5. Факторы, предрасполагающие к развитию заболевания

Группы риска по туберкулезу среди детей и подростков

Выделяют следующие группы риска среди детей и подростков, предрасполагающие к развитию заболевания.

По результатам туберкулинодиагпостики выявляют инфициро­ванных детей и подростков.

Об инфицированности свидетельству­ют следующие признаки:

а) наличие положительных туберкулиновых проб у невакци-нированных детей;

б) переход ранее отрицательных проб в положительные;

в) нарастание чувствительности к туберкулину: увеличение диаметра инфильтрата на 6 мм и более, либо увеличение диамет­ра инфильтрата менее чем на 6 мм, но при этом размер инфиль­трата 12 мм и более;

г) несоответствие диаметра инфильтрата размеру поствакци­нального рубца;

д) монотонный характер проб, без тенденции к угасанию;

е) гиперергические реакции: нарастание чувствительности к туберкулину у ранее инфицированных детей.

Дети и подростки должны направляться к фтизиатру.

По результатам рентгенологических исследований выделяют груп­пы:

1. дети и подростки с впервые выявленными туберкулезными изменениями в легких направляются к фтизиопедиатру;

2. лица с впервые выявленными остаточными посттуберкулез­ными изменениями направляются к фтизиопедиатру и наблюда­ются у него после установления активного туберкулезного процесса.

3. лица с остаточными посттуберкулезными изменениями — тактика согласуется с фтизиатром.

По эпидемиологической опасности выявляют случаи контакта с больными туберкулезом людьми и животными и направляют к фтизиатру (IV группа учета).

По соматической патологии выделяют следующие группы:

1. часто и длительно болеющие дети, дети с многочисленной патологией со стороны различных органов и систем направляются к фтизиатру для исключения инфицирования и скрыто проте­кающей туберкулезной инфекции;

2. больные сахарным диабетом должны проходить туберкули-нодиагностику 2 раза в год, при наличии тубинфицирования и по-стгуберкулезных изменений — делать флюорограмму один раз в год. При появлении симптоматики со стороны органов дыхания таким больным делают пробы Манту с 2ТЕ, рентгенограмму легких, ана­лиз мокроты на микобактерии, а затем их консультирует фтизиатр;

3. больные язвенной болезнью желудка и 12 – перстной кишки должны проходить туберкулинодиагностику 2 раза в год, при на­личии тубинфицирования и посттуберкулезных изменений — рент­генограмму легких 1 раз в год, при появлении симптоматики со стороны органов дыхания проводят пробы Манту с 2 ТЕ, делают снимок легких, берут анализ мокроты на МБТ, консультируются фтизиатром;

4. лица, длительно получающие гормонотерапию, иммунодепрессанты, после лучевой терапии направляются на консульта­цию к фтизиатру для согласования вопроса о проведении химиопрофилактики;

5. лица с хроническими неспецифическими заболеваниями легких нуждаются в консультации фтизиатра при постановке на учет и обострении заболевания, при инфицировании — делают снимок легких, анализ мокроты на МБТ один раз в год;

6. при переломах крупных костей, травмах больным делают пробы Манту с 2 ТЕ, инфицированным — снимок легких, при наличии мокроты — анализ на микобактерии.

Примечание. У инфицированных в группах риска и с остаточ­ными посттуберкулезными изменениями решается вопрос о химиопрофилактике с фтизиатром.

Группы риска заболевания туберкулезом легких у взрослых

Для профилактики и своевременного выявления туберкулеза нужно выделять следующие группы риска.

По результатам рентгенофлюорографических исследований вы­деляют следующие группы (рентгеноположительные лица):

1. Лица со следами спонтанно излеченного туберкулеза, не на­блюдавшиеся противотуберкулезным диспансером и не получав­шие лечения (фиброзно – очаговыми изменениями, первичным ком­плексом в фазе обызвествления и рубцовыми изменениями плев­ры) должны направляться в противотуберкулезный диспансер для наблюдения в группе «0» (диагностика активности).

2. Лица, снятые с учета диспансера после клинического изле­чения с выраженными остаточными изменениями в легких: очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы — множествен­ные (более 5) диаметром менее 1 см, очаги в легких множествен­ные (более 5), интенсивные, четко очерченные, диаметром ме­нее 1 см. Единичные и множественные фокусы, диаметром более 1 см, фиброзные изменения. Цирротические изменения — более чем в одном сегменте любой протяженности, изменения плевры — массивные плевральные наслоения шириной более 1 см, с каль­цинацией плевры и без нее. Лица этой группы направляются в диспансер для наблюдения в VII группе (риска).

3. Лица, снятые с учета диспансера с минимальными остаточ­ными изменениями в легких: очаг Гона и кальцинированные еди­ничные лимфатические узлы (не более 5), диаметром менее 1 см, единичные очаги в легких (до 5), интенсивные, четко очерчен­ные, диаметром менее 1 см, фиброзные изменения, цирротиче­ские изменения — в пределах одного сегмента, изменения плев­ры — запаянные синусы, междолевые шварты, плевро – диафрагмальные и плевромедиастинальньте сращения, плевроапикаль-ные и плеврокастальные наслоения шириной до 1 см (одно – и двухсторонние). Лиц этой группы необходимо направлять в дис­пансер при наличии отягощающих факторов (ассоциальность, диабет и т.д.).

По результатам туберкулинодиагностики выделяют две груп­пы:

1. Впервые положительная туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (вираж), первичное инфицирование. Такие пациенты направля­ются в противотуберкулезный диспансер для наблюдения в VI А группе.

2. Лица с гиперергическими пробами Манту 2 ТЕ — направля­ются в противотуберкулезный диспансер для наблюдения в VI Б группе.

По эпидемиологической опасности выявляют лиц, имевших кон­такт с бактериовыделителями. Они должны направляться в дис­пансер для наблюдения в IV группе (контактные).

По соматической патологии и наличию других заболеваний:

1. Больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений перед выпиской на работу им проводят исследования крови, мок­роты на МБТ, флюорографию. При наличии остаточных постту­беркулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину такие больные подлежат плановому обследованию на туберкулез 2 раза в год. При наличии симптомов интоксика­ции, появлении или усилении кашля, выделении мокроты или обнаружении на флюорограмме дополнительных изменений в лег­ких проводят обследование независимо от сроков предшествую­щего обследования и направляют на консультацию в противоту­беркулезный диспансер.

2. Больные с повторными или атипично протекающими пнев­мониями. Лица без остаточных посттуберкулезных изменений про­ходят повторное рентгенологическое обследование, исследование крови, мокроты перед выпиской на работу. При наличии остаточ­ных посттуберкулезных изменений или гиперергической чувстви­тельности к туберкулину больные подлежат обследованию в про­тивотуберкулезном диспансере.

3. Больные с многократно повторяющимися острыми респира­торными заболеваниями. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений таким больным назначают повторное иссле­дование мокроты или промывных вод бронхов на МБТ и флюо­рографическое обследование 1 раз в год. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствитель­ности к туберкулину флюорографию и исследование мокроты проводят 2 раза в год, консультацию фтизиатра — по показаниям.

4. Лица, перенесшие экссудативный плеврит или рецидивиру­ющие сухие плевриты. Подлежат повторному обследованию на туберкулез и направлению на консультацию в противотуберку­лезный диспансер.

5. Лица с пылевыми профессиональными заболеваниями. Нуж­даются в плановом обследовании на туберкулез 2 раза в год неза­висимо от наличия следов перенесенного туберкулеза. Консульта­ция фтизиатра 1 раз в год.

6. Больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст­ной кишки, оперированные по поводу заболевания желудка. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений таких боль­ных обследуют в плановом порядке 1 раз в год. При выявлении в легких остаточных посттуберкулезных изменений и гиперергиче­ской чувствительности к туберкулину больные подлежат обследо­ванию на туберкулез 2 раза в год. Консультации фтизиатра — по показаниям.

7. Больные сахарным диабетом. Нуждаются в обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия у них остаточных посттуберкулезных изменений в легких. При появлении легочной патологии — консультация фтизиатра.

8. Женщины в послеродовом периоде. Обследуются на туберку­лез в течение первого месяца после родов.

9. Лица в возрасте до 30 лет, у которых длительно (более 6 месяцев) сохраняется гиперергическая реакция на туберкулин. Подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере.

10. Больные, получающие лечение глюкокортикоидами. Подле­жат флюорографическому обследованию 2 раза в год. При нали­чии остаточных посттуберкулезных изменений необходима кон­сультация фтизиатра и проведение химиопрофилактики.

11. Больные с хроническими психическими заболеваниями. Этот контингент нуждается в проведении флюорографического обследования 2 раза в год. В первую очередь, это правило относится к лицам, находящимся на лечении в психиатрических больницах, в домах – интернатах для престарелых и инвалидов.

12. Больные хроническим алкоголизмом и наркоманией. Им проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.

13. При заболеваниях крови — флюорография 1 раз в год, ана­лиз мокроты на МБТ 1 раз в год, консультация фтизиатра — по показаниям.

14. Хроническая надпочечная недостаточность — флюорогра­фия 2 раза в год.

15. Прерывание беременности — флюорография перед госпи­тализацией.

16. Переломы костей и суставов, травмы грудной клетки, опе­рации — флюорография перед выпиской на работу.

17. Лица пожилого и старческого возраста — флюорография 1 раз в год, анализ крови, мокроты на МБТ (посев).

18. Длительно и часто болеющие — ККФ 1 раз в год.

19. Лица, подвергнутые лучевой терапии или получающие ан­тидепрессанты, — ККФ 1 раз в год.

20. Работающие с радиоактивными веществами и установками СВЧ – ККФ 1 раз в год.

21. Лица с синдромами приобретенного иммунодефицита — ККФ 2 раза в год, МБТ посевом, при необходимости — консуль­тация с фтизиатром.

22. Наследственно предрасположенные к туберкулезу носители антигенов системы НLА — В7, 8, ДР2, фенотип гомозиготного гаптоглобина. По отношению к этим лицам должна быть противо­туберкулезная настороженность.

23. Больные с заболеваниями печени и отклонениями функ­ции (дефекты оксидантной — антиоксидантной защиты) — ККФ 1 раз в год, настороженность.

Примечание. Лица с большими туберкулезными остаточными изменениями из групп риска у врача общей практики находятся на учете в противотуберкулезном диспансере, и все мероприятия проводятся в тесном контакте с фтизиатром. К группе риска по туберкулезу относятся мигранты и лица, вышедшие из ИТУ, ВИЧ – инфицированные и больные СПИДом.

Группы риска развития туберкулеза внелегочных локализаций

К группам риска в отношении внелегочного туберкулеза преж­де всего относятся: больные активными формами туберкулеза ор­ганов дыхания, состоящие в I и II группах учета, особенно бактериовыделители, лица, ранее болевшие активным туберкулезом органов дыхания и относящиеся к III группе наблюдения, находя­щиеся в контакте с бактериовыделителями; дети и подростки с виражом туберкулиновых проб.

К группе риска по туберкулезу костей и суставов относятся больные: с длительно текущими артритами, полиартритами, ос­теомиелитами эпифизарной локализации, в том числе осложнен­ными свищами; остеохондрозами и деформациями позвоночни­ка, радикулитами, а также с жалобами на упорные боли в спине, суставах и нарушение походки.

Таким пациентам проводят ККФ, пробу Манту, рентгеногра­фию суставов или позвоночника в двух проекциях; исследование отделяемого из свищей и пунктата на МБТ.

Больных необходимо наблюдать до выздоровления или уста­новления этиологии заболевания. Фтизиоостеолог осматривает их 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу мочеполовой системы относят­ся пациенты с хроническим пиелонефритом, хроническим ци­ститом, калькулезным пиелонефритом, мочекаменной болезнью. С приступами почечной колики, с гематурией и гипертонией не­ясной этиологии, с радикулитами, хроническим орхоэпидидимитом и эпидидимитом. Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, общий анализ мочи, посев мочи и обзорную рентгеногра­фию органов брюшной полости. Наблюдение ведут до выздоровле­ния или установления этиологии заболевания. Фтизиоуролог осмат­ривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу женских половых органов отно­сятся больные с длительными воспалительными заболеваниями женских половых органов, не поддающимися неспецифической терапии, с первичным и вторичным бесплодием, стойким нару­шением менструальной функции.

Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, обзорную рент­генографию органов брюшной полости, гистеросальпингографию, посев мазков из влагалища, цервикального канала и уретры на МБТ. Наблюдают до выздоровления или установления этио­логии заболевания. Фтизиогинеколог осматривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу глаз надо отнести пациентов с хроническими рецидивирующими воспалительными заболевани­ями оболочки глаза: иритами, иридоциклитами, хориоидитами. Заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: керато-коньюктивиты, склероувеиты, хориоретениты и др.

Таким пациентам проводят ККФ, анализ крови на реакцию Вассермана; дополнительные обследования по назначению рай­онного окулиста и фтизиоофтальмолога. Наблюдают до выздоров­ления или установления этиологии заболевания. Фтизиоофтальмолог осматривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу кожи надо отнести пациентов с инфекционными и паразитарными заболеваниями кожи (тубер­кулезная форма кожного лейшманилеза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз, хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические угри, инфекционно – аллергические васкулиты кожи с папулонекротическими или нодозными высыпаниями, хроническая дискоидная красная волчан­ка, мелко – и крупноузелковые формы саркоидоза кожи, инфильтративные поражения рта и носоглотки, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста).

Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, диагностиче­скую биопсию кожи или края язвы для гистологического и бакте­риологического обследования. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Дерматовенеролог осматри­вает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу перифиричеасих лимфатических узлов надо отнести пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незаживающими свищами. Увеличение лимфатических узлов неустановленной этиологии — шейной, подмышечной, па­ховой и других локализаций.

Таким пациентам проводят ККФ, анализ крови на реакцию Вассермана, пробу Манту, диагностическую биопсию лимфати­ческого узла для гистологического и бактериологического обсле­дования, исследование отделяемого из свищей и пунктата на МБТ. Наблюдаются до выздоровления или установления этиологии за­болевания. Необходимо стационарное обследование до установле­ния этиологии, а затем — наблюдение специалиста по лимфолюмбальному туберкулезу 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу органов брюшной полости отно­сят пациентов с хроническими холециститами, аппендицитами, колитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, частичной непроходимостью кишечника, опухолевид­ными образованиями в малом тазу, атипичной картиной остро­го живота.

Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, проводят анализ же­лудочного сока. Применяют пункцию брюшной полости с иссле­дованием экссудата на цитоз и МБТ. Наблюдают до выздоровле­ния или установления этиологии заболевания. Стационарное об­следование необходимо при остром животе и непроходимости. На­блюдение специалиста по лимфолюмбальному туберкулезу 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезному менингиту относятся паци­енты с менингиальной симптоматикой, с прогрессирующими головными болями. Больным необходимо сделать рентгенографию легких и черепа, провести пробу Манту, обследование глазного дна, люмбальную пункцию. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Срочное стационарное обсле­дование. Наблюдение фтизиатра, невропатолога, инфекциониста.