Тема 9. Нарушения эмоциональных реакций при локальных повреждениях мозга14.

Достаточно давно известна связь эмоций с лимбической системой мозга, к которой относят гипоталамус, гиппокамп, миндалину, поясную кору, ядра таламуса, обонятельные луковицы и др. области мозга.

Для гипофизарно-гипоталамической локализации очага поражения характерно постепенное обеднение эмоций, исчезновение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом. Поражение диэнцефальных отделов нередко сопровождается эмоциональной нестабильностью, повышенной реактивностью. Для височных поражений (часто затрагивающих гиппокамп и миндалину) характерны устойчивые депрессии и яркие пароксизмальные аффекты на фоне сохранных личностных свойств. Может иметь место аффективные реакции(ужас, страх) или резкое уменьшение аффективного тонуса.

Нейропсихологические исследования позволили выявить роль правых и левых областей неокортекса в регуляции эмоциональных состояний.

Эмоциональные нарушения в большей степени связаны с поражением медиобазальных отделов лобных долей. Они распространяются на все основные типы эмоциональных явлений – эмоциональный фон (состояние), эмоциональное реагирование и эмоционально- личностные качества. Эмоционально- личностные изменения наблюдаются и при поражении конвекситальных отделов лобных долей мозга. При поражении лобных долей имеют место либо эмоциональная тупость или растормаживание низменных эмоций. При поражении правого полушария превалируют положительные эмоциональные состояния (эйфории), при поражении левого – отрицательные эмоциональные состояния.

Тема 10. Нарушение мышления и произвольной регуляции высших психических функций при локальных повреждениях мозга.

Нарушения мышления в наибольшей степени наблюдаются при поражении высших ассоциативных областей неокортекса – лобных и теменных зон. Однако, в отношение каждой из этих зон существует определенная специализация:

1. лобные зоны связаны с программированием и контролем;

2. теменные – пространственным фактором.

Эти различия проявляются как в отношении образного (конструктивного), так и вербального мышления.

Образное (конструктивное) мышление.

Наиболее простой и хорошо изученной в клинике формой наглядно-действенного мышления является процесс решения конструктивных задач, а его наиболее простой моделью могут служить задачи типа «кубиков Кооса» или «куба Лннка».

В этих случаях испытуемый должен выложить конструкцию, схема которой ему предлагается в виде рисунка отдельных блоков. Ее особенностью является то, что элементы, на которые распадается модель в непосредственном восприятии, не соответствуют элементам, из которых она должна быть составлена в реальной конструкции. Так, если на рисунке изображен синий треугольник на желтом фоне и рисунок распадается на три наглядные части: синий треугольник и два желтых элемента фона, то реально он должен быть построен из двух конструктивных элементов, каждый из которых состоит из желто-синего квадрата, разделенного диагонально на два треугольника.

Мыслительная задача, которая ставится перед испытуемым этим тестом, заключается в том, чтобы преодолеть «векторы» непосредственного впечатления и превратить элементы впечатления в элементы конструкции.

Аналогичную психологическую структуру имеет и проба, известная в психологии под названием «куба Линка». В ней испытуемому дается задача построить большой куб определенного (например желтого) цвета из 27-ми маленьких кубиков, из которых 8 имеют три желтые стороны, 12-две желтые стороны, 6-одну желтую сторону и 1 - ни одной желтой стороны.

Естественно, что бессистемные попытки выложить такую конструкцию не могут привести к нужному результату; единственно возможный путь решения заключается в том, чтобы, сориентировавшись в условиях задачи, наметить общую стратегию (или общий план) ее решения (использование кубиков).

Нарушение пространственных синтезов при поражениях теменно-затылочных отделов левого полушария существенно ухудшает возможность выполнения описанных выше задач на конструктивную деятельность. Больные этой группы беспомощно перебирают кубики Кооса, не зная, как именно их следует поставить и какое положение следует придать диагонали, чтобы она совпала с контурами образца. Характерно, что как общий принцип построения конструкции, так и намерение, построить ее остаются в этих случаях полностью сохранными; об этом свидетельствует как длительный ряд проб, которые делают эти больные, так и критическое отношение к своим дефектам. Трудности, проявляемые этими больными, можно компенсировать, давая им вспомогательные ориентиры, указывающие на пространственные координаты фигуры, или предлагая им развернутые программы, включающие пространственный анализ направления линий (схемы).

Иной характер носит выполнение тех же задач у больных с поражением лобных долей мозга. Эти больные не обнаруживают каких-либо трудностей в нахождении нужных пространственных отношений; однако сама деятельность выполнения задачи оказывается у них грубо нарушенной. Больные не подвергают предложенный им образец анализу, не делают никаких попыток превратить «единицы впечатления» в «единицы конструкции» и импульсивно размещают кубики согласно непосредственно полученным впечатлениям. Поэтому их ошибки носят совсем иной характер: у них не видно никаких «примериваний» и «проб», они вообще не размышляют над выполнением задачи и не оценивают допускаемых ошибок. Именно поэтому те программы, с помощью которых эти больные могут частично компенсировать свои действия, оказываются существенно иными: они должны не столько включать вспомогательные средства для нахождения пространственных отношений, сколько включать программирование поведения больного: (1. «Посмотрите на рисунок...». 2. «Скажите, из скольких кубиков он состоит». 3. «Найдите первый кубик». 4. «Посмотрите, какого он должен быть цвета». 5. «Посмотрите, как идет линия, разделяющая оба цвета» и т. д.).

Вербальное (логическое) мышление.

Нарушения вербального мышления лучше всего выявляются при решении арифметических задач. Арифметическая задача всегда включает в свой состав цель (сформулированную в виде вопроса задачи) и условия, при анализе которых может быть создана некоторая схема решения задачи или принята некоторая стратегия, позволяющая прийти к нужному решению. Эта стратегия, формулируемая в виде определенной гипотезы, вызывает поиск отдельных операций, выполнение которых может привести к нужному результату. Процесс решения задачи заканчивается сопоставлением проделанного пути и полученного результата, как с общим вопросом, так и с условиями задачи; в случае совпадения или согласованности найденного решения с условиями задачи интеллектуальная деятельность прекращается. Наоборот, всякая рассогласованность путей и результатов решения с исходными условиями заставляет возобновить поиск способов адекватного решения.

Поражения левой височной области, приводящие к нарушению слухоречевой памяти, естественно, вызывают значительные трудности удержания условий задачи с невозможностью включать в процесс решения необходимые промежуточные речевые звенья. Некоторое облегчение отмечается, когда задача предлагается в письменном виде, однако и в этом случае необходимость промежуточных речевых звеньев, выступающих в качестве элементов решения задачи, резко затрудняет осуществление серии дискурсивных актов.

Иные нарушения возникают поражениях левой теменно-затылочной области. В этих случаях поражение вызывает грубый распад симультанных (пространственных) синтезов, проявляющийся как в непосредственном, наглядном поведении, так и в символической сфере. В результате такого нарушения как логико-грамматические, так и числовые операции становятся недоступными, и эти дефекты полностью препятствуют нормальному протеканию решения сложных задач. Общий смысл задач нередко остается у этих больных относительно сохранным; как правило, они никогда не теряют конечного вопроса задачи и активно пытаются найти пути к ее решению. Однако то, что понимание сложных логико-грамматических структур оказывается для них недоступным, а сколько-нибудь сложные арифметические операции - невозможными, ставит перед ними непреодолимые препятствия.

Даже элементарные логические условия (например: «А взял у Б столько-то яблок», или «У А в два раза больше яблок, чем у Б», или «У А на 2 яблока больше, чем у Б», и т. д.), не говоря уже о более сложных логико-грамматических конструкциях, остаются недоступными для таких больных, и повторение условий приобретает характер воспроизведения изолированных, не связанных друг с другом фрагментов их (например: «У Оли яблоки... а у Тани... на два... или в два... а что такое больше»?..-» и т. д.). Естественно, что система логических связей, заключенных в условиях более сложных задач, остается полностью недоступной для этих больных, и, несмотря на то -что намерение решить задачу полностью сохраняется и больной продолжает делать активные попытки понять составляющие условия соотношения, решение задачи так и не осуществляется.

Иной структурой отличается нарушение процесса решения задач при поражениях лобных отделов мозга. Первая и основная черта нарушения интеллектуальной деятельности у больных с массивными поражениями лобных долей мозга заключается в том, что предложенный текст задачи не воспринимается ими как задача, иначе говоря, как система соподчиненных элементов условий.

Этот факт отчетливо выступает в том, что в ответ на предложение повторить условия задачи больные, воспроизводя некоторые составные элементы условия, либо вообще опускают повторение вопроса, либо же заменяют вопрос задачи повторением одного из элементов условия. Так, например, задачу «На 2-х полках было 18 книг. но не поровну; на одной из них было в два раза больше, чем на другой; сколько книг было на каждой полке?» такие больные могут повторить так: «На двух полках было 18 книг. И на второй полке было 18 книг...» — задача фактически превращается в констатацию двух известных фактов и теряет характер интеллектуальной проблемы.

Характерно, что больные этой группы, как правило, не замечают допущенной ошибки и при вторичном предъявлении задачи повторяют ее. Эти факты говорят о том, что больными с выраженным «лобным синдромом» не осознается основное условие - наличие самой задачи, а поэтому не формулируются и намерения «решать» ее.

Второй, тесно связанный с этим дефект, характерный для больных с поражением лобных долей мозга, заключается в том, что у этих больных выпадает процесс предварительной ориентировки в условиях задачи, в результате чего они, даже не попытавшись разобраться в условиях задачи и сопоставить входящие в ее состав звенья, сразу же начинают импульсивно подыскивать «ответы», чаще всего просто комбинируя входящие в условия числа и выполняя ряд фрагментарных операций, никак не связанных с контекстом задачи и, следовательно, не имеющих никакого смысла.

Типичным примером таких фрагментарных операций, заменяющих подлинное решение задачи, является следующий набор ответов на приводившуюся выше задачу о двух полках с 18-ю книгами: «На двух полках 18 книг... На второй в 2 раза больше...значит 36... а там две полки... значит 18+36=54!..»

Совершенно естественно, что правильное решение «конфликтных» задач оказывается полностью недоступным этим больным; прочитав задачу «Длина свечи 15 см', тень от свечи на 45 см длиннее; во сколько раз тень длиннее свечи?», больной сразу же отвечает: «Конечно, в 3 раза!» и даже при наводящих вопросах не видит в этом ответе ошибки.