9. Устройство и режим работы инфекционных больниц и отделений.

Устройство и режим работы инфекционных больниц и отделений имеют ряд общих черт с устройством и режимом соматических стационаров общего профиля, но имеются и существенные различия. Здесь и далее данные по устройству и режиму работы инфекционных стационаров и отделений приведены в соответствии с Постановлением МЗ РБ №109 от 9.08.2010 г. «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний».

Системы больничного строительства

Применяют три системы больничного строительства: децентрализо­ванную, централизованную и смешанную.

При децентрализованной системе больничное учреждение состоит из ряда отдельных сравнительно небольших, одно-, двух- или трехэтажных зданий, в которых размещаются различные по профилю лечебные отделения.

При централизованной системе больничное учреждение целиком помещается в одном здании.

Каждая из названных систем больничного строительства имеет преимущества и недостатки.

Например, преимуществом децентрализованной больницы является хорошая изоляция отделений между собой и от поликлиники, что облегчает возможность создания покоя и предупреждения внутрибольничных инфекций. Ввиду малой этажности зданий облегчается возможность пребывания больных на открытом воздухе среди зеленых насаждений.

При централизованной системе удешевляется строительство, исключается дублирование помещений и современного дорогостоящего оборудования, облегчается эксплуатация современных санитарно-технических устройств, укорачиваются пути движения больных и персонала от палат к диагностическим и физиотерапевтическим кабинетам, упрощается и ускоряется доставка готовой пищи из кухни в палаты и т.д.

Однако в этом случае затрудняются изоляция инфекционных больных, организация и осуществление лечебно-охранительного и санитарного режима, пользование больничным садом.

При смешанной системе основные неинфекционные отделения объеди­няются в одном главном корпусе больницы, где, кроме них, размещаются отделения приема и выписки, лечебно-диагностические кабинеты, лаборатория, часто пищеблок (например, в одноэтажной пристройке).

Кроме главного корпуса, строится несколько меньших зданий, в которых помещаются поликлиническое, инфекционное, акушерско-гинекологическое, кожно-венерологическое, туберкулезное отделения. В отдельных зданиях размещаются также патологоанатомическое отделение и хозяйственные службы.

Разновидностью централизованной системы является блочная система, при которой больница состоит из нескольких корпусов (терапевтический, хирургический и др.), сблокированных крытыми переходами в одно целое. Эта система также в известной мере сочетает выгодные стороны как централизованной, так и децентрализованной систем строительства.

Децентрализованную систему считают рациональной при постройке специализированных больниц, в которых необходима изоляция некоторых групп больных, в частности, инфекционных и туберкулезных.

Требования к расположению и планировке территории стационара

Специализированные больницы, в частности, инфекционные, предпочтительно строить на окраине или вне населенного пункта. При расположении стационара в населенном пункте желательно, чтобы участок больницы занимал отдельный квартал. Земельный участок в общем должен удовлетворять санитарным требованиям, предъявляемым к участку для строительства жилых зданий. Это относится к характеру почвы, рельефу местности, обеспечению стока атмосферных осадков, уровню стояния грунтовых вод.

Участок должен быть защищен от ветров. Он должен несколько возвышаться над окружающей местностью, находиться с наветренной стороны и на значительном расстоянии от источников шума и объектов, загрязняющих воздух (магистральные улицы и дороги с интенсивным движением, вокзалы, промышленные предприятия, аэродромы, животноводческие фермы и т.д.).

При выборе больничного участка в крупных городах следует особое внимание обращать на то, чтобы в лечебных корпусах уровень уличного шума не превышал 30-35 дб. Прилегающая к больничному участку проезжая часть улицы должна иметь бесшумное покрытие. Непосредственно у больницы не следует устраивать остановок городского транспорта.

При выборе участка принимают во внимание возможность наиболее рационального решения вопросов электроснабжения, водоснабжения и удаления сточных вод. К участку должны вести удобные подъездные пути, стоянки автомобильного транспорта должны быть не ближе 40 и не далее 150 м от здания больницы. Размеры участка должны обеспечивать необходимые санитарные разрывы между отдельными зданиями больницы, достаточную площадь зеленых насаждений, устройство проходов и проездов.

Земельные участки правильной прямоугольной формы с соотношением сторон 1:2 и 2:3 и с направлением длинной оси с востока на запад дают возможность располагать больничные здания наиболее рационально для северных и средних широт с благоприятной южной ориентацией окон палат.

Территория организаций здравоохранения должна иметь сплошное ограждение, безопасное по конструкции.

Размещение зданий и других элементов больницы на земельном участке производится с учетом гигиенических требований и интересов наилучшего обслуживания больных. Для этого еще до строительства составляют генеральный план больничной усадьбы. При разработке генерального плана усадьбу делят по функциональному признаку на четыре зоны: 1) лечебные здания с садом, 2) поликлиника, 3) патологоанатомический корпус, 4) хозяйственная зона.

Здания должны отстоять от границ участка не менее чем на 30 м. Для предупреждения затемнения разрыв между лечебными корпусами должен быть не менее двух с половиной высот противоположного здания; между торцами зданий достаточно расстояние 15 м. Инфекционное отделение располагают в глубине участка. К важным элементам зоны лечебных зданий относятся участки сада при каждом корпусе и общебольничный сад. При инфекционных и туберкулезных отделениях необходимо иметь изолированные участки сада. Площадь озеленения незастроенной территории должна составлять не менее 60%.

Во вновь строящихся и реконструируемых стационарах многопрофильного назначения должно быть предусмотрено размещение инфекционных отделений и микробиологических лабораторий в отдельных зданиях.

В изолированном месте вдали от лечебных корпусов размещают патологоанатомическое отделение с моргом.

Хозяйственный двор располагают с подветренной стороны и ниже по рельефу местности, на расстоянии 30-40 м от больничных зданий. На хозяйственном дворе размещают центральную котельную, прачечную с дезинфекционной камерой, гараж, конюшню, складские помещения, овощехранилище, а в больницах, построенных по децентрализованной системе, и кухню. Зеленой полосой шириной 5-10 м изолируют хозяйственный двор от других зон. Въезды на территорию хозяйственного двора и к моргу изолируют от въезда в зону лечебных зданий, и пути к ним должны проходить вдали от лечебных корпусов.

Между зонами и по периферии участка необходима посадка 15-метровой защитной зоны зеленых насаждений, ограждающих больницу от шума, пыли и сильных ветров. Перед зданиями, в которых окна палат обращены на периферию участка, защитную зону увеличивают до 30 м. Защитную зону насаждают из нескольких рядов высокорастущих деревьев с густой кроной, между которыми располагают кустарники.

Устройство инфекционных отделений (корпусов)

Минимальный набор профильных отделений в инфекционной больнице должен предусматривать:

– отделение для больных с респираторными инфекциями;

– отделение для больных с кишечными инфекциями;

– отделение для больных с прочими инфекциями.

При необходимости возможна также организация профильных отделений для пациентов, страдающих:

– нейроинфекциями;

– парентеральными инфекциями (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция);

– детских профильных отделений;

– приемного отделения;

– боксированного диагностического отделения;

– отделения реанимации и интенсивной терапии.

Внутренняя планировка и санитарный режим инфекционных отделений (корпусов) имеют ряд особенностей в целях предупреждения внутрибольничных инфекций.

Планировка даже самого небольшого инфекционного отделения должна позволять делить его на несколько самостоятельных секций, предназначенных для обслуживания больных с разными инфекциями.

Каждая секция должна иметь свой шлюз, войдя в который, врач (или другой медицинский работник) моет руки и надевает халат, шапочку, марлевую повязку. Секция должна иметь также свой санитарный узел. Следующей отличительной особенностью инфекционных отделении является то, что для улучшения изоляции больных палаты в них устраиваются преимущественно небольшие: одно- и двухкоечные, максимум четырехкоечные Все палаты оборудуются водопроводными кранами с умывальниками.

Устройство палат в инфекционных отделениях (корпусах) должно предусматривать максимально возможную изоляцию больных друг от друга. Для этого используют палаты специальной планировки:

1. Боксированные палаты. Обеспечивают минимально необходимую степень изоляции. В подобных палатах:

– имеются остекленные перегородки между койками (в известной мере предохраняют больных от воздушно-капельной инфекции);

– при входе в палату имеется предбоксник (шлюз);

– в палате имеется собственный санузел (туалет, ванна с душем или душевая кабина).

Как правило, боксированные палаты являются многокоечными. Естественно, в такие палаты можно помещать лишь больных с одним определенным инфекционным заболеванием, например, со скарлатиной или дифтерией.

2. Полубоксы. Полубокс состоит из одно- или двухкоечной палаты, предбоксника (шлюза) и санитарного узла; в предбокснике персонал моет руки и надевает дополнительный халат.

Изоляция больного в полубоксе совершеннее, чем в боксированной палате. В полубоксе передача инфекции от больного к больному через персонал или какие-либо предметы практически невозможна.

Считается, что в полубоксах можно содержать больных эпидемическим паротитом, скарлатиной, дифтерией, дизентерией и др.

Недостаток полубоксов заключается в том, что потоки больных и медперсонала в нем не разделяются, поскольку в полубоксах имеется только один вход – из больничного коридора. При открывании дверей загрязненный микроорганизмами воздух может проникнуть в коридор, а оттуда – в другие помещения, что особенно опасно при кори, ветряной оспе и некоторых других инфекциях, распространяющихся воздушно-капельным путем. Существенным дефектом является и то, что больные поступают в полубокс через больничный коридор. При этом возможно обсеменение воздуха коридора патогенной микрофлорой, которая из коридора может проникать в другие палаты с больными.

3. Индивидуальные полные боксы. Обеспечивают максимально возможную изоляцию госпитализированных больных друг от друга и от медицинского персонала. Полный бокс состоит из одно- или двухкоечной палаты, санитарного узла и двух предбоксников (шлюзов), один из которых обращен на улицу, а другой – в коридор инфекционного отделения. Больной поступает в бокс (и покидает его при выписке из стационара) через первый шлюз непосредственно с улицы. Персонал входит в бокс из коридора отделения через второй шлюз. Таким образом, инфекционный больной ни разу не появляется в больничных коридорах, не покидая бокс в течение всего срока госпитализации.

В полный бокс помещают в первую очередь больных с невыясненным диагнозом или с острозаразными заболеваниями. Такая планировка и строгое соблюдение санитарного режима позволяют свести к минимуму и даже полностью ликвидировать внутрибольничные инфекции.

В стене как полного бокса, так и полубокса, выходящей в коридор инфекционного отделения, должен быть оборудован специальный передаточный шкаф для передачи пищи, лекарственных средств и белья в палату. Кроме того, боксированные помещения должны быть обеспечены устройствами для обеззараживания воздуха в присутствии пациентов.

Устройство инфекционного отделения из одних только боксов имеет большие преимущества перед принципом строительства инфекционных отделений из секций: при этом облегчается маневрирование койками и создается возможность изолировать больных разными инфекциями даже в условиях небольших инфекционных больниц. Кроме того, это способствует одномоментному заполнению палат.

Если инфекционное отделение имеет емкость до 15 коек, то его застраивают на 100% однокоечными боксами, если емкость до 30 коек, то 50% боксов должны быть однокоечными, и 50% – многокоечными.

В отделении реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы пациенты также должны размещаться в боксированных помещениях.

Вместимость палат в организациях здравоохранения должна быть не более чем на четыре койки, если иное не установлено санитарными правилами.

В палатах для пациентов с инфекционными заболеваниями в отделениях реанимации, палатных отделениях многопрофильных больниц вместимость палат должна быть не более чем на одну койку. В палатах для пациентов инфекционных больниц вместимость палат должна быть не более чем на две койки.

Кроме палат и боксов для больных, в составе каждой секции инфекционного отделения необходимы следующие помещения:

1. буфетная с двумя отделениями — «грязным» и «чистым» – со всем необходимым для мытья и кипячения посуды;

2. санитарный пропускник для персонала;

3. уборная для медицинского персонала (должны быть предусмотреныраздельные санузлы для мужчин и женщин);

4. санитарный узел для больных;

5. кабинет врачей (ординаторская);

6. процедурный кабинет;

7. комната сестры-хозяйки (инвентарная);

8. санитарная комната для грязного белья, предметов для уборки и мытья медицинской посуды.

Профильные инфекционные отделения, равно как и отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы, должны обеспечиваться изолированными системами вентиляции и кондиционирования.

В инфекционных отделениях не должно быть следующих помещений:

1) для посещения пациентов;

2) столовых для совместного питания пациентов;

3) рекреационных зон для совместного отдыха пациентов.

Указанные помещения исключаются из состава инфекционных отделений для предупреждения перекрестного инфицирования пациентов с различными нозологическими формами и развития внутрибольничных инфекций. Питание пациентов с инфекционными заболеваниями должно проводиться в палатах.

В приемном отделении инфекционной больницы для приема, осмотра и санитарной обработки поступающих пациентов должны использоваться только приемно-смотровые боксы. Количество приемно-смотровых боксов в приемном отделении инфекционной больницы должно определяться коечной мощностью инфекционной больницы. Должны быть предусмотрены отдельные изолированные входы с улицы для следующих помещений инфекционной больницы:

– полных боксов палатных отделений;

– приемно-смотровых боксов приемного отделения;

– реанимационных боксов и палат интенсивной терапии;

– лаборатории (конкретно, для помещения для приема анализов).

В инфекционной больнице должно предусматриваться специальное помещение или площадка для дезинфекции санитарного автотранспорта, доставляющего пациентов. Они должны быть оборудованы:

– системой централизованного холодного и горячего водоснабжения;

– системами перехвата и отвода смывных вод.

Помимо этого, в инфекционной больнице обычно обустраиваются микробиологическая, иммунологическая и ПЦР-лаборатории.

Особенности режима работы инфекционных больниц и отделений

1. В отделениях инфекционной больницы должны быть предусмотрены раздельные маршруты (контаминированные и чистые), разграниченные отдельными изолированными входами с улицы и лестнично-лифтовыми узлами.

Контаминированные маршруты должны предусматривать:

– доставку пациентов в боксированные помещения палатного отделения из приемно-смотровых боксов приемного отделения инфекционной больницы;

– доставку пациентов из палатного отделения в отделение реанимации инфекционной больницы;

– транспортирование из палатного отделения грязного белья, пищевых и медицинских отходов, а также материала для лабораторных анализов.

Чистые маршруты должны предусматривать:

– передвижение медицинских работников по отделению;

– транспортирование в отделение чистого белья, лекарственных средств, перевязочных материалов, передач для пациентов;

– передвижение посетителей для беседы с лечащим врачом.

2. При госпитализации пациентов с инфекционными заболеваниями дол­жны соблюдаться следующие требования:

– не допускается их совместное нахождение с другими госпитализируемыми пациентами в помещениях приемного отделения многопрофильного стационара. Инфекционные больные должны быть изолированы в изоляционно-диагностический бокс (или палату) на одну койку;

– пациенты с симптомами гриппа и других острых респираторных инфекций должны обеспечиваться средствами защиты органов дыхания.

3. При приеме пациентов в инфекционную больницу должны соблюдаться следующие требования:

– поточность движения поступающих в инфекционную больницу пациентов должна быть направлена от приемно-смотрового бокса приемного отделения к профильным лечебным отделениям;

– прием пациентов с инфекционной патологией должен проводиться строго индивидуально. Одновременное ожидание двух или более пациентов в одном помещении не допускается;

– пациенты, нуждающиеся в оказании реанимационных мероприятий, могут быть госпитализированы в отделение реанимации, минуя приемное отделение инфекционной больницы;

– госпитализация пациентов с инфекционной патологией и контактных лиц должна проводиться в боксы профильных отделений инфекционной больницы в соответствии с выявленными у них нозологическими формами инфекционных заболеваний;

– в сомнительных случаях пациенты с инфекционной патологией должны направляться в боксированное диагностическое отделение инфекционной больницы до уточнения диагноза.

4. В приемно-смотровых боксах приемного отделения инфекционной больницы после приема каждого пациента:

– должны подвергаться дезинфекции все предметы, которые соприкасались с пациентом;

– должна проводиться влажная уборка пола с применением химических средств дезинфекции с последующим обеззараживанием воздуха.

5. Боксированные помещения для пациентов с инфекционными заболеваниями должны:

– освобождаться от выписанных больных и заполняться госпитализируемыми больными по возможности одномоментно;

– заполняться больными одного профиля, желательно – с одной и той же нозологической формой инфекционного заболевания;

– размещение в одной палате вновь поступающих инфекционных больных вместе с выздоравливающими пациентами запрещается;

6. При входе в боксированные помещения для пациентов с инфекционной патологией работники инфекционной больницы должны использовать дополнительный сменный комплект спецодежды и средств индивидуальной защиты. Дополнительный сменный халат может одеваться поверх основного.

При медицинском осмотре пациента с симптомами инфекционного заболевания, а также при работе в микробиологических лабораториях работники организаций здравоохранения должны использовать защитные перчатки.

7. В многопрофильном стационаре для профильных инфекционных отделений должен выделяться отдельный уборочный инвентарь.

В палатах для пациентов с инфекционными заболеваниями ежедневная влажная уборка должна проводиться не реже трех раз в день с использованием химических средств дезинфекции. После проведения ежедневной уборки должно проводиться обеззараживание воздушной среды.

Генеральная уборка должна проводиться после одномоментной выписки пациентов, а также при перепрофилировании палат.

Стирка белья в инфекционной больнице должна проводиться в собственной прачечной.

Использованные средства для ухода за пациентами, белье, постельные принадлежности, мебель, оборудование перед выносом из отделения инфекционной больницы (для использования в других отделениях, списания, утилизации) должны обеззараживаться.

При загрязнении биоматериалом либо после выписки или перевода инфекционного больного постельные принадлежности (матрацы, подушки, одеяла) должны обеззараживаться методом камерной дезинфекции.

Кровать должна застилаться постельными принадлежностями, прошедшими камерную дезинфекцию, непосредственно перед госпитализацией пациента с инфекционной патологией.

8. В многопрофильном стационаре для пациентов с инфекционными заболеваниями должна быть специально выделена посуда и столовые приборы, мытье и дезинфекция которых должны проводиться в последнюю очередь по режимам, эффективным в отношении возбудителей инфекционных болезней.

Питание пациентов с инфекционными заболеваниями должно проводиться непосредственно в палатах.

9. В инфекционных больницах самовольное перемещение пациентов по отделению из палаты в палату, а также вне отделения запрещается.

Свободное перемещение медицинского персонала, закрепленного за каким-либо профильным отделением, в другие профильные отделения и службы больницы строго ограничивается производственной необходимостью.

Нахождение посторонних лиц на территории инфекционной больницы (отделения, корпуса) строго запрещается; с целью контроля передвижения посторонних лиц желательна организация на входе/въезде в инфекционную больницу контрольно-пропускного пункта.

С целью профилактики распространения инфекционных заболеваний в популяции посещение инфекционных больных родственниками, друзьями и посторонними лицами не допускается.

Прием передач организуется на контрольно-пропускном пункте либо в справочном отделении стационара.