2.2. Клинически узкий таз

Если анатомически узкий таз не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие "клинически узкий таз" всегда отражает ту или иную степень несоответствия плода и таза матери.

Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропор­цию) таза и головки.

Основные причины клинически узкого таза:

1. анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;

2. крупные размеры плода;

3. асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лоб­ное, передний вид лицевого предлежания);

4. отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности.

Основными признаками клинически узкого таза являются: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; 2) нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоор-динация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одно­временного продвижения плода; 5) отсутствие или резкое замедление про­движения головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выра­женная конфигурация головки, образование родовой опухоли; 7) затруд­нение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появление признаков гипоксии плода.

При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отеч­ность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки (высокое стояние контракционного кольца), наличие непроизвольных без­результативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды! Как правило, производят кесарево сечение, а при мертвом плоде — плодоразру-шающую операцию.

Р.И.Калганова (1965) предложила классификацию клинически уз­кого таза в зависимости от степени несоответствия между размером таза роженицы и головки плода и выделила три степени несоответствия.

Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны:

1) особенности вставления головки и механизма родов,

свойственные имеющейся форме сужения таза;

2) хорошая конфигурация головки плода.

Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:

1. особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

1. резко выраженная конфигурация головки плода;

2. длительное стояние головки в одной плоскости таза;

3. наличие признака Вастена вровень;

2. симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное

мочеиспускание, примесь крови в моче).

Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:

1. особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;

2. выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно, переношенного плода;

3. положительный признак Вастена;

4. выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;

5. преждевременное появление непроизвольных неэффек­тивных потуг;

6. отсутствие поступательных движений головки при пол­ном открытии шейки матки и энергичной родовой дея­тельности;

7. симптомы угрожающего разрыва матки.

Степени II и III клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при I степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути.

Вопрос о степени несоответствия между тазом и головкой плода и методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки. Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч у первородящих и 1 ч — у повторнородящих в насто­ящее время считается неправильным.

При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень за­труднительным выведение головки, плотно вколотившейся в таз. Это обыч­но бывает связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям "угрозы разрыва матки", что свидетель­ствует о запоздалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза".

При длительном выжидании возможно развитие эндомиометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, боль­шая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, ро­дившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений мозга.

Рациональное ведение родов при узком тазе позволяет предотвратить такие грозные осложнения, как разрыв матки, мочеполовые и кишечные свищи, разрывы и расхождения лонного и крестцово-подвздошного сочленения, а также материнскую смертность.

Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволило значительно снизить перинатальную смертность, асфиксию и травмы плода.

1. Вопросы темы, предлагаемые для освещения на лекции:

   1. Понятие анатомически и клинически узкого таза.

   2. Классификация.

   3. Характеристика часто встречающихся форм тазов.

   4. Диагностика узких тазов.

   5. Ведение беременности и родов при различных формах узких тазов.

   6. Осложнения при узких тазах. Показания к оперативному родоразрешению.

(Текст лекции)

2. Перечень наглядных пособий, средств ТСО, используемых на лекции.

   1. Таблицы.

   2. Муляжи.

3. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических занятиях.

   1. Определение анатомически и клинически узкого таза.

   2. Классификация узких тазов по форме и степени сужения.

   3. Характеристика часто и редко встречающихся форм узких тазов.

   4. Причины узких тазов.

   5. Диагностика узких тазов.

   6. Особенности течения и ведения беременности при узких тазах.

   7. Биомеханизмы родов при поперечно-суженном, общеравномерносуженном и плоских тазах.

   8. Особенности клинического течения родов через естественные родовые пути при узких тазах. Функциональные пробы.

   9. Клинически узких таз, его характеристика.

   10. Осложнения при узких тазах для матери и плода.

   11. Показания к кесареву сечению.

IY. Формы нагладных пособий, средств ТСО, используемых на практическом занятии.

1. Таблицы.

2. Муляжи.

3. Фантом.

4. Кукла.

Y. Формы контроля, используемые для определения готовности студентов к занятию и для последующего закрепления знаний.

1. Тестовый контроль исходного уровня знаний (тесты I и II уровня).

2. Курация беременных с узким тазом.

3. Обсуждение темы занятия.

4. Решение ситуационных задач (тесты I и II уровня).

YI. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения.

1. Профилактика узких тазов.

2. Роль женской консультации в профилактике осложнений при узком тазе.