552. Схема сегментарного внутрипеченочного разветвления печеночной артерии и воротной вены (по Куино).

Нередко в артериальном кровоснабжении печени принимают участие добавочные печеночные артерии. Такие артерии встречаются в 30 % случаев.

Добавочные печеночные артерии отходят от чревной, левой желудочной, верхней брыжеечной и желудочно-двенадцатиперстной артерий. В редких случаях они отходят от диафрагмальной артерии, а также непосредственно от аорты.

Если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (19%), то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и, приближаясь к нижней поверхности печени, вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви воротной вены, кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1—0,5 см.

При мобилизации желудка по малой кривизне в случае резекции его следует помнить, что пересечение этой артерии может осложниться некрозом печени.

В тех случаях, когда добавочная печеночная артерия отходит от чревной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерий, она располагается под воротной веной и общим желчным протоком, иногда в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки справа от общего желчного протока и, направляясь кверху, вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и желчным протоком.

Варианты добавочной печеночной артерии, идущей в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, необходимо учитывать при операциях на желчном пузыре и желчных путях.

В воротах печени или вблизи от них основные и добавочные печеночные артерии в редких случаях могут соединяться, образуя дугообразные анастомозы.

На рис. 553 изображены варианты отхождения и ветвления печеночных артерий.

553. Варианты печеночной артерии (схема).

I — truncus coeliacus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — a. lienalis; 4 — a. hepatica communis; 5 — a. gastrica dextra; в — a. gastroduodenalis; 7 — v. portae; 8 — a. hepatica propria; 9 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 10 — ramus sinister a. hepaticae propriae;

II — a. cystica; 12 — a. hepatica accessoria; 13 —- a. mesenterica superior.

Воротная вена, v. portae, несущая венозную кровь из непарных органов брюшной полости, формируется позади поджелудочной железы, на границе перехода головки в тело железы, соответственно I поясничному позвонку. Количество корней воротной вены колеблется от двух до четырех. Корнями ее наиболее часто являются верхняя брыжеечная и селезеночная вены (72 %). Гораздо реже принимают участие в образовании воротной вены нижняя брыжеечная, левая желудочная и средняя ободочная вены. На рис. 554 представлены основные варианты формирования воротной вены.

554. Варианты образования воротной вены (схема).

1 — v. portae; 2 — v. gastrica sinistra; 3 — v. lienalis; 4— v. mesenterica inferior; 5 — v. mesenterica superior; 6 — v. colica media.

Длина воротной вены колеблется в пределах 5—8 см, диаметр — в пределах 1,5—2 см. Направляясь к печени, воротная вена вначале располагается за головкой поджелудочной железы, затем проходит в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая наиболее глубокое положение в ней. На расстоянии 1—1,5 см от ворот печени v. portae делится на правую и левую ветви, которые расходятся во фронтальной плоскости под углом 160—170°.

Правая ветвь вступает в правую долю печени. В одних случаях от нее отходит ряд крупных и мелких ветвей в направлении нижней, верхней и задней поверхностей печени. В других случаях она сразу же делится на ветви, расходящиеся в различных направлениях.

Левая ветвь воротной вены отдает ветви, идущие к верхней и нижней поверхностям левой доли печени; кроме того, от нее отходят ветви к квадратной и хвостатой доле.

Основные стволы воротной вены, разветвляющиеся в печени, залегают вблизи ее висцеральной поверхности.

Отток венозной крови осуществляется печеночными венами, vv. hepaticae, которые впадают в нижнюю полую вену вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы. Довольно редко наблюдается самостоятельное впадение печеночных вен в правое предсердие (М. А. Тихомиров).

Постоянными являются четыре печеночные вены: правая, средняя, левая и вена хвостатой доли. Правая печеночная вена наиболее крупная, диаметр ее достигает 1,5—2,5 см. Она впадает в нижнюю полую вену в области ее передней стенки сразу же под отверстием в диафрагме. Слева на том же уровне впадает левая печеночная вена, диаметр которой несколько меньше диаметра правой (0,5—1 см). В большинстве случаев левая и средняя печеночные вены впадают в нижнюю полую вену общим стволом. Вена хвостатой доли имеет диаметр 0,3—0,4 см. Устье ее располагается на 3—4 см ниже места впадения левой печеночной вены.

Правая печеночная вена собирает кровь из правой доли, левая — из левой и квадратной долей, средняя — из всей средней части печени и вена хвостатой доли — из одноименной доли.

Помимо четырех постоянных печеночных вен, в нижнюю полую вену на различных уровнях ее передней стенки впадает 5—7 более мелких вен, диаметр которых не превышает 0,1—0,3 см.

На основании внутрипеченочного разветвления ветвей воротной вены, желчных протоков и печеночных вен в печени различают две функционально обособленные части: правую и левую. Границей между ними является линия, проведенная вдоль средней печеночной вены [Райфершайд (Reiferscheid).

Обе части печени в свою очередь подразделяют на отдельные сегменты. Таких сегментов Райфершайд различает по четыре в каждой части печени: околосрединный верхний, околосрединный нижний, наружный верхний и наружный нижний (рис. 555).