенезе многих заболеваний легких (туберкулеза, бронхиальной астмы, пневмонии, саркоидоза, бронхитов и др.).

Свободные радикалы и активные формы кислорода образуют­ся при последовательном присоединении электронов к кислороду и в процессе свободнорадикального лерекисного окисления липидов (ПОЛ).

Туберкулез и другие легочные заболевания могут приводить к недостаточности антиоксидантной защиты и развитию так назы­ваемого оксидативного стресса.

Гипоксии при туберкулезе также приводят к запуску процес­сов нарушения свободнорадикального окисления.

Золотым стандартом для антиоксидантной терапии при забо­леваниях легких с точки зрения доказательной медицины являет­ся N – ацетилцистеин (АЦЦ — флуимуцил). Препарат инактивирует практически все разновидности активных метабо­литов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы.

Флуимуцил обладает выраженным муколитическим действи­ем, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вяз­кость в отношении любого вида секрета; мукорегуляторной ак­тивностью: способен снижать адгезию бактерий на эпителиаль­ных клетках слизистой оболочки, облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель; обладает мощными антиоксидантными свойствами.

При пероральном применении взрослым рекомендуется при хронических заболеваниях 600 мг 1 раз в день длительно; возмо­жен постоянный прием. При парентеральном введении — внутри­мышечно: для взрослых — 300 мг, в виде ингаляций по 3 мл 5 % – й раствор ежедневно. При местном применении: эндобронхиальное введение — по 3 — 6 мл 5 % – го раствора.

Среди побочных действий редко отмечаются легкие диспептические явления: тошнота, изжога, диарея, исчезающие сразу после отмены препарата. В отдельных случаях наблюдаются аллергиче­ские реакции в виде крапивницы, бронхоспазма.

Противопоказаниями к приему препарата является повышен­ная чувствительность к N – ацетилцистеину, для приема шипучих таблеток 600 мг — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст­ной кишки в стадии обострения.

Выпускается и препарат флуимуцил в сочетании с антибиотиком.

Флуимуцил — антибиотик ИТ — лиофилизированное сухое вещество во флаконах, один флакон содержит: тиамфеникол глипинат ацетилцистеинат 0,81 г (эквивалент 0,5 г тиамфеникола).

Показания к применению — осложнения туберкулеза, острый и хронический бронхит; пневмония; бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы; обструктивная эмфизема легких; брон-хиолит; абсцесс легких; гиповентиляция и ателектаз, обусловлен­ные обструкцией бронха слизисто-гнойной пробкой.

Применяется; внутримышечно: для взрослых: по 1 флакону (0,5 г — в расчете на активность тиамфеникола) 2 — 3 раза в сут­ки; в виде ингаляций: для взрослых по ¹/₂ флакона (0,25 г) тиам­феникола — 1 — 2 ингаляции в сутки; местно: эндобронхиальное введение — один флакон вещества для взрослых.

Могут отмечаться побочные действия: редко аллергические реакции в виде крапивницы и бронхоспазма. При парентеральном введении могут возникнуть временные изменения в перифери­ческой крови: ретикулоцитопения, анемия, реже — лейкопения, тромбоцитопения. При применении препарата в виде ингаляций возможно появление тошноты, ринитов, стоматитов.

Противопоказаниями к применению препарата флуимуцил ан­тибиотик ИТ являются: повышенная чувствительность к компо­нентам препарата (N – ацетилцистеину или тиамфениколу); нару­шения кроветворения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения (в том числе и в анамнезе); выраженные нарушения функции пе­чени и/или почек.

Гипоксен (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия). Можно при туберкулезе применять отечественный препарат но­вого поколения, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием.

Назначается при активации свободнорадикальных процессов и гипоксических состояниях. Позволяет компенсировать циркуляторную, респираторную, тканевую (метаболическую) гипоксию. Назначается в дозе 2 г в сутки и в течение двух — трех месяцев. При острых процессах с проявлениями гипоксии гипоксен назначается внутривенно капельно 2 мл 7 % раствора в 400 мл 5 % – го раствора глюкозы в течение 10 дней, затем переходят на перораль-ное применение.

Витамин Е (α – токоферол) — регуляторперекисного окисле­ния липидов и антиоксидант по 1 капсуле 3 раза в день сроком до двух месяцев.

Таким образом, своевременная и правильная коррекция свободнорадикального статуса и гипоксических состояний в пульмо­нологии позволит способствовать успешной терапии и профилак­тике склеротических исходов в легких.

Витамины — далеко не безобидные биологически активные со­единения, вступающие в лекарственные взаимодействия и меня­ющие активность, в частности, антибактериальных препаратов. Три из них — тиамин, пиридоксин и аскорбиновая кислота встре­чаются в назначениях фтизиатров наиболее часто. На фоне химио­терапии отмечается угнетение бактериального синтеза и всасыва­ния витаминов группы В в кишечнике. Типичная клиническая кар­тина витаминной недостаточности проявляется редко, однако она может способствовать токсическому влиянию химиопрепаратов на нервную систему, печень, миокард, кожу и слизистые оболочки.