Дыхательная система

Гиповентиляция

Частые причины возникновения ги­повентиляции в ближайший после­операционный период перечислены в табл. 3.3. Гиповентиляция приво­дит к повышению pасо2 (рис. 3.2) и понижению РаО2, а затем и ги­поксемии, которая может корриги­роваться повышением концентрации вдыхаемого кислорода.

Обструкция дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей, вы­званная языком, смещением глоточ­ных мышц или секретом (либо кровью) в глотке, облегчается при помещении пациента в боковое по­ложение или при восстановлении (см. рис. 19.5, том 1). Данное по­ложение используется у всех пациен­тов без сознания после операции на ЛОР- органах или ротовой полости, а также у пациентов с риском ас­пирации содержимого желудка.

Частичная обструкция дыхатель­ных путей характеризуется шумной вентиляцией. По мере возрастания обструкции наблюдаются движения трахеи и втягивание надключичных ямок при вдохе. Полная обструкция определяется по отсутствию звуков дыхания и парадоксальному движе­нию грудной клетки и живота.

У многих пациентов проходи­мость дыхательных путей поддер­живается лишь при выдвижении нижней челюсти и разгибании шеи. У некоторых пациентов необходимо также введение воздуховодов, хотя это может вызвать кашель, сжатие челюстей и ларингоспазм во время восстановления сознания. Носогло­точные воздуховоды переносятся несколько легче, но существует риск кровотечения из слизистой оболочки носа. Очень редко необходима ин­тубация трахеи для поддержания проходимости дыхательных путей до полного восстановления сознания.

Скапливающиеся в глотке кровь, секреты или регургитированное со­держимое желудка аспирируют, после чего пациента помещают в положение для восстановления, что обеспечивает последующий дренаж жидкости изо рта.

Таблица 3.3. Причины послеоперационной гиповентиляции

Факторы, влияющие на дыхательные пути	Факторы, влияющие на управление дыханием	Периферические факторы
Обструкция верхних дыха­тельных путей Язык Ларингоспазм Отек Инородное тело Опухоль Бронхоспазм	Депрессанты дыхания Предоперационная патология ЦНС Интра- или постоперацион­ ные мозговые катастрофы Гипотермия Недавняя гипервентиляция (РаСО2 низкое)	Мышечная слабость Остаточный нейромышечный блок Нейромышечное заболева­ ние до операции Электролитные нарушения Боль. Растяжение живота Ожирение Тугая повязка Пневмоторакс/гемоторакс

Инородные тела, такие как зуб­ные протезы (особенно съемные зубные протезы) или тампоны, в глотке могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Поддержание дыхательных путей у пациентов без сознания и с опухолью ротовой по­лости, глотки или гортани может быть весьма затруднительным.

В период восстановления после анестезии обструкция дыхательных путей становится интермиттирующей. В послеоперационный период часто возникает обструктивное апноэ во сне; это может привести к умень­шению артериального оксигемогло-бинового насыщения (SaО2) до уров­ня ниже 75%. Эпизоды особенно часто наблюдаются в первые 4 ч после анестезии; они более часты и опасны у пациентов, получающих опиоиды в послеоперационный пе­риод, нежели у тех, у кого аналгезия обеспечивается регионарным мето­дом.

Обструкция дыхательных путей может быть обусловлена кровотече­нием после операции в области шеи, включая операцию на щитовидной железе; в таких случаях проводится экстренная ревизия раны с дрени­рованием гематомы. Иногда после тиреоидэктомии может наблюдать­ся коллапс трахеи у пациентов с хондромаляцией гиалиновых колец трахеи вследствие давления, оказы­ваемого большим зобом. Может иметь место инспираторный стридор или тотальная обструкция во время вдоха; трахея должна быть немедленно реинтубирована.