Глава 34. Гипогликемия у взрослых

Таблица 34.1. Биохимические критерии гипогликемии

Условия взятия крови

Концентрация глюкозы, ммоль/л

В плазме

В крови

Натощак

< 3,3

< 2,8

Через 3—4 ч после еды или после приема глюкозы

< 2,8

< 2,2

Таблица 34.2. Гормональные реакции на гипогликемию

Гормон

Начало секреции

Начало действия

Эффекты

Адреналин, норадреналин

Быстрое

Быстрое

Подавляет утилизацию глюкозы мышцами; усиливает глюконеогенез в печени; стимулирует секрецию глюкагона; подавляет секрецию инсулина; стимулирует гликогенолиз в печени^(а)

Глюкагон

Быстрое

Быстрое

Усиливает гликогенолиз и глюконеогенез в печени

Кортизол

Отсроченное

Обычно немедленное

Усиливает глюконеогенез в печени; подавляет утилизацию глюкозы мышцами

СТГ

Отсроченное

Отсроченное

Подавляет утилизацию глюкозы мышцами; усиливает глюконеогенез в печени^(б)

(а) Только норадреналин.

(б) Не доказано.

Таблица 34.3. Клинические проявления гипогликемии

Адренергические (обусловлены активацией вегетативной нервной системы; могут возникать при быстром падении концентрации глюкозы)

Слабость

Потливость

Тахикардия

Сердцебиение

Тремор

Повышенная возбудимость

Раздражительность

Покалывание губ и пальцев

Чувство голода

Тошнота

Рвота

Неврологические (обусловлены нарушением функции ЦНС; возникают при значительном снижении концентрации глюкозы)

Головная боль

Гипотермия

Нарушения зрения

Психическая заторможенность

Оглушенность

Амнезия

Судороги

Кома

Таблица 34.4. Гипогликемия у взрослых: причины и дифференциальный диагноз

Гипогликемия голодания

Голодание

Лекарственная гипогликемия

Инсулин

Пероральные сахаропонижающие средства

Салицилаты, пентамидин, пропранолол

Ингибиторы МАО, окситетрациклин, дизопирамид, хинин

Алкогольная гипогликемия

Инсулинома

Опухоли, не содержащие бета-клетки (см. табл. 34.5)

Тяжелая печеночная недостаточность

Надпочечниковая недостаточность

Почечная недостаточность

Другие причины

Аутоантитела к инсулину^(б)

Аутоантитела к рецептору инсулина

Сепсис

Тропическая малярия

Реактивная гипогликемия

Идиопатическая реактивная гипогликемия

Нарушение толерантности к глюкозе

Пострезекционная гипогликемия

Надпочечниковая недостаточность^(а)

Инсулинома^(а)

Аутоантитела к инсулину^(б)

(а) Чаще проявляется как гипогликемия голодания.

(б) Неизвестно, какая именно форма гипогликемии преобладает.

Таблица 34.5. Опухоли, не содержащие бета-клетки, но вызывающие гипогликемию

Крупные мезенхимные опухоли (~ 50%)

Мезотелиома

Фибросаркома

Нейрофиброма

Нейрофибросаркома

Веретеноклеточная саркома

Лейомиосаркома

Рабдомиосаркома

Гепатоцеллюлярный рак (~ 25%)

Рак надпочечников (5—10%)

Опухоли ЖКТ (5—10%)

Лимфомы (5—10%)

Прочие опухоли (редко)

Опухоли почек

Злокачественные новообразования легких

Рак легкого

Карциноид бронхов

Таблица 34.6. Питание больного в день пробы на толерантность к смешанным углеводам

Завтрак (если пробу начинают вскоре после пробуждения больного)

1. Булочка с глазурью, весом 70—85 г, либо 3 ломтика поджаренного хлеба (35 г полисахаридов); 250—300 мл яблочного или апельсинового сока (37 г моно- и дисахаридов), или

2. 1,5 чашки любых хлопьев (например, кукурузных) без сахара, изюма и др. добавок (30—40 г полисахаридов); 110—115 г обезжиренного молока (6 г моно- и дисахаридов); 250—300 мл яблочного или апельсинового сока (37 г моно- и дисахаридов), или

3. 1 тарелка овсяной каши без сахара (30 г полисахаридов); 110—115 г обезжиренного молока (6 г моно- и дисахаридов); 250—300 мл яблочного или апельсинового сока (37 г моно- и дисахаридов).

Второй завтрак (если больной уже позавтракал за 4—5 ч до обследования)

1. Два бутерброда (30 г полисахаридов); три крекера (8 г полисахаридов); 110—115 мл сока или кока-колы (37 г моно- и дисахаридов), или

2. 1 тарелка макарон (30 г полисахаридов); 1/2 чашки томатного сока (5 г моно-, ди- и полисахаридов); 110—115 мл сока или кока-колы (37 г моно- и дисахаридов), или

3. 170 г жареной картошки (30 г полисахаридов); 1 тарелка сырых овощей (5 г полисахаридов); 110—115 мл сока или кока-колы (37 г моно- и дисахаридов)

Таблица 39.2. Режимы самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови^(а)

Режим

Уровень глюкозы измеряют перед

завтраком

вторым завтраком

обедом

полдником

ужином

последним приемом пищи или перед сном

23:00—24:00

3:00—4:00

Ежедневный

+

+

+

+

1 раз в 8 сут

+

+

+

+

3 сут подряд ежемесячно^(б)

+

+

+

+

+

+

+

+

(а) Частый контроль уровня глюкозы в крови дает возможность оценить правильность лечения и при необходимости корректировать дозы инсулина. Для этого обязательно нужно записывать результаты измерений.

(б) При плохом самочувствии или сопутствующих заболеваниях определяют уровень глюкозы не реже 8 раз в сутки, а иногда и чаще. Если уровень глюкозы превысит 13 ммоль/л, измеряют уровень кетоновых тел в моче.

Таблица 39.3. Типовая форма рекомендаций по коррекции доз инсулина короткого действия

Уровень глюкозы, ммоль/л

Дозы инсулина короткого действия^(а)

Перед завтраком

Перед обедом

Перед ужином

Перед последним приемом пищи или перед сном

0—3,3

...ед

...ед

...ед

...ед

3,4—5,5

...ед

...ед

...ед

...ед

5,6—8,3

...ед

...ед

...ед

...ед

8,4—11,1

...ед

...ед

...ед

...ед

11,2—13,9^(б)

...ед

...ед

...ед

...ед

14,0—16,6^(б)

...ед

...ед

...ед

...ед

16,7—19,4^(б)

...ед

...ед

...ед

...ед

19,5—22,2^(б)

...ед

...ед

...ед

...ед

22,3—25,0^(б)

...ед

...ед

...ед

...ед

25,1—27,8^(б)

...ед

...ед

...ед

...ед

> 27,8^(б)

...ед

...ед

...ед

...ед

Инсулин средней длительности действия^(а)

...ед

...ед

...ед

...ед

Поправка на гликемический индекс пищи^(в)

Если Вы собираетесь есть пищу с высоким гликемическим индексом (изделия из кукурузы, булочки, картофель, блюда китайской кухни, макароны, пиццу, гамбургеры), надо увеличить дозу инсулина на … ед^(а).

Поправка на физическую активность

Если Вам пришлось затратить большие физические усилия или если в ближайшее время предстоит физическая нагрузка, надо уменьшить дозу инсулина на … ед^(а) или лишний раз поесть.

Если вы плохо себя чувствуете или заболели

1. Взвешивайтесь не реже 3 раз в сутки. Потеря веса указывает на обезвоживание. Если вес снизился, потребляйте побольше подсоленной жидкости (супов или бульонов).

2. Каждые 2—4 ч проверяйте мочу на кетоновые тела. Наличие кетоновых тел при высоком уровне глюкозы в крови означает, что Вы нуждаетесь в большем количестве инсулина.

3. Дополнительная суточная доза инсулина составляет 10—20% суточной дозы, которая требуется для поддержания уровня глюкозы в крови около 5,6 ммоль/л.

Дополнительную дозу инсулина распределяют поровну на 8 инъекций. Инъекции делают круглосуточно, каждые 3 ч.

Если уровень глюкозы в крови > 13,3 ммоль/л, но кетоновых тел в моче нет, то суточную дозу инсулина увеличивают на 10%.

Если уровень глюкозы в крови > 13,3 ммоль/л и кетоновые тела в моче есть, то суточную дозу инсулина увеличивают на 20%.

4. Если Ваше состояние не улучшилось, уровень глюкозы в крови не снизился, кетоновые тела не исчезли из мочи, появилась рвота, вес продолжает снижаться и Вы не знаете, что делать дальше, обратитесь к врачу.

5. При сопутствующих заболеваниях инсулин действует на ткани слабее, чем обычно (даже если Вы едите меньше, чем всегда), поэтому нужно увеличить дозу инсулина.

6. В редких случаях сопутствующее заболевание может вызвать падение уровня глюкозы в крови ниже 5,6 ммоль/л. В таких случаях надо уменьшить дозу инсулина.

(а) Заполняет врач с учетом веса, особенностей питания и физической активности больного.

(б) Если уровень глюкозы в крови поднимется до этих величин, обязательно измерьте уровень кетоновых тел в моче.

(в) Нужно объяснить больному, что такое гликемический индекс (см. гл. 39 п. XIII.Г).