Неотложная помощь при тэла:

• фентанил 0,005% раствор 2-3 мл (промедол 2% 1-2 мл или морфин 1% раствор 0,5-1 мл) + дроперидол 0,25 раствор 2-3 мл + димедрол 1% раствор (супрастин 2% раствор или пипольфен 2,5% раствор) 1-2 мл в/в;

• стрептодеказа 3 млн. МЕ шприцем в/в в 40 мл изотонического раствора натрия хлорида или стрептокиназа 1,5 млн. ЕД в/в капельно в 100 мл изотонического раствора за 30 мин (предварительно ввести 30-60 мл преднизолона в/в), или урокиназа 2 млн ЕД в/в в 20 мл изотонического раствора за 10-15 мин (или 1,5 млн. ЕД в/в шприцем, а 1 млн ЕД в/в капельно за 1 ч), или анизолированный плазминоген – стрептокиназный активированный комплекс (АПСАК) 30 мг в/в за 5 мин (предварительно ввести 30 мг преднизолона) или тканевой активатор плазминогена (ТАП, актилизе) 100 мг (10 мг в/в струйно, затем 50 мг в/в капельно за 1 ч и 40 мг в/в капельно за 2 ч).

• гепарин 10-15 000 ЕД в/в, затем в/в капельно со скоростью 1 000 ЕД/ч (24 000 ЕД/сутки) 4-5 суток или по 5-10 000 ЕД п/к через 6 ч 7-8 дней с постепенной отменой. За 3-5 суток до отмены гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар) на 3 месяца и более. Кровохарканье при ТЭЛА не является противопоказанием для введения фибринолитических и антикоагулянтных препаратов;

• реополиглюкин 400-800 мл в/в. При падении АД добавить допамин (дофамин) 5% раствор 4-8 мл или норадреналин 0,2% раствор (мезатон 1% раствор) 2-4 мл, ввести преднизолон 60-90 мг в/в;

• лазикс 40-60 мг в/в;

• оксинегенотерапия с 100% увлажненным кислородом, при необходимости интубация трахеи;

• антибиотики;

• хирургическое лечение (эмболэктомия) при тромбоэмболии легочного ствола или его главных ветвей.

С первого дня к лечению подключают непрямые антикоагулянты – варфарин 5-10 мг, далее – под контролем МНО. Величина МНО должна составлять 2,0- 3,0.

Показания к госпитализации.

При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка осуществляется лежа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.

Острый коронарный синдром (окс)

ОКС – любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Этот синдром включает острый ИМ; ИМ с подъемом сегмента ST; ИМ без подъема сегмента ST; ИМ, диагностируемый по уровню ферментов; ИМ, диагностируемый по уровню биомаркеров; ИМ, диагностируемый по поздним изменениям ЭКГ; нестабильная стенокардия (НС) (табл. 1).

ОКС – рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, когда диагностическая информация недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза миокарда. Выделяют две формы ОКС: с подъемом ST и без стойкого подъема сегмента ST. В первом случае, как правило, появляются признаки ИМ (обычно с зубцом Q), тогда как второй объединяет нестабильную стенокардию и ИМ без зубца Q.

Морфологическим субстратом ОКС является осложненная атеросклеротическая бляшка с развитием либо пристеночного (неокклюзирующего) тромба с рецидивирующей эмболией его мелких фрагментов в дистальные отделы коронарного русла (как правило, при ОКС без подъема ST), либо окклюзирующего тромба в пораженной коронарной артерии (как правило, при ОКС с подъемом ST).

Таблица 1.