Основные формы неврозов

Позитивная диагностика формы невроза основывается на трех основных критериях: своеобразие клинической картины, личностных характеристик и патогенной конфликтной ситуации, отражающей невротический (личностный) конфликт. Следует заметить, что рассмотрение понятия «невротический конфликт» характерно для психодинамического направления в психологии и психотерапии. Для определения невроза одной лишь «негативной диагностики», т. е. отсутствия признаков психотических или органических соматических и неврологических расстройств, выявляемых современными методами медицинского исследования, недостаточно (Карвасарский Б. Д., 1990).

Истерический невроз

Описания истерии в специальной литературе обычно отражают классические представления о клинике этой формы невроза. Изменения клинических проявлений истерии (патоморфоз) в последние десятилетия создают трудности в диагностике этого заболевания. Убедительный дифференциальный диагноз истерии должен основываться на представленных выше трех основных критериях.

Полиморфная симптоматика истерии схематично может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений, к которым следует относить психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.

Такие психические расстройства при истерии как психогенные амнезии различной степени выраженности, истерические галлюцинации и сумеречные состояния, в клинике неврозов последнее время встречаются редко; гораздо большее практическое значение приобрели эмоционально-аффективные расстройства, фобии, астения и ипохондрические проявления.

Истерические эмоционально-аффективные расстройства чаще выступают в виде колебаний настроения, его снижения, страхов. Общими особенностями указанных нарушений являются их небольшая глубина, демонстративность, наигранность переживаний и ситуативная их обусловленность. Своеобразие фобий и астении при истерии отмечены в разделе основных невротических синдромов.

К двигательным расстройствам при истерии относятся судорожные припадки, параличи и парезы, в том числе и такая их форма, как астазия-абазия, гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афония и мутизм.

Из сенсорных нарушений и расстройств чувствительности наиболее характерными для рассматриваемой формы невроза являются истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса и нарушения чувствительности в виде гипестезий, анестезий, гиперестезий и парестезий.

Несмотря на то, что двигательные, сенсорные и чувствительные симптомы являются специфичными для данной патологии, их дифференциально-диагностическая ценность снижается в связи с редкостью в клинике современной истерии. Многие авторы указывают, что при истерии выразительно-демонстративные клинические проявления в виде судорожных припадков, параличей, нарушений, симулирующих патологию органов чувств, уступают место вегетативно-висцеральным расстройствам, которые в значительной степени обусловлены склонностью больных к задержке внешних проявлений резких эмоциональных реакций, с преобладанием формы peaгирования в виде интимного страдания.

К вегетативно-соматическим клиническим проявлениям истерии отнесятся нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства. Указанная группа нарушений вызывает наибольшие затруднения при отграничении истерического невроза от других форм неврозов.

При установлении диагноза, кроме рассмотрения клиники, существенное значение приобретает учет личностных особенностей больных. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Будучи эгоистичными и эгоцентричными, они склонны привлекать к себе внимание окружающих, что является проявлением одной из основных тенденций истерической личности — требования признания.

Отмеченные особенности условно могут быть представлены как первичные, вторичные и третичные личностные образования (Мясищев В. Н., 1995). К первым относятся эгоцентризм и аффективность, следствием которых являются частые переживания и неудачи, приводящие в свою очередь к претенциозности, с одной стороны, и неуверенности в себе с другой. Третичными личностными образованиями, возникающими ни основе первых двух, являются склонность к ухищрениям и различным уловкам для достижения цели, а также лживость, симуляция, театральность, позерство, демонстративность.

Важно подчеркнуть, что в современной клинике неврозов встречаются больные, структура личности которых характеризуется не только совокупностью указанных облигатных особенностей, но включает и другие черты. Чаще это черты психастенического типа, такие как неуверенность в себе, нерешительность, тревожная мнительность. В других случаях это высокая сенситивность в сочетании с эмоциональной холодностью, трудностью контактов, что более характерно для шизоидных акцентуаций.

В отличие от истерического расстройства личности (психопатии) описанные личностные особенности у больных истерическим неврозом характеризуются меньшей выраженностью и стабильностью, не приводят к социальной дезадаптации. Отмеченные личностные особенности пациентов обусловливают характерный для этой формы невроза общий тип патогенного конфликта, который является третьим критерием в диагностике невроза. Этот конфликт определяется чрезмерно завышенными претензиями личности в сочетании с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий. Он характеризуется превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствием критического отношения к своему поведению.

Неврастения

Клиническая картина неврастении характеризуется, прежде всего, так называемыми общеневротическими нервно-психическими расстройствами, бессонницей и головной болью, а также различными вегетативно-висцеральными симптомами.

Из общеневротических расстройств при неврастении обычно наблюдаются повышенная утомляемость, относительное ухудшение психических функций, прежде всего памяти и внимания, повышенная раздражительность и неустойчивое настроение. Эмоциональные нарушения могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания достигать степени синдрома невротической депрессии. К нередким проявлениям клинической картины неврастении относят ипохондрические симптомы, которые чаще выступают в виде астено-ипохондрического и депрессивно-ипохондрического синдромов. Все варианты нарушений она, описанные в третьем разделе глоссария, встречаются при данной форме невроза. Но наиболее часто при неврастении отмечаются пресомнические расстройства и легкие формы диссомнии. Из описанных вариантов головной боли для неврастении более характерна боль мышечного типа.

Практически обязательными симптомами неврастении следует считать вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде зябкости конечностей, общего и дистального гипергидроза, лабильности пульса с наклонностью к тахикардии. Частыми симптомами являются: равномерное повышение сухожильных рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, боли в мышцах, гиперестезия отдельных участков кожных покровов. В ряде случаев отмечаются более выраженные вегетативные нарушения в виде вегетативных кризов.

Существенное значение среди проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства, у мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также некоторое снижение полового влечения. У женщин — снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия.

Для рассматриваемой формы невроза характерны многообразные нейросоматические расстройства, относящиеся к нарушениям сердечной деятельности, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.

Выделяют три формы неврастении: гиперстеническую, раздражительной слабости и гипостеническую, которые рассматриваются либо как последовательные стадии динамики астенического синдрома, либо в качестве самостоятельных форм.

Признаками гиперстенической формы являются повышение раздражительности, несдержанность, нетерпеливость. Имеющаяся повышенная активность неупорядочена, отсутствует ее целенаправленность, больные легко переходят от одного вида деятельности к другому. Однако ввиду отсутствия достаточных сил каждый из этих видов деятельности остается незавершенным.

Противоположная форма астении, гипостеническая отличается прежде всего более выраженным компонентом собственно астении как психической, так и физической, у пациентов снижается работоспособность и интерес к окружающему. Они постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми и иногда сонливыми.

Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдается повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии.

Особенностью личности, способствующей развитию неврастении, является стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности. Эта черта чаще всего формируется в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к успеху без реального учета сил и возможностей человека. Также может присутствовать повышенная ответственность, излишняя добросовестность, стеснительность. Конфликтная патогенная ситуация, наиболее типичная для неврастении, представляет собой противоречие между оценкой возможностей личности, с одной стороны, ее стремлениями (установками) и завышенными требованиями к себе — с другой. Возникновению данного типа конфликта способствуют требования, предъявляемые условиями высокого темпа и напряжения современной жизни.

Утомление и переутомление, которым многие авторы придают значение самостоятельного этиологического фактора при неврастении, правильнее рассматривать как следствие отмеченных выше особенностей личности и патогенной конфликтной ситуации, характерных для данной формы невроза.

Невроз навязчивых состояний

В клиническую картину невроза навязчивых состояний, прежде всего, включаются разнообразные навязчивые страхи (фобии). Если некоторые из фобий встречаются преимущественно в изолированном виде (такие как мизофобия – страх загрязнения, эрейтофобия – страх покраснения), то другие иногда выступают в различных сочетаниях, причем первично возникшая фобия приводит к развитию в динамике невротического состояния вторичных навязчивых страхов. Так, например, кардиофобия обусловливает появление клаустрофобии, агорафобии, или к первично возникшей лиссофобии присоединяется навязчивый страх острых предметов.

Относительно более редким, но весьма типичным проявлением невроза навязчивых состояний являются обсессии. К ним относятся навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия, которые, помимо навязчивого компонента, характеризуются сознанием их болезненности и критическим к ним отношением. Одной из распространенных разновидностей навязчивых действий являются ритуалы. Они производятся больными вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья и имеют защитный, охранительный характер. Обсессии могут встречаться в различных сочетаниях у одного и того же больного. Следует отметить, что в клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т. е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического или фобически-обсессивного синдрома.

Клиническая картина невроза навязчивых состояний не исчерпывается лишь обсессивными и фобическими проявлениями. В ней всегда представлены и общеневротические (или как их часто называют, неврастенические) симптомы, к числу которых относятся повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушение сна и др. Эти симптомы могут достигать значительной интенсивности и выступать как сопутствующий астенический синдром.

Невроз навязчивых состояний развивается не только при наличии психастенических черт характера, таких как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, но и у лиц без таковых. В этих случаях при внимательном изучении пациентов выявляются черты личности в виде сочетания повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоций, что приводит к постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах. Этому также способствует склонность больных к самовнушению. Приведенные особенности личности больных неврозом навязчивых состояний являются обычно результатом неправильного воспитания в обстановке чрезмерной опеки, запугивания, подавления самостоятельности и лишения собственной инициативы. Важное значение имеет предъявление противоречивых требований. Подобное воспитание способствует формированию чувства собственной неполноценности, противоречивых жизненных установок и приводит к формированию нереальных, далеких от действительности моральных принципов. Противоречивые внутренние тенденции, выражающиеся в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями, представляют собой основу для возникновения невроза навязчивых состояний. В этих случаях личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций: если одна из них становится доминирующей, продолжая встречать противодействие другой, создаются благоприятные возможности для возникновения невроза навязчивых состояний.

Представленные особенности и характеристики невротических расстройств относятся преимущественно к пациентам молодого и зрелого возраста. Лица пожилого и, особенно, детского периодов жизни, страдающие невротическими расстройствами, имеют существенные отличия (см., например, Захаров А. И., 1998).