Определение границ относительной сердечной тупости.

1. Правая граница относительной сердечной тупости. Определяют нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии (в норме на уровне 6-го ребра), палец – плессиметр переносят через одно межреберье выше нижней границы правого легкого и ставят его параллельно искомой границе, т.е. правому краю грудины, в норме в 4 межреберье. Перкуссию ведут постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к грудине: от ясного легочного звука к тупому. Границу отмечают по тому краю пальца, откуда пришли, ориентиром является правый край грудины (Рис. 17, 18).

2. Верхняя граница относительной сердечной тупости. Перкуссию ведут – по левой окологрудинной линии сверху вниз до появления притупления. Границу отмечают по тому краю пальца, откуда пришли. Ориентиром являются ребра.

3. Левая граница относительной сердечной тупости. Перкуссию ведут по тому же межреберью, где расположен верхушечный толчок (в норме 5 межреберье) по направлению к грудине от подмышечной впадины до притупления звука. Левая рука располагается веерообразно и саггитально. Границу отмечают по тому краю пальца, откуда пришли, ориентиром являются межреберья и левая срединно-ключичная линия.

IV. Диагностика в хирургии

1. На рентгенограмме плечевого сустава в прямой проекции мы видим смещение головки плечевой кости относительно суставной впадины – явный признак вывиха правого плеча.

2. При обследовании данного пациента могут быть выявлены следующие симптомы:

- боль в области плечевого сустава

- вынужденное положение правой руки

- отсутствие активных движений в плечевом суставе

- деформация сустава

- разница в длине здоровой и поврежденной руки

- симптом «пружинящей фиксации»

При осложненном вывихе могут быть выявлены симптомы травмы сосудов и нервов плеча.

Эталон ответа на билет № 28

І. Диагностика в акушерстве

Гестозы

Синдром полиорганной недостаточности, возникающий по время беременности.

Гестозы бывают:

1) Чистые

2) Сочетанные (на фоне соматической патологии)

1) Гипертензия

• АД повышено по сравнению с исходным (Систолическое +10, диастолическое +15мм.рт.ст)

• Разница в АД на левой и правой руке 10-15 мм.рт.ст.

• Среднее АД больше на 10-15 мм.рт.ст: (систолическое АД +■ диастолическое АД)/3

• Изменение сосудов при исследовании глазного дна.

2) Отеки

• Определяются путем пальпации

• Взвешивание беременной ( В норме прибавка беременной за неделю не более 350 грамм на 2 половину беременности)

• Проба Олдрича

3) Протеинурия (белок в моче)

• Полный анализ мочи (определение суточного кол-ва белка, в норме 0.033%)

• Снижение белка в крови по показателям клинического анализа крови

• Снижение количества тромбоцитов в крови до 120 тысяч ( в норме 220 ), увеличение гемоглобина до 130 ( в норме 110)

При гестозе плод является антигеном для матери. В результате образуется комплекс Антиген + Антитело в сосудах матери. Он оседает на стенке сосуда, что уменьшает его проницаемость и образуются отёки, а вследствие и протеинурия. Дальнейшее повреждение сосудистой стенки приводит к спазму мышечного слоя сосуда, что приводит к гипертензии.

Клиника отеков: Различают 3 степени -

1. Отеки на нижних конечностях

2. Отеки на ногах, передней брюшной стенке

3. Генерализованные отеки

Лечение: Госпитализация. Аскорутин, аскорбиновая кислота (увеличивают проницаемость сосудистой стенки), спазмолитики (эуфиллин в/в капельно), рибоксин в/в. Стационарное лечение 2 недели, при отсутствии эффекта- досрочное родоразрешение кесарево сечение.

Клиническая картина

При преэкламсии возможны комбинации следующих симптомов:

• головная боль, чаще в затылочной и височной областях;

• расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами:

• боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головной болью;

• тошнота, рвота;

• «судорожная готовность» - гиперрефлексия;

• психическое возбуждение или угнетенное состояние;

• повышение АД до критического уровня (I70/110 мм рт. ст. и выше);

• олигурия (диурез 600 мл и ниже), низкий часовой диурез - менее - 60 мл/ч; - генерализованные отеки;

• кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Диагностика

Опрос и осмотр

При сборе анамнеза важны:

• указания па патологическую прибавку массы тела (более 400 г в 1 нед.);

• неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на прием диуретиков и последующим повторным быстрым повышением;

• изменения в анализах мочи (протеинурия).

При общем осмотре обращают внимание на:

• видимые отеки нижних конечностей, одутловатость лица;

• превышение АД по сравнению с исходными на 20-25 мм рт. ст.

О возможном скором наступлении приступа эклампсии или развитии коматозного состояния свидетельствуют жалобы на:

• заложенность носа, ушей;

• головокружение при перемене положения тела, головы;

• осиплость голоса;

• головную боль;

• ухудшение зрения;

• боли в надчревной области.

Патологическая рвота:

1. Легкой степени: состояние удовлетворительное, рвота 4-5 раз в сутки, тошнота, изменение массы тела, пульс и АД в норме. Легко поддается лечению.

2. Средней степени: умеренная рвота, до 10 раз в сутки, общее состояние страдает, потеря массы тела от 3-5 кг, слабость, кожа бледная сухая, язык влажный, АД снижено, пульс100 уд/мин. снижение диуреза, кальцедоз. При этой форме лечение стационарное. Прогноз благоприятный.

3. Тяжелая степень: чрезмерная рвота до 20 раз в стуки, тошнота, слюнотечение, общее состояние страдает, головная боль, масса тела снижена до 3 кг за неделю. Сухая кожа и язык, запах ацетона изо рта. Снижены АД и диурез, пульс 110 уд/мин. В моче повышен ацетон, в крови биллирубин. При такой рвоте возможно прерывание беременности.

ІI. Диагностика детских болезней

Эталон решения задачи:

У ребенка менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Поставлен диагноз на основании эпидемического анамнеза (назофарингит у матери), наличия ведущих клинических симптомов этой формы – острого начала, быстрого нарастания интоксикации, типичной геморрагической звездчатой сыпи и гиперстезии кожи.

2. Геморрагическая сыпь может сливаться и в последующем некротизируется.

В крайне тяжелых случаях развивается гангрена кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин. Могут быть носовые и желудочные кровотечения. В результате интоксикации появляется одышка, тахикардия, снижение АД, глухость тонов, в моче – микрогематурия, протеинурия.Молниеносная форма менингококцемии сопровождается развитием инфекционно-токсического шока.

3. Спинномозговая пункция. Ликвод вытекает под давлением, мутный, содержит большое количество белка и нейтрофиллов.

Бактериологическое исследование слизи из носоглотки, спинномозговой жидкости, крови. Серологическое исследование крови. Периферическая кровь – лейкоцитоз, нейтрофиллез, СОЭ ускорено, анемия.

ІІІ. Диагностика внутренних болезней

1. Осмотр верхушечного толчка: пациента слегка поворачиваем левым боком вперед, левую руку просим положить за голову и смотрим в 5-ом межреберье, в области верхушки наличие пульсации.

2. Пальпация верхушечного толчка. Правую ладонь плашмя кладут на область верхушки сердца, при этом основание кисти исследующего направлено к грудине, а пальцы – к подмышечной области между 3 и 6 ребрами. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, отделяют.

Локализацию толчка, продвигая пальцы по межреберьям снаружи внутрь до того места, где пальцы начинают ощущать пульсирующие движения верхушки сердца. Если толчок занимает большую площадь, то его границами является самая левая и нижняя точка выпячивающего участка. Если толчок плохо пальпируется, пациента просят наклониться вперед или сделать максимальный выдох. У женщин просят правой рукой отвести молочную железу вправо и вверх. Для определения локализации.

3. Определение отеков. Надавливаем большим пальцем правой руки в область внутренней лодыжки, при наличии отеков остается долго неисчезающая ямка.