10. Внутрибольничные инфекции, их профилактика.

Внутрибольничные инфекции (также госпитальные, нозокомиальные, ВБИ) – согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания инфекционного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения медицинского учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им профессиональной деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы указанного заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.

Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов и более после нахождения в лечебном учреждении, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций на момент поступления во время предполагаемого инкубационного периода.

Эпидемиология внутрибольничных инфекций

В США, по оценкам Центров контроля и профилактики заболеваний, около 1,7 миллионов ежегодных случаев внутрибольничных инфекций, вызванных всеми типами микроорганизмов, приводят к или сопутствуют 99.000 смертям. В Европе смертность от внутрибольничных инфекций составляет около 25.000 случаев в год, из них две трети вызваны грам-отрицательными микроорганизмами. Внутрибольничными агентами могут вызываться тяжёлые пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, крови и других органов.

Для ВБИ характерны свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от классических инфекций. К ним относятся: своеобразие механизмов и факторов передачи, особенности течения эпидемиологического и инфекционного процессов, важная роль медицинского персонала ЛПУ в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ.

Источниками ВБИ в большинстве случаев служат:

– медицинский персонал – носители латентных форм инфекции;

– больные с острыми, стёртыми или хроническими формами инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию.

Посетители стационаров очень редко бывают источниками ВБИ.

Факторами передачи чаще всего выступают пыль, вода, продукты питания, оборудование и медицинские инструменты.

Ведущими путями заражения в условиях медицинских учреждений являются контактно-бытовой, воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Также возможен парентеральный механизм передачи (что характерно для вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции и др.)

К факторам внутрибольничной среды, способствующим распространению ВБИ, относятся:

– недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом;

– перегрузка ЛПУ;

– наличие невыявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов;

– нарушение медперсоналом правил личной гигиены, а также асептики и антисептики при выполнении медицинских манипуляций;

– несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции, нарушение режима уборки;

– недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами;

– нарушение режимов дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т.д.;

– устаревшее оборудование;

– неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения;

– отсутствие фильтров в системах принудительной вентиляции.

Лица с повышенным риском заражения ВБИ

– пациенты без определенного места жительства;

– нелегальные мигранты, не имеющие постоянного доступа к квалифицированной медицинской помощи;

– лица с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями;

– лица с тяжелыми инфекционными и соматическими заболеваниями, госпитализированные в отделения реанимации и интенсивной терапии, в особенности находящиеся на ИВЛ;

– пациенты, длительно получающие терапию, подавляющую иммунную систему (облучение, иммунодепрессанты);

– пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства, а также хронический гемодиализ;

– родильницы и новорождённые, особенно недоношенные;

– дети с врождёнными аномалиями развития, родовыми травмами;

– медперсонал ЛПУ.

Этиология ВБИ

Всего насчитывается более 200 инфекционных агентов, которые могут являться причиной ВБИ. До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки. Однако после начала клинического применения антибиотиков возбудителями основных ВБИ стали ранее непатогенные (или условно-патогенные) микроорганизмы: S. aureus, S. epidermidis, S. sap­rophiticus, E. coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Acinetobacter, Citobacter, Serratia marcescens.

Так же установлено, что внутрибольничное инфицирование может быть связано с распространением ротавирусной, цитомегаловирусной инфекции, кампилобактера, вирусов гепатита В, С и D, а также ВИЧ-инфекции.

К наиболее важным внутрибольничным патогенам палатных отделений инфекционных стационаров в настоящее время относятся аденовирусы, ротавирусы, полирезистентные штаммы S. typhimurium. В реанимационных отделениях важную роль играют метициллин-резистентные штаммы S. aureus, БЛРС-продуцирующие штаммы P. aeruginosa, полирезистентные штаммы Klebsiella spp. В хирургических отделениях ВБИ в основном ассоциированы с госпитальными штаммами S. aureus, P. aeruginosa и Acinetobacter spp.

В процессе циркуляции микроорганимов в отделении происходит их естественный отбор с образованием госпитальных штаммов, устойчивых ко всем основным этиотропным препаратам, обычно применяемым в данном отделении. Естественно, набор общепринятых этиотропных (антибактериальных, противовирусных, противогрибковых) препаратов разнится от страны к стране и даже от стационара к стационару, что приводит к формированию госпитальных штаммов микроорганизмов с разными профилями лекарственной устойчивости. Фактором, опосредующим эволюционное давление, в данном случае является собственно этиотропная терапия, особенно проводимая без должных показаний, сокращенными (либо наоборот, чрезмерно длинными) курсами и в недостаточных (ниже рекомендованных среднетерапевтических) дозах. К появлению лекарственной устойчивости приводят либо случайные мутации в соответствующих генах микроорганизмов, либо трансконъюгативная передача плазмид резистентности от других штаммов госпитальных возбудителей.

Госпитальный штамм – это микроорганизм, который в процессе длительной циркуляции в медицинском учреждении изменил свои генетические свойства в результате мутаций или переноса генов (плазмид), вследствие чего приобрел некоторые несвойственные «дикому» штамму черты, позволяющие ему выживать в специфических условиях ЛПУ.

Основные приспособительные черты госпитальных штаммов – это устойчивость к одному или нескольким антибиотикам (противовирусным, противогрибковым препаратам), повышенная устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды, снижение либо утрата чувствительности к антисептикам. Госпитальные штаммы очень разнообразны, в каждой больнице или даже отделении возможно появление своего характерного штамма со свойственным только ему набором биологических свойств.

Классификация ВБИ

В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют на:

– воздушно-капельные (аэрозольные);

– водно-алиментарные;

– контактно-бытовые;

– контактно-инструментальные;

– постинъекционные;

– постоперационные;

– послеродовые;

– посттрансфузионные;

– постэндоскопические;

– посттрансплантационные;

– постдиализные;

– постгемосорбционные;

– посттравматические инфекции;

– другие формы.

В зависимости от длительности течения ВБИ подразделяются на:

– острые;

– подострые;

– хронические.

По степени тяжести течения ВБИ подразделяются на:

– тяжелые;

– среднетяжелые;

– легкие.

В зависимости от локализации и степени распространения инфекции в организме пациента ВБИ подразделяются на:

а) генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, фунгемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (септический шок);

б) локализованные инфекции:

– инфекции кожи и подкожной клетчатки;

– респираторные инфекции;

– инфекции глаз;

– ЛОР-инфекции;

– стоматологические инфекции;

– инфекции пищеварительной системы;

– урологические инфекции;

– инфекции половой системы;

– инфекции костей и суставов;

– инфекции ЦНС;

– инфекции сердечно-сосудистой системы.

ВБИ, вызванные госпитальными штаммами микроорганизмов, в целом имеют те же клинические проявления, что и заболевания, связанные с внегоспитальными штаммами аналогичных возбудителей, но отличаются от них тенденцией к более тяжелому и длительному (затяжному) течению, а также большей вероятностью генерализации патологического процесса, развития системных осложнений и летального исхода. Это связано как с повышенной патогенностью госпитальных штаммов, так и с тем, что ВБИ нередко развиваются у пациентов, иммунная система которых уже ослаблена имеющимся у них тяжелым патологическим процессом либо факторами медицинского характера (обширные оперативные вмешательства, длительная терапия гормональными препаратами либо цитостатиками и т.п.).

Помимо этого, ВБИ бактериальной природы хуже поддаются терапии антибактериальными препаратами первой линии, поскольку госпитальные штаммы микроорганизмов, как правило, устойчивы к ним, что требует назначения антибиотиков резерва (это, в зависимости от ситуации, ингибитор-защищеные бета-лактамы, карбапенемы, монобактамы, оксазолидиноны, гликопептиды, ли­попептиды, респираторные фторхинолоны, стрептограмины и т.д.).

Профилактика ВБИ

Профилактика внутрибольничных инфекций является сложным и комплексным процессом, который должен включать три составляющие:

– минимизация возможности заноса инфекции извне;

– исключение перекрестного инфицирования пациентов в медицинском учреждении;

– предотвращение выноса инфекции за пределы ЛПУ.

В вопросах профилактики ВБИ в стационарах младшему и среднему медперсоналу отводится роль организатора, исполнителя и контролера. Ежедневное неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей составляет основу мероприятий по профилактике ВБИ.

К комплексу мер по профилактике ВБИ относятся:

1. Мероприятия по дезинфекции (включая стерилизацию предметов медицинского назначения, рассчитанных на многоразовое использование). Подробное описание мероприятий, входящих в понятие дезинфекции, приведено ранее в соответствующем разделе учебника.

2. Меры по строгому, тщательному и постоянному соблюдению противоэпидемического режима работы инфекционных больниц и отделений. Многочисленные элементы указанного режима подробно описаны в предыдущей главе учебника, посвященной устройству и режиму работы инфекционных больниц, корпусов и отделений.

3. Рациональное, обоснованное назначение этиотропных препаратов (антибиотиков, противовирусных, антипротозойных и противогрибковых средств) предотвращает либо существенно уменьшает вероятность формирования госпитальных штаммов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Принципы рационального назначения антибиотиков будут изложены далее в отдельной главе настоящего учебника; подходы к назначению рациональной антиретровирусной терапии описаны в главе «ВИЧ-инфекция».