16. Организация проведения плановых профилактических прививок в первичном звене здравоохранения; прививки по эпидпоказаниям. Иммунопрофилактика лиц, выезжающих за рубеж.

Данный раздел учебника изложен в соответствии с Постановлением МЗ РБ №3 от 6 января 2010 г. «Санитарно-гигиенические и противоэпидемические требования к устройству, оборудованию и содержанию прививочных кабинетов и проведению профилактических прививок» и Постановлением МЗ РБ №76 от 26 сентября 2006 г. «О проведении профилактических прививок», а также Приказом МЗ РБ №913 от 5 декабря 2006 г. «О совершенствовании организации проведения профилактических прививок».

Санитарно-гигиенические требования к устройству и оборудованию прививочных кабинетов учреждений здравоохранения

Прививочный кабинет амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения для детей должен состоять из:

– помещения для хранения медицинской документации;

– помещения для проведения профилактических прививок;

– дополнительного помещения для проведения профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностики.

Прививочный кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых должен состоять из помещения для хранения медицинской документации и проведения профилактических прививок.

Профилактические прививки на выезде могут проводиться в процедурных кабинетах организаций здравоохранения или других помещениях при соблюдении вышеперечисленных требований. Проведение профилактических прививок в перевязочных кабинетах запрещено.

Санитарно-гигиенические требования к оснащению прививочных кабинетов учреждений здравоохранения

В помещении для хранения медицинской документации прививочного кабинета организации должны находиться:

– рабочий стол медицинской сестры;

– шкафы для хранения медицинской документации.

В прививочном кабинете должны находиться:

– инструкции по применению иммунобиологических лекарственных средств (далее – ИЛС);

– журналы учета прививок по видам прививок;

– журналы учета и использования ИЛС;

– журнал регистрации температуры в холодильнике;

– план экстренных мероприятий на случай возникновения нарушений в «холодовой цепи»;

– перечень действующих нормативных правовых актов, регламентирующих проведение иммунопрофилактики у населения Республики Беларусь.

В шкафах для хранения медицинской документации прививочного кабинета организации должна храниться картотека учета профилактических прививок на население, обслуживаемое организацией.

В помещении для проведения профилактических прививок прививочного кабинета организации должны находиться:

– холодильное оборудование;

– медицинский шкаф;

– биксы со стерильным материалом;

– медицинская кушетка или стул;

– пеленальный столик (только для прививочных кабинетов детских амбулаторно-поликлинических организаций и родильных домов);

– медицинские столы;

Холодильное оборудование прививочного кабинета должно включать:

– холодильники для хранения ИЛС;

– морозильник для хранения комплектов хладоэлементов.

В медицинском шкафу прививочного кабинета медицинской организации должны храниться:

– набор лекарственных средств для оказания скорой и неотложной медицинской помощи;

– набор лекарственных средств для экстренной профилактики ВИЧ-ин­фекции и парентеральных гепатитов;

– одноразовые шприцы;

– запас игл к одноразовым шприцам;

– стерильный материал.

Разведение и подготовка ИЛС к введению пациенту должны проводиться на медицинских столах прививочного кабинета.

Прививочный кабинет должен быть оснащен:

– емкостью для сбора использованного инструментария;

– непрокалываемым контейнером с крышкой для дезинфекции отработанных шприцев, тампонов, использованных ампул и флаконов с ИЛС;

– тонометром;

– термометром;

– одноразовыми шприцами;

– биксами со стерильным материалом;

– одноразовыми перчатками (одна пара на пациента);

– антисептиками.

Расчет количества одноразовых шприцев на год должен производиться в организации по числу привитых лиц за год с запасом в 25%.

Санитарно-гигиенические требования к транспортировке, хранению и утилизации ИЛС

Для проведения профилактических прививок должны использоваться ИЛС, зарегистрированные и разрешенные к применению Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

При транспортировке ИЛС со склада и проведении профилактических прививок на выезде организация здравоохранения должна иметь:

– не менее одного термоконтейнера (термосумки);

– два комплекта хладоэлементов для каждого термоконтейнера.

При хранении и транспортировке ИЛС в организацию должны соблюдаться следующие требования:

– температурный режим от +2 до +8°С, если иное не установлено инструкцией по их применению;

– в термоконтейнере (термосумке) должны находиться термометр и термоиндикаторы для постоянного контроля температуры;

– температура в термоконтейнере (термосумке) должна сохраняться в течение 48 часов в пределах +2…+8°С при температуре внешней среды до +43°С;

– загрузка и разгрузка термоконтейнеров (термосумок) должна проводиться в течение не более 5-10 минут.

Хранение и транспортировка ИЛС должны осуществляться медицинскими работниками, прошедшими специальное обучение и аттестацию по соблюдению системы «холодовой цепи».

ИЛС должны храниться в специально выделенном холодильнике. Хранение иных лекарственных средств (за исключением раствора адреналина для оказания неотложной медицинской помощи) и продуктов питания в холодильнике для хранения ИЛС запрещено. При хранении ИЛС в холодильнике должны соблюдаться следующие требования:

– количество доз ИЛС должно соответствовать числу запланированных профилактических прививок на текущий месяц;

– длительность хранения не должна превышать 1 месяц;

– ИЛС одного наименования должны храниться по сериям с учетом времени истечения срока годности.

ИЛС не должны использоваться для проведения профилактических прививок в организации и должны быть утилизированы в следующих случаях:

– хранились с нарушением температурного режима;

– истек срок годности;

– неясная или отсутствующая маркировка на ампуле (флаконе);

– нарушение целостности ампул (флаконов);

– изменившиеся физические свойства (наличие хлопьев, инородных пред­метов, изменение цветности и прозрачности).

Ампулы (флаконы) с живыми ИЛС должны быть обеззаражены физическим или химическим способом. При использовании физического способа обеззараживания допускается автоклавирование ампул (флаконов) с ИЛС при давлении 0,11 МПа и температуре 120°С или 0,20 МПа и 132°С в течение 15 минут; ампулы (флаконы) с ИЛС перед автоклавированием не должны вскрываться. При использовании химического способа обеззараживания должны использоваться эффективные средства дезинфекции в концентрациях и при экспозиции, установленных инструкцией по их применению; перед обеззараживанием ампулы (флаконы) с ИЛС должны вскрываться и полностью погружаться в раствор средства для дезинфекции; после экспозиции раствор средства для дезинфекции должен выливаться в канализацию.

После уничтожения ИЛС составляется акт списания медицинских иммунобиологических препаратов, утверждаемый руководителем учреждения, копия которого представляется в территориальный ЦГиЭ для анализа объемов списанных и уничтоженных вакцин по отдельным причинам.

Принципы планирования и организации проведения профилактических прививок в медицинских учреждениях

С целью планирования профилактических прививок в организациях здравоохранения проводится учет детей в возрасте до 18 лет в разрезе по каждому году рождения 2 раза в год (в июне и декабре), с учетом миграции детского населения и регистрации новорожденных, а также вновь прибывших и выбывших детей. Учет взрослого населения проводится 1 раз в год (в декабре). Данные учета детского и взрослого населения фиксируются в «Журнале учета детского населения» или в «Журнале учета взрослого населения» организации здравоохранения. Даты проведенных переписей и количество детей проставляются в конце страницы, отведенной для учета населения каждого года рождения.

Перспективный план профилактических прививок на год составляется участковыми педиатрами (либо терапевтами) один раз в год (в декабре) согласно возрастному составу населения и картам профилактических прививок (форма №063-у) в соответствии с действующим календарем профилактических прививок и представляется в районные (городские) ЦГиЭ до 5 января. Районные (городские) ЦГиЭ представляют план профилактических прививок в областные ЦГиЭ и Минский городской ЦГиЭ до 10 января; последние, в свою очередь, представляют план в ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» ежегодно до 15 января.

План профилактических прививок в течение года корректируется с учетом количества детей, родившихся на 1 июля текущего года и 1 января следующего года, и детей и подростков, прибывших в школы и другие учреждения образования на 1 сентября текущего года, после чего представляется в вышестоящие организации в течение 15 дней.

Перспективный план профилактических прививок является основой для составления годовой заявки на ИЛС, которая формируется из соответствующих заявок нижестоящих территориальных организаций здравоохранения. Расчет потребности ИЛС проводится с учетом численности контингентов, подлежащих прививкам, нормативов расхода препаратов на 1 прививку и резерва ИЛС на 1-й квартал следующего года (25% от годовой потребности).

Обоснование заявки на ИЛС заверяется руководителем организации здравоохранения. Годовая заявка на ИЛС формируется согласно утвержденным формам и представляется в сроки, установленные действующими нормативно-правовыми документами Министерства здравоохранения РБ.

Даты проведения профилактических прививок конкретным лицам определяются участковым врачом-педиатром (либо терапевтом) в конце каждого месяца согласно индивидуальным картам профилактических прививок (форма №063-у). Фамилии детей и взрослых, которые подлежат очередной прививке, заносятся в «Журнал месячного планирования и учета профилактических прививок» в соответствии с календарным сроком прививки.

Для обеспечения своевременного проведения профилактических прививок медицинский работник педиатрического (терапевтического) участка в устной или письменной форме приглашает в медицинское учреждение лиц, подлежащих прививкам (родителей детей или лиц, их заменяющих), а в день, определенный для проведения прививки, в детском учреждении – получает согласие на вакцинацию родителей или опекунов. Пациентов (их родителей или лиц, их заменяющих) информируют об инфекционном заболевании, против которого будет проводиться прививка, свойствах вакцинного препарата, возможных поствакцинальных реакциях и действиях в случае их возникновения. Родители или опекуны 1 раз в год дают письменное согласие на проведение прививок их детям, которое затем хранится в медицинской документации.

Разрешение на прививку в письменном виде дает врач-педиатр (терапевт). Для исключения острого заболевания непосредственно перед прививкой указанный врач проводит медицинский осмотр пациента, включающий термометрию, измерение частоты дыхания, пульса, опрос на наличие жалоб, объективный осмотр органов и систем. При этом следует учитывать анамнестические данные (предшествующие заболевания, реакции на прививки, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты).

Ответственность за качество проведения профилактических прививок несет руководитель организации (главный врач поликлиники). Ответственность за обоснованность допуска к профилактическим прививкам, их своевременное проведение несет врач-специалист, назначивший профилактическую прививку (участковый терапевт либо участковый педиатр), ответственность за технику выполнения профилактических прививок – медицинский работник, непосредственно их выполняющий (обычно – медсестра прививочного кабинета).

Проведение профилактических прививок на фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах предприятий средним медицинским персоналом без врачебного осмотра запрещается.

Проведение профилактических прививок в организации здравоохранения должно соответствовать следующим требованиям:

– назначение профилактических прививок должно проводиться медицинскими работниками, имеющими специальную подготовку и аттестацию по разделу иммунопрофилактики;

– вновь поступающие на работу в организации медицинские работники должны получать допуск к работе, связанной с проведением профилактических прививок, после прохождения обучения на рабочем месте;

– введение ИЛС пациенту должно осуществляться медицинским работником, обученным технике проведения профилактических прививок и приемам оказания неотложной медицинской помощи в случае развития осложнения на профилактическую прививку;

– введение ИЛС против туберкулеза и туберкулинодиагностика должны проводиться медицинскими работниками, прошедшими обучение на базе противотуберкулезных организаций;

– при отсутствии дополнительных помещений для проведения профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностики введение данных ИЛС должно проводиться в отдельные дни или отдельные часы на специально выделенном столе, с отдельным инструментарием, который должен использоваться только для этих целей;

– у пациентов, имеющих риск развития осложнений на введение ИЛС, профилактические прививки должны проводиться в условиях больничной организации здравоохранения;

– к проведению профилактических прививок не допускаются медицинские работники, имеющие острые респираторные заболевания, травмы на руках, гнойничковые поражения кожи (независимо от их локализации).

Для предотвращения осложнений на профилактические прививки медицинский работник, проводящий профилактическую прививку, должен:

– предупредить пациента, получившего прививку, или родителей ребенка (попечителей, других законных представителей) о необходимости пребывания привитого лица около прививочного кабинета в течение 30 минут;

– проводить наблюдение за пациентом, получившим профилактическую прививку, в течение 30 минут;

– оказать первичную медицинскую помощь в случае развития немедленных аллергических реакций у привитого пациента, и вызвать врача-реанимато­лога для оказания специализированной медицинской помощи.

Требования к процедуре введения ИЛС:

– профилактические прививки должны проводиться в соответствии с инструкцией по применению ИЛС;

– профилактическая прививка должна проводиться только при наличии в медицинской документации записи о ее назначении;

– при вскрытии ампулы, разведении лиофилизированного ИЛС, извлечении дозы из флакона и при обработке инъекционного поля должны соблюдаться правила асептики;

– профилактические прививки должны проводиться пациенту в положении лежа или сидя;

– для инъекций ИЛС должны использоваться только одноразовые или самоблокирующиеся шприцы;

– повторное введение ИЛС пациентам, у которых после введения предыдущей дозы развилась сильная реакция или осложнение, запрещено;

– при регистрации сильной реакции или осложнения на введение ИЛС необходимо направление внеочередного донесения в региональный ЦГиЭ (конкретно, в отдел эпидемиологии, отделение иммунопрофилактики) в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

Санитарно-гигиенические требования к использованию открытых ампул либо флаконов с ИЛС

При использовании ИЛС в многодозовой расфасовке:

– должны соблюдаться сроки хранения ИЛС после вскрытия флаконов;

– при проведении профилактических прививок открытые флаконы должны помещаться в отверстие хладоэлемента.

Открытые многодозовые флаконы с ИЛС, содержащие консервант (вакцина против гепатита В и др.), должны быть использованы в течение не более чем 4 недель при соблюдении следующих условий:

– у используемого ИЛС не истек срок годности;

– флаконы хранятся при температуре +2…+8°С;

– ИЛС из флакона забирали с соблюдением правил асептики;

– цвет термоиндикатора для флаконов не изменился;

– при отсутствии видимых признаков загрязнения (изменение внешнего вида ИЛС, наличие в растворе взвешенных частиц).

Открытые флаконы с ИЛС против кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза должны быть утилизированы через 6 часов после вскрытия или в конце рабочего дня, если с момента вскрытия прошло менее 6 часов.

Сведения об использовании ИЛС и проведении профилактической прививки должны быть внесены в медицинскую документацию установленного образца (рабочий журнал прививочного кабинета, амбулаторную карту ребенка, карту профилактических прививок, медицинскую карту ребенка, посещающего дошкольное либо общеобразовательное учебное учреждение, сертификат о профилактических прививках) и переданы по месту учебы либо работы пациента. При этом указываются вид препарата, доза, серия, контрольный номер. В случае использования импортного препарата указывается его оригинальное наименование на русском языке. В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки появления общих и местных побочных реакций, если они возникли. Внесенные в сертификат данные заверяются подписью участкового врача и печатью медицинского учреждения.

При отказе пациента (для несовершеннолетних детей – родителей или опекунов) от прививок, медицинский работник должен разъяснить ему в доступной форме быть возможные последствия отказа от вакцинации. Отказ от профилактической прививки оформляется записью в медицинской документации (форма №025/у или форма №063/у) и подписывается пациентом (родителями или опекуном), а также медицинским работником. В случае отказа пациента или родителей (опекунов) от подписи об этом делается запись в медицинской документации за подписью двух медицинских работников.

Мероприятия по профилактике поствакцинальных реакций и осложнений должны включать:

– медицинское наблюдение в течение 3 дней (при введении убитых вакцин) врача-специалиста, назначившего проведение профилактической прививки, за пациентом, получившим указанную прививку;

– медицинское наблюдение с 5 по 11 день (при введении живых вакцин) врача-специалиста, назначившего проведение профилактической прививки, за пациентом, получившим данную прививку;

– регистрацию поствакцинальных реакций и осложнений на профилактическую прививку в медицинской документации;

– медицинское наблюдение за пациентом в течение тридцати дней при регистрации сильных и средней силы реакций на профилактическую прививку;

– ежеквартальное проведение анализа реактогенности ИЛС медицинским работником, ответственным за организацию работы по иммунопрофилактике, и на основании данного анализа – разработка и проведение мероприятий, направленных на предотвращение поствакцинальных осложнений.

Оценку качества и эффективности иммунизации проводят ЦГиЭ совместно с организациями здравоохранения, они осуществляют мониторинг и ежемесячно проводят анализ отдельных показателей качества иммунизации.

Качество иммунизации – это показатели, характеризующие объем выполнения требований инструктивно-нормативных документов по организации и проведению профилактических прививок.

Показателями качества проводимой иммунизации являются:

– показатель охвата населения прививками;

– показатель своевременности проведения прививок;

– частота медицинских противопоказаний;

– показатель среднего расхода вакцины на одну прививку;

– иммунологическая эффективность;

– эпидемиологическая эффективность;

– экономическая эффективность.

Перечень плановых профилактических прививок, сроков их проведения,

а также групп населения, подлежащих профилактическим прививкам

Перечень профилактических прививок	Группы населения и сроки проведения профилактических прививок
1 вакцинация против вирусного гепатита В	Новорожденные в первые 12 часов жизни
Вакцинация против туберкулеза	Новорожденные на 3-5 день жизни
2 вакцинация против вирусного гепатита В	Дети в возрасте 1 месяца
1 вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита	Дети в возрасте 3 месяцев
2 вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита	Дети в возрасте 4 месяцев
3 вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и вирусного гепатита В	Дети в возрасте 5 месяцев
Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи	Дети в возрасте 1 года
1 ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита	Дети в возрасте 1 года 6 месяцев
2 ревакцинация против полиомиелита	Дети в возрасте 2 лет
Ревакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи 2 ревакцинация против дифтерии и столбняка	Дети в возрасте 6 лет
3 ревакцинация против полиомиелита Ревакцинация против туберкулеза	Дети в возрасте 7 лет
3 ревакцинация против дифтерии	Дети в возрасте 11 лет
Вакцинация против вирусного гепатита В (трехкратная) ранее не привитых	Дети в возрасте 13 лет
Ревакцинация против туберкулеза	Дети в возрасте 14 лет
Ревакцинация против дифтерии, столбняка	Дети в возрасте 16 лет Взрослые в возрасте 26 лет и каждые последующие 10 лет жизни до достижения возраста 66 лет

Примечание: вакцинация – первичное введение ИЛС в организм человека; ревакцинация – повторное введение ИЛС в организм человека через определенный промежуток времени после вакцинации.

Вакцинация по эпидемическим показаниям проводится населению в случае непосредственной угрозы вакцино-контролируемых заболеваний, не включенных в национальный календарь прививок либо из-за малой вероятности развития на данной территории (холера, чума, туляремия, брюшной тиф, клещевой энцефалит и т.п.), либо из-за выраженной антигенной изменчивости возбудителя, затрудняющей разработку стабильной вакцины (штаммы вируса гриппа А).

Соответственно, вакцинация по эпидемическим показаниям, как правило, проводится в следующих случаях:

– населению ограниченных регионов, имеющих эндемические заболевания, не характерные для остальной территории страны (лептоспироз, клещевой энцефалит, сибирская язва, бруцеллез и т.п.). В таких регионах вакцинация против эндемических заболеваний может быть сделана обязательной и включена в локальные версии календарей плановых профилактических прививок;

– перед ожидаемым сезонным эпидемическим подъемом заболеваемости гриппом А (преимущественно вакцинация лиц из организованных коллективов – работников предприятий и организаций, школьников и студентов);

– специалистам (врачам, инженерам, геологам, исследователям и т.п.) перед поездкой в местность, эндемичную по какому-либо вакцино-контролируе­мому заболеванию, не включенному в национальный календарь прививок (например, в Индии это холера, брюшной тиф, вирусный гепатит А, в экваториальной Африке и Латинской Америке – желтая лихорадка и т.п.);

– сразу после инфицирующего контакта с больным либо носителем заболевания для экстренной профилактики развития соответствующей болезни (вакцинация против бешенства после укуса животного).

В приведенной ниже таблице в числе прочих перечислены профилактические прививки, которые выполняются по эпидемическим показаниям лицам, выезжающим за рубеж в регионы, для которых указанные заболевания являются гипер- и голоэндемичными: против чумы, туляремии, бруцеллеза, желтой лихорадки, брюшного тифа, вирусного гепатита А, менингококковой инфекции, холеры. Вакцинация против перечисленных заболеваний обычно необходима при посещении тропических стран, многие из которых требуют от лиц, пересекающих государственную границу, наличия прививочного сертификата международного образца, содержащего отметки о выполненных профилактических прививках, и при отсутствии такового не дают разрешение на въезд.

Перечень стран, требующих международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки (по материалам ВОЗ, 2007): Ангола, Бенин, Буркина-Фасо, Габон, Гана, Заир, Камерун, Конго, Кот-д’Ивуар, Либерия, Мали, Нигер, Руанда, Сан-Томе и Принсипи, Сьерра-Леоне, Того, Французская Гвиана, Центрально-Африканская Республика.