4. М. Р. Сапин.Т. 2

49

Рис. 20. Развитие фол­ликулов в яичнике; ову­ляция и образование желтого тела (схема).

1 - примордиальный (пер­вичный) фолликул; 2 — первичные (созревающие) фолликулы; 3 — вторичные (пузырчатые, зрелые) фол­ликулы (граафовы пузырь­ки); 4 — овуляция; 5 — желтые тела; 6 — атрети-ческое тело; 7 — рубец на месте желтого тела; 8 — строма яичника; 9 — кро­веносные сосуды.

ному концу яичника прикрепляется наиболее крупная яичнико­вая бахромка маточной трубы. Топография яичника зависит от положения матки, ее величины (при беременности). Яичники относятся к весьма подвижным органам полости малого таза.

Строение яичника. Поверхность яичника покрыта однослой­ным зародышевым эпителием. Под ним залегает₍плотная соеди­нительнотканная белочная оболочка (túnica albugínea). Соедини­тельная ткань яичника образует его строму (stróma ovárii), бога­тую эластическими волокнами. Вещество яичника, его паренхи­му, делят на наружный и внутренний слои. Внутренний слой, лежащий в центре яичника, ближе к его воротам, называют моз­говым веществом (medúlla ovárii). В этом слое в рыхлой соедини­тельной ткани располагаются многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Наружный слой яичника — корковое вещество (córtex ovárii) более плотный. В нем много соединительной ткани, в которой располагаются созревающие первичные фолликулы яичника (folliculi ovárici primárii), вторичные (пузырчатые) фолликулы (follículi ovárici secundárii, s.vesiculósi), а также зрелые фолликулы, граафовы пузырьки (folliculi ovárici matúris), а также желтые и атретические тела (рис. 20).

В каждом фолликуле находится женская половая яйцеклет­ка, или овоцит (ovocytus). Яйцеклетка диаметром до 150 мкм, округлая, содержит ядро, большое количество цитоплазмы, в которой, помимо клеточных органелл, имеются белково-липид-ные включения (желток), гликоген, необходимые для питания яйцеклетки. Свой запас питательных веществ яйцеклетка обыч­но расходует в течение 12—24 ч после овуляции. Если оплодо­творение не наступает, яйцеклетка погибает.

Яйцеклетка человека имеет две покрывающие ее оболочки. Кнутри находится цитолемма, которая является цитоплазмати-ческой мембраной яйцеклетки. Снаружи от цитолеммы рас­полагается слой так называемых фолликулярных клеток, защи­щающих яйцеклетку и выполняющих гормонообразующую функ­цию — выделяют эстрогены.

Овогенез

Яйцеклетки в отличие от мужских половых клеток размно­жаются, их количество увеличивается у зародышей, плодов жен­ского пола, т.е. когда плод находится еще в утробе матери. При этом образуются так называемые примордиальные фолликулы, располагающиеся в глубоких слоях коркового вещества яични­ка. Каждый такой примордиальный фолликул содержит моло­дую женскую половую клетку — овогонию, окруженную одним слоем фолликулярных клеток. Овогонии многократно митотически делятся, превращаясь в первичные овоциты (овоци-ты первого порядка), которые сохраняются в яичнике девочки вплоть до ее полового созревания. К началу полового созрева­ния в яичниках около 300 ООО первичных овоцитов диаметром около 30 мкм каждый. Вместе с окружающими двумя слоями клеток фолликулярного эпителия первичный овоцит составляет первичный фолликул.

У девушек в период полового созревания и у половозрелых женщин большинство первичных овоцитов погибает. В течение жизни женщины созревает только 400—500 яйцеклеток. Каждые 21—28 дней, в соответствии с индивидуальным менструальным циклом, обычно один фолликул (или, реже, два) достигает зре­лости. Диаметр зрелого (пузырчатого) фолликула достигает 1 см. Остальные растущие в это время фолликулы подвергаются об­ратному развитию — атрезии. На месте гибели таких недо­зревших и погибших фолликулов остаются структуры, получив­шие название атретических тел.

В процессе созревания первичный овоцит проходит стадии мейоза. В результате мейотического деления образуется вторич­ный овоцит, имеющий уже одинарный (гаплоидный) набор хро­мосом (п=23), и маленькое, так называемое полярное тельце с таким же (п=23) набором хромосом. При этом первичные фол­ликулы превращаются во вторичные фолликулы. Внутри таких

4*

51

фолликулов накапливается жидкость, а вокруг каждого вторич­ного овоцита образуются две оболочки — цитолемма и слой фолликулярных клеток. Таким образом, вторичный фолликул превращается в пузырчатый (созревший) фолликул, заполнен­ный фолликулярной жидкостью.

Во время роста и развития первичных фолликулов увеличи­вается в размерах яйцеклетка. Вокруг нее образуется прозрачная оболочка из гликозаминогликанов и других веществ, а вокруг этой оболочки располагается слой кубических фолликулярных клеток, секретирующих фолликулярную жидкость, содержащую женские половые гормоны — эстрогены. В это время яйцеклетку окружают фолликулярные клетки и вместе с последними она смещается к стенке фолликула, где образует яйценосный холмик (cumulus oóphorus). Таким образом, первичный фолликул пре­вращается во вторичный (пузырчатый). Овоцит уже не увеличи­вается в размерах, сами фолликулы продолжают укрупняться. В эту фазу овоцит вместе с окружающими его прозрачной оболоч­кой (zona pellúcida) и слоем фолликулярных клеток, получивших название лучистого венца (corona radiáta), смещается к верхушке растущего фолликула. По мере увеличения размеров фолликула соединительная ткань вокруг него уплотняется и образует внеш­нюю оболочку — теку фолликула (théca folliculi). В эту оболочку врастают многочисленные кровеносные капилляры.

У теки различают два слоя: внутренний и наружный. У внут­реннего слоя теки (оболочки) возле кровеносных капилляров располагаются многочисленные интерстициальные клетки, а наружный слой (оболочка) теки состоит из плотной волокни­стой соединительной ткани. Внутри зрелого фолликула, дости­гающего в диаметре 1 см, имеется полость, содержащая фолли­кулярную жидкость (liquor follicularis).

По мере созревания фолликул постепенно достигает поверх­ностного слоя яичника. В период овуляции стенка такого фол­ликула разрывается, яйцеклетка вместе с фолликулярной жид­костью поступает в брюшинную полость, где попадает на бах­ромки трубы, а затем в брюшное (брюшинное) отверстие маточ­ной трубы. На месте лопнувшего фолликула остается заполнен­ное кровью углубление, в котором формируется желтое тело (corpus luteum). Если оплодотворения яйцеклетки не происхо­дит, то желтое тело имеет небольшие размеры (до 1,0—1,5 см), существует недолго и называется циклическим (менструальным) желтым телом (corpus luteum ciclicum, s.menstruatiónis). В даль­нейшем оно прорастает соединительной тканью и получает название беловатого тела (corpus albicans), которое через неко­торое время рассасывается. Если яйцеклетка оплодотворяется, то наступает беременность, желтое тело беременности (corpus luteum graviditatis) увеличивается в размерах, достигает 1,5— 2,0 см в диаметре и существует весь период беременности, вы­полняя внутрисекреторную функцию. В дальнейшем оно также замещается соединительной тканью и превращается в беловатое тело (corpus albicans). На местах лопнувших фолликулов на по­верхности яичника остаются углубления и складки; их количе­ство с возрастом увеличивается.

Придатки яичника

Возле каждого яичника расположены рудиментарное обра­зование — придаток яичника, околояичник (придаток придат­ка), везикулярные привески, остатки канальцев первичной почки и ее протока.

Придаток яичника, или надъяичник (epoophoron), находится между листками брыжейки маточной трубы (mesosalpinx), поза­ди и латеральнее яичника. Он состоит из продольного протока придатка (ductus epoophorontis longitudinâlis) и нескольких впа­дающих в него канальцев — поперечных проточков (diictuli trans­versa, слепые концы которых обращены к воротам яичника.

Околояичник (paroophoron) представляет собой незначи­тельных размеров образование, которое залегает также в бры­жейке маточной трубы, возле трубного конца яичника. Около­яичник состоит из нескольких разобщенных слепых канальцев.

Везикулярные привески (appendices vesiculosae), или стибель-чатые гидатиды, имеют вид пузырьков, которые укреплены на длинных ножках и содержат в своей полости прозрачную жид­кость. Везикулярные привески расположены латеральнее яич­ника, несколько ниже латеральной части (воронки) маточной трубы.

Сосуды и нервы яичника. Яичник кровоснабжается ветвями яичниковой артерии от брюшной части аорты и яични­ковых ветвей от маточной артерии. Венозная кровь от­текает по одноименным венам. Лимфатические с о с у-д ы яичника впадают в поясничные лимфатические узлы.

Иннервируется яичник из брюшного аортального и нижнего подчревного сплетений (симпатическая иннервация) и та­зовых внутренностных нервов (парасимпатическая иннервация).

Матка

Матка (uterus, греч. métra) — непарный полый мышечный орган (см. рис. 19), в котором развивается зародыш и вынаши­вается плод. Расположена матка в средней части полости малого таза позади мочевого пузыря и впереди от прямой кишки. Матка имеет грушевидную форму, уплощена в переднезаднем направлении. У матки различают дно, тело и шейку.

Дно матки (fundus uteri) составляет верхнюю выпуклую часть органа, выступает выше линии впадения в матку маточных труб, ниже находится тело матки (corpus uteri), образующие среднюю (большую) часть органа. Книзу конусовидное тело матки пере­ходит в округленную часть — шейку матки (cérvix uteri). Место перехода тела матки в шейку сужено и носит название перешей­ка матки (isthmus uteri). Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища, поэтому называется влагалищной частью (pórtio vaginalis [cérvicis]), а верхняя часть шейки матки, лежа­щая выше влагалища, называется надвлагалищной частью шейки (pórtio supravaginal [cérvicis]). На влагалищной части видно от­верстие матки (ostium uteri), или маточный зев. Это отверстие ведет из влагалища в канал шейки матки и продолжается в ее полость. У нерожавших женщин отверстие матки округлое или овальное, а у рожавших имеет форму поперечной щели. Отверс­тие матки ограничено передней губой (labium antérius) и задней губой (labium posterius). Задняя губа более тонкая.

Матка имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя поверхность матки, обращенная к мочевому пузырю, носит на­звание пузырной поверхности (fácies vesicális), а задняя, обра­щенная к прямой кишке, — прямокишечной поверхности (fácies rectális). Эти поверхности матки отделены друг от друга краями матки, правым и левым (margo uteri déxster et margo uteri sinister). Размеры и масса матки индивидуально варьируют. Длина матки у взрослой женщины в среднем равна 7—8 см, ши­рина — 4 см, толщина 2—3 см. Масса матки у нерожавших жен­щин колеблется от 40 до 50 г, а у рожавших достигает 80—90 г. Объем полости матки составляет 4—6 см³.

Строение матки. Стенка матки отличается значительной тол­щиной и ограничивает узкую полость матки (cávitas uteri), имеющую на разрезе во фронтальной плоскости форму тре­угольника. Основание этого треугольника обращено к дну мат­ки, а вершина направлена вниз, в сторону шейки матки, где ее полость переходит в канал шейки матки (canális cérvicis uteri). Последний открывается в полость влагалища отверстием матки. Верхние углы полости матки суживаются в виде воронкообраз­ных углублений, в которые открываются маточные отверстия труб.

Стенка матки состоит из трех слоев. Поверхностный слой представлен серозной оболочкой (túnica serosa), которую называ­ют также периметрием (perimetrium). Это листок брюшины, по­крывающий матку спереди и сзади. Подсерозная основа (tela subserósa) в виде рыхлой волокнистой соединительной ткани имеется только в области шейки и по бокам, где покрывающая матку брюшина переходит в широкие связки матки.

Соединительная ткань по бокам от матки с расположенны­ми в ней кровеносными сосудами получила название околома­точной клетчатки — параметрия (parametrium). Средний слой стенки матки — мышечная оболочка (tunica musculáris), или мио-метрий (myometrium), наиболее толстый. Миометрий состоит из сложно переплетающихся пучков гладкой мышечной ткани, а также небольшого количества соединительнотканных пучков, содержащих эластические волокна. В соответствии с преимуще­ственным направлением мышечных пучков в миометрии выде­ляют три слоя: внутренний косопродольный, средний цирку­лярный (круговой) и наружный косопродольный. Самым мощ­ным слоем является средний круговой слой, в котором содер­жится большое количество кровеносных, лимфатических сосу­дов и особенно крупных вен, в связи с чем этот слой называют сосудистым слоем; круговой слой наиболее сильно развит в об­ласти шейки матки. Под слизистая основа в стенках матки от­сутствует.

Слизистая оболочка (tunica mucosa), или эндометрий (en­dometrium), образует внутренней слой стенки матки, толщина ее достигает 3 мм. Поверхность слизистой оболочки матки глад­кая. Только у канала шейки матки имеются одна продольная складка и отходящие от нее в обе стороны под острым углом более мелкие пальмовидные складки (plicae palmdtae). Эти склад­ки расположены на передней и задней стенках канала шейки матки. Соприкасаясь друг с другом, пальмовидные складки пре­пятствуют проникновению в полость матки содержимого из влагалища. Слизистая оболочка выстлана однослойным столб­чатым (призматическим) эпителием. В ней залегают простые трубчатые маточные железы (glandulae utennae).

Матка как орган в значительной степени подвижна. В зави­симости от состояния соседних органов может занимать различ­ное положение. В норме продольная ось матки ориентирована вдоль оси таза. При опорожненном мочевом пузыре дно матки направлено вперед — матка наклонена кпереди (anteversio uteri). Наклоняясь вперед, тело матки образует в шейкой угол, откры­тый кпереди, — изгиб матки кпереди (anteflexio uteri). При на­полненном мочевом пузыре дно матки отходит кзади и матка немного выпрямляется. Матка несколько отклонена вправо (чаще) или влево (lateropositio uteri). В редких случаях матка на­клонена назад (retroversio uteri) или изогнута кзади (retroflexio uteri).

Отношение матки к брюшине. Большая часть поверхности матки покрыта брюшиной (за исключением влагалищной части шейки). С области дна матки брюшина продолжается на пузыр­ную (переднюю) поверхность и достигает шейки, затем перехо­дит на мочевой пузырь. Этот глубокий карман, не достигающий передней части свода влагалища и образованный брюшиной, покрывающей также заднюю поверхность мочевого пузыря, по­лучил _f название пузырно-маточного углубления (excavatio vesi-couterina). Брюшина, покрывающая прямокишечную (заднюю) поверхность матки, достигает задней стенки влагалища, откуда поднимается вверх на переднюю стенку прямой кишки. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует прямоки­шечно-маточное углубление (excavätio rectouterina), дугласово пространство. Справа и слева это углубление ограничено пря­мокишечно-маточными складками брюшины, идущими от шейки матки к прямой кишке. Прямокишечно-маточное углуб­ление опускается (вдается) в полость малого таза глубже, чем пузырно-маточное углубление. Оно достигает задней части свода влагалища. В основании прямокишечно-маточных скла­док брюшины залегает прямокишечно-маточная мышца (m.rec-toutennus) с пучками фиброзных волокон. Эта мышца начинает­ся на задней поверхности шейки матки в виде плоских пучков, проходит в толще складок брюшины, обходя сбоку прямую кишку, и прикрепляется к надкостнице крестца.

Связки матки. По краям матки листки брюшины, покрываю­щие ее мочепузырную и прямокишечную поверхности, сближа­ются и образуют правую и левую широкие связки матки. Широ­кая связка матки (lig. latum uteri) состоит из двух листков брю­шины — переднего и заднего. По своему строению и назначе­нию она является брыжейкой матки (mesometrium). Правая и левая широкие связки матки направляются к боковым стенкам малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. В свободном верхнем крае широкой связки матки, между ее листками, располагается маточная труба. Участок широкой связки, прилежащий к маточной трубе, получил название бры­жейки трубы (mesosalpinx). Между листками брыжейки нахо­дятся придатки яичника. Несколько ниже прикрепления к мат­ке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки берет начало круглая связка матки (lig.teres uteri). Эта связка представляет собой округлый плотный фиброзный тяж толщиной 3—5 мм, содержащий мышечные пучки. Круглая связка матки располагается между листками широкой связки матки, направляется вниз и кпереди, к глубокому отверстию па­хового канала, проходит через него и в виде отдельных фиброз­ных пучков вплетается в клетчатку лобка. К заднему листку ши­рокой связки матки прикреплен своим брыжеечным краем яич­ник. Участок широкой связки матки, прилежащий к яичнику, называется брыжейкой яичника (mesovarium). В основании ши­роких связок матки между шейкой матки и стенками таза зале­гают пучки фиброзных волокон и гладкомышечных клеток, ко­торые образуют кардинальные связки (ligg. cardindlia). Своими нижними краями эти связки соединяются с фасцией мочеполо­вой диафрагмы и удерживают матку от боковых смещений.

Функциональные изменения матки

Изменения в строении стенок матки происходят как во время беременности, так и в овариально-менструальном цикле. Овариально-менструальный (половой) цикл женщины характе­

ризуется периодичностью изменений слизистой оболочки мат­ки, взаимосвязанных с процессом созревания яйцеклетки в яичнике и овуляцией (рис. 21). В этом цикле, который длится примерно 28 дней (от 21 до 30), различают менструальную, постменструальную и предменструальную фазы (периоды).

Менструальная фаза (фаза десквамации, отторже­ния эндометрия) наступает в случае, если оплодотворения яйце­клетки не происходит. В эту фазу поверхностный (функцио­нальный) слой слизистой оболочки матки отторгается и вместе с кровью выделяется (менструация) из половых путей (из влага­лища). Менструальная фаза длится до 3—5 дней. Ее 1-й день со­ответствует времени гибели (обратного развития) желтого тела в яичнике и началу созревания нового фолликула. Перед началом менструальной фазы кровоток в спиральных артериях замедля­ется, мускулатура их стенок тонически сокращается — наступа­ет ишемия (недостаточность кровоснабжения) различных участ­ков функционального слоя эндометрия. После периода сокра­щения мускулатура артерий расслабляется, в артерии, артерио-лы и капилляры поступает кровь. Спиральные артерии вновь сокращаются, и в связи с ишемией их конечные отделы некро-тизируются. При этом участки функционального слоя слизи­стой оболочки матки отторгаются, одновременно повреждаются их вены, кровотечение усиливается. Некроз функционального слоя прогрессирует, и этот слой отторгается полностью, что со­провождается кровотечением. Описанные события связаны с уменьшением в крови уровня прогестерона. После прекраще­ния менструации остается базальный слой слизистой оболочки, в котором сохраняются участки маточных желез.

В постменструальную фазу (фаза пролиферации) под влиянием эстрогена функциональный слой эндометрия ре­генерирует, утолщается, железы восстанавливаются. Эта фаза длится с 5-го дня от начала менструации по 14—15-й день. Эпи-телизация раневой поверхности слизистой оболочки матки про­исходит за счет пролиферации сохранившегося эпителия ба-зального слоя, оставшихся участков маточных желез. В течение нескольких дней образуется новый эпителиальный слой. Эпите­лий желез пролиферирует. Новообразованные эпителиальные клетки покрывают раневую поверхность, гипертрофируются. Эпителий становится псевдомногослойным благодаря увеличе­нию числа удлиненных ядер.

В предменструальной фазе (фаза секреции), ко­торая длится с 15-го по 28-й день менструального цикла, можно выделить короткий (2—3 дня) период относительного покоя, когда в яичнике только начинает формироваться желтое тело. Затем в фазе секреции под влиянием гормона желтого тела про­гестерона слизистая оболочка матки утолщается до 8 мм, подго­тавливается к внедрению в нее оплодотворенной яйцеклетки. В яичнике в это время наблюдается расцвет (активный период) желтого тела. В эндометрии в это время разрастаются кровенос­ные сосуды. Слизистая оболочка матки готовится принять оп­лодотворенную яйцеклетку. Прогестерон замедляет развитие фолликулов. В секреторной фазе маточные железы становятся извитыми. В базальных отделах эпителиоцитов накапливается гликоген. Секреция маточных желез обеспечивает питание оп­лодотворенной яйцеклетки (если оплодотворение состоялось), которая попадает в полость матки через 3 дня после овуляции. В поздние сроки секреторной фазы куполообразная апикальная часть секреторных клеток увеличивается и выступает в просвете желез.

В это время в строме слизистой оболочки матки накапли­вается внеклеточная жидкость. Крупные полиэдрические фиб-робластоподобные клетки образуют скопления вокруг спи­ральных артерий и под эпителием. Они превращаются в деци-дуальные клетки, из которых в случае имплантации оплодотво­ренной яйцеклетки разовьется децидуальная оболочка пла­центы.

Если яйцеклетка не оплодотворена, начинается быстрое развитие менструального желтого тела, продукция прогестеро­на резко уменьшается, функциональный слой эндометрия на­чинает сморщиваться, спиральные артерии все больше закру­чиваются, кровоток через них уменьшается и наступает их спазм. В результате возникает ишемия эндометрия и происхо­дят его дегенеративные изменения. Стенки кровеносных сосу­дов теряют эластичность или становятся ломкими, функцио­нальный слой отторгается, при этом повреждаются вены, на­чинается кровотечение. Наступает очередная менструация. Овариально-менструальный цикл повторяется. Весь овариаль-но-менструальный цикл находится под гормональным контро­лем.

Новый фолликул, который достигает зрелости примерно к 14-му дню от начала менструации, растет в яичнике под влия­нием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофиза. Примерно в середине менструального цикла резко увеличива­ется выработка гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ), что приводит к ускорению созревания одного первичного ово-цита. Фолликул созревает и лопается. К моменту овуляции матка становится способной к восприятию оплодотворенной яйцеклетки.

Овуляция происходит под влиянием лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Именно максимальное повышение уровня лютеинизирующего гормона приводит к овуляции и формированию желтого тела. Между наступлением пика секреции этого гормона и овуляцией проходит 24—36 ч.

Содержание фолликулостимулирующего гормона в крови возрастает в течение первых дней цикла. Экстроген, продуци­руемый клетками созревающего фолликула, также оказывает влияние на созревание первичных фолликулов, рост функцио­нального слоя эндометрия и маточных желез во время пролифе-ративной фазы. Под влиянием прогестерона и эстрогена, секре-тируемых желтым телом, протекает секреторная фаза преобра­зования эндометрия. В результате слизистая оболочка матки становится способной к восприятию оплодотворенной яйце­клетки. Если яйцеклетка оплодотворена и имплантируется в эн­дометрий под влиянием гонадотропина и лактогена, вырабаты­ваемых плацентой, то желтое тело беременности продолжает функционировать, секреция прогестерона увеличивается. Если оплодотворения не произошло, то желтое тело подвергается об­ратному развитию, секреция половых гормонов прекращается, наступает менструация.

Между половыми гормонами и гонадотропин-рилизинг-гор-моном, который вырабатывается клетками гипоталамуса, суще­ствуют положительные и отрицательные обратные связи. Эстро­ген вызывает повышение содержания лютеинизирующего гор­мона и овуляцию (положительная обратная связь). Усиленный синтез прогестерона и эстрогена в секреторной фазе цикла тор­мозит секрецию фолликулостимулирующего и лютеинизирую­щего гормонов (отрицательная обратная связь). Эти связи за­мыкаются на уровне гипофизотропной зоны гипоталамуса.

Оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в слизистую оболочку матки и начинается беременность. Во время беремен­ности размеры матки увеличиваются, изменяется ее форма. Так, на VIII месяце беременности продольный размер матки дости­гает 20 см, толщина ее стенки — около 3 см, а форма матки ста­новится округло-овоидной. В стенке матки в это время увели­чиваются размеры мышечных клеток (гипертрофия миометрия). После родов матка приобретает свойственную ей форму и близ­кие к обычным размеры.

Плацента

Плацента (placenta), или детское место, является временным органом, образующимся в слизистой оболочке во время бере­менности, и связывает организм плода с материнским. Через плаценту осуществляются питание плода, снабжение его кисло­родом, выведение из организма плода продуктов обмена ве­ществ. Плацента защищает организм плода от попадания в него вредных веществ (защитная, барьерная функция). Кровь матери и плода в плаценте не смешивается благодаря наличию так на­зываемого гематоплацентарного барьера. Этот барьер образован близко расположенными в плаценте стенками сосудов матки и плода и прилежащими тканями. Гематоплацентарный барьер состоит из эндотелия капилляров плода, слоя рыхлой соедини­тельной ткани, окружающей капилляры, базальной мембраны трофобласта и синцитиотрофобласта. Через этот барьер посред­ством пассивного и активного транспорта в кровь плода посту­пают питательные вещества, витамины, некоторые гормоны. Отдельные вещества, циркулирующие в материнской крови, по­глощаются синцитиотрофобластом и в кровь плода не попадают благодаря барьерной функции плаценты.

Плацента имеет форму диска диаметром около 20 см и тол­щиной в центре около 5 см. От плаценты к плоду отходит пу­почный канатик, содержащий пупочные сосуды (две артерии и вену). К концу беременности плацента занимает площадь около половины внутренней поверхности матки. Образуется плацента после имплантации зародыша за счет разрастающегося трофо­бласта (оболочки зародыша) и децидуальной (отторгающейся) части слизистой оболочки матки, с помощью которой плацента прикрепляется к ее стенке. Из разрастающегося трофобласта образуются многочисленные ворсинки, а покрывающие их клетки теряют свои границы и превращаются в так называемый трофобластический синцитий (синцитиотрофобласт). Этот син­цитий обеспечивает прорастание ворсинок в слизистую оболоч­ку, что способствует внедрению зародыша в стенку матки. За счет трофобласта, превращающегося в ворсинчатую оболочку — хорион с вросшими в ворсинки кровеносными сосудами (ка­пиллярами) плода, образуется плодная часть плаценты. Мате­ринская часть плаценты формируется из слизистой оболочки, подстилающий внедрившийся в стенку матки зародыш. Эта часть слизистой оболочки получила название базальной дециду-альной оболочки. В ней, являющейся слоем эндометрия, распо­лагаются маточные железы, проходят спиральные артерии и вены. Эти кровеносные сосуды открываются в узкое простран­ство (межворсинчатое), ограниченное поверхностью децидуаль-ной оболочки и ворсинками хориона, покрытыми слоем синци-тиотрофобласта.

Ворсинчатая часть хориона (плодная часть плаценты) содер­жит около 200 так называемых главных ворсинок, многократно разветвленных до конечных ворсинок. Общая площадь поверх­ности всех ворсинок, омываемых кровью матери, поступающей в межворсинчатое пространство, достигает 7 м .

Сосуды и нервы матки. Кровоснабжение матки осу­ществляется за счет парной маточной артерии — ветви внутрен­ней подвздошной артерии. Каждая маточная артерия проходит в параметрии вдоль бокового края матки между листками широ­кой связки матки, отдавая ветви к передней и задней ее сторо­нам. Возле дна матки маточная артерия делится на ветви, иду­щие к маточной трубе и яичнику. Венозная кровь отте­кает в правое и левое маточные венозные сплетения, из которых берут начало маточные вены, а также вены, впадающие в яич­никовые, внутренние подвздошные вены и венозные сплетения прямой кишки. Лимфатические сосуды от дна матки направляются к поясничным лимфатическим узлам, от тела и шейки матки — к внутренним подвздошным лимфати­ческим узлам, а также к крестцовым и паховым лимфатическим узлам (по ходу круглой связки матки).

Иннервация матки осуществляется из нижних под-чревных сплетений (симпатическая) и по тазовым внутренност­ным нервам (парасимпатическая).

Рентгеноанатомия матки. Для рентгенологического исследо­вания матки в ее полость вводят контрастное вещество (м е т-росальпингография). На рентгенограмме тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнуты­ми сторонами. Основание треугольника обращено вверх, а вер­шина — вниз. Верхние углы полости матки соответствуют от­верстиям маточных труб, нижний угол — внутреннему отверс­тию канала шейки матки. Полость матки вмещает от 4 до 6 мл контрастной жидкости.

Маточная труба

Маточная труба (фаллопиева труба; tuba uterina, s.sálpinx) —

парный орган (см. рис. 19), служит для проведения яйцеклетки от яичника (из брюшинной полости) в полость матки. Маточ­ные трубы расположены в полости малого таза и представляют собой цилиндрической формы протоки, идущие от матки к яич­никам. Каждая труба залегает в верхней части широкой связки матки, которая является как бы брыжейкой маточной трубы. Длина маточной трубы составляет 10—12 см, просвет трубы — от 2 до 4 мм. С одной стороны маточная труба сообщается с по­лостью матки очень узким маточным отверстием трубы (ostium uterinum túbae), с другой — открывается брюшным отверстием (ostium abdominale túbae uterinae) в брюшинную полость, возле яичника. Таким образом, у женщины полость брюшины через просвет маточных труб, полость матки и влагалища сообщается с внешней средой.

Маточная труба вначале имеет горизонтальное положение, затем, достигнув стенки малого таза, огибает яичник у его труб­ного конца и заканчивается у его медиальной поверхности. У маточной трубы различают: маточную часть (pars uterina), ко­торая заключена в толике стенки матки, и перешеек маточной трубы (isthmus túbae uterinae) — ближайшую к матке часть. Это самая узкая и вместе с тем самая толстостенная часть маточной трубы, которая находится между листками широкой связки матки. Следующая за перешейком часть — амплуа маточной трубы (ámpúlla túbae uterinae), на которую приходится почти половина длины всей маточной трубы. Ампулярная часть по­степенно увеличивается в диаметре и переходит в следующую часть — воронку маточной трубы (infundibulum túbae uterinae), которая заканчивается длинными и узкими бахромками трубы (fimbriae túbae). Одна из бахромок отличается от остальных большей длиной. Она достигает яичника и нередко прирастает к нему — это так называемая яичниковая бахромка (íímbria ovári-са). Бахромки трубы направляют движение яйцеклетки в сторо­ну воронки маточной трубы. На дне воронки имеется брюшное отверстие маточной трубы, через которое выделившаяся из яич­ника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы.

Строение стенки маточной трубы. Стенка маточной трубы снаружи представлена брюшиной — серозной оболочкой (túnica serosa), под которой находится подсерозная основа (tela sub-serósa). Следующий слой стенки маточной трубы образован мы­шечной оболочкой (túnica musculáris), продолжающейся в муску­латуру матки и состоящей из двух слоев. Наружный слой образуют продольно расположенные пучки гладких мышечных (неисчерченных) клеток. Внутренний слой, более толс­тый, состоит из циркулярно ориентированных пучков мышеч­ных клеток. Перистальтика мышечной оболочки обеспечивает перемещение яйцеклетки в сторону полости матки. Под слизис­тая основа у маточной трубы отсутствует, поэтому под мышеч­ной оболочкой находится слизистая оболочка_t (tunica mucosa), образующая продольные трубные складки (plicae tubáriae) на всем протяжении маточной трубы. Ближе к брюшному отверс­тию маточной трубы слизистая оболочка становится толще и имеет больше складок. Особенно многочисленны они у воронки маточной трубы. Слизистая оболочка покрыта эпителием, рес­нички которого колеблются в сторону матки, способствуя про­движению яйцеклетки. Микроворсинчатые призматические эпителиальные клетки выделяют секрет, увлажняющий поверх­ность слизистой оболочки, и обеспечивают развитие оплодотво­ренной яйцеклетки (зародыша) при движении в просвете маточ­ной трубы.

Сосуды и нервы маточных труб. Кровоснабжение маточной трубы происходит из двух источников: из трубной ветви маточной артерии и ветви от яичниковой артерии. В е-нозная кровь оттекает по одноименным венам в маточ­ное венозное сплетение. Лимфатические сосуды трубы впадают в поясничные лимфатические узлы. Иннер­вация маточных труб осуществляется из яичникового и ма-точно-влагалищного сплетений.

На рентгенограмме маточные трубы имеют вид длин­ных и узких теней, расширенных в области ампулярной части.

Влагалище

Влагалище (vagina, s.cólpos) — непарный полый орган, име­ющий форму трубки, расположен в полости малого таза и про­стирается от матки до половой щели. Внизу влагалища прохо­дит через мочеполовую диафрагму. Длина влагалища 8—10 см, толщина стенки — около 3 мм. Влагалище несколько изогнуто кзади, его продольная ось с осью матки образует тупой угол (несколько больше 90°), открытый кпереди. Своим верхним концом влагалище начинается от шейки матки, идет вниз, где нижним концом открывается в преддверие отверстием влага­лища. У девушек оно закрыто девственной плевой (hymen), место прикрепления которой отграничивает преддверие от влагалища. Девственная плева представляет собой полулунную или продырявленную соединительнотканную пластинку. Во время первого полового акта девственная плева разрывается и ее остатки образуют лоскуты девственной плевы (carúnculae hymenáles). В спавшемся состоянии просвет влагалища на по­перечном разрезе имеет вид фронтально расположенной щели (полость).

У влагалища различают переднюю стенку (páries anterior), ко­торая в верхней трети прилежит к дну мочевого пузыря, а на ос­тальном участке сращена со стенкой женского мочеиспуска­тельного канала. Задняя стенка (paries posterior) влагалища в верхней своей части покрыта брюшиной прямокишечно-маточ­ного углубления, а нижняя часть стенки прилежит к передней стенке прямой кишки. Стенки верхней части влагалища, охва­тывая влагалищную часть шейки матки, образуют вокруг нее узкую щель — свод влагалища (fornix vaginae). В связи с тем что задняя стенка влагалища длиннее, чем передняя, и выше при­крепляется к шейке матки, задняя часть свода (párs posterior) глубже, чем передняя часть (pars anterior).

Строение стенок влагалища. Стенка влагалища состоит из трех оболочек. Наружная адвентициальная оболочка (túnica ad-ventitia) построена из рыхлой соединительной ткани, содержа­щей значительное количество эластических волокон, а также пучки гладких (неисчерченных) мышечных клеток. Средняя мышечная оболочка (túnica musculáris) представлена преимуще­ственно продольно ориентированными пучками мышечных клеток, а также пучками, имеющими циркулярное направление. Вверху мышечная оболочка стенки влагалища переходит в мус­кулатуру матки, внизу становится более мощной и ее пучки вплетаются в мышцы промежности. Пучки поперечнополосатых (исчерченных) мышечных волокон, охватывающие нижний конец влагалища и одновременно мочеиспускательный канал, образуют своеобразный мышечный жом.

Внутренняя оболочка стенки влагалища представлена слизи­стой оболочкой (túnica mucosa). Вследствие отсутствия под сли­зистой основы она непосредственно срастается с мышечной оболочкой. Поверхность слизистой оболочки покрыта много­слойным плоским эпителием; желез слизистая оболочка не со­держит. Слизистая оболочка довольно толстая (около 2 мм). Эпителиальные клетки поверхностного слоя ее содержат значи­тельное количество гликогена. Строение и толщина эпителия зависят от фазы овариально-менструального цикла. К моменту овуляции в связи с увеличением секреции эстрогена содержание гликогена в эпителиоцитах увеличивается. Гликоген использу­ется для поддержания нормальной жизнедеятельности сперма­тозоидов. Превращение гликогена в молочную кислоту обеспе­чивает кислую реакцию во влагалище. Слизистая оболочка об­разует многочисленные поперечные складки — влагалищные складки (rúgae vaginale) или морщины. На передней и задней стенках влагалища, ближе к срединной линии, складки стано­вятся более высокими, образуют продольно ориентированные столбы складок (colúmnae rugárum). Расположенный на перед­ней стенке влагалища передний столб складок (columna rugárum anterior) выражен лучше, чем на задней стен­ке. Внизу он представляет собой продольно ориентированный выступ — уретральный киль влагалища (canna urethrális vaginae), соответствующий проходящему рядом моче-

испускательному каналу. Задний столб складок (columna rugárum posterior) расположен правее или левее перед­него, поэтому у спавшегося влагалища передний и задний стол­бы не накладываются друг на друга. Основу столбов складок со­ставляет слизистая оболочка, которая здесь толще, чем в других местах, и содержит пучки гладких мышечных клеток и много­численные вены. В связи с этим столбы складок на разрезе имеют губчатое строение.

Сосуды и нервы влагалища. Кровоснабжение осу­ществляется артериями из маточных артерий, а также из ниж­них мочепузырных, средних прямокишечных и внутренних по­ловых артерий. Венозная кровь оттекает по венам во влагалищное венозное сплетение, а из него во внутренние под­вздошные вены. Лимфатические сосуды впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы (от верхней части влагалища) и в паховые лимфатические узлы (от нижней части влагалища). Иннервация влагалища происходит от нижних подчревных сплетений и по ветвям полового нерва.

Вопросы для повторения и самоконтроля

1. Назовите края и поверхности яичника.

2. Какие связки имеются у яичника?

3. Назовите придатки яичника. Где каждый придаток располага­ется?

4. Какие изгибы имеет матка?

5. Назовите связки матки и опишите их топографию и строение.

6. Какие части выделяют у маточной трубы? Какие отличительные особенности имеет каждая часть?

7. Опишите овариально-менструальный цикл, дайте характеристи­ку его фазам.

8. Расскажите о строении и функциях плаценты.

Наружные женские половые органы

Наружные женские половые органы включают женскую по­ловую область и клитор.

К женской половой области (pudendum femininum) относят лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища (рис. 22).

Лобок (mons pubis) вверху отделен от области живота лобко­вой бороздой, от бедер — тазобедренными бороздами. Лобок (лобковое возвышение) покрыт волосами, которые у женщин на область живота не переходят. Книзу волосяной покров продол­жается на большие половые губы. В области лобка хорошо раз­вита подкожная основа (жировой слой).

Большие половые губы (labia majora pudéndi) представляют собой парную кожную складку, упругую, длиной 7—8 см и ши-