Лимфопролиферативный синдром

Включает увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени.

В норме периферические лимфоузлы не видны и пальпируется не более 3 групп лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные и паховые) – единичные, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Причины увеличения лимфоузлов (=лимфоаденопатии)

• Инфекции

• Гемобластозы

• Опухоли

• Лимфатический диатез

• Аллергические заболевания

  • Регионарный острый лимфаденит – связь с очагом инфекции (кариес, ангина), признаки воспаления – гиперемия, отек кожи над лимфоузлом, болезненность лимфоузла

  • Диффузное увеличение лимфоузлов (диффузная лимфоаденопатия ) – при краснухе, скарлатине, кори, ОРВИ, адено-вирусной инфекции. Быстро исчезает при выздоровлении от инфекции. Болезненные при пальпации, эластичные или плотноватые лимфоузлы

  • Пакеты лимфоузлов на шее – при инфекционном мононуклеозе

  • При болезни «кошачьей царапины» - увеличение регионарных (чаще локтевых) лимфоузлов с явлениями периаденита (спаянность с кожей)

  • Диффузная микрополиадения – при системных аутоиммунных заболеваниях

  • При туберкулезе

    • Чаще поражается шейная группа л/у – плотные, безболезненные, с тенденцией к казеозному распаду и образованию свищей  звездчатые рубцы. Узлы спаяны между собой, с кожей и ПЖК. Сравнивают с «ошейником».

    • При диссеминированном туберкулезе – генерализованное увеличение л/у – «железы-камушки» по А.А.Киселю из-за развития фиброзной ткани, также возможен казеозный распад с образованием свищей.

  • Диффузное увеличение л/у до размеров лесного ореха – при бруцеллезе, токсоплазмозе

  • При аллергических заболеваниях – гиперплазия лимфоидных образований с нарушением носового дыхания, болями в животе

  • При лимфогрануломатозе (ЛГМ) – конгломераты значительно увеличенных, выпячивающихся, безболезненных л/у в виде «картошки в мешке»

Гемобластозы

• Лейкозы – поражение костного мозга и раннее метастазирование опухолевых клеток с их выбросом в периферическую кровь и поражением других органов

• Гематосаркомы – ЛГМ, лимфосаркомы - рост опухолевых клеток вне костного мозга, метастазирование в поздние сроки болезни. При ЛГМ могут быть выраженные ночные симптомы - зуд кожи, потливость и лихорадка как проявление опухолевой интоксикации.

Лейкозы, клинические синдромы

• Интоксикационный синдром проявляется комплексом астеновегетативных нарушений, вялостью, слабостью, серо-желтушным, землисто-зеленоватым оттенком кожи, температурными реакциями чаще в виде субфебрилитета.

• Лимфопролиферативный - особенно характерен для острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). Отмечается увеличение лимфатических узлов, как периферических, так и брюшных и медиастинальных, гепатоспленомегалия. Гепатолиенальный синдром при лейкозе обусловлен наличием в печени и селезенке лейкемических очагов, токсическим поражением печени, повышенной нагрузкой на селезенку в связи с массовым распадом большого количества незрелых форм лейкоцитов. Особенно выражен гепатолиенальный синдром при миелоидном лейкозе, в меньшей степени при лимфобластном. Печень и селезенка плотные, нижний их край может достигать гребня подвздошной кости. Болезненность обусловлена перерастяжением капсул. Симметричное увеличение слюнных и слезных желез определяется как синдром Микулича. При этом у ребенка характерный вид – одутловатое лицо, периорбитальный отек, слезотечение. Характерны гингивиты, стоматиты, ангины, часто некротические.

  • Быстрое генерализованное увеличение л/у, в том числе редких (над- и подключичных), спаянность л/у, они безболезненны, эластическая консистенция сменяется плотностью, быстро возникает выпячивание кожи над л/у – при ОЛЛ

  • Возникновение очагов экстрамедуллярного кроветворения – кожные инфильтраты (на коже и слизистых можно обнаружить «лейкемиды» - внешние проявления лейкемической инфильтрации), оссалгии, болезненность при поколачивании трубчатых костей и грудины III пальцем (признак чрезмерного кровенаполнения костного мозга и наличия в них лейкемических инфильтратов).

• Анемический синдром (метаплазия костного мозга, угнетение эритроцитопоэза, вытеснение красного ростка бластами) - характеризуется восковидной бледностью кожи, появлением «шума волчка» при аускультации сердца. Гипопластическая анемия, характеризующаяся снижением числа ретикулоцитов при нормохромии эритроцитов.

• Геморрагический синдром (вытеснение мегакариоцитарного ростка бластными клетками  тромбоцитопения, синячковый тип кровоточивости). Сыпь имеет петехиально-пятнистый характер. На коже и слизистых оболочках больного выявляются петехии, экхимозы, возможны спонтанные и возникающие при малейших травмах кровотечения (носовые, из десен, маточные, почечные), элементы имеют разные размеры и находятся в различной стадии цветения. В связи с токсическим поражением стенок сосудов возможен и васкулитно-пурпурный тип кожных кровоизлияний.

• Снижение иммунологической защиты – инфекционно-септические и язвенно-некротические процессы в легких, почках, миндалинах и других органах (агранулоцитоз)

• Синдром неврологических расстройств обусловлен, в первую очередь, истинным нейролейкозом, то есть наличием в ЦНС лейкемических очагов. Он развивается постепенно и чаще проявляется в ремиссию, прерывая ее течение. Неврологическая симптоматика нейролейкоза весьма разнообразна: головные боли, рвоты, менингеальный симптомокомплекс вследствие внутричерепной гипертензии, очаговая симптоматика в виде развития параличей и парезов, нарушений черепно-мозговой иннервации, возможен радикулярный симптомокомплекс. Нейролейкоз – одно из самых грозных и прогностически неблагополучных проявлений лейкоза.

• Кроме перечисленных выше синдромов при лейкозе возможны вторичные изменения со стороны системы органов дыхания (пневмония), со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма, артериальная гипертензия от гормональной терапии), со стороны ЖКТ (кишечные кровотечения, язвенно-некротический энтероколит) и почек (гематурия, токсический нефрит).

• Изменения в анализах крови и костно-мозговом пунктате – зависят от варианта лейкоза.

  • ОАК :

    • тяжелая гипорегенераторная анемия (нормохромия),

    • тромбоцитопения с увеличение длительности кровотечения и нарушением ретракции кровяного сгустка

    • лейкопения или гиперлейкоцитоз, значительное повышение СОЭ. Бластные клетки в ОАК появляются в развернутую фазу болезни. Лейкемический провал – при остром миелобластном лейкозе.

  • Костно-мозговой пунктат – повышение бластов, снижение клеток-предшественников эритроцитов, гранулоцитов, мегакариоцитов. В миелограмме обнаруживается до 90-95% бластных клеток, но увеличение бластов более 25% уже заставляет с определенностью думать об остром лейкозе. В миелограмме, как и в периферической крови для острого лейкоза характерно отсутствие переходных форм между бластами и зрелыми лейкоцитами.

Основным вариантом острого лейкоза у детей является острый лимфобластный лейкоз, который составляет 75% всех случаев острого лейкоза в детском возрасте. Другим вариантом острого лейкоза является острый нелимфобластный лейкоз, наблюдающийся в 15-20% случаев. Этот вариант (миелоидный лейкоз) отличается худшим прогнозом.

Миелограмма у детей

• До 3 лет лимфоидных клеток больше, чем у старших (10-18% у д/р/в, 7-14% в 3 года, 2-8% - у детей старше 3 лет)

• Лейкоцитарные/эритроцитарные клетки= (3-4): 1

  • Повышение клеток лейкобластного ростка – лейкоз, тяжелые интоксикации

  • Сдвиг в сторону эритробластного ростка – при кровопотере, гемолизе, эритремии

  • Одновременное снижение лейкоцитарного и эритробластного ростков (индекс в норме) – аплазия кроветворения

• Парциальные миелограммы – соотношение между молодыми и более зрелыми клетками во всех трех рядах кроветворения

  • Незрелых клеток 20%,

  • Зрелых -80%

  • Повышение незрелых клеток – лейкоз, интоксикации

• Удельный вес молодых лейкоцитов не более 1/3 (более 1/3 – сдвиг миелограммы влево, более 2/3 - метаплазия костного мозга)

• Бластные клетки не более 5% (миелобласты), лимфобластов нет. Только бласты (ядерные клетки) – тотальная метаплазия костного мозга

• Гранулоциты 40-60% (миелобласты не более 5%, миелоциты, П, С – по 10-15%)

• Лимфоциты и клетки РЭС – 10-20%

• Моноциты – 3-5%

• Мегакариоциты - 0,5% всех форменных элементов

Таким образом, при объективном исследовании больных с заболеваниями системы крови наиболее часто обнаруживаются следующие патологические синдромы: интоксикационный, анемический, кожно-геморрагический, гиперпластический (гепатолиенальный, лимфопролиферативный), язвенно-некротический, костно-суставной, абдоминальный, мочевой, кардиоваскулярный и неврологических расстройств. 

План обследования больного с заболеваниями системы крови

Расспрос:

• жалобы;

• оценка анамнеза жизни;

• анамнез болезни.

Объективное обследование:

1. Осмотр

- оценка сознания, двигательной активности, положения тела;

- наличие стигм дисэмбриогенеза (особенно характерны для врожденных апластических и гемолитических анемий), оценка особенностей конституции; физического развития;

- окраска кожи;

- наличие кровотечений, геморрагической сыпи, язв, деформаций суставов, припухлости в области периферических лимфатических узлов.

2. Пальпация лимфатических узлов, печени, селезенки, суставов, костей.

3. Перкуссия печени, селезенки, выявление болезненности в костях.

4. Аускультация – выявление симптоматических изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

5. Эндотелиальные пробы – пробы на проницаемость и ломкость капилляров.

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

 - общий клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов;

- биохимическое исследование крови (общий белок, билирубин и его фракции, сывороточное железо, ЛДГ – повышается больше 1000 ед в дебюте острого лейкоза, почечный, печеночный, воспалительный, ревматологический комплексы по показаниям);

- стернальная пункция (миелограмма) – при подозрении на гемобластозы, апластическую анемию;

- коагулограмма – при геморрагическом синдроме;

-  иммунологические и иммуноферментные исследования;

- биопсия периферических лимфатических узлов – при выраженной лимфоаденопатии, подозрении на лимфогрануломатоз;

- при наличии лимфопролиферативного синдрома обязательно физикальное исследование внутригрудных и мезентериальных лимфоузлов, выполнение рентгенограммы органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости

 

Ситуационные задачи

Задача 3. Больной М., 12 лет, поступил в приемное отделение инфекционной больницы с жалобами на слабость, бледность, синяки на ногах, повышение температуры тела до 38^оС.

Анамнез жизни: Ребенок от молодых здоровых родителей, от первой беременности, протекавшей с токсикозом во второй половине. Роды – в срок 39 недель. Масса при рождении – 3000 г, длина – 52 см. С 3 месяцев вскармливание искусственное, с 4 месяцев введен творог, с 5 месяцев – прикорм (овощное пюре). ОРВИ болеет 1-2 раза в год. Детскими инфекциями не болел.

Анамнез болезни. Болен около месяца, в течение которого ребенок отмечал повышенную утомляемость, снижение аппетита и массы тела. Две недели назад появились синяки на ногах, повысилась температура тела до фебрильных цифр, стали беспокоить боли в конечностях, нарастала бледность, слабость. В анализе крови выявлены анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз до 140 Г/л и бласты до 86%.

При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное. Вялый. Выраженная бледность кожных покровов и слизистых, на нижних конечностях множественные экхимозы, петехиальные элементы, в носовых ходах геморрагические корочки. Заметны на глаз и пальпируются задние шейные лимфатические узлы в виде цепочки до 3 см в диаметре, безболезненные, плотные, не спаянные с кожей и между собой. Лимфатические узлы других групп – без особенностей. Отмечается болезненность при поколачивании костей грудины и позвоночника. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень – +3 см из-под края реберной дуги, селезенка – +5 см – плотная, безболезненная, поверхность гладкая. Менингеальных симптомов нет. Рост – 150 см, масса тела – 30 кг.