Патоморфоз неврозов

В психологической литературе достаточно редко обсуждается проблема патоморфоза. Вместе с тем, именно патоморфоз тех или иных заболеваний характеризует изменения их клинических проявлений и показывает отличия от “учебного” описания. В связи с этим можно коротко остановиться на данной проблеме.

Патоморфоз – это “стойкое и существенное изменение картины определенной болезни, т. е. ее внешних проявлений и лежащих в основе их патологических процессов, произошедшее под влиянием различных факторов среды” (Hellpach W. 1950).

Развернутую типологию патоморфоза разработал В. Дёрр (Doerr W., 1956). Поскольку она использовалась как основа для последующих типологий патоморфоза психических заболеваний в нашей стране, представляется целесообразным привести ее полностью:

А. Истинное изменение картины болезни (патоморфоз):

I. Спонтанное (естественное) изменение картины болезни:

1) Вследствие изменения внешних причин болезни, изменения отношения с внешней средой человека, его экологии.

2) Вследствие изменения внутренних причин болезни, изменения конституции человека.

II. Искусственно индуцированное (терапевтически обусловленное) изменение картины болезни.

Б. Ложное изменение картины болезни, обусловленное рядом обстоятельств, таких как новая диагностическая трактовка ранее существовавшей болезни, демаскирование наслоившихся друг на друга патологических картин и т.д.

Если не считать тех или иных частных замечаний по поводу патоморфоза во многих психиатрических исследованиях, то можно указать на две современных типологии патоморфоза психических заболеваний. Первая из них, предложенная Л. К. Хохловым (1986), является эклектичной и представляет собой расширенное понимание патоморфоза, который различается по следующим характеристикам:

А. Устойчивость, длительность: 1) кратковременный – отрицательный; 2) долговременный.

Б. Трактовка: 1) ложный; 2) истинный.

В. Охват патологии: 1) интернозоморфоз; 2) интранозоморфоз.

Г. Уровень, характер проявления: 1) клинический: интердинамичный, б) интрадинамичный, в) интерсиндромальный, г) интрасиндромальный; 2) социально-психологический; 3) патогенетический; 4) анатомический.

Д. Форма, качество проявления: 1) гомогенный; 2) гетерогенный.

Е. Временя проявления: 1) ранний; 2) поздний.

Ж. Обратимость: 1) обратимый; 2) необратимый.

З. Этиология: 1) спонтанный (природный, естественный): а) конституционально-генетический, б) возрастной; 2) индуцированный: а) социогенный, б) терапевтический (лекарственный, фармакогенный), в) экзогенный.

Такое понимание патоморфоза показывает широкие возможности учета как изменений проявлений психической патологии, так и понимания их причин.

По мнению В. В. Ковалева (1989), в основу типологии патоморфоза психических болезней должен быть положен лишь этиологический принцип и в связи с этим патоморфоз может быть следующим:

1. Биологический: а) лекарственный (терапевтический), б) экологический, в) генетический, г) вызванный патоморфоз соматических (прежде всего инфекционных) заболеваний.

2. Социальный: а) социокультуральный, б) демографический, в) связанный с совершенствованием системы организации лечебно-профилактической помощи.

3. Смешанный: а) возрастной, б) половой, в) популяционный.

Неврозы относятся к группе психогенных расстройств со сложной биопсихосоциальной структурой. Именно в этих случаях патоморфоз проявляется наиболее ярко. Применительно к неврозам в соответствии с современными представлениями о их этиопатогенетических механизмах и принципах диагностики предложена следующая систематика патоморфоза (Абабков В. А., 1992):

А. Истинный патоморфоз.

I. Клинический (с учетом уровней проявления): 1) форм неврозов; 2) невротических синдромов; 3) невротических симптомов; 4) типов течения неврозов; 5) невротических конфликтов; 6) личностных особенностей больных неврозами.

II. Этиологический (с учетом причин клинического патоморфоза): 1) социальный; 2) психологический; 3) биологический.

Б. Ложный патоморфоз.

В клинических работах начала нашего века широко представлены данные, которые могут быть отнесены к ложному патоморфозу неврозов. Из круга невротических расстройств исключались различные психические, неврологические (например эпилепсия) и соматические заболевания по мере уточнения их этиопатогенетических механизмов. Подобная тенденция отмечалась и в дальнейшем. В последние десятилетия развитие представлений о латентной (неврозоподобной) форме шизофрении, особенно ее инициальных формах, ларвированной (скрытой) депрессии, уточнение роли органической патологии в происхождении некоторых форм блефароспазма как начального этапа лицевого параспазма и обсессивно-компульсивных расстройств, отнесение психастении к психопатиям позволило исключить и эти виды патологии из разряда неврозов. От невротических расстройств также стали отделять психопатии (расстройства личности) с так называемой классической истерической симптоматикой, прежде всего, с различными двигательными нарушениями и резидуально-органические поражения головного мозга с неврозоподобными расстройствами (в связи с расширением диагностических возможностей, связанных, например, с появлением компьютерной томографии головного мозга). Таким образом, можно отметить продолжение постепенного сужения круга собственно невротических расстройств.

Исследования, основанные на 40-летнем катамнезе (Абабков В. А., 1992), показали, что процент диагностических расхождений среди специалистов в области пограничных нервно-психических расстройств может быть очень высоким, до 50 %. К основным нозологическим формам этой группы заболеваний отнесены: неврозы и невротические развития личности, психопатии, резидуально-органические поражения головного мозга с невротической фиксацией или неврозоподобными непсихотическими психическими расстройствами, ларвированная (соматизированная) депрессия, неврозоподобные дебюты шизофрении и других психозов, неврологические и соматические заболевания с невротической (психогенной) фиксацией, случаи алкоголизма и токсикоманий при невротической структуре личности. Именно эти заболевания вызывали наибольшие дифференциально-диагностические трудности.

Различия в диагностике могли быть связаны с преобладанием субъективного подхода к постановке диагноза того или иного пограничного нервно-психического расстройства при отсутствии общепринятой, единой классификации этой патологии. В частности – это зависело от недооценки роли позитивной диагностики невроза, негативных симптомов психических расстройств, негрубых “витальных” признаков депрессии, специфических, дополнительных и лабораторных методов исследования при соматической и неврологической патологии, а главное, от сложности учета всего комплекса этиопатогенетических факторов при данных заболеваниях, включающего взаимоотношения пациентов. Ошибки в диагностике замедляли назначение более эффективной терапии. Это касалось как выбора формы психотерапии, так и ее сочетания с фармакотерапией.

Точная оценка болезни и больного, нуждающегося в психотерапии, требует учета и современного истинного патоморфоза. Если вернуться к рассмотрению центрального звена пограничных нервно-психических расстройств – неврозам, то установлено возрастание доли истерического невроза и в меньшей степени – невроза навязчивых состояний с конца 1970-х годов. Это определялось изменениями макросоциальных факторов (экономических и политических условий в стране), которые опосредованно, через микросоциальные условия (семейного, профессионального, культурного и иного характера) влияли на преобладание типов невротических конфликтов, во многом определяющих формы неврозов.

К концу 80-х г. г. у больных истерическим неврозом достоверно преобладал синдром вегетативных расстройств, а при неврастении – астено-ипохондрический. Синдромальный патоморфоз определялся преимущественно динамикой микросоциальных факторов, влиявших на нарушение отношений личности в различных жизненных сферах, на особенности потребностей и ценностей, которые изменяли специфическое содержание невротических конфликтов и через них влияли на формирование определенных невротических синдромов.

Тенденции к полиморфности невротических конфликтов в клиническом плане соответствовало стирание границ между отдельными формами неврозов. Патоморфоз, отражающий изменения в характере течения неврозов (удлинение продолжительности), определялся усложнением социально-экономических условий, способствующих резистентности невротических конфликтов, повышением частоты сопутствующей органической патологии, недостаточной обеспеченностью психотерапевтической службы квалифицированными специалистами.

При всех формах неврозов выявлена тенденция к снижению нормативности пациентов, их склонность к реализации эмоционального напряжения в поведении (Абабков В. А., Исурина Г. Л., 1992), что зависело от психологической переработки пациентами усложнившихся социальных и культурных условий жизни при отсутствии прежних, более жестких социально-политических ограничений.

Сравнительное исследование больных различных регионов страны показало, что более низкий социокультурный уровень приводит к упрощению невротических расстройств, преобладанию ипохондрических и депрессивных нарушений, учащению культурально-связанных расстройств.

Установлено, что и в настоящее время экстремальные (например, военные) ситуации с угрозой жизни приводят к формированию истерического невроза с двигательными и чувствительными расстройствами (которые носят защитно-приспособительный характер), редкими для других условий.

Еще одним относительно редким, но своеобразным проявлением социального патоморфоза стали невротические, обычно истерические, расстройства, связанные с поддерживаемым средствами массовой информации (наиболее явно – в первой половине 90-х годов) интересом к экстрасенсорике, магии, астрологии и т. п. Они специфичны на симптоматическом уровне и при объяснении больными возможных причин таких нарушений, чаще в виде двигательных расстройств, вегетативных кризов, в ряде случаев рассматриваемых пациентами как следствие “закупорки энергетических каналов”, колдовского или божественного влияния, в соответствии с общественным сознанием (взглядами, идеями, установками) значительной части населения.

Исследование патоморфоза истерических расстройств в последние два десятилетия (Обидин И. Ю., 2007) выявило: нарастание противоречивых личностных тенденций; доминирование внутриличностных конфликтов, связанных с возросшими требованиями современного общества; изменчивость структуры ценностных ориентаций и способов адаптации.

Представленные клинические проявления патоморфоза, конечно, не могут носить стойкого характера в быстро меняющемся мире. Более важным можно считать выявление основных причин клинического патоморфоза неврозов, т. е. этиологического патоморфоза, знание которого предполагает учет будущих клинических изменений при невротических расстройствах