6.М. Р. Сагтин, т. 2

81

мальной почки. Удвоенная почка (ren dúplex), возникшая при разделении на одной стороне закладки первичной почки на две равные части, редко — отсутствие одной почки (agenesia rénis). Аномалии почек могут быть связаны с необычным их поло­жением. Почка может располагаться в области ее эмбрио­нальной закладки — дистопия почки (distopia rénis) или в полос­ти таза. Возможны аномалии почек по форме. При сращении нижних или верхних концов почек образуется подковообразная почка (rén arcuáta). В случае сращения обоих нижних концов правой и левой почек и обоих верхних концов формируется кольцевидная почка (rén anularis).

При нарушении развития канальцев и капсул клубочков, ко­торые остаются в почке в виде изолированных пузырьков, раз­вивается врожденная кистозная почка.

Аномалии мочеточника наблюдаются в виде его удвоения с двух или с одной стороны. Встречается расщепленный моче­точник (uréter ííssus) в его краниальном или, реже, каудальном отделе. Иногда образуются сужения или расширения, а так­же выпячивания стенки мочеточника — дивертикул мочеточ­ника.

При развитии мочевого пузыря может появиться выпячива­ние его стенки. Редко встречается недоразвитие стенки (ее рас­щепление), что сочетается с несращением лобковых костей, — эктопия мочевого пузыря (ectopia vesicae urináriae).

Аномалии внутренних половых органов. Аномалии и вариан­ты развития внутренних мужских и женских половых органов возникают в результате сложных преобразований их в эмбрио­генезе.

Из аномалий половых желез следует отметить недоразвитие одного яичка или его отсутствие (монорхизм), при задержке опускания яичек в малом тазе или в паховом канале возникает двусторонний крипторхизм. Влагалищный отросток брюшины может оказаться незаращенным, тогда он сообщается с брю­шинной полостью и в образовавшийся карман может выпячи­ваться петля тонкой кишки. Иногда яичко в процессе опуска­ния задерживается, что приводит к необычному его расположе­нию (ectopia testis). При этом яичко может находиться в брюш­ной полости, либо под кожей промежности, либо под кожей в области наружного кольца бедренного канала.

В процессе развития яичников также наблюдаются случаи их ненормального смещения (ectopia ovanorum). Один или оба яич­ника либо устанавливаются у глубокого пахового кольца, либо проходят через паховый канал и залегают под кожей больших половых губ. В 4 % случаев встречается добавочный яичник (ova­rium accessórium). Изредка имеет место врожденное недоразви­тие одного, а иногда и обоих яичников. Очень редко наблюдает­ся отсутствие маточных труб, а также закрытие их брюшного или маточного отверстия.

При недостаточном сращении дистальных концов правого и левого парамезонефральных протоков развиваются двурогая матка (uterus bicornus), а при полном несращении — двойная матка и двойное влагалище (редкая аномалия). В случае задерж­ки развития парамезонефрального протока на одной стороне возникает асимметричная, или однорогая, матка. Нередко матка как бы останавливается в своем развитии. Такую матку называ­ют детской (инфантильной).

Аномалии наружных половых органов. Аномалией развития мужских наружных половых органов является гипоспадия (hypo­spadia) — неполное закрытие уретры снизу. Мужской моче­испускательный канал остается снизу в виде щели большей или меньшей длины. Если мужской мочеиспускательный канал рас­щеплен сверху_? то возникает верхнее его расщепление — эпи-спадия (epispadia). Эта аномалия может сочетаться с несращени­ем передней брюшной стенки и открытым спереди мочевым пу­зырем (эктопия мочевого пузыря). Иногда отверстие крайней плоти по величине не превышает диаметр мужского мочеиспус­кательного канала и головка полового члена не может выходить через такое отверстие. Это состояние называется фимозом (fimosis).

К редким аномалиям развития половых органов относится так называемый гермафродитизм (двуполость). Различают ис­тинный и ложный гермафродитизм. Истинный гермафродитизм встречается очень редко и характеризуется наличием у одного и того же человека яичек и яичников при мужском или женском типе строения половых органов. Чаще встречается так называе­мый ложный гермафродитизм. В этих случаях половые железы относятся к одному полу, а наружные половые органы по своим признакам соответствуют другому полу. Вторичные половые признаки при этом напоминают признаки противоположного пола или являются как бы промежуточными. Различают муж­ской ложный гермафродитизм, при котором половая железа дифференцируется как яичко и остается в брюшной полости. Одновременно задерживается развитие половых валиков. Они не срастаются друг с другом, а половой бугорок развивается не­значительно. Эти образования имитируют половую щель и вла­галище, а половой бугорок — клитор. При женском ложном гер­мафродитизме половые железы дифференцируются и развива­ются как яичники. Они спускаются в толщу половых валиков, которые настолько сближаются друг с другом, что напоминают мошонку. Концевая часть мочеполового синуса остается очень узкой и влагалище открывается в мочеполовой синус, так что отверстие влагалища становится малозаметным. Половой буго­рок значительно разрастается и имитирует половой член. Вто­ричные половые признаки приобретают вид, характерный для мужчины.

Вопросы для повторения и самоконтроля

1. Расскажите о генерациях почки в филогенезе, сменяющих друг друга. Что собой представляют предпочка, первичная почка и окончательная почка?

2. Расскажите, как устроена первичная почка у зародыша человека. Во что превращаются структуры первичной почки после прекра­щения ее функций?

1. Расскажите о развитии окончательной почки у человека.

2. Расскажите о развитии у человека мочевого пузыря.

3. Из каких структур у человека развиваются внутренние и наруж­ные мужские половые и женские половые органы?

3. Опишите развитие промежности.

4. Расскажите об известных вариантах и аномалиях развития поло­вых органов, мужских и женских.

ПРОМЕЖНОСТЬ

Промежность (perineum) представляет собой комплекс мяг­ких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из по­лости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчи­ка, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боко­вые точки промежности седалищные бугры, впереди — нижнюю точку лобкового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очер­тания промежности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разде­ляет эту область на две части, имеющие форму треугольников. Передневерхняя часть получила название мочеполовой области (regio urogenitälis), а нижнезадняя — заднепроходной области (regio analis). В пределах мочеполовой области находится моче­половая диафрагма, а в заднепроходной области — диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основания­ми, а вершинами направлены соответственно к лобковому сим­физу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, рас­положенную между наружными половыми органами спереди и задним проходом сзади. Эта область соответствует сухожильно­му центру промежности (centrum tendineum perinei). У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 27), а у мужчин — от заднего края мошонки до переднего края заднего прохода (рис. 28). В переднезаднем направлении на коже промежности про­ходит темная полоска — срединный шов промежности (raphe perineum), который у мужчин спереди продолжается в шов мо­шонки.

8

12 11 ю 9

Рис. 27. Мышцы и фасции женской промежности.

1 — седалищно-пещеристая мышца; 2 — нижняя фасция мочеполовой диа­фрагмы; 3 — глубокая поперечная мышца промежности; 4 — верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 — поверхностная поперечная мышца промежнос­ти; 6 — заднепроходное отверстие; 7 — наружный сфинктер заднего прохода; 8 — крестцово-остистая связка; 9 — большая ягодичная мышца; 10 — мышца, поднимающая задний проход; 11 — заднепроходно-копчиковая связка; 12 — ягодичная фасция; 13 — нижняя фасция диафрагмы таза; 14 — луковично-губ-чатая мышца (мышца — мочевлагалищный сжиматель); 15 — седалищная кость; 16 — поверхностная фасция промежности; 17 — мочеполовая диафраг­ма; 18 — преддверие влагалища; 19 — наружное отверстие мочеиспускатель­ного канала; 20 — головка клитора.

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечно-фасциальные пластинки, образованные двумя слоями мышц (поверхностным и глубоким) и фасциями (табл. 2). В заднепро­ходной области мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы распо­лагаются таким образом, что глубокий слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Все эта мышечно-фасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта фасцией таза, снаружи (снизу) — поверхностной фасцией.

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю часть промеж­ности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на по­верхностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая и луковично-губчатая.

Мышцы

Начало

Прикрепление

Функция

Мышцы диафрагмы таза

Глубокий слой Мышца, подни­мающая задний проход

Копчиковая мышца

Поверхностный слой Наружный сфин­ктер заднего про­хода

Мышцы мочеполо­вой диафрагмы

Глубокий слой Глубокая попе­речная мышца промежности

Сфинктер моче­испускательного канала

Поверхностный слой Поверхностная поперечная мыш­ца промежности

Седалищно-пещеристая мышца

Нижняя ветвь лобковой кос­ти, сухожиль­ная дуга мыш­цы, поднимаю­щей задний проход

Седалищная ость

Копчик, задне-проходно-коп-чиковая связка

Ветвь седалищ­ной кости

Циркулярные пучки окружа­ют мочеиспус­кательный ка­нал, а у женщин и влагалище

Седалищный бугор

Ветвь седалищ­ной кости

Копчик, задне-проходно-копчи-ковая связка; ох­ватывает конеч­ный отдел пря­мой кишки и вплетается в на­ружный сфинктер заднего прохода

Боковые края IV—V крестцовых позвонков, коп­чик

Кольцеобразно окружает задний проход

Сухожилие впле­тается в сухо­жильный центр промежности

Суживает моче­испускательный канал, у женщин и влагалище

Сухожилие впле­тается в сухо­жильный центр промежности

Пещеристое тело полового члена (клитора)

Укрепляет и поднимает дно таза,

поднимает конечный отдел прямой кишки

Удерживает копчик

Суживает зад­ний проход

Укрепляет

сухожильный

центр

промежности

Укрепляет сухожильный центр промеж­ности

Способствует эрекции

Все мышцы промежности иннервируются половым нервом.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m.trans­versa perinei superficialis) парная, лежит в глубоком слое под­кожной жировой клетчатки. Начинается на нижней ветви седа­лищной кости возле седалищного бугра, идет поперечно на­встречу такой же мышце другой стороны и заканчивается в су­хожильном центре промежности, образованном тонкими плос­кими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в лукович-но-губчатую мышцу противоположной стороны. Поверхност­ные поперечные мышцы участвуют в укреплении сухожильного центра промежности.

Седалищно-пещеристая мышца (m.ischiocavernösus) также парная, начинается на нижней ветви седалищной кости. При­лежит своей медиальной стороной к ножке полового члена (у мужчин) или клитора (у женщин). Мышца прикрепляется к пещеристому телу, часть этой мышцы сухожильным окончани­ем продолжается на спинку полового члена, где соединяется с волокнами такой же мышцы противоположной стороны. У жен­щин эта мышца имеет меньшие размеры, чем у мужчин. Седа-лищно-пещеристые мышцы при сокращении способствуют эрекции полового члена или клитора, сдавливая венозные со­суды.

Луковично-губчатая мышца (m.bulbospongiosus) у мужчин берет начало на шве и нижней поверхности луковицы полового члена. Волокна идут вперед, латерально и кверху, охватывают справа и слева луковицу и губчатое тело полового члена и при­крепляются к его белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещеристые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы, участвует в эрекции, а также способствует выбрасыванию спермы и мочи из моче­испускательного канала. У женщин луковично-губчатая мышца парная, охватывает влагалище в области его отверстия (m.sphincter urethrovaginalis). Мышца начинается на сухожиль­ном центре промежности и наружном сфинктере заднего прохо­да, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплета­ясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении суживает вход во влагалище, сдавливает большую железу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены.

К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся по­перечная мышца промежности и мышца — сфинктер моче­испускательного канала.

Глубокая поперечная мышца промежности (m.transvérsus peri- néi profundus) парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается на ветвях седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности своим плоским сухожилием соединяется с сухо- жилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образо- вании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укреп- ляют мочеполовую диафрагму. ₄

Мышца — сфинктер мочеиспускательного канала (m.sphincter uréthrae) начинается частично на нижних ветвях лобковых кос­тей. Пучки мышцы имеют преимущественно циркулярное на­правление, охватывают у мужчин перепончатую часть моче­испускательного канала, а у женщин — мочеиспускательный канал. У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к предстательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влага­лища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспус­кательного канала. У женщин мышца сжимает также и влага­лище.

Диафрагма таза (diaphragma pélvis) занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого об­ращена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен не­парной мышцей — наружным сфинктером заднего прохода (m.sphincter âni extérnus). Эта мышца лежит под кожей, окру­жающей конечный отдел прямой кишки. Состоит из несколь­ких пучков, наиболее поверхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся на верхушке копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухо­жильном центре промежности. Наиболее глубокие пучки, окру­жая нижний отдел прямой кишки, прилегают к мышце, подни­мающей задний проход. Все пучки наружного сфинктера задне­го прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) от­верстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого таза. Мышца, поднимающая задний проход (m.levâtor âni) парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с анало­гичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью об­ращенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охва­тывают прямую кишку в виде петли. Мышца берет начало на боковой стенке малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются на внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — на сухожильной дуге мышцы, подни­мающей задний проход (arcus tendineum musculi levatöris ani). Су­хожильная дуга представляет собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фас­цию. Пучки правой и левой мышц, поднимающих задний про­ход, направляются вниз и кзади, соединяются друг с другом, ох­ватывают прямую кишку. Часть волокон этих мышц вплетается в предстательную железу (у мужчин), стенку влагалища (у жен­щин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки; сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроход-но-копчиковой связки (Hg. anococcygeum). При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднима­ется тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конеч­ный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также сжимает вход во влагалище и прибли­жает заднюю стенку влагалища к передней.

Копчиковая мышца (m.coccygeus) парная, начинается на се­далищной ости и крестцово-остистой связке, идет медиально и кзади; прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диафрагмы таза.

Фасции промежности. Выделают поверхностную фасцию промежности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы.

Поверхностная (подкожная) фасция промежности (fascia peri-nei superficialis) выражена слабо и является продолжением общей подкожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мыш­цам мочеполовой диафрагмы, срастается с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промеж­ности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. В заднем отделе промежности, под поверхностной фасцией промежности располагается нижняя фасция диафрагмы таза (fascia dia-phragmatis pelvis inferior). Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно-прямокишечную ямку. В ямке фасция покрывает наружную по­верхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищ-но-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную по­верхность мышцы, поднимающей задний проход. Переходя на наружную поверхность наружного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, ок­ружающей задний проход. Кпереди фасция доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со стороны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покрыта верхней фасцией диа­фрагмы таза (fâscia diaphragmâtis pélvis supérior). Таким образом, мышца, поднимающая задний проход, а также наружный сфинктер заднего прохода вместе с покрывающими их нижней и верхней фасциями диафрагмы таза образуют мышечно-фасци-альную пластинку — диафрагму таза (diaphragma pélvis).

В переднем отделе промежности нижняя фасция мочеполо­вой диафрагмы (fâscia diaphragmâtis urogentâlis inférior) распола­гается между поверхностными и глубокими мышцами, покры­вая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежнос­ти, а также сфинктер мочеиспускательного канала. Сверху на этих мышцах лежит верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fâscia diaphragmâtis urogenitâlis supérior). Между названными фасциями располагаются бульбоуретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиновы) у жен-:.цин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищ­ных и лобковых костей, а под лобковым симфизом — друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промеж­ности (lig. transvérsum perinéi). Эта связка находится спереди от перепончатой части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка. Благодаря этому между двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльная вена и артерии полового члена или клитора.

Верхняя фасция диафрагмы таза является нижней частью фасции таза (fâscia pélvis). В полости малого таза, между распо­ложенными в нем органами, имеются пучки соединительной ткани, соединительнотканные перегородки, получившие назва­ние висцеральной фасции таза. Впереди между лобковым симфи­зом и нижней частью мочевого пузыря соединительнотканные пучки образуют у мужчин парные лобково-пузырные (лобково-предстательные) связки (ligg. pubovesicâles, s.puboprostâtices). Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин соедини­тельнотканные пучки образуют фронтально расположенную пластинку — прямокишечно-пузырную перегородку (séptum гес-tovesicâle). У женщин между прямой кишкой и влагалищем пучки соединительной ткани образуют поперечно лежащую прямокишечно-влагалищную перегородку (séptum rectovaginâle).

Женская промежность имеет некоторые характерные осо­бенности. Так, мочеполовая диафрагма у женщин более широ­кая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная попере­чная мышца промежности нередко отсутствует. Слабо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верх­няя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского моче­испускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенки. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из перепле­тающихся сухожильных и эластических волокон.

Седалищно-прямокишечная (анальная) ямка. 6 области про­межности, по бокам от заднего отверстия, находится парное уг­лубление — седалищно-прямокишечная ямка (fóssa ischiorectális, s.ischioanális). Она имеет призматическую форму, заполнена жи­ровой клетчаткой, широко открыта книзу и суживается кверху, содержит сосуды и нервы. На разрезе, проведенном во фрон­тальной плоскости, имеет вид треугольника, вершиной обра­щенного вверх, в сторону полости таза. Вершина седалищно-прямокишечной ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза (árcus tendineus fasciae pelvis). Латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют покрытая фасцией внутренняя запирательная мышца и внутренняя по­верхность седалищного бугра. Медиальная стенка ямки ограни­чена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Заднюю стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют задние пучки мышцы, подни­мающей задний проход, и копчиковая мышца. Передней стен­кой седалищно-прямокишечной ямки являются поперечные мышцы промежности. Жировая клетчатка, заполняющая по­лость седалищно-прямокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической подушки.

Сосуды и нервы промежности. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубо­кой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седалищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. Здесь артерия отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную ар­терию и дорсальную артерию полового члена или клитора. В е-нозная кровь оттекает по одноименным венам во внут­реннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Иннервация промежности осуществляется по ветвям полового нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчи-ковых нервов — ветвей копчикового нерва.

Развитие промежности. У эмбриона в процессе развития по­лость клоаки за счет фронтально врастающей в нее мочепрямоки-шечной перегородки делится на вентральный отдел — мочеполо­вой синус и дорсальный отдел — прямую кишку. Мочепрямо-кишечная перегородка разрастается в каудальном направлении, достигает клоачной пластинки, которая затем подразделяется на переднюю часть — мочеполовую пластинку и заднюю часть — заднепроходную пластинку. Каждая пластинка самостоятельно прорывается, в результате чего образуются отверстия заднего прохода и мочеполовое отверстие. Вокруг этих отверстий из вросшей в толщу анальной и мочеполовой пластинок мезодер­мы образуются мышечные волокна. Вначале из этих волокон формируются сфинктеры, а затем мышца, поднимающая задний проход (в области анальной пластинки), и остальные мышцы, составляющие основу мочеполовой диафрагмы.

Вопросы для повторения и самоконтроля

1. Расскажите, какую часть тела у человека называют промежнос­тью. Назовите границы промежности и области, которые у про­межности выделяют.

2. Расскажите о строении мочеполовой диафрагмы, мышцах и фас­циях, которые ее образуют.

1. Расскажите о диафрагме таза, ее мышцах и фасциях.

3. Что собой представляет седалищно-прямокишечная ямка? Где эта ямка находится, чем образованы ее стенки?

1. Расскажите, что вы знаете о развитии промежности.

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Органы кроветворения и иммунной системы тесно связаны между собой общностью строения, происхождения и функций. Ретикулярная ткань является стромой и костного мозга (органа кроветворения), и органов иммунной системы. Родоначальни­ком всех клеток крови и иммунной (лимфоидной) системы у че­ловека служат стволовые клетки костного мозга, обладающие способностью к многократному (до 100 раз) делению. В связи с этим стволовые клетки составляют самоподдерживающуюся по­пуляцию. Таким образом, костный мозг (красный) одновремен­но является и органом кроветворения, и органом иммунной системы.

В костном мозге располагаются образовавшиеся из стволо­вых клеток клетки-предшественники, которые путем сложных превращений (многократное деление) и дифференцировки по трем линиям (эритропоэз, гранулопоэз, тромбоцитопоэз) стано­вятся форменными элементами крови: эритроцитами, лейкоци­тами, тромбоцитами — и поступают в кровеносное русло (см. главу «Ткани. Кровь»).

Из стволовых клеток в костном мозге развиваются также клетки иммунной системы — В-лимфоциты, а из последних — плазматические клетки (плазмоциты). Часть стволовых клеток из костного мозга поступает в кровь, а затем попадает в другой центральный орган иммунной системы — тимус (вилочковая железа), здесь они также дают начало иммунокомпетентным клет­кам — Т-лимфоцитам.

В популяции Т-лимфоцитов выделяют несколько субпопуля­ций: Т-хелперы, Т-эффекторы гиперчувствительнос­ти замедленного типа (ГЗТ), Т-киллеры (Т-эффекто­ры цитотоксических реакций), Т-с упрессоры.

Т-х е л п е р ы активируют В-лимфоциты, включают их в процесс образования антител.

Т-э ффекторы ГЗТ вовлекают в иммунный процесс другие клетки (моноциты, которые дифференцируются в мак­рофаги), взаимодействуют с гранулоцитами (базофильными и эозинофильными лейкоцитами) и также вовлекают их в реак­ции иммунного ответа.

Т-к и л л е р ы разрушают чужеродные клетки-мишени, такие как опухолевые клетки, клетки-мутанты; участвуют в ре­акциях отторжения пересаженных тканей, в противовирусном иммунитете.

Т-с упрессоры подавляют активность (функции) Т- и В-клеток (Т- и В-лимфоцитов).

В-лимфоциты окончательно созревают в костном мозге. Часть В-лимфоцитов (антигензависимые) активизируется после их контакта с антигеном.

В реакциях иммунного ответа Т- и В-лимфоциты участвуют содружественно, образуют различные модели лимфоцитарных взаимодействий.

Иммунная система объединяет органы и ткани, обеспечи­вающие защиту организма от генетически чужеродных клеток или веществ, поступающих извне либо образующихся в самом организме.

Органы иммунной системы, содержащие лимфоидную ткань, выполняют функцию «охраны постоянства внутренней среды организма в течение всей жизни индивидуума». Они вырабаты­вают иммунокомпетентные клетки, в первую очередь лимфоци­ты, а также плазматические клетки, включают их в иммунный процесс, обеспечивают распознавание и уничтожение проник­ших в организм или образовавшихся в нем чужеродных клеток и веществ, «несущих на себе признаки генетически чужеродной информации» [Петров Р.В., 1976]. Генетический контроль осу­ществляют функционирующие совместно популяции Т- и В-лимфоцитов, которые при участии макрофагов обеспечивают иммунный ответ в организме.

Иммунную систему, по современным данным, составляют все органы, которые участвуют в образовании клеток лимфоид-ного ряда, осуществляют защитные реакции организма, создают иммунитет — невосприимчивость к веществам, обладающим чу­жеродными антигенными свойствами. Паренхима всех органов иммунной системы образована лимфоидной тканью, которая состоит из двух составляющих — ретикулярной стромы и клеток лимфоидного ряда. Ретикулярную строму образуют ретикулярные клетки и волокна, формирующие мелкопетлистую сеть. В пет­лях этой сети располагаются лимфоциты различной степени зре­лости, плазмоциты, макрофаги и другие сопутствующие клетки.

К органам иммунной системы принадлежат костный мозг, в котором лимфоидная ткань тесно связана с кроветворной, ти­мус, лимфатические узлы, селезенка, скопление лимфоидной ткани в стенках полых органов пищеварительной, дыхательной систем и мочевыводящих путей (миндалины, лимфоидные бляшки, одиночные лимфоидные узелки) (рис. 29). Эти органы называют также лимфоидными органами, или органами имму­ногенеза.

В зависимости от функции и положения в теле человека ор­ганы иммунной системы подразделяют на центральные и пери­ферические. К центральным органам иммунной системы отно­сят костный мозг и тимус. В костном мозге из его стволовых клеток образуются В-лимфоциты (бурсозависимые), независи­мые в своей дифференцировке от тимуса. В системе иммуноге­неза человека костный мозг в настоящее время рассматривается в качестве аналога сумки (bursa) Фабрициуса — клеточного скопления в стенке клоачного отдела кишки у птиц. В тимусе происходит дифференцировка Т-лимфоцитов (тимусзависи-мых), образованных из поступивших в этот орган стволовых клеток костного мозга. В дальнейшем В- и Т-лимфоциты с током крови попадают в периферические органы иммунной системы, к которым относят миндалины, лимфоидные узелки, расположенные в стенках полых органов пищеварительной и дыхательной систем, мочевыводящей системы, лимфоидные бляшки в стенках тонкой кишки, лимфатические узлы и селе­зенку, а также многочисленные лимфоциты, свободно переме­щающиеся в органах и тканях с целью поиска, распознавания и уничтожения чужеродных веществ.

Т-лимфоциты заселяют тимусзависимую (паракортикаль-ную) зону лимфатических узлов, селезенки (периартериальные лимфоидные муфты и периартериальная часть лимфоидных узелков) и обеспечивают осуществление клеточного иммунитета путем накопления и ввода в действие сенсибилизированных (с повышенной чувствительностью) лимфоцитов, а также гумо­рального иммунитета (путем синтеза специфических антител).

В-лимфоциты являются предшественниками антителообра-зующих клеток — плазмоцитов и лимфоцитов с повышенной активностью. Они поступают в бурсозависимые зоны лимфа­тических узлов (лимфоидные узелки и мякотные тяжи) и селе­зенки (лимфоидные узелки, кроме их периартериальной части). В-лимфоциты выполняют функцию гуморального иммунитета, в котором основная роль принадлежит крови, лимфе, секрету желез, содержащему вещества (антитела), участвующие в им­мунных реакциях.

Рис. 29. Располо­жение центральных и периферических органов иммунной системы у человека. 1 — костный мозг; 2 — тимус; 3 — язычная миндалина; 4 — неб­ная миндалина; 5 — трубная миндалина; 6 — глоточная минда­лина; 7 — лимфоид-ные узелки в стенках трахеи и бронхов; 8 — лимфатические узлы (подмышечные); 9 — селезенка; 10 — лим-фоидные узелки ап­пендикса; 11 — лим-фоидные узелки в стенках толстой киш­ки.

Т- и В-лимфоциты отличить друг от друга в световом мик­роскопе невозможно. Под большим увеличением электронного микроскопа со сканирующей приставкой на поверхности В-лимфоцитов видны многочисленные микроворсинки. На этих микроворсинках располагаются молекулярной величины структуры — рецепторы (чувствительные аппараты), распозна­ющие антигены — сложные вещества, вызывающие в организ­ме иммунную реакцию. Эта реакция заключается в образова­нии антител клетками лимфоидного ряда. Количество (плот-

ность расположения) таких рецепторов на поверхности В-лим-фоцитов очень велика. Клетки, выполняющие иммунную реак­цию, получили также название иммунокомпетентных клеток (иммуноциты).

Центральные органы иммунной системы расположены в хо­рошо защищенных местах: костный мозг — в костномозговых полостях, тимус — в грудной полости позади рукоятки грудины.

Периферические органы иммунной системы находятся на гра­ницах сред обитания микрофлоры, в участках возможного внед­рения в организм чужеродных веществ. Здесь формируются как бы пограничные, охранные зоны — «сторожевые посты», «фильтры», содержащие лимфоидную ткань. Миндалины залега­ют в стенках начального отдела пищеварительной трубки и дыхательных путей, образуя так называемое глоточное лимфо-идное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера). Лимфоидная ткань миндалин имеется на границе полости рта, полости но­са—с одной стороны и полости глотки и гортани — с другой. Лимфоидные (пейеровы) бляшки располагаются в стенках тон­кой кишки, главным образом подвздошной, вблизи места впа­дения ее в слепую, возле границы двух различных отделов пи­щеварительной трубки: тонкой и толстой кишок. По другую сторону подвздошно-слепокишечного клапана многочисленные плотно лежащие друг возле друга лимфоидные узелки находятся в стенках червеобразного отростка. Одиночные лимфоидные узелки рассеяны в толще слизистой оболочки органов пищева­рения, дыхательных и мочевыводящих путей для осуществления иммунного надзора на границе организма и внешней среды, представленной воздухом, содержимым пищеварительного тракта, выводимой из организма мочой.

Многочисленные лимфатические узлы лежат на путях следо­вания лимфы (тканевая жидкость) от органов и тканей в веноз­ную систему. Чужеродный агент, попадающий в ток лимфы из тканевой жидкости, задерживается в лимфатических узлах и обезвреживается. На пути тока крови из артериальной системы (из аорты) в систему воротной вены, разветвляющейся в пече­ни, лежит селезенка, функцией которой является иммунный контроль крови.

Характерные морфологические признаки органов иммунной системы — ранняя закладка (в эмбриогенезе) и состояние зре­лости уже у новорожденных, а также значительное развитие в детском и подростковом возрасте, т.е. в период становления и созревания организма и формирования его защитных систем. В дальнейшем довольно быстро происходит возрастная инволю­ция как центральных, так и периферических органов иммунной системы. В них довольно рано (начиная с подросткового и юно­шеского возраста) уменьшается количество лимфоидной ткани, а ее место занимает разрастающаяся соединительная (жировая) ткань.

7. М. Р. Сапин, т. 2

97

Лимфоидной ткани органов иммунной системы свойственно наличие лимфоидных узелков как без центра размножения, так и с таким центром (центр деления клеток и образования новых лимфоцитов).

Общая масса органов иммунной системы в теле человека со­ставляет (без костного мозга) около 1,5—2,0 кг (примерно 10¹² лимфоидных клеток).

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ КОСТНЫЙ мозг

Выделяют красный костный мозг (medulla ossium rubra), ко­торый у взрослого человека располагается в ячейках губчатого вещества плоских и коротких костей, эпифизов длинных (труб­чатых) костей, и желтый костный мозг (medulla ossium flava), за­полняющий костномозговые полости диафизов длинных кос­тей. Общая масса костного мозга у взрослого человека пример­но 2,5—3,0 кг (4,5—4,7 % от массы тела), причем около полови­ны составляет красный костный мозг. Красный костный мозг состоит из миелоидной ткани, включающей ретикулярную ткань и гемоцитопоэтические элементы. В нем содержатся ство­ловые кроветворные клетки — предшественники всех клеток крови и иммунной системы (лимфоидного ряда). В красном костном мозге разветвляются питающие его кровеносные ка­пилляры диаметром 6—20 мкм и широкие капилляры диамет­ром до 500 мкм — синусоиды, через стенки которых мигрируют в кровеносное русло зрелые форменные элементы (клетки) крови и иммунной системы (В-лимфоциты).

Желтый костный мозг представлен в основном жировой тка­нью, которая заместила миелоидную и лимфоидную ткани. На­личие желтого цвета жировых включений в переродившихся ре­тикулярных клетках дало название этой части костного мозга. Кровеобразующие элементы в желтом костном мозге отсутству­ют. При больших кровопотерях на месте желтого костного мозга может снова появиться красный костный мозг.

РАЗВИТИЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО МОЗГА

В эмбриональном периоде кроветворение осуществляется в кровяных островках желточного мешка (от 19-го дня до начала 4-го месяца внутриутробной жизни). С 6-й недели кроветворе­ние наблюдается в печени.

Костный мозг начинает формироваться в костях эмбриона в конце 2-го месяца. С 12-й недели в костном мозге развиваются кровеносные сосуды, в том числе синусоиды. Вокруг кровенос­ных сосудов появляется ретикулярная ткань, формируются пер­вые островки кроветворения. С этого времени костный мозг на­чинает функционировать как кроветворный орган. Начиная с 20-й недели развития масса костного мозга быстро увеличивает­ся, он распространяется в сторону эпифизов. В диафизах труб­чатых костей костные перекладины резорбируются, в них фор­мируется костно-мозговая полость. У новорожденного красный костный мозг занимает все костно-мозговые полости. Жировые клетки в красном костном мозге впервые появляются после рождения (1—6 мес), а к 20—25 годам желтый костный мозг полностью заполняет костно-мозговые полости диафизов длин­ных (трубчатых) костей. У стариков костный мозг приобретает слизеподобную консистенцию (желатиновый костный мозг). В эпифазах трубчатых костей, в плоских костях часть красного костного мозга также превращается в желтый костный мозг.

ТИМУС

Тимус (thymus, или, как раньше называли этот орган, вилоч-ковая железа, зобная железа) является, как и костный мозг, центральным органом иммуногенеза. Стволовые клетки, прони­кающие в тимус из костного мозга с током крови, пройдя ряд промежуточных стадий, превращаются в Т-лимфоциты, ответ­ственные за реакции клеточного иммунитета. В дальнейшем Т-лимфоциты поступают в кровь, покидают тимус и заселяют ти-мусзависимые зоны периферических органов иммуногенеза. Ре-тикулоэпителиоциты тимуса секретируют биологически актив­ные вещества, получившие название тимического (гуморально­го) фактора. Эти вещества влияют на функции Т-лимфоцитов.

Тимус состоит из двух асимметричных по величине долей: правой доли (lobus dexter) и левой доли (lobus sinister). Обе доли могут быть сращены или тесно соприкасают­ся друг с другом на уровне середины (рис. 30). Нижняя часть каждой доли расширена, а верхняя сужена. Нередко верхние части выступают в области шеи в виде двузубой вилки (отсюда название «вилочковая железа»). Левая доля тимуса примерно в половине случаев длиннее правой. В период своего максималь­ного развития (10—15 лет) масса тимуса достигает в среднем 37,5 г, а длина составляет 7,5—16,0 см.

Топография. Тимус располагается в передней части верхнего средостения, между правой и левой медиастинальной плеврой. Положение тимуса соответствует верхнему межплевральному полю при проекции границ плевры на переднюю грудную стен­ку. Верхняя часть тимуса нередко заходит в нижние отделы предтрахеального межфасциального промежутка и лежит позади грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. Передняя поверхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины (до уровня IV реберного хряща). Поза-

Рис. 30. Тимус, его положение в грудной полости; вид спереди.

1 — правая и левая доли тимуса; 2 — внутренние грудные артерия и вена; 3 — перикард; 4 — левое легкое; 5 — левая плечеголовная вена.

ди тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрывающего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены.

Строение. Тимус имеет нежную тонкую соединительноткан­ную капсулу (cápsula thymi), от которой внутри органа, в его кор­ковое вещество, отходят междольковые перегородки (sépta corti­cales), разделяющие вещество тимуса на дольки (lóbuli thymi). Паренхима тимуса состоит из более темного корко­вого вещества (córtex thymi) и более светлого мозго­вого вещества (medulla thymi), занимающего централь­ную часть долек (рис. 31).

Строма тимуса представлена ретикулярной тканью и звезд­чатой формы многоотростчатыми эпителиальными клетками — эпителиоретикулоцитами тимуса.

В петлях сети, образованной ретикулярными клетками и ре­тикулярными волокнами, а также эпителиоретикулоцитами, располагаются лимфоциты тимуса (тимоциты).

В мозговом веществе имеются плотные тельца тимуса (софи8си1а йфтс1, тельца Гассаля), образованные концентри­чески расположенными, сильно уплощенными эпителиальными клетками.

РАЗВИТИЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТИМУСА

Эпителиальный компонент тимуса развивается в виде пар­ного органа из эпителия головной кишки у всех позвоночных животных. У человека тимус закладывается в виде парного вы­пячивания эпителия 111 и IV жаберных карманов в конце 1-го — начале 2-го месяца внутриутробной жизни. В дальнейшем эпи­телиальная часть тимуса развивается из эпителия лишь третьих жаберных карманов, а закладка из четвертых карманов рано ре­дуцируется или сохраняется в виде рудиментарных образований (островков), располагающихся возле щитовидной железы или внутри нее. В эпителиальной закладке тимуса из поступающих сюда из костного мозга стволовых клеток развиваются лимфо-идные элементы этого органа (тимоциты). Зачатки тимуса рас­тут в каудальном направлении, удлиняются, утолщаются, сбли­жаются друг с другом. Вытянутая в длину тонкая верхняя (про­ксимальная) часть зачатка тимуса, получившая название «ductus thymopharyngeus», постепенно исчезает, а нижняя утолщенная часть образует долю тимуса. На 5-м месяце внутриутробного развития тимус имеет дольчатое строение, в нем хорошо видны корковое и мозговое вещество.

Тимус формируется раньше других органов иммунной систе­мы и к моменту рождения имеет значительную массу — в сред­нем 13,3 г (от 7,7 до 34 г). После рождения в течение первых 3 лет жизни ребенка тимус растет наиболее интенсивно. В пери­од от 3 до 20 лет масса тимуса довольно стабильна (в среднем 25,7—29,4 г, по данным В.И.Пузик). После 20 лет масса тимуса постепенно уменьшается вследствие возрастной инволюции. У пожилых и стариков масса тимуса составляет 13—15 г. С воз­растом изменяется микроскопическое строение тимуса. После рождения (примерно до 10 лет) в тимусе преобладает корковое вещество. Паренхима тимуса занимает до 90 % объема органа. К 10 годам размеры коркового и мозгового вещества примерно равны. В дальнейшем зона коркового вещества становится тоньше, уменьшается количество тимоцитов. В органе разраста­ется жировая ткань вместе с соединительной тканью. У людей старше 50 лет она составляет 90 % от объема органа. Паренхима тимуса в процессе возрастной инволюции полностью не исчеза­ет, а сохраняется в виде островков, окруженных жировой тка­нью, лежащей позади грудины.

Кровоснабжение и иннервация тимуса. К тимусу от внутрен­ней грудной артерии, дуги аорты и плечеголовного ствола отхо­дят тимусные ветви (ггЛпугшЫ). В междольковых перегородках они делятся на более мелкие ветви, которые проникают внутрь долек, где разветвляются до капилляров. Вены тимуса впадают в плечеголовные вены, а также во внутренние грудные вены.

Нервы тимуса являются ветвями правого и левого блуждающих нервов, а также происходят из шейно-грудного (звездчатого) и верхнего грудного узлов симпатического ствола.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОРГАНЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

ЛИМФОИДНАЯ ТКАНЬ СТЕНОК ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ, ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Миндалины

Миндалины: язычная и глоточная (непарные), небная и трубная (парные) — расположены у входа в глотку из полости рта и из полости носа, т.е. на путях поступления в организм пищи и вдыхаемого воздуха. Пища до расщепления на амино­кислоты, простые сахара и эмульгированные жиры является для организма чужеродным продуктом. Во вдыхаемом воздухе всег­да находятся в небольшом количестве пылевые и другие посто­ронние частицы. Кроме того, вместе с пищей и вдыхаемым воз­духом в организм человека могут попасть микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Таким образом, миндалины, образующие вокруг входа в глотку глоточное лимфоидное коль­цо (кольцо Пирогова — Вальдейера), являются важными орга­нами иммунной системы, которые первыми соприкасаются с чужеродными веществами, поступающими в пищеварительный и дыхательный пути человека.

Миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани, содержащие небольших размеров более плотные клеточ­ные массы — лимфоидные узелки.

Язычная миндалина ^опвШа НвдиаНв) непарная, залегает под многослойным эпителием слизистой оболочки корня языка, не­редко в виде двух скоплений лимфоидной ткани. Границей между этими скоплениями на поверхности языка является са­гиттально ориентированная срединная борозда языка, а в глуби­не органа — перегородка языка.

Поверхность языка над миндалиной бугристая, количество возвышений (бугорков) особенно велико в подростковом возрасте и составляет от 61 до 151 (А.В.Яланский). Между бугорками, по­перечные размеры которых не превышают 3—4 мм, открываются отверстия небольших углублений — крипт, уходящих в толщу языка на 2—4 мм. В крипты впадают протоки слизистых желез.

Наиболее крупных размеров язычная миндалина достигает к 14—20 годам, ее длина в эти годы равна 18—25 мм, а ширина со­ставляет 18—25 мм (Л.В.Зарецкий). Язычная миндалина капсу­лы не имеет.

Язычная миндалина состоит из лимфоидных узелков и меж­узелковой лимфоидной ткани. Число узелков (80—90) наиболь­шее в детском, подростковом и юношеском возрасте. Лимфоид­ные узелки располагаются под эпителиальным покровом, а также возле крипт. Максимальной величины узелки достигают к юношескому возрасту, их поперечный размер в этот период равен 0,5—1,0 мм. У детей и подростков практически все лим­фоидные узелки имеют центры размножения.

Развитие и возрастные изменения язычной миндалины. Языч­ная миндалина появляется у плода на 6—7-м месяце в виде еди­ничных диффузных скоплений лимфоидной ткани в боковых отделах корня языка. На 8—9-м месяце внутриутробной жизни лимфоидная ткань образует более плотные скопления — лим­фоидные узелки. В это время на поверхности корня языка обна­руживаются мелкие, неправильной формы бугорки и складки. К моменту рождения количество лимфоидных узелков в форми­рующейся миндалине заметно возрастает. Центры размножения в лимфоидных узелках появляются уже вскоре после рождения (на 14-м месяце жизни), их количество увеличивается вплоть до юношеского возраста. У детей грудного возраста в язычной миндалине насчитывается около 66 узелков. В период первого детства их число в среднем достигает 85, а в подростковом воз­расте — 90. Размеры узелков увеличиваются до 0,5—1,0 мм. У пожилых людей количество лимфоидной ткани в язычной миндалине невелико, в ней разрастается соединительная ткань.

Сосуды и нервы язычной миндалины. К язычной миндалине подходят ветви правой и левой язычных артерий, а также, в ред­ких случаях, ветви лицевой артерии. Венозная кровь от миндалины оттекает в язычную вену. Лимфа от язычной миндалины по лимфатическим сосудам языка направляется к регионарным лимфатическим узлам — латеральным глубоким шейным (внутренним яремным).

Иннервация миндалины осуществляется волок­нами языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпа­тическими волокнами наружного сонного сплетения.

Небная миндалина (tonsilla palatina) парная, располагается в миндаликовой ямке (fössa tonsillaris), которая представляет собой углубление между расходящимися книзу небно-язычной дужкой спереди и небно-глоточной дужкой сзади. Над миндалиной, между начальными отделами этих дужек, находится треугольной формы надминдаликовая ямка (fössa supratonsillaris), которая иногда образует довольно глубокий мешкообразный карман. Небная миндалина имеет неправильную форму, близкую к форме миндального ореха. Наибольшая длина (13—28 мм) неб­ной миндалины отмечается у 8—30-летних, а наибольшая шири­на (14—22 мм) — в 8—16 лет.

Медиальная свободная поверхность миндалины, покрытая многослойным плоским (сквамозным) эпителием, обращена в сторону зева. На этой поверхности видно до 20 миндаликовых ямочек (fossulae tonsillae), в которые открываются миндаликовые крипты (cryptae tonsilläres; рис. 32). Латеральной стороной мин­далина прилежит к соединительнотканной оболочке стенки глотки, которую называют капсулой небной миндалины. От этой пластинки в медиальном направлении в лимфоидную ткань органа отходят трабекулы (перегородки), которые, если они хорошо выражены, разделяют миндалину на дольки. В толще миндалины располагаются округлые плотные скопле­ния лимфоидной ткани — лимфоидные узелки минда­лины. Наибольшее количество их отмечается в детском и под­ростковом возрасте (от 2 до 16 лет). Узелки локализуются вбли­зи эпителиального покрова миндалины и возле крипт. Лимфо­идные узелки разного размера (от 0,2 до 1,2 мм). Большинство лимфоидных узелков имеет центры размножения. Вокруг узел­ков расположена диффузная межузелковая лимфоидная ткань, которая между узелками имеет вид клеточных тяжей толщиной до 1,2 мм. Стромой миндалины является ретикулярная ткань. Волокна этой ткани образуют петли, в которых находятся клет­ки лимфоидного ряда.

Развитие и возрастные особенности небной миндалины. Не­бные миндалины закладываются у плодов 12—14 нед в виде сгу­щения мезенхимы под эпителием второго глоточного кармана. У 5-месячного плода миндалина представлена скоплением лим­фоидной ткани размером до 2—3 мм. В этот период в образую-

щуюся миндалину начинают врастать эпителиальные тяжи, формируются будущие крипты. На 30-й неделе крипты еще не имеют просвета, а вокруг эпителиальных тяжей находится лим-фоидная ткань. К моменту рождения количество лимфоидной ткани увеличивается, появляются отдельные лимфоидные узел­ки, но без центров размножения (последние образуются уже после рождения). В течение первого года жизни ребенка разме­ры миндалины удваиваются (до 15 мм в длину и 12 мм в шири­ну), а к 8—13 годам миндалины имеют наибольшие размеры и сохраняются такими примерно до 30 лет. После 25—30 лет про­исходит выраженная возрастная инволюция лимфоидной ткани миндалины. Наряду с уменьшением массы лимфоидной ткани в органе наблюдается разрастание соединительной ткани, которая хорошо заметна уже в 17—24 года.

Сосуды и нервы небной миндалины. В миндалину проникают ветви восходящей глоточной артерии, лицевой артерии и ветви восходящей, а также нисходящей (из верхнечелюстной артерии) небных и язычной артерий. Венозная кровь по 3—4 мин-даликовым венам, покидающим миндалину в области наружной ее поверхности, оттекает в вены крыловидного сплетения.

Иннервация небной миндалины осуществляется за счет волокон большого небного нерва (от крылонебного узла),

Рис. 33. Глоточная мин­далина; вид снизу, со стороны полости глот­ки.

1 — верхняя стенка глотки (задняя часть крыльев со­шника); 2 — глоточная мин­далина; 3 — трубный валик; 4 — глоточное отверстие слуховой трубы; 5 — гло­точная сумка; 6 — глоточ­ный карман (розенмюлле-рова ямка).

миндаликовой ветви языкоглоточного нерва и симпатических волокон из внутреннего сонного сплетения.

Глоточная (аденоидная) миндалина (tonsilla pharyngeälis, s.adenoidea) непарная, располагается в области свода и отчасти задней стенки глотки, между правым и левым глоточными кар­манами (розенмюллеровыми ямками). В этом месте имеется 4— 6 поперечно и косо ориентированных толстых складок слизи­стой оболочки. Внутри этих складок находится лимфоидная ткань глоточной миндалины. Иногда указанные складки выра­жены очень сильно, так что свисают со свода глотки позади хоан и соприкасаются с задним краем перегородки носа, закры­вая сообщение полости носа с глоткой. По срединной линии свода глотки складки низкие и менее толстые. Здесь проходит более или менее отчетливо выраженная продольная борозда. На поверхности складок у детей видны многочисленные мелкие бу­горки, в глубине которых находятся скопления лимфоидной ткани — лимфоидные узелки (рис. 33). Между складками име­ются различной глубины открытые книзу борозды, в просветы которых открываются протоки слизистых желез, залегающих в толще складок. Свободная поверхность складок покрыта рес­нитчатым (многоядерным мерцательным) эпителием. Под эпи­телиальным покровом в диффузной лимфоидной ткани нахо­дятся лимфоидные узелки глоточной миндалины диаметром до 0,8 мм, большинство из которых имеют центры размножения. Соединительнотканная строма миндалины сращена с глоточно-базилярной фасцией глотки.

Наибольших размеров миндалина достигает в 8—20 лет: длина ее в этот период 13—21 мм, а ширина равна 10—15 мм.

Развитие и возрастные особенности глоточной миндалины. Глоточная миндалина закладывается на 3—4-м месяце внутри­утробной жизни в толще формирующейся слизистой оболочки носовой части глотки. У новорожденного миндалина уже хоро­шо выражена — размеры ее равны 5—6 мм. В дальнейшем мин­далина растет довольно быстро. К концу года ее длина достигает 6—10 мм. Лимфоидные узелки в миндалине появляются на 1-м году жизни. После 30 лет величина глоточной миндалины по­степенно уменьшается.

Сосуды и нервы глоточной миндалины. Кровоснабжа-е т с я глоточная миндалина сосудами от ветвей восходящей глоточной артерии. Венозная кровь оттекает в вены глоточного сплетения. Миндалина получает нервные во­локна из ветвей лицевого, языкоглоточного, блуждающего нервов и симпатические волокна от периартериальных сплете­ний.

Трубная миндалина (ЧопвШа Шипа) парная, представляет собой скопление лимфоидной ткани в виде прерывистой плас­тинки в толще слизистой оболочки трубного валика, в области глоточного отверстия и хрящевой части слуховой трубы. Состо­ит миндалина из диффузной лимфоидной ткани и немногочис­ленных лимфоидных узелков. Слизистая оболочка над минда­линой покрыта реснитчатым (многорядным мерцательным) эпителием. Трубная миндалина достаточно хорошо выражена у новорожденного (ее длина 7,0—7,5 мм), а своего наибольшего развития достигает в 4—7 лет. У детей на поверхности слизистой оболочки в области трубной миндалины видны мелкие бугорки, под которыми имеются скопления лимфоидной ткани — лим­фоидные узелки. Лимфоидные узелки и центры размножения в них появляются на 1-м году жизни ребенка. Возрастная инво­люция трубной миндалины начинается в подростковом и юно­шеском возрасте.

Развитие трубной миндалины. Развитие трубной миндалины начинается на 7—8-м месяце жизни плода в толще слизистой оболочки вокруг глоточного отверстия слуховой трубы. Вначале появляются отдельные скопления будущей лимфоидной ткани, из которых в дальнейшем формируется трубная миндалина.

Сосуды и нервы трубной миндалины. Кровь к трубной миндалине притекает по ветвям восходящей глоточной артерии. Венозная кровь от миндалины оттекает в вены глоточ­ного сплетения. Нервные волокна поступают в составе ветвей лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, а также из периартериальных симпатических сплетений.

Лимфоидные узелки червеобразного отростка

Лимфоидные узелки червеобразного отростка (аппендикса) (поаиН 1утрпо1<1е1 аррёпшив тегпмГбгпш) в период их макси­мального развития (после рождения и до 16—17 лет) распола­гаются в слизистой оболочке и в подслизистой основе на всем

протяжении этого органа — от его основания (возле слепой кишки) до верхушки (рис. 34). Общее количество лимфоидных узелков в стенке аппендикса у детей и подростков достигает 600—800, Нередко узелки располагаются друг над другом в 2—3 ряда. Поперечные размеры одного узелка не превышают 1,0— 1,5 мм. Между узелками находятся ретикулярные и коллагено-вые волокна, а также проникающие сюда глубокие кишечные железы.

Развитие и возрастные особенности лимфоидных узелков чер­веобразного отростка. Закладка лимфоидных узелков в стенках формирующегося червеобразного отростка происходит у плода на 4-м месяце. Появляются узелки вначале в слизистой оболоч­ке, а затем и в подслизистой основе. На 5-м месяце внутриут­робной жизни узелки хорошо сформированы и представляют собой округлые скопления лимфоидной ткани. Непосредствен­но перед рождением или вскоре после него в узелках появляют­ся центры размножения. Поперечный размер узелков у ново­рожденного составляет от 0,5 до 1,25 мм, а число их в стенках червеобразного отростка достигает 150—200. У детей старше 10 лет в подслизистой основе аппендикса имеются группы жиро­вых клеток, увеличивается количество коллагеновых и эласти­ческих волокон; ретикулярные волокна становятся толще. В пе­риод с 16 до 18 лет количество лимфоидных узелков уменьшает­ся и увеличивается масса жировой ткани. Особенно заметно увеличение жировой ткани в стенках червеобразного отростка в

20—30 лет. У людей старше 50—60 лет в стенках червеобразного отростка число лимфоидных узелков уменьшается.

Сосуды и нервы лимфоидных узелков червеобразного отрост­ка. Артериальные сосуды подходят к лимфоидным узелкам от ветвей, кровоснабжающих стенки червеобразного отростка (ар­терия червеобразного отростка), а нервы — от вегетативных нервных сплетений. Венозная кровь от лимфоидных узелков оттекает в вену червеобразного отростка. Лимфати­ческие сосуды, формирующиеся в стенках отростка, на­правляются к слепокишечным и подвздошно-ободочно-кишеч-ным лимфатическим узлам.

Лимфоидные бляшки тонкой кишки

Лимфоидные бляшки (noduli lymphoidei aggregati), или, как их еще называют, пейеровы бляшки, представляют собой узелко­вые скопления лимфоидной ткани. Бляшки располагаются в стенках тонкой кишки, главным образом ее конечного отдела — подвздошной кишки, в толще слизистой оболочки и в под сли­зистой основе. В этих местах мышечная пластинка слизистой оболочки прерывается или отсутствует. Лимфоидные бляшки имеют вид плоских образований, преимущественно овальных или круглых, чуть-чуть выступающих в просвет кишки. Распо­лагаются бляшки чаще на стороне, противоположной брыжееч­ному краю кишки, в отдельных случаях — вблизи брыжеечного края кишки. Длинным своим размером бляшки ориентированы, как правило, вдоль кишки. Встречаются бляшки, лежащие косо по отношению к длиннику кишки или даже в поперечном на­правлении. Последние изредка располагаются у самого конеч­ного отдела подвздошной кишки, вблизи подвздошно-слепоки-шечного клапана. Круговые складки слизистой оболочки на месте лимфоидных бляшек прерываются. Бляшки располагают­ся почти рядом друг с другом, иногда расстояние между ними достигает несколько десятков сантиметров. Количество лимфо­идных бляшек в период их максимального развития (у детей и подростков) составляет 33—80.

Длина лимфоидных бляшек варьирует в широких преде­лах — от 0,2 до 1,5 см, ширина не превышает 0,2—1,5 см. Сли­зистая оболочка подвздошной кишки в области лимфоидных бляшек неровная, бугристая. Между бугорками, поперечные размеры которых достигают 1—2 мм, находятся небольшие уг­лубления.

Построены лимфоидные бляшки из лимфоидных узелков, число которых в одной бляшке составляет от 5—10 до 100—150 и более. Между узелками располагаются диффузная лимфоид-ная ткань, тонкие пучки соединительнотканных волокон. Между отдельными узелками обнаруживаются кишечные желе­зы. Нередко узелки лежат друг над другом в два ряда. Размеры лимфоидных узелков, образующих бляшки, у детей, подростков и юношей колеблются от 0,5 до 2 мм. Центральную часть боль­шинства узелков занимает крупный центр размножения.

Развитие и возрастные особенности лимфоидных бляшек под­вздошной кишки. Скопление клеток лимфоидного ряда в толще конечного отдела тонкой кишки можно обнаружить у плода на 4-м месяце внутриутробной жизни. Границы будущих узелков нечеткие, клеточные элементы в них располагаются рыхло. Слизистая оболочка кишки в этих местах утолщена. У 5-месяч­ного плода узелки в слизистой оболочке становятся округлыми, а контуры их более оформленными. Размеры лимфоидных бля­шек подвздошной кишки у плодов не превышают 2 см в длину и 0,2 см в ширину, их число до рождения колеблется от 5 до 21. У новорожденных эти бляшки еще не выступают над поверх­ностью слизистой оболочки. Количество их достигает 30, а длина наиболее крупных из них составляет 2—3 см. В одиноч­ных узелках, входящих в состав бляшек, уже имеются центры размножения. По мере увеличения возраста ребенка число узел­ков, содержащих центр размножения, быстро возрастает. У де­тей на 1-м году жизни лимфоидные бляшки уже выступают над поверхностью слизистой оболочки. После 20 лет и особенно у людей старше 30 лет границы лимфоидных бляшек менее замет­ны на поверхности слизистой оболочки, а после 40—50 лет по­верхность слизистой оболочки над бляшками сглажена.

Количество лимфоидных бляшек с возрастом уменьшается. У людей старше 40 лет число бляшек не превышает 20, а старше 60 лет — 16. Сокращаются размеры бляшек и количество лим­фоидных узелков в их составе. После 50—60 лет центры размно­жения в лимфоидных узелках встречаются редко.

Одиночные лимфоидные узелки

Одиночные лимфоидные узелки (noduli lymphoidei solitarii)

(рис. 35) имеются в толще слизистой оболочки и в подслизи-стой основе органов пищеварительной системы (глотка, пище­вод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь), органов дыхания (гортань, трахея, главные, долевые и сегмен­тарные бронхи), а также в стенках мочеточников, мочевого пу­зыря, мочеиспускательного канала. Лимфоидные узелки распо­лагаются на разном расстоянии друг от друга и на различной глубине. Нередко они лежат так близко к эпителиальному по­крову, что слизистая оболочка над ним возвышается в виде не­больших холмиков. Число лимфоидных узелков в слизистой оболочке указанных органов довольно велико. В стенках тонкой кишки у детей количество узелков от 1000 до 5000, толстой кишки — от 1800 до 7300, в стенках трахеи — от 100 до 180, а

Рис. 35. Одиночный лимфоидный узелок в слизистой оболочке кишки.

1 — эпителиальный по­кров слизистой оболоч­ки; 2 — кишечная крипта;