1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулезная интоксикация — клинический синдром у де­тей и подростков, обусловленный функциональными нарушени­ями без локальных поражений, определяемых рентгенологиче­скими и другими методами вследствие первичной туберкулезной инфекции.

Частота встречаемости среди всех форм первичного периода 11 %.

Клиническая картина. У больных отмечаются быстрая утомляе­мость, слабость, снижение аппетита, прекращение прибавления массы тела, постоянная субфебрильная температура или перио­дическое ее повышение до 37,1 — 37,5⁰С (функциональные рас­стройства). Иногда наблюдается бледность кожи, особенно при хроническом течении заболевания (слегка увеличиваются лимфа­тические узлы — шейные, подмышечные, локтевые, паховые). Может также незначительно увеличиваться печень, реже — селе­зенка.

Ранняя туберкулезная интоксикация совпадает с первичным инфицированием микобактериями туберкулеза, поэтому у боль­ных наблюдается вираж туберкулиновых проб.

Важное значение для постановки диагноза имеет указание на контакт с больным туберкулезом человеком или животными.

При проведении диагностики туберкулезной интоксикации большое значение имеет всестороннее обследование ребенка или подростка в целях исключения заболеваний, которые могут выз­вать подобный синдром: хронический тонзиллит, холецистит, ап­пендицит и др.

В необходимых случаях могут быть применены различные рен­тгенологические и инструментальные методы, в том числе ком­пьютерная томография и бронхоскопия. Эти методы позволяют выявить ограниченные локальные изменения. Выявляются, как правило, по виражу туберкулиновых проб.

Диагностические критерии:

1. вираж;

2. контакт с бактериовыделителем;

3. параспецифические реакции (увеличение периферических лимфатических узлов, верхних групп симметрично, кератоконъюнктивит, эритемные пятна на голенях);

4. функциональные расстройства;

5. рентгенообследования без патологии;

6. углубленное обследование КТ и МРТ.

1. Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс — это клиническая фор­ма туберкулеза, характеризующаяся наличием пневмонического очага и лимфангоита в легком, поражением внутригрудных лим­фатических узлов; среди форм первичного периода встречается в 10 % случаев. Он развивается только вследствие первичного зара­жения туберкулезом. Наблюдается в основном у детей и подрост­ков, значительно реже — у лиц молодого возраста.

Типичным признаком наступившего первичного заражения служит вираж туберкулиновой реакции, то есть впервые в жизни уста­новленная положительная туберкулиновая реакция.

Неосложненное течение характеризуется ограниченными из­менениями в легких (очаг диаметром 2 — 3 см), незначительным увеличением внутригрудных лимфатических узлов и слабовыраженным лимфангоитом. Неосложненный первичный туберкулез­ный комплекс у подростков и взрослых может протекать с мини­мальными клиническими проявлениями. Наиболее тяжелая кар­тина отмечается у детей младшего возраста.

Клиническая картина. Отмечаются быстрая утомляемость, сла­бость, снижение аппетита, прекращение прибавления массы тела, постоянная субфебрильная температура или периодическое ее по­вышение до 37,1 —37,5⁰С, то есть признаки туберкулезной интокси­кации. При формировании деструктивных изменений отмечается кашель со скудной мокротой. Начало заболевания может проте­кать под маской гриппа, ОРВИ и других простудных заболеваний.

Внешний вид больного зависит от тяжести заболевания и про­должительности синдрома интоксикации. При ограниченных из­менениях и слабовыраженной интоксикации внешний вид может не меняться. При осложненном течении и длительной интоксика­ции снижается масса тела, отмечаются бледность и снижение эла­стичности кожи. Периферические лимфатические узлы могут быть несколько увеличены и прощупываться при пальпации.

При обширной воспалительной реакции в легком определяет­ся притупление перкуторного звука, дыхание над зоной пораже­ния становится жестким, после покашливания могут выслуши­ваться мелко – и средне пузырчатые хрипы.

Большое значение имеет тщательно собранный анамнез жизни и болезни. Особое внимание следует уделить возможным источни­кам заражения (контакт с больными туберкулезом, больными ту­беркулезом животными, заболевание туберкулезом близких род­ственников). Особую важность имеют сведения о результатах еже­годных туберкулиновых проб, наличие или отсутствие поствакци­нальных знаков (рубчиков в месте введения вакцины БЦЖ).

Рентгенологическое исследование включает анализ рентгено­граммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, а также томограммы легких. Первичный туберкулезный комплекс дает весьма типичную рентгенологическую картину за счет пневмони­ческого очага в легком, лимфангоита и увеличенных внутригруд­ных лимфатических узлов.

Различают пневмоническую стадию, когда выражен легочный компонент, который может закрывать дорожку и наслаиваться на корень легкого (напоминает пневмонию). Во второй стадии — биполярности — хорошо выражен легочный компонент и внутригрудные лимфатические узлы (напоминает гантелю). В третьей ста­дии — организации — рассасывание (под действием лечения) или кальцинации, обызвествления при спонтанном излечении.

Микобактерии туберкулеза редко обнаруживаются в мокроте у детей, чаще — у подростков, особенно при появлении признаков распада и формировании каверны.

Особое значение имеет впервые появившаяся положительная туберкулиновая реакция (вираж туберкулиновой пробы).

В крови изменения лейкограммы: чаще всего лимфоцитоз, со сдвигом влево и увеличением СОЭ до 20 — 30 мм/ч.

Больные выявляются по пробе Манту или по ККФ в более старшем возрасте. Особое значение, как указывалось, имеет впер­вые появившаяся положительная туберкулиновая реакция (вираж туберкулиновой пробы).

Диагностические критерии:

1. вираж туберкулиновой пробы;

2. контакт с бактериовыделителем;

3. параспецифические реакции (увеличение периферических лимфатических узлов верхних групп симметрично, кератоконь-гонктивит, эритемные пятна на голенях);

4. функциональные расстройства;

5. рентгенообследование: в 2 — 5 сегментах инфильтрат с до­рожкой к увеличенным лимфатическим узлам;

6. углубленное обследование КТ и МРТ;

7. обнаружение микобактерии в промывных водах желудка, бронхов, мокроте;

8. несоответствие тяжести рентгенологической картины и скуд­ной клиники.