Сердечно-сосудистая система

Гипотензия

Остаточные эффекты анестетиков

Гипотензия может быть обусловле­на остаточным вазодилатирующим эффектом внутривенных или инга­ляционных анестетиков, особенно у пациентов, испытывающих неболь­шую боль. Субарахноидальная или экстрадуральная блокада нервов также может вызвать гипотензию, сохраняющуюся в послеоперацион­ный период. Чсс повышается редко, а кожные покровы бывают теплы­ми, если причиной гипотензии яв­ляются анестетики или местная анестезия. Систолическое артериаль­ное давление в 80-90 мм рт. ст. пе­реносится хорошо, за исключением пожилых и пациентов с заболева­нием миокарда. Большинство па­циентов не нуждаются в лечении. Приподнятое положение ног часто повышает артериальное давление при увеличении венозного возврата. Внутривенная инфузия коллоидного раствора (7-10 мл/кг) обычно эф­фективна при восстановлении нор­мотензии (если требуется); следует соблюдать осторожность при про­ведении инфузии у пожилых пациен­тов и при заболевании сердечно­сосудистой системы.

Другие причинные факторы ги­потензии в восстановительный пе­риод более зловещи и должны быть исключены до принятия решения относительно ответственности оста­точной анестезии.

Гиповолемия

Она может быть обусловлена не­достаточным или неадекватным за­мещением дооперационных или внутриоперационных потерь жидкос­ти и крови или же послеоперацион­ным кровотечением. Хирургическое кровотечение может быть и скры­тым, особенно в области живота, в забрюшинном пространстве или грудной клетке, даже при наличии дренажей.

Неадекватный хирургический ге­мостаз является обычным причин­ным фактором послеоперационного кровотечения, но нарушения коагу­ляции могут иметь место в следу­ющих условиях:

1) после массивного переливания крови, которое приводит к сни­жению концентрации факторов свертывания и уменьшению ко­личества тромбоцитов;

2) при конкурирующей склонности к кровотечению (например, ге­мофилия);

3) в случае развития диссемини­рованного внутрисосудистого свертывания в результате сепси­са, эмболии амниотической жид­костью и др.;

4) при использовании антикоагу­лянтов.

Нарушение свертывания часто ассоциируется с продолжительным кровотечением после венепункции, кровоточивости раны и появлением синяков или петехий. Исследование и лечение нарушений коагуляции об­суждаются в главе 6 первого тома.

Гипотензия, вызванная гипово­лемией, сопровождается признаками плохой периферической перфузии (например, холодные, «мраморные» конечности и бледность). Тахикар­дия может иметь место, но нередко она маскируется эффектами лекарств (например, антихолинэстеразные препараты, блокаторы). ЦВД может быть низким или нормальным. Уменьшается диурез (< 30 мл/ч). Влияние гиповолемии на артериаль­ное давление более выражено в при­сутствии вазодилатации или сниже­ния сократимости миокарда в ре­зультате остаточных эффектов анес­тетиков или вследствие терапии ан­тигипертензивными препаратами, блокаторами кальциевых каналов или в- блокаторами. У пациентов, подвергшихся продолжительной опе­рации (особенно если температура тела ниже нормы), вазоконстрикция может быть глубокой, а гиповоле­мия может обнаруживаться на от­носительно поздней стадии, когда при согревании пациента нормали­зуется вазомоторный тонус.

Лечение включает приподнятое положение ног и введение соответ­ствующих коллоидных или кристал­лоидных растворов; у пожилых или у пациентов с высоким риском, а также при наличии выраженной ги­поволемии введение жидкостей долж­но контролироваться при измерении ЦВД. Если требуется, следует ввести факторы свертывания или тромбо­циты; лечение хирургического кро­вотечения осуществляется при пов­торной операции, если это необхо­димо.

Аритмии

Нарушения сердечного ритма об­суждаются ниже.

Желудочковая недостаточность

Лево- или правожелудочковая недо­статочность может вызывать гипо­тензию. Последняя менее вероятна и вторична, обычно вследствие ост­рого легочного заболевания, напри­мер РДСВ.

Левожелудочковая недостаточ­ность в послеоперационный период наиболее часто ассоциируется с периоперативным инфарктом миокар­да или с чрезмерной трансфузией. Периферическая циркуляция плохая. Обычно наблюдается тахикардия и имеются клинические и радиологи­ческие признаки отека легких. Пуль­совое давление в яремной вене и ЦВД обычно повышены, но они мо­гут оставаться в норме, несмотря на существенное повышение давления в левом предсердии, особенно при гипертрофии правого желудочка. Таким образом, левожелудочковая недостаточность у некоторых па­циентов может быть ошибочно диаг­ностирована как гиповолемия; в от­дельных случаях оба состояния со­существуют. Если есть сомнения от­носительно диагноза, можно назна­чить небольшую нагрузку жидкостью (не более 200 мл) и проконтроли­ровать реакцию артериального дав­ления и ЦВД; если диагноз остается неясным, следует ввести катетер в легочную артерию для измерения давления в ней и в левом пред­сердии.

Лечение включает применение кислорода, ограничение жидкости, назначение диуретиков и (при необ­ходимости) инотропную поддержку или терапию вазодилататорами. Осуществляется контроль ЭКГ, ар­териального давления и ЦВД. Сле­дует выяснить возможность разви­тия инфаркта миокарда.

Септический шок

При этом состоянии гипотензия со­провождается повышением минут­ного объема и периферической ва­зодилатацией на ранних стадиях, вслед за чем наблюдаются вазо­констрикция и снижение МОС, что частично обусловлено потерей жид­кости из кровообращения. Обяза­телен мониторинг ЦВД и желатель­на катетеризация легочной арте­рии. Лечение включает инфузию со­ответствующих объемов коллоид­ных растворов, инотропную под­держку, антибиотикотерапию и, ес­ли необходимо, хирургическое уст­ранение источника.

Гипертензия

Артериальная гипертензия является частым осложнением в ранний пос­леоперационный период. Ее причин­ные факторы включают следующее:

1) боль;

2) конкурирующая гипертензия, осо­бенно при неадекватном контроле;

3) гипоксемия;

4) гиперкапния;

5) применение вазопрессоров;

6) вследствие операции на аорте, частично как результат повыше­ния плазменной концентрации ренина.

Может иметь место комбинация этих причин. Гипертензия обуслов­ливает повышение работы сердца и увеличение потребления кислоро­да миокардом и может привести к ишемии миокарда или инфаркту левожелудочковой недостаточности или инсульту. Причина должна быть быстро выявлена и устранена, если это возможно. Следует ввести кис­лород. Если не обнаруживается уст­ранимой причины, следует начать сосудорасширяющую терапию гид­ралазином, нитропруссидом натрия или нитроглицерином. Альтернатив­но можно использовать лабеталол, особенно в случае выраженной та­хикардии. Такое лечение может вы­явить замаскированную гиповолемию (см. выше) и потребовать внутри­венного введения дополнительного количества жидкостей.

Аритмии (см. также соотв. раздел в главе 20, том 2)

Аритмии часто наблюдаются во время анестезии и сразу после нее. В большинстве случаев они не опас­ны и не требуют лечения. Однако следует выяснить их причину и оце­нить их влияние на кровообращение. Наиболее частые причины включа­ют следующее:

1) остаточное влияние анестетиче­ских агентов, особенно галотана;

2) гиперкапния;

3) гипоксемия;

4) нарушение электролитного или кислотно-щелочного баланса;

5) стимуляция блуждающего нерва, например трахеальной трубкой или катетерами для отсасывания;

6) ишемия миокарда или инфаркт;

7) боль.

Часто наблюдается синусовая тахикардия, которая может быть рефлекторным ответом на гипово­лемию или гипотензию. Кроме того, она возникает при гиперкапнии, анемии или гипоксемии, а также в случае повышения уровня метабо­лизма при лихорадке, ознобе, воз­буждении или злокачественной ги­перпирексии. Наиболее частой при­чиной является боль. Тахикардия увеличивает потребление кислорода миокардом и снижает перфузию ко­ронарных артерий, сокращая дли­тельность диастолы. Сочетание ар­териальной гипертензии и тахикар­дии опасно при наличии ИБС; в таких случаях следует предпринять необходимые меры ввиду возмож­ного развития инфаркта миокарда. Специфическое лечение синусовой тахикардии проводится лишь в том случае, если она сохраняется после терапии, направленной на устране­ние специфического причинного фак­тора: медленное введение неболь­шой в/в дозы кардиоселективного

блокатора (например, 1-2 мг мето­пролола). Осуществляется ЭКГ- мо­ниторинг.

Синусовая брадикардия может быть обусловлена неадекватным ан­тагонизмом атропина в отношении вагусной стимуляции неостигмином, фарингеальной стимуляции при от­сасывании или остаточного влияния летучих анестетиков. Другие причи­ны включают гипоксемию (особен­но у новорожденных и младенцев), повышенное внутричерепное давле­ние, инфаркт миокарда и некоторые препараты, например р-блокаторы и дигоксин. Осуществляется введе­ние кислорода. Внутривенное введе­ние атропина обычно бывает эффек­тивным; он назначается в дозе 0,4-0,6 мг взрослым при частоте сердеч­ных сокращений ниже 45 уд/мин или при ассоциированной гипотензии.

Брадикардия может возникнуть также в результате полного сердеч­ного блока.

Суправентрикулярные аритмии, включая мерцание, трепетание пред­сердий и суправентрикулярную та­хикардию, лечатся так же, как и при других обстоятельствах. Быстрые аритмии лучше всего лечатся кар­диоверсией, но может потребовать­ся фармакотерапия для предупреж­дения рецидива. Узловой ритм при нормальной ЧСС-частое явление в послеоперационный период, особен­но при использовании летучих анес­тетиков. Наджелудочковые аритмии могут вызывать умеренную гипо­тензию вследствие потери синхрони­зации предсердных и желудочковых сокращений.

Желудочковые аритмии. Прежде­временные сокращения желудочков (ПСЖ) могут требовать лечения в/в лидокаином в дозе 1-1,5 мг/кг, если они частые (< 5 в минуту) мульти­фокальные или возникают вблизи предшествующего зубца Т; однако большинство кардиологов рассматривают ПЖС как безопасные нару­шения при адекватном минутном объеме. Желудочковая тахикардия требует немедленного лечения ли­докаином или кардиоверсией. Вве­дение фибрилляции желудочков и асистолии обсуждается в последней главе этого тома.

Дефекты проводимости

В период подготовки и проведения операции, как и после операции, они обычно наблюдаются у пациентов с конкурирующим заболеванием сердца (см. главу 20, том 2). Часто­та сердечных сокращений и минут­ный объем при полной блокаде сердца могут повышаться в ответ на изопреналин, но необходимо как мо­жно быстрее установить трансвеноз­ный водитель ритма. Пациентов с развитием блокады второй степени при анестезии или во время восста­новления следует перевести в коро­нарное отделение или блок интен­сивной терапии для наблюдения в течение необходимого периода вре­мени.

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда чаще всего воз­никает у пациентов с конкурирую­щим заболеванием коронарных ар­терий и особенно часто в присутст­вии гипоксемии, гипотензии, ги­пертензии или тахикардии. ЭКГ- мо­ниторинг должен проводиться у па­циентов группы риска в течение все­го периода восстановления; следует избегать провоцирующих факторов. Стенокардию, возникающую в пери­од восстановления, следует лечить путем устранения любого предрас­полагающего фактора и назначения нитроглицерина (сублингвально или в/в).

Инфаркт миокарда

Частота инфаркта миокарда (ИМ) составляет в среднем 1-2% у неото­бранных больных старше 40 лет, ко­торые подвергаются обширным не­кардиологическим операциям. Кон­курирующее заболевание коронар­ных артерий (и особенно данные о предыдущем ИМ) обусловливают значительно более высокий риск. Смертность пациентов с периопера-тивным ИМ может достигать 60%. Периоперативный ИМ чаще всего имеет место на 3-й день после опера­ции, но он может случиться в любой момент во время или после опе­рации.

Во время предоперационного об­следования может выявляться ряд факторов, повышающих вероят­ность развития периоперативного ИМ. Наиболее важным среди них является временной интервал между операцией и предыдущим ИМ. В од­ном обширном исследовании факто­ров риска, которые могли бы пред­располагать к возникновению серь­езных сердечных осложнений (вклю­чающих не только ИМ), показано, что предоперационные данные о сер­дечной недостаточности, аритмии (любого типа) или аортальном сте­нозе, а также возраст тоже ассоции­руются с высоким риском. Кроме того, по имеющимся данным, конку­рирующая неконтролируемая гипо­тензия связана с повышенным рис­ком, а у пожилых пациентов гемоди­намические нарушения, выявляемые лишь при катетеризации легочной артерии (например, повышенное давление в левом предсердии), мо­гут влиять на частоту периоператив­ного ИМ. Эти проблемы более под­робно обсуждаются в главе 18 пер­вого тома.

Частота периоперативного ин­фаркта миокарда связана также с внутриоперационными и послеоперационными факторами. Магнитуда операции является важной детерми­нантой; у пациентов с предшеству­ющим ИМ в анамнезе частота периоперативного реинфарцирования, связанного с обширной операцией на сосудах, составляет 16%, тогда как при проведении внеполостных операций- только у 4%. У пациен­тов с ИБС послеоперационный ИМ более вероятен при наличии ишеми­ческих изменений на ЭКГ во время операции. Такие изменения наибо­лее часто ассоциируются с эпизода­ми внутриоперационной гипотензии, гипертензии или тахикардии: как ги­пертензия, так и тахикардия чаще всего возникают в ответ на ноксиче-ские стимулы (например, интубация трахеи, хирургический разрез). На частоту внутриоперационной ише­мии и периоперативного ИМ влия­ют выбор препаратов и способ их применения анестезиологом. Мест­ная анестезия не связывается с уменьшением риска.

Снижение риска

Частота периоперативного ИМ мо­жет быть снижена при целенаправ­ленном проведении ряда мероприя­тий, перечисленных ниже.

1. Идентификация пациентов группы риска. Плановые операции должны быть отложены, если это возможно до определенного срока:

они осуществляются не ранее чем через 6 мес после предыдущего ИМ.

2. Устранение факторов риска. Осуществляется предоперационный контроль сердечной недостаточно­сти, гипертензии и аритмии. При необходимости операция отклады­вается до установления полного контроля. Шунтирование коронар­ных артерий или пересадка аорталь­ного клапана может потребоваться пациентам с тяжелым поражением

коронарных артерий или с выражен­ным аортальным стенозом соответ­ственно (перед проведением других обширных абдоминальных или груд­ных операций).

3. Попытки избежать ишемии. Анестезиологический метод и после­операционное ведение пациента дол­жны обеспечивать адекватную окси­генацию миокарда и минимизиро­вать потребность миокарда в кисло­роде (см. главу 20, том 2).

4. Мониторинг. ЭКГ- мониторинг должен осуществляться в течение анестезии, включая индукцию, у всех пациентов группы риска; расположе­ние электродов СМ5 (см. рис. 20.3, том 1) является наиболее подходя­щим для определения ишемических изменений. АД измеряется регуляр­но, а у пациентов, подвергающихся обширным операциям, осуществля­ется его постоянный контроль. Мо­ниторинг правопредсердного и лево-предсердного давления при помощи центрально-венозного катетера и ка­тетера в легочной артерии, а также быстрая коррекция аномалий, воз­никающих во время операции и в первые 72 ч после нее, снижают час­тоту периоперативного ИМ.