Диагностика

Диагностика периоперативного ин­фаркта миокарда может быть труд­ной. Чаще всего ИМ наблюдается на 3-й день после операции. Класси­ческое распределение боли отмеча­ется лишь у 25% пациентов.

Возможность диагностики ИМ следует рассмотреть у тех пациентов группы риска, у которых в послеопе­рационный период развивается аритмия или гипотензия. Прежде­временные желудочковые сокраще­ния возникают у 90% пациентов с указанием на ИМ; синусовая бради­кардия и развитие блокады любой степени наблюдаются не менее часто. Нередко имеет место пирексия до 39 °С. Диагноз подтверждается при выявлении изменений на серий­ной ЭКГ и(или) определении сердеч­ных ферментов.

Другие серьезные послеоперационные осложнения

Глубокий венозный тромбоз

Главными факторами, способствую­щими (по Вирхову) формированию венозных тромбов, являются:

1) изменения в составе крови;

2) повреждение стенки кровеносных сосудов;

3) снижение кровотока.

Однако точный триггерный ме­ханизм, инициирующий тромбоз, остается неизвестным.

Факторы риска

Повышенная частота ГВТ отмеча­ется у следующих пациентов:

1) с обширной травмой;

2) с инфекцией;

3) с сердечной недостаточностью;

4) дискразией крови;

5) с малигнизацией;

6) с метаболическими расстройст­вами.

После операций на тазобедрен­ном суставе, в области таза и живо­та ГВТ наблюдается чаще, чем по­сле других операций. Существует четко установленная связь между спонтанными ГВТ и эстрогеном;

ГВТ может развиваться у женщин, принимающих пероральные контра­цептивы. Число женщин с этим ос­ложнением невелико; однако его ча­стота повышается, если операция производится у пациенток, продол­жающих принимать подобные пи­люли. Риск снижается, но не устра­няется в случае использования пре­паратов с низким содержанием эстрогена (50 мкг или менее). До­стоверных данных о повышении рис­ка в постменопаузальный период у женщин, принимающих с замести­тельной целью гормоны, нет.

Диагноз

Примерно у 70% пациентов с ГВТ отсутствуют какие-либо симптомы или признаки. У 50% пациентов с болью в икроножных мышцах и чув­ствительностью при дорсальной флексии не имеется ГВТ. Часто на­блюдается умеренная пирексия.

Исследования

Венография. Это эффективный ме­тод выявления большинства клини­чески значимых тромбов.

Поглощение радиоактивного фи­бриногена. Меченный йодом фибри­ноген поглощается главным обра­зом растущим тромбом. Исследова­ние занимает мало времени и может выявить небольшие тромбы в сосу­дах икроножной мышцы. Главным недостатком этого метода является невозможность определения с его помощью локализации тромбов в подвздошных и тазовых венах, хотя большинство тромбов в хирургиче­ской практике имеет место в икре. Это исследование недостаточно чет­ко коррелирует с венографией или развитием эмболии легких и ассоци­ируется с высокой частотой ложно­положительных результатов.

Ультрасонография. Это неинва­зивный и простой в выполнении ме­тод. Однако он недостаточно чувст­вителен, поэтому его использование целесообразно лишь при подтверж­дении диагноза большого тромба.

Профилактика

Устранение стаза. Эффективность раннего послеоперационного лече­ния в снижении частоты ГВТ недо­статочно ясна. Мероприятия, напра­вленные на предотвращение стаза, в том числе физиотерапия, бинтова­ние и придание нижним конечностям приподнятого положения, могут снизить частоту ГВТ, но, по-види­мому, не влияют на частоту эмбо­лии легких.

Для повышения венозного воз­врата из нижних конечностей во вре­мя операции повседневно использу­ются два метода.

1. Электрическая стимуляция икроножных мышц. Ток низкого на­пряжения пропускается через икру для сокращения мышц каждые 2-4 с.

2. Пневматическая компрессия икры. Ноги помещают в конверт из пластического материала, который ритмично раздувают и сдувают, что позволяет попеременно сжимать ик­ры. Этот метод может использо­ваться и в послеоперационный пе­риод.

Хотя данные методы позволяют существенно снизить частоту ГВТ, на частоту возникновения эмболии легких (как и на смертность вследст­вие этого заболевания) они влияния не оказывают.

Изменения свертываемости крови

Агрегация тромбоцитов. Исследова­ны различные препараты, которые в той или иной степени оказывают влияние на тромбоцитарную функ­цию. К ним относятся декстран-70, дипиридамол, ацетилсалициловая кислота и хлороквин. Нет оснований предполагать, что дипиридамол или ацетилсалициловая кислота предуп­реждает ГВТ. Инфузия декстрана во время операции и после нее может снижать частоту фатальной после­операционной эмболии, но ее роль в предотвращении периферического венозного тромбоза не определена.

Механизм коагуляции. Пер­оральная антикоагулянтная тера­пия, начатая перед операцией, явля­ется единственным хорошо зареко­мендовавшим себя методом умень­шения венозного тромбоза. Однако существует риск увеличения хирур­гического кровотечения. Введение небольших доз гепарина (5000 еди­ниц п/к за 2 ч до операции, а впо­следствии-с 8- или 12-часовыми ин­тервалами до мобилизации пациен­та) является наиболее многообеща­ющим в отношении предупреждения ГВТ и несет в себе невысокий риск массивного кровотечения. В случае появления ГВТ вероятность его рас­пространения, ограниченного икра­ми, выше при применении гепарина. Подкожное введение гепарина сни­жает частоту фатальной эмболии легких. Доказано, что низкомолеку­лярный гепарин (далтепарин, енок-сапарин и тинзапарин) в ортопеди­ческой хирургии является более эф­фективным антитромботическим агентом, чем стандартный гепарин, и что он также эффективен и безопа­сен при других видах операции. Та­кие препараты имеют большую про­должительность действия и, следо­вательно, удобнее для применения.

Эмболия легких

Этот термин отражает ряд событий от внезапного циркуляторного кол­лапса до смерти, включая неболь­шие эпизоды плеврита и кровохар­канья, а также длительную нетрудо­способность пациента вследствие тромботической легочной гипертен­зии. Эмболия в острой форме на­блюдается после операции и анесте­зии. У пожилых множественная ми-

кроэмболия может диагностировать­ся как бронхопневмония.

Развитие тромбов, приводящих впоследствии к эмболии легких, ча­ще всего имеет место в венах таза и нижних конечностей. Наиболее обычным временем появления по­слеоперационной ЭЛ является 2-я неделя. У некоторых пациентов предрасполагающие факторы могут существовать в течение какого-то времени до операции, поэтому воз­можно смещение событий по вре­менной шкале; эмболия может воз­никнуть в любой момент операции или вскоре после нее.

Рис. 3.10. Типичные изменения ЭКГ при легочной эмболии.

Диагностика

Наблюдаемые признаки. Главными признаками являются циркулятор­ный коллапс и внезапная одышка, часто связанная с болью в груди. Если эмбол большой, то кровоток в легочной артерии блокируется и наступает внезапная смерть. В том случае, когда эмбол перекрывает бо­лее 50% основных легочных артерий, эмболию называют «массивной».

Данные исследований. Развивается состояние с низким минутным объ­емом. Обычно наблюдаются тахи­пноэ и цианоз. Имеют место артери­альная гипотензия, синусовая тахи­кардия и констрикция перифериче­ской циркуляции. Повышается ве­нозное давление в яремной вене. При аускультации обычно определя­ется четвертый сердечный тон.