Додаток № 1 шкала нортона

Послідовність

Зміст

Примітка

Мета:

Показання:

Місце виконання:

Підготувати необхідне:

Алгоритм виконання:

Заповнити документацію.

Очищення некротизованих тканин ілікування пролежнів.

Призначення лікаря.

Стаціонар, домашні умови.

Стерильні: серветки, тампони, бинт, пінцети,ножиці, гумові рукавички, лоток.

Медикаменти: 70% розчин етилового спирту, тальк, 5% розчин калію перманганату, 1% розчин діаманту зеленого, 0.2% (1:5000) розчин фурациліну, 10% синтоміциновий лінімент, 10% стрептоцидовий лінімент,порошок трипсину, хімопсину.

Переварена вода, мило, сухий рушник, нестерильний лоток для використаного матеріалу.

1.Психологічно підготуйте пацієнта до виконання маніпуляції, отримайте згоду на її проведення.

2.Руки вимийте на гігієнічному рівні. Висушіть паперовим рушником (серветкою). (див. алг. №18). Надягніть гумові рукавички. (див. алг. № 20).

3.Проводьте поточну оцінку за шкалою Нортона не менше 1 разу на добу (вранці).

* початкові пролежні в стадії мацерації обмийте холодною перевареною водою з милом, висушіть, протріть 70% розчином етилового спирту і припудріть тальком.

* у разі почервоніння шкіри періодично протирайте її сухим рушником для поліпшення кровообігу та змажте 5% розчином калію перга манату.

* пухирі змажте 1% розчином діаманту зеленого, потім накладіть суху асептичну пов’язку.

* у випадку некрозу:

4. Обробіть шкіру навколо пролежня розчином діаманту зеленого.

5. Заберіть гнійний вміст пролежня за допомогою стерильних серветок і видаліть некротичні тканини за допомогою ножиць і пінцета.

6. замініть пінцети на стерильні.

7. Змочіть серветку гіпертонічним розчином натрію хлориду або 0,2% (1: 5000) розчином фурациліну і за допомогою стерильних пінцетів накладіть на пролежень. Зверху накладіть декілька сухих стерильних серветок.

8. Зафіксуйте пов’язку лейкопластиром.

9. В міру очищення пролежня після попереднього промивання перекисом водню накладайте мазкові пов’язки з 10% синтоміциновим або 10% стрептоцидовим лініментом, обліпиховою олією або присипайте пролежень порошком трипсину чи хімотрипсину.

10..Продезінфікуйте використане обладнання.

11. Зробіть запис про виконання процедури.

Запам’ятайте

Виникнення пролежнів у хворих є незаперечним свідченням поганого догляду.

Запам’ятайте!

У таких хворих занесення інфекції може призвести до сепсису і стати причиною смерті.

Послідовність

Зміст

Примітки

Мета:

Показання:

Місце виконання:

Підготувати необхідне:

Алгоритм виконання:

Заповнити документацію

Попередження розвитку гіпостатичних пневмоній.

Призначення лікаря, тривале перебування пацієнта в ліжку, суворий ліжковий режим, паралічі.

Стаціонар, домашні умови.

96% етиловий спирт, гірчичники, тепла вода, сухий рушник, медичні банки, стержень із намотаною ватою, сірники, вазелін, інгалятор, бронхолітична суміш, шарики гумові, ватні кульки, аспіратори.

1 Психологічно підготуйте пацієнта до виконання маніпуляції, отримайте згоду на її проведення.

2.Руки вимийте на гігієнічному рівні. Висушіть паперовим рушником (серветкою). (див. алг. №18).

І. При відсутності свідомості у пацієнта:

- проведіть комплекс пасивної лікувальної фізкультури для рук пацієнта;

- очищайте ротову порожнину від слизу;

- змінюйте положення пацієнта на 20-30 хв через кожні 2-3- год; (див. алгоритм № 4).

- проводьте масаж грудної клітки, спиртові розтирання;

- накладайте гірчичники на грудну клітку 1 раз на добу.

ІІ. Хворий при свідомості:

-6 навчіть пацієнта проводити дихальну гімнастику: ( вдих через ніс, видих глибокий через рот), необхідно проводити по 1-2 вдихи через через 20-30 хв;

-7 навчіть надувати шарикові балони;

-8 проводьте інгаляції із бронхолітичними засобами;

-9 накладання гірчичників чергуйте із постановкою банок.

3. Продезінфікуйте використане обладнання .

4. Проведіть запис про виконані процедури.

Запам'ятайте!

Під час проведення цих заходів проводьте навчання родичів пацієнта техніці їх виконання.

Послідовність

Зміст

Примітки

Мета:

Показання:

Місце виконання:

Підготувати необхідне:

Алгоритм виконання:

Заповнити документацію

Попередження розвитку запалення сечовидільних шляхів.

Порушення сечовиділення і дефекації.

Лікувальний заклад, домашні умови.

- набір для катетеризації сечового міхура: стерильні: лотки, м’який катетер, гліцерин, пінцети, серветки, корнцанг, гумові рукавички, маска, розчин фурациліну (1: 5000);

- 70% етиловий спирт, кухоль, вода, судно, клейонка, пелюшка,

- постійний катетер,

- 0,05% розчин прозерину,

-амітриптилін в таблетках 0,025,

- різні види питва,

- памперси,

- набори для очисної, гіпертонічної і олійної клізми( див. ал №__

- послаблюваьні засоби: __________

А. Порушення сечовиділення.

І. Рефлекторний сечовий міхур: розвивається при ураженні низхідних кортико-спінальних шляхів. Періодичне мимовільне сечовиділення в міру накопичення рідини в сечовому міхурі,часті незагальмовані скорчення м’яза – випорожнювала сечового міхура, при накопиченні невеликої кількості сечі, зниження функціональної ємкості сечового міхура, сильний струмінь сечі.

1.Нормалізуйте режим пиття, забезпечте збільшену кількість питва.

2. Виробіть рефлекторне сечовиділення у відповідь на пальпацію надлобкової ділянки або подразнення шкіри зовнішнього статевого органа струменем теплої води.

3.Натискуйте на надлобкову ділянку під час сечовиділення з метою зменшення кількості залишкової сечі.

4. В разі потреби здійснюйте регулярну катетеризацію сечового міхура кожні 6 год.

5. Якщо перелічені заходи неефективні – поставте постійний катетер.

6. Промивайте сечовий міхур 3 – 4 рази на добу розчином фурациліну 1: 5000.

7. За призначенням лікаря введіть підшкірно 1 мл 0, 05% розчину прозерину – для посилення скорочення м’яза – випорожнювала сечового міхура.

8. За призначенням лікаря дайте випити таблетку амітриптиліну – при частих сечовипусканнях малими порціями.

9. Здійснюйте туалет зовнішніх статевих органів. (див алг № ________)

ІІ. Арефлекторний сечовий міхур: розвивається при ураженні парасимпатичного центру сечовиділення на рівні S2- S4 спинного мозку.

Відчуття наповнення сечового міхура відсутнє або знижене, скорочення м’яза – випорожнювала сечового міхура відсутнє, внутрішньоміхуровий тиск дуже низький, ємкість сечового міхура велика, об’єм залишкової сечі значний, струмінь сечі низький.

1. Якомога раніше активізуйте хворого.

2. Здійснюйте катетеризацію сечового міхура кожні 6 год.

3. Натискуйте на надлобкову ділянку під час сечовиділення з метою зменшення кількості залишкової сечі.

4. Підніміть головний кінець ліжка.

5. Промивайте сечовий міхур 3 – 4 рази на добу розчином фурациліну 1: 5000.

6. Якщо перелічені заходи неефективні – поставте постійний катетер.

7. Здійснюйте туалет зовнішніх статевих органів. (див алг № ________)

8. Для підкислення сечі рекомендуйте вживати аскорбінову кислоту.

В. Порушення дефекації.

І. Закрепи:

1. До харчового раціону пацієнта введіть салат із вареного буряка, свіжих овочів, яблука, чорнослив, курагу, варені груші, горіхи, свіжий кефір; не обмежуйте рідину.

2. Порадьте пацієнтові виконувати шлунково -товстокишковий рефлекс (намагатися здійснити акт дефекації відразу після їди).

3. Рекомендуйте пацієнтові послаблю вальні засоби.

4. При в’ялих м’язах черевної стінки – порадьте використовувати широку стискуючу пов’язку на ділянку живота.

5. В разі потреби зробіть очисну або послабувальну гіпертонічну чи олійну клізму. (див. алг №________)

ІІ. Неутримання калу.

1. Лікувати кишкове захворювання за призначенням лікаря.

2. не обмежуйте рідину, давайте пити часто і невеликими порціями.

3. Проводити харчування відповідно з дієтою №4.

4. В разі потреби робити очисні клізми вранці.

5. Здійснюйте туалет зовнішніх статевих органів. (див алг № ________)

6. Продезінфікуйте використане обладнання . .

1. Після кожної процедури поцікавтеся станом пацієнта.

2. Проведіть запис про виконані процедури.

Запам’ятайте!

Перед кожною процедурою психологічно підготуйте пацієнта, поцікавтесь його самопочуттям, поясніть суть і мету процедури, спитайте дозволу на її проведення.