Клиническое течение и лечение отдельных видов аборта.

Угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или небольшой тянущей болью внизу живота и в области крестца. При позднем аборте боль может быть схваткообразной. Кровянистые выделения незначительны или отсутствуют. Тонус матки повышен. Шейка матки сохранена. Зев закрыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

Угрожающий аборт следует дифференцировать от злокачественных или доброкачественных заболеваний шейки матки. Для этого необходим осторожный осмотр в зеркалах, а иногда кольпоскопия или биопсия.

При перерождении беременности в пузырный занос – величина матки больше срока предполагаемой гестации; бывают специфические выделения в виде пузырьков. Эта патология отличается характерной картиной при УЗИ, сердцебиение отсутствует. Угрожающей аборт следует дифференцировать от внематочной беременности. При этом больные жалуются на кровянистые выделения, боль билатеральную или генерализованную, нередко обморочные состояния, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Во время бимануального исследования отмечается болезненность при движении за шейку матки, она меньших размеров, чем должна быть к сроку гестации, нередко пальпируются утолщенная труба, нависание сводов.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме общеклинических методов исследования, целесообразно использовать такие тесты:

• измерять ректальную температуру, и если на выше 37^о без приема препаратов – это благоприятный признак;

• определять уровень хориогонического гонадотропина;

• производить УЗИ.

Лечение при угрожающем аборте должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. В случае неясного генеза выкидыша специфическую терапию (гормональное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы: иглорефлексотерапия, электроанальгезия, эндоназальная гальванизация, а также спазмолитики, препарат Магне-В₆. При позднем угрожающем выкидыше назначают бета-миметики, индометацин.

До начала лечения в I триместре необходимо сделать УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после гибели плода.

Установив, что сердцебиение у эмбриона есть, пациентке назначают комплексное лечение, в том числе:

1. Физический и сексуальный покой.

2. Психотерапию, седативные средства: отвары пустырника, валерианы. Основная задача лечения психовегетативного синдрома – снизить уровень тревоги, изменив отношение женщины к психотравмирующим факторам и настроив её на благополучный исход беременности с помощью психотерапии, иглорефлексотерапии и устранения болевого синдрома. Если терапия, корригирующая психовегетативные нарушения, не проводится, одно лишь медикаментозное лечение невынашивания недостаточно эффективно.

3. Магне–В₆ назначают практически всем пациенткам как базисную терапию, вне зависимости от патогенентических механизмов привычного невынашивания. Магне-В₆ принимают по 4 таблетки в день: 2 утром и 2 на ночь или по одной утром и в обед и 2 табл. на ночь. Длительность приема – от 2 недель и практически на протяжении всего срока беременности, что определяется самочувствием пациентки. Он оказывает выраженный седативный эффект, уменьшает боли внизу живота и пояснице, нормализует работу кишечника. Магне-В₆ комбинированный препарат, состоящий из солей магния и витамина В₆ (пиридоксина). Ионы магния уменьшают нервно-мышечную возбудимость нейронов и замедляют нервно-мышечную передачу. Дефицит магния вызывает мышечную слабость, тремор, тетанию, повышенную рефлекторную возбудимость, нарушение сердечного ритма, расстройство сна. Витамин В₆ -–участвует в качестве кофермента во многих метаболических процессах.

4. Спазмолитики: дротаверин (но-шпа) внутрь по 40 мг 3 раза в день, а в случае выраженности боли – по 2 мл (40 мг) 2-3 раза в день.

5. Если невынашивание обусловлено недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), то с 6 недель следует назначить дидрогестерон (дюфастон) в таблетках по 10 мг 2 раза в день или прогестерон в капсулах по 100 мг 2-3 раза в день внутрь или вагинально. Гормональная терапия может быть продолжена до 16 недель беременности – до окончания формирования плаценты. Чтобы уменьшить дозу лекарственных средств, гормональное лечение сочетают с физиотерапией, например, с эндоназальной гальванизацией, иглорефлексотерапией.

В последние годы внимание врачей привлекает метод лимфоцитоиммуно-терапии (ЛИТ) – иммунизация беременной лимфоцитами мужа или донора в зависимости от совместимости по системе НУА. Этот метод стимулирует развитие плаценты, значительно уменьшает случаи плацентарной недостаточности, токсикоза первой и второй половины беременности, задержки внутриутробного развития плаценты.

Противопоказано лечение ЛИТ при аутоиммунных нарушениях и заболеваниях.

У 36% пациенток с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении возникает угроза прерывания беременности. Определение уровня и динамики ХГ, ДЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфата), 17-КС, эктрадиола (Е₂) и прогестерона (Р) необходимо для подбора гормонального лечения.

Терапию дексаметазоном назначают для уменьшения сочетанного действия андрогенов на эмбрион. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает его развитие, чем та доза глюкокортикоидов, которую рекомендуется применять – не более 0,5 мг дексаметазона в день.

Пациентам с яичниковой формой гиперандрогении лечение прекращают после 16 недель, а при смешанной форме продолжают практически до конца беременности, но не позднее 35-36 недель. Нередко в эти сроки развивается токсикоз второй половины, из-за чего лечение дексаметазоном по 35-36 недель не показано.

Однако, во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

Во II триместре беременности важно следить за состоянием шейки матки, причем не только с помощью УЗИ, но и при влагалищном исследовании, поскольку у 30,8% женщин не исключена возможность ИЦН.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и активации вирусно-бактериальной инфекции.

При подозрении на инфекционный генез прерывания беременности необходим контроль за активацией бактериальной и вирусной инфекции (каждые 2 недели). Лечебные меры в I триместре несколько ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее рекомендуется ввести иммуноглобулин в/в капельно по 25 мл через день 3 раза. Если есть опасность обострения вирусной инфекции, назначают октогам в/в по 2,5 г через 2 дня 2-3 раза. Эти лечебно-профилактические меры показаны в 7-8 недель беременности.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности – лимфоцитотерапия лимфоцитами мужа, актовегин по 1 драже 3 раза в день не менее месяца или в/в по 5 мл в 200 мл физиологического раствора через день 5 раз.

Для успешного течения беременности целесообразно использовать препарат Магне-В₆.

В I триместре беременности проводить лечение антибиотиками не рекомендуется. При появлении в шейке матки хламидий, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококка группы В применяют вагинально эубиотики (ацилакт, примадофилус, бифидус) и ждут 13-14 недель, когда можно будет назначить этиотропную терапию.

В случае выявления вагиноза в I триместре рекомендуется обрабатывать влагалище мирамистином. При кандидозе используют бороглицерин или обрабатывают влагалище раствором бриллиантового зеленого.

Во II триместре беременности продолжается микробиологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков.

Отличительная особенность этого периода – контроль за состоянием шейки матки, так как возможна ИЦН, причем УЗИ недостаточно.

Вне зависимости от того, обнаружена или нет ИЦН, имеется ли обострение инфицирования, проводят 2 курс профилактики активации вирусной инфекции: вводят иммуноглобулин - в/в капельно 25 мл через день (всего 3 капельницы) или октагам – в/в капельно по 2,5 г 2-3 раза, назначают ректальные свечи с вифероном – по 2 свечи в день 10 дней.

Во II триместре также необходим контроль за состоянием плода методом допплерометрии плодоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Одновременно проводят курс профилактики плацентарной недостаточности: актовегин – в/в капельно по 5 мл в 200 мл физиологического, чередуя с инстеноном – по 2 мл в 200 мл физиологического раствора, всего по 5 капельниц. Вводить инстенон надо очень медленно, так как может быть сильная головная боль.

При невозможности проведения курсов профилактики путем в/в трансфузий можно рекомендовать таблетированный прием актовегина, троксевазина в течение месяца.

Одной из причин прерывания беременности является истмикоцервикальная недостаточность – ИЦН. С целью сохранения беременности рекомендуют хирургическую коррекцию ИЦН, которую осуществляют от 11 до 27 недель. Для профилактики внутриматочной инфекции целесообразно производить операцию в 13-17 недель, когда отсутствуют значительное укорочение и раскрытие шейки матки.

Начавшийся аборт.

Схваткообразная боль и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем аборте. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Канал шейки матки закрыт или слегка приоткрыт, но при истмикоцервикальной недостаточности он несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют, таким образом, при начавшемся аборте в противоположность угрожающему выкидышу имеются структурные изменения шейки матки.

Дифференциальный диагноз следует проводить с угрожающим абортом, неполным абортом и ИЦН.

Если кровянистых выделений больше, чем при угрожающем выкидыше, следует учесть, что возможны:

1. кровотечения из второго рога матки при пороках её развития,

2. менструально подобное кровотечение в дни ожидаемой менструации,

3. гибель одного эмбриона из двойни и естественная эллиминация погибшего эмбриона,

4. отслойка хориона с образованием ретрохормальной гематомы или отслойка по краю хориона или плаценты,

5. предлежание хориона или плаценты.

В любой из этих ситуаций необходимо срочно определить группу крови, резус-принадлежность, сделать общий анализ крови, гемостазиограмму и УЗИ.

Если состояние пациентки компенсированное и определяется живой эмбрион, следует установить также величину отслойки и её характер (ретрохориальная или по краю без образования гематомы), осторожно произвести осмотр в зеркалах, убрать сгустки крови, осмотреть шейку матки. Влагалищное исследование нецелесообразно, так как есть данные УЗИ.

Лечение. Для остановки кровотечения положительные результаты дает транексамовая кислота: она способствует приклеиванию хориона или плаценты и оказывает антифибринометическое действие. Выпускается препарат в таблетках, капсулах, гранулах, сиропе и растворе. Вводит его целесообразно внутривенно капельно по 5 мл (250 мг) в 200 мл физиологического раствора 1-2 раза в день или в/м по 2 мл (100 мг) 2-3 раза в день. После остановки кровотечения препарат необходимо принимать в виде таблеток еще 4-5 дней.

При отсутствии транексамовой кислоты можно вводить свежезамороженную плазму.

Рекомендуется этамзилат в/м по 2 мл 2-3 раза в день, а затем в таблетках по 250 мг 3 раза в день до полной остановки кровотечения.

Одновременно с кровоостанавливающими средствами назначают спазмолитики, Магне-В₆, противоанемические средства. После прекращения кровотечения показан вобензим по 3 таблетки 3 раза в день за 40 минут до еды.

Вобензим выпускается в драже. Состав его: панкреатин, бромелайн, амилаза, химотрипсин, папаин, липаза, трипсин. Он обладает противовоспалительным, местным, противоотечным и рассасывающим действием; ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ и отмирание тканей; улучшает рассасывание гематом и отеков, нормализует проницаемость стенок сосудов, нормализует вязкость крови и улучшает микроциркуляцию, снабжение тканей кислородом и питательными веществами.

При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно. Проводят инструментальное опорожнение матки: вакуум-экскохлеацию, выскабливание.

Аборт в ходу – характеризуется схваткообразной болью внизу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо изгоняется в канал шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Такой аборт завершается неполным или полным абортом.

Неполный аборт. Возникают схваткообразные боли внизу живота, плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, что, сопровождается кровотечением разной интенсивности и может быть угрожающим для жизни женщины. Матка мягковатой консистенции, величина её меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В ней обычно задерживаются части плодного яйца. Канал шейки матки обычно проходим для одного исследующего пальца.

В связи с тем, что кровотечение может быть обильным необходима неотложная помощь: срочно сделать анализ крови, определить её группу и резус-принадлежность. Состояние больной стабилизируется трансфузией жидкости. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюратаж. После этого назначают антибактериальную терапию, а при необходимости–противоанемическую. Пациенткам с резус-отрицательной кровью показано введение иммуноглобулина анти-резус.

При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки. Она сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер её меньше соответствующего срокам гестации, цервикальный канал может быть закрыт.

В случае полного аборта в сроки гестации до 14-16 недель целесообразно выскабливание стенок матки, так как есть большая вероятность, что части плодного яйца могли остаться в её полости. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке его не производят. Назначают антибиотики, лечат анемию и вводят иммуноглобулин анти-резус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность) чаще наблюдается при привычном невынашивании, гиперандрогении, аутоиммунных нарушениях. Клинически размеры матки меньше срока гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшаются субъективные признаки беременности, иногда периодически могут быть мажущие кровянистые выделения.

Диагноз подтверждается УЗИ. У пациенток с длительной задержкой плодного яйца в полости матки (4 и более недель) возможны коагулопатические осложнения.

Врачу необходимо исследовать систему гемостаза, определить группу крови и резус принадлежность женщины и иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 12-14 недель возможно одномоментное извлечение плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум – аспирации).

Для удаления погибшего плода во II триместре беременности можно использовать специфические методы: интраамниоптическое введение простогландина F_2а, интравагинальное – суппозиториев простогландина Е₂, введение в/в больших доз окситоцина по методу Гуртового Б.Л.

Вне зависимости от выбранного метода, чтобы лучше открыть шейку матки, показано введение ламинарии в цервикальный канал на ночь перед опорожнением матки.

Если течение самопроизвольного аборта длительное (начинающийся, неполный), микрофлора способна проникнуть из влагалища в полость матки с последующим развитием хориоамнионита, эндометрита. Инфицированный аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний.

В зависимости от степени распространения инфекции выделяют аборт неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы матки) и септический (процесс принимает генерализованный характер). Степенью распространения инфекции и определяется в основном клиническое течение инфицированного аборта.

При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемастазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30-35%.

Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики широкого спектра действия (антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и иммунокорригирующая терапия).

В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до эктирпации матки.

В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования.

При сроке беременности до 12 недель с помощью кюретки или вакуум-аспиратора удаляют содержимое матки (контроль – УЗИ или гистероскопия). Если сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чревосечение и экстирпацию матки с придатками.