643. Супрадуоденальная холедохотомия. Удаление камня из общего желчного протока.

644. Супрадуоденальная холедохотомия. Дренирование общего желчного протока.

А — по Робсону; Б — по А. В. Вишневскому; В — по Денверу — Керу; Г — по Стерлингу.

При наличии препятствий оттоку желчи в терминальной части общего желчного протока или в области большого соска двенадцатиперстной кишки необходимо применять транспапиллярный дренаж (рис. 645). Для этой цели используют Т-образную дренажную трубку с удлиненной поперечной частью, которую выводят через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки [Кател (Cattell) и Шампо (Champeau)].

645. Дренирование общего желчного протока при помощи транспапиллярного дренажа.

А — по Кател — Шампо; Б — по Дювалю; В — по Фелкеру — Долиотти; Г — по Долиотти.

Применяют также простую резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями, периферический конец которой проводят в двенадцатиперстную кишку [Долиотти (Dogliotti)].

Фелкер (Voelcker) рекомендует центральный конец трубки вводить в общий печеночный проток, а периферический — через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки, а затем в просвет тощей кишки или желудка. Дистальный конец трубки выводят из кишки или желудка через свищ, наложенный по способу Витцеля.

Иногда при операциях на желчных протоках применяют скрытый дренаж по Дювалю (Duval). Для этого используют резиновую или, лучше, полихлорвиниловую трубку (А. В. Смирнов), которую вводят в проток так, чтобы проксимальный конец ее располагался в печеночном протоке, а дистальный выступал в просвет двенадцатиперстной кишки. Рану протока в таких случаях над дренажом тщательно зашивают. Для наложения шва лучше пользоваться атравматическими иглами и тонким шелком. В шов не следует захватывать слизистой протока, так как в последующем на лигатурах могут откладываться соли, что ведет к образованию камней (В. В. Виноградов).

При обширных воспалительных инфильтратах дренирование желчных протоков можно произвести через культю пузырного протока.

Ретродуоденальная холедохотомия

Эту операцию производят в тех случаях, когда извлечь камень из ретродуоденальной части желчного протока путем супрадуоденальной холедохотомии невозможно.

Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого производят полуовальный разрез париетальной брюшины вдоль вертикальной части двенадцатиперстной кишки на 1—1,5 см вправо от нее. Края брюшины захватывают зажимами и тупо отслаивают заднюю стенку кишки. Последнюю отводят влево так, чтобы ретродуоденальная часть протока стала хорошо доступна. Затем, нащупав камень, пытаются его вывести в супрадуоденальную часть протока. Если это не удается, проток вскрывают небольшим разрезом, через который извлекают камень (рис. 646). Если проток частично прикрыт тканью головки поджелудочной железы, то его необходимо осторожно отпрепарировать. Рассекать ткань поджелудочной железы не следует из-за опасности последующего истечения в брюшную полость панкреатического сока и развития перитонита или панкреатического свища. Холедохотомию в таких случаях производят сразу же над головкой поджелудочной железы. Выделение ретродуоденальной части протока необходимо производить осторожно, чтобы не поранить поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и вены. После удаления камня проверяют проходимость протока и разрез стенки его зашивают узловыми шелковыми швами, лучше всего атравматическими иглами. В забрюшинное пространство вводят марлевый тампон и резиновый дренаж. Двенадцатиперстную кишку укладывают на место и зашивают разрез в париетальной брюшине.