Глава 15. Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Таблица 15.1. Ферменты стероидогенеза в надпочечниках

Фермент

Функция

Локализация

Ген и хромосома

Известные мутации

20,22-десмолаза

Превращает холестерин в прегненолон — предшественник всех стероидов. Отщепляет боковую цепь холестерина путем гидроксилирования по C-20 и C-22 и разрыва связи между C-20 и C-22

Митохондрии

CYP11A1 на 15q

Крупная делеция (обнаружена у 1 больного); одиночные или множественные точечные мутации (у 3 больных)

3бета-гидроксистероиддегидрогеназа

Ключевой фермент синтеза прогестерона, 17-гидроксипрогестерона и андростендиона; превращает гидроксильную группу при C-3 в кетогруппу

Эндоплазматическая сеть

HSD2 на 1p

Точечные

17альфа-гидроксилаза

Ключевой фермент синтеза кортизола и андростендиона; присоединяет гидроксильную группу к C-17

Эндоплазматическая сеть

CYP17 на 10q

Точечная (1 крупная делеция)

21-гидроксилаза

Ключевой фермент синтеза кортизола и альдостерона; присоединяет гидроксильную группу к C-21

Эндоплазматическая сеть

CYP21B на 6p

Делеции (25%), конверсии (25%), точечные (75%)

11бета-гидроксилаза

Ключевой фермент синтеза альдостерона, кортизола и 11-гидроксиандростендиона; присоединяет гидроксильную группу к C-11

Митохондрии

CYP11B1 на 8q

Точечные

18-гидроксилаза

Ключевой фермент синтеза альдостерона; присоединяет гидроксильную группу к C-18

Митохондрии

CYP11B2 на 8q (экзон 8)

Точечные

Таблица 15.2. Клинические и биохимические признаки и лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников

Форма

Клинические проявления

Лабораторные показатели

Лечение

Недостаточность 20,22-десмолазы

Синдром потери соли.

Мужской псевдогермафродитизм

Уровни всех кортикостероидов и половых гормонов в сыворотке снижены Реакция на АКТГ ослаблена или отсутствует.

При мужском псевдогермафродитизме реакция на ХГ ослаблена или отсутствует.

Уровень АКТГ повышен.

АРП повышена

Заместительная глюкокортикоидная

и минералокортикоидная терапия.

Заместительная терапия половыми

гормонами в соответствии с

выбранным полом воспитания.

Гонадэктомия при мужском

псевдогермафродитизме в

соответствии с выбранным полом

воспитания

Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы

Классическая форма

Синдром потери соли.

Мужской и женский псевдогермафродитизм.

Преждевременное адренархе.

Неклассическая форма

Преждевременное адренархе.

Нарушения менструального цикла.

Гирсутизм.

Угри.

Бесплодие

Базальные и стимулированные АКТГ уровни дельта⁵-стероидов в сыворотке и моче повышены.

Отношение дельта⁵-стероиды/дельта⁴-стероиды в сыворотке и моче увеличено.

Уровень кортикостероидов снижается после пробного лечения глюкокортикоидами.

Уровень АКТГ в плазме повышен.

АРП повышена

Заместительная глюкокортикоидная

и минералокортикоидная терапия.

Хирургическая коррекция

наружных половых органов и

при необходимости заместительная

терапия половыми гормонами в

соответствии с выбранным полом

воспитания

Недостаточность 21-гидроксилазы

Классическая форма

Синдром потери соли.

Женский псевдогермафродитизм.

Постнатальная вирилизация.

Неклассическая форма — см. выше Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы

Базальные и стимулированные АКТГ уровни 17-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче повышены.

Уровни андрогенов в сыворотке и их метаболитов в моче повышены.

Уровень кортикостероидов снижается после пробного лечения глюкокортикоидами.

Уровень АКТГ в плазме повышен.

АРП повышена

Заместительная глюкокортикоидная

и минералокортикоидная терапия.

Хирургическая коррекция

влагалища и клитора при женском псевдогермафродитизме

Недостаточность 11бета-гидроксилазы

Классическая форма

Женский псевдогермафродитизм.

Постнатальная вирилизация у мальчиков и девочек.

Артериальная гипертония.

Неклассическая форма — см. выше Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы

Базальные и стимулированные АКТГ уровни 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона в сыворотке и их метаболитов в моче повышены.

Уровни андрогенов в сыворотке и их метаболитов в моче повышены.

Уровень кортикостероидов снижается после пробного лечения глюкокортикоидами.

Уровень АКТГ в плазме повышен.

АРП понижена.

Гипокалиемия

Заместительная терапия

глюкокортикоидами.

Хирургическая коррекция

влагалища и клитора при

женском псевдогермафродитизме

Недостаточность 17альфа-гидроксилазы

Мужской псевдогермафродитизм.

Задержка полового развития (у девочек).

Артериальная гипертония

Уровни 11-дезоксикортикостерона, 18-гидрокси-11-дезоксикортикостерона, кортикостерона, 18-гидроксикортикостерона в сыворотке повышены.

Уровни 17-ГКС в моче понижены.

Реакция на АКТГ ослаблена или отсутствует.

Реакция на ХГ при мужском псевдогермафродитизме ослаблена.

После пробного лечения глюкокортикоидами уровни кортикостероидов нормализуются.

АРП понижена.

Уровень АКТГ в плазме повышен.

Гипокалиемия

Заместительная терапия

глюкокортикоидами.

Хирургическая коррекция

наружных половых органов и

заместительная терапия половыми

гормонами при мужском

псевдогермафродитизме в

соответствии с выбранным полом

воспитания.

Заместительная терапия половыми

гормонами у женщин при

бесплодии

WL Miller, LS Levine, Molecular and clinical advances in congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr, III:I, 1987.