Другие осложнения

(табл. 3.9)

Местные сосудистые осложнения

Образование гематом, вероятно, яв­ляется наиболее частым осложне­нием в/в инъекций. Обычно это обу­словлено неадекватным давлением на место инъекции после удаления иглы. После применения некоторых внутривенных индукционных аген­тов могут наблюдаться флебиты, тромбозы или тромбофлебиты. Это-мидат, пропанидид и метогекситон, вероятно, наиболее опасны в этом отношении, хотя в некоторых иссле­дованиях отмечается незначитель­ное различие между разными индук­ционными агентами. Внутривенное введение диазепама служит мощ­ным источником флебита, хотя при­готовление диазепама в жировой эмульсии (диаземульс) устраняет эту проблему.

Внутривенные инфузии часто вы­зывают тромбофлебиты. Их частота связана с длительностью инфузии, что является более важным факто­ром, чем тип используемой канюли.

Таблица 3.9. Заболевания и недомогания, обусловленные анестезией

Тошнота и рвота (связаны с местом опе­рации; у женщин чаще, чем у мужчин)

Фарингит (до 70% пациентов)

Осиплость

Гортанные гранулемы

Головная боль (до 60% пациентов)

Боли в спине

Дискомфорт от катетеров, дренажей, назо­гастральных труб

Повышенное беспокойство

Боли в мышцах (до 100% пациентов, по­лучающих суксаметониум)

Озноб

Переутомление

Анорексия

Дезориентация

Тромбофлебит в месте инъекции

Повреждения губ

Повреждения зубов

Повреждения роговицы

Тромбофлебиты возникают редко, если место инфузии меняется каж­дые 12ч. В тех случаях этот срок увеличивается до 72 ч, частота тром­бофлебита достигает 70%. Каню­ли из политетрафторэтилена (теф-лон) наиболее безопасны в этом от­ношении.

Для обеспечения непрерывного мониторинга системного артериаль­ного давления во время обширных операций часто используется арте­риальная канюляция. К сожалению, не без неблагоприятных последст­вий. Повреждение интимы может привести к тромбозу, а иногда и к образованию аневризмы. Обычно имеет место реканюляция сосуда, даже если сосуд полностью закрыл­ся. Тем не менее изредка наблюда­ется гангрена конечности, особенно при использовании плечевой, а не лучевой артерии. Ишемия кисти и

пальцев может развиться после канюляции лучевой артерии в случае неадекватного коллатерального кро­вотока.

Для оценки адекватности колла­терального кровотока в локтевой артерии перед канюляцией лучевой артерии рекомендуется проводить модифицированный тест Аллена. Пациента просят сжать пальцы в ку­лак, после чего исследующий пере­жимает лучевую и локтевую арте­рии. Затем пациент разжимает ку­лак; исследующий прекращает дав­ление на локтевую артерию и на­блюдает за ладонью. При наличии адекватного коллатерального пото­ка наблюдается быстрое возвраще­ние розовой окраски кожи ладони, если порозовение отсутствует в тече­ние 15 с или окрашивание слишком слабое, коллатеральный кровоток плохой. Однако есть некоторые со­мнения относительно связи между результатами этого теста и частотой эпизодов ишемии после канюляции лучевой артерии.

Частота тромбоза после артери­альной канюляции снижается при использовании тефлоновых канюль небольшого диаметра (относитель­но диаметра артерии). У взрослых предпочтительна канюля 20-го кали­бра, а у детей-22-го или 24-го кали­бра. Артериальное повреждение так­же уменьшается при устранении не­обходимости в многократной пунк­ции артерии во время канюляции. Наибольшая частота тромбоза луче­вой артерии отмечается при сепсисе, низком минутном объеме и длитель­ном нахождении канюли в артерии (более суток).

Тошнота и рвота

Хотя это осложнение анестезии и операции нередко рассматривается медицинским персоналом как весь­ма незначительное, тошнота и рвота часто бывают причиной серьезного дискомфорта для пациентов. В тя­желых случаях может наблюдаться дисбаланс жидкости и электролитов. При некоторых условиях (например, после операций на открытом глаз­ном яблоке) тошнота и рвота могут снизить эффективность операции.

Было проведено немало исследо­ваний с целью изучения тошноты и рвоты после анестезии и операции. Их частота, по различным данным, составляет от 14 до 82%; столь зна­чительный разброс отчасти обуслов­лен различиями в построении иссле­дований. Появлению тошноты и рвоты в послеоперационный период способствует ряд факторов.

1. Пациент. Некоторые индиви­дуумы особенно предрасположены к появлению тошноты и рвоты даже после небольших происшествий. У людей, подверженных укачиванию, возникновение рвоты после опера­ции наиболее вероятно. У женщин рвота возникает чаще, чем у мужчин, а у детей чаще, чем у взрослых.

2. Периоперативные лекарства. Все опиоиды обладают выражен­ным свойством вызывать рвоту. Ис­пользование антихолинергических препаратов, особенно гиосцина, для премедикации снижает частоту по­слеоперационной рвоты, вызванной опиоидами.

3. Анестетики. Эфир, циклопро-пан и трихлорэтилен ассоциируются с высокой частотой послеоперацион­ной рвоты. Однако в этом отноше­нии есть некоторые различия между повседневно применяемыми летучи­ми анестетиками или между метода­ми, при которых пациент находится на спонтанном дыхании, и метода­ми, использующими миорелаксанты и ИВЛ.

4. Место операции. После абдо­минальных вмешательств рвота бо­лее вероятна, чем после операций

в большинстве других областей. Операции на среднем ухе связаны с высокой частотой рвоты, предпо­ложительно из-за близости вестибу­лярного аппарата. Операции по кор­рекции косоглазия ассоциируются со рвотой чаще, нежели другие оф­тальмологические вмешательства. Расширение шейки матки может также привести к послеоперацион­ной рвоте.

5. Другие факторы. Длитель­ность операции связана с частотой послеоперационной рвоты. Расши­рение желудка, вызванное, напри­мер, его раздуванием анестетически­ми газами, может привести к рвоте в послеоперационный период. Рвоту может вызвать и внутриоперацион-ная или послеоперационная гипоксе­мия. Гипотензия во время местной анестезии вызывает рвоту, как и вве­дение эрготамина при кесаревом се­чении. Преждевременное возобнов­ление приема жидкостей может усу­губить рвоту.

Профилактика и лечение

Частота послеоперационной рвоты может быть снижена посредством тщательного подбора препаратов в периоперативный период, а также с помощью профилактического при­менения противорвотных средств (см. главу 13, том 1).

Головная боль

По имеющимся данным, регистри­руется от 12 до 35% случаев тяже­лой головной боли после операции и анестезии, но определенные жало­бы на головную боль отмечаются почти у 60% пациентов. У лиц, чув­ствительных к головным болям, вы­званным стрессом, более вероятно их появление после операции. В боль­шинстве исследований не удалось идентифицировать какой-либо конкретный агент, ответственный за го­ловную боль в послеоперационный период.

Боль в горле

До 80% пациентов жалуются на боль в горле после анестезии и опе­рации. Некоторые из наиболее час­тых причинных факторов перечисле­ны ниже.

1. Травма при трахеальной инту­бации. Возможно повреждение гор­тани и миндалин клинком ларинго­скопа.

2. Травма глотки. Она более ве­роятна при использовании трубки из красной резины, чем в случае приме­нения одноразовой пластиковой трубки. Плохо закрепленная трубка вызывает большее повреждение гор­ла вследствие трения, чем трубка с хорошей фиксацией.

3. Травма гортани. Она может возникнуть при продвижении назо­гастральной трубки или введении ротоглоточного воздуховода и на­блюдается часто, особенно при там­понаде горла. Боль в горле более вероятна, если назогастральная труб­ка остается на месте в послеопера­ционный период.

4. Другие факторы. Слизистая оболочка ротовой полости, глотки и верхних дыхательных путей чувст­вительна к эффектам неувлажнен­ных газов; осушивающее действие анестетических газов может вызы­вать послеоперационную боль в гор­ле. Угнетение слюноотделения в ре­зультате действия антихолинерги­ческих препаратов также может спо­собствовать развитию этого симп­тома.

Использование местных анестети­ков не снижает частоты боли в гор­ле. Смазывание трахеальной трубки эффективно в снижении частоты бо­ли, хотя различий в этом отношении между простыми и местноанестезирующими гелями нет. Однако неко­торое различие в частоте боли в гор­ле отмечается при применении ане­стезиологического метода, исполь­зующего трахеальную интубацию, и метода, при котором вводится толь­ко ротоглоточный воздуховод.

При отсутствии назогастральных зондов послеоперационная боль в горле обычно не бывает продолжи­тельной; у большинства пациентов симптоматика исчезает в течение двух суток.

Осиплость

Ее не следует путать с болью в гор­ле. Осиплость почти всегда связана с интубацией трахеи и вызывается главным образом длительным дав­лением на голосовые связки и их отведением.

Ларингеальные гранулемы

Они могут наблюдаться при трахе­альной интубации и исходят из об­ластей изъязвления, обычно в задней части голосовых связок. Изъязвле­ния обусловлены длительным давле­нием и последующей ишемией. Ча­ще всего гранулемы наблюдаются после тиреоидэктомии.

Если осиплость сохраняется бо­лее недели, следует провести непря­мую ларингоскопию. При наличии изъязвления показан полный покой голосовых связок. Любые грануле­мы необходимо удалять: нелеченая гранулема может вырасти до таких размеров, что обструкция дыхатель­ных путей станет неизбежной.

Травма зубов

Повреждение зубов наиболее часто служит причиной судебных исков против анестезиологов. Поврежде­ния обычно имеют место при ларин­госкопии, особенно в случае трудной интубации трахеи. Им особенно под­вержены ранее поврежденные зубы, коронки и протезы. Потенциальную опасность повреждения зубов при анестезии следует определить во время предоперационного осмотра.

Офтальмологические осложнения

Травмы глаз чаще всего обусловле­ны небрежностью. Наиболее частым повреждением является травма ро­говицы. Нередко во время анестезии глаза остаются открытыми. Поэто­му роговица может подвергнуться случайному раздражающему воздей­ствию препаратов для обработки кожи, порошков или хирургических салфеток. Подобные повреждения легко предотвратить, зафиксировав закрытые веки пластырем.

В редких случаях инфаркт сетчат­ки является результатом давления на глаза лицевой маской. Он может также возникнуть у пациента, нахо­дящегося в положении на животе и испытывающего определенное давление на глаза (например, под­ставкой для головы).

Мышцы

Проблемы, связанные с неадекват­ным реверсированием действия мио­релаксантов, обсуждались выше. Диагностика и лечение злокачест­венной гиперпирексии описаны в главе 2 этого типа; необходимо осо­знать тот факт, что данное состоя­ние может иметь место во время восстановления пациента.

Озноб

Это частое осложнение, наблюдае­мое в палате для восстановления. Оно может иметь место у пациентов с гипотермией в результате длитель­ной операции, а также при введении раствора местных анестетиков в эк­страдуральное пространство. Оно может также осложнять восстанов­ление после анестезии летучими ане­стетиками, особенно галотаном. В течение всего периода озноба необ­ходимо применять кислород.

Озноб повышает потребление ки­слорода и продукцию СО2, что мо­жет привести к гипоксемии и гипер­капнии, если ответ дыхательного центра на СО2 изменен препарата­ми. Следует ввести кислород.

Боли вследствие применения суксаметониума

Мышечные боли после применения суксаметониума - очень частое явле­ние; возникают по меньшей мере у 50% пациентов, получающих этот препарат. При этом чаще всего за­трагиваются мышцы плечевого поя­са, шеи и груди. Боли по своему характеру напоминают боль, вызы­ваемую вирусным миозитом. На частоту боли влияют перечисленные ниже факторы.

1. Возраст. Боли после применения суксаметониума маловероятны у детей и пожилых.

2. Пол. Женщины испытывают боль чаще, чем мужчины. Частота сни­жается во время беременности.

3. Тип операции. Отмечается повы­шение частоты болей после не­продолжительных процедур при быстрой мобилизации пациента.

4. Физическое здоровье. Частота бо­ли выше у физически здоровых лиц.

5. Повторные дозы. Частота возра­стает при повторном введении суксаметониума.

Причина мышечных болей после применения суксаметониума точно не известна, хотя предполагается, что в их патогенез вовлекаются по­дергивания, вызываемые деполяри­зацией конечных пластинок мотор­ных нервов. Однако видимая выра­женность подергиваний не коррели­рует с тяжестью последующих болей. Миоглобинурия, наблюдаемая пос­ле введения суксаметониума, сви­детельствует о возникновении по­вреждения мышечных клеток.

После непродолжительных вме­шательств пациент может страдать от мышечных болей в большей сте­пени, нежели от дискомфорта, обу­словленного самой операцией.

Частота возникновения болей (но не их устранение) после примене­ния суксаметониума может быть уменьшена с помощью предвари­тельного лечения одним из следую­щих препаратов:

1) недеполяризующий миорелаксант в небольших дозах (обычно 10% обычной дозы) за 2-3 мин перед индукцией анестезии;

2) суксаметониум в небольшой дозе (0,1 мг/кг);

3) лидокаин (1 мг/кг);

4) диазепам (0,15 мг/кг в/в) перед индукцией анестезии;

5) дантролен за 2 ч до операции.

Хирургические осложнения

В период восстановления может на­блюдаться ряд хирургических осло­жнений, в том числе кровотечения, блокада дренажей или катетеров и промокание повязок. Может блоки­роваться простатический артериаль­ный шунт, что приводит к ишемии конечностей. Анестезиологи и сест­ры отделения восстановления долж­ны помнить о потенциальных хирур­гических осложнениях, поскольку в случае их возникновения может по­требоваться быстрое хирургическое вмешательство.

Период восстановления может также использоваться для установ­ления ортопедических растяжек пе­ред возвращением пациента в отде­ление.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Frost Е. A.M. Postanaesthesia care. In: Aitken-head A. R., Jones R. M. (eds). Clinical Anae­sthesia.- Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996, pp. 619-635.

Frost E.A.M., Goldiner P.L. Postanaesthetic ca­re.- Norwalk: Appleton and Lange, 1990.

Hindmarch I., Jones J. G., Moss Е. (eds). Aspects of recovery from anaesthesia.- Chichester:

Wiley, 1987.