469. Комбинированная резекция желудка и поперечной ободочной кишки (схема). Удаляемые участки окрашены в розовый цвет.

470. Анастомоз поперечной ободочной кишки по типу конец в конец при комбинированной операции (схема).

При обширных поражениях поперечной ободочной кишки резекцию производят в несколько этапов (А. В. Мельников). Вначале резецируют поперечную ободочную кишку и приводящий конец ее выводят наружу (anus praeternaturalis), а отводящий зашивают наглухо (рис. 471, 472). Во второй этап восстанавливают проходимость толстой кишки путем наложения анастомоза по типу бок в бок между восходящей ободочной и сигмовидной кишкой (рис. 473). Третий этап сводится к закрытию anus praeternaturalis.

471. Тотальная резекция поперечной ободочной кишки (схема). Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, подлежащие удалению, окрашены в розовый цвет.

472. Тотальная резекция поперечной ободочной кишки (схема). Поперечная ободочная кишка резецирована. Отводящий конец кишки зашит наглухо, приводящий — выведен наружу.

473. Тотальная резекция поперечной ободочной кишки (схема). Между восходящей ободочной и сигмовидной кишкой наложен анастомоз по типу бок в бок.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

• Одномоментная резекция левой половины толстой кишки

• Двухмоментная резекция левой половины толстой кишки

  • Способ И. И. Грекова II

• Трехмоментная резекция левой половины толстой кишки

  • Способ Цейдлера—Шлоффера

Резекцию левой ободочной кривизны, нисходящей ободочной и начальной части сигмовидной кишки наиболее часто производят по поводу злокачественных опухолей.

Имеется несколько способов резекции этого отдела толстой кишки.

При наличии опухоли, которая не сопровождается явлениями кишечной непроходимости, показана одномоментная резекция левой половины толстой кишки.

У ослабленных больных с явлениями кишечной непроходимости операцию лучше производить в два или три этапа.

• Одномоментная резекция левой половины толстой кишки

• Двухмоментная резекция левой половины толстой кишки

  • Способ И. И. Грекова II

• Трехмоментная резекция левой половины толстой кишки

  • Способ Цейдлера—Шлоффера

Одномоментная резекция левой половины толстой кишки

Срединным или левым параректальным разрезом, начинающимся у реберной дуги, вскрывают брюшную полость и производят ее ревизию. Решив вопрос об операбильности опухоли, приступают к мобилизации нисходящей ободочной кишки. Для этого петли тонкой кишки отводят медиально и отгораживают большими марлевыми салфетками. В рану извлекают сигмовидную кишку и оттягивают ее кнутри. Париетальную брюшину рассекают скальпелем, отступя на 1 см от места перехода ее с боковой стенки живота на нисходящую ободочную кишку (рис. 474). Разрез брюшины продолжают вверх до левой ободочной кривизны. Затем тупфером, так же как и при резекции правого отдела толстой кишки, отслаивают кнутри и кпереди нисходящую ободочную кишку (рис. 475). При этом следует помнить о проходящем медиально от нисходящей ободочной кишки мочеточнике. Мобилизуя кишку в области левой ободочной кривизны, необходимо пересечь диафрагмально-ободочную связку. Для этого верхний угол раны оттягивают кверху и кнаружи, а левую ободочную кривизну — книзу, стремясь между II и III пальцем захватить диафрагмально-ободочную связку. Выше пальцев на связку накладывают изогнутый кровоостанавливающий зажим и ножницами рассекают ее (рис. 476). Затем между зажимами пересекают и перевязывают левую треть желудочно-ободочной связки. После этого в рану выводят мобилизованную левую половину толстой кишки на протяжении от поперечной ободочной до сигмовидной кишки. Далее приступают к перевязке „брыжейки" участка толстой кишки, подлежащего резекции. Для этого выведенный левый отдел толстой кишки оттягивают кпереди и кнаружи, чтобы хорошо был виден отслоенный париетальный листок брюшины с проходящими под ним сосудами. В забрюшинное пространство позади кишки вводят большую марлевую салфетку. Сближают поперечную ободочную и сигмовидную кишки так, чтобы они соприкасались, и отмечают участок кишки, подлежащий резекции. По намеченной линии, которая должна точно соответствовать будущему месту резекции, перевязывают отслоенную брюшину вместе с проходящими сосудами. Основной ствол левой ободочной артерии перевязывают изолированно крепким шелком. Между двумя рядами лигатур образованную „брыжейку" рассекают ножницами. Затем резецируют левую треть большого сальника. После мобилизации кишки ее отводят вправо и узловыми кетгутовыми швами зашивают края рассеченной париетальной брюшины (рис. 477).

474. Одномоментная резекция левой половины толстой кишки. Мобилизация нисходящей ободочной кишки. Рассечение париетальной брюшины.

475. Одномоментная резекция левой половины толстой кишки. Мобилизация нисходящей ободочной кишки. Выделение кишки.

476. Одномоментная резекция левой половины толстой кишки. Мобилизация нисходящей ободочной кишки. Рассечение диафрагмально-ободочной связки.

477. Одномоментная резекция левой половины толстой кишки. Сшивание париетальной брюшины задней брюшной стенки.

На проксимальный и дистальный концы мобилизованной кишки накладывают по мягкому и раздавливающему жому. Перед наложением мягких жомов проверяют состояние кровоснабжения остающихся участков кишки. Между наложенными жомами кишку пересекают с одной и другой стороны и препарат удаляют. Затем приступают к наложению анастомоза по типу конец в конец. Для этого культю поперечной ободочной и сигмовидной кишок сближают за мягкие жомы до соприкосновения и по краям, над жомами, фиксируют двумя швами-держалками, между которыми накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Задние губы анастомоза сшивают обвивным кетгутовым, а передние — скорняжным швом (рис. 478).