68.Інтенсивна терапія при синдромі тривалого стискання

Інтенсивна терапія синдрому тривалого здавлення включає ряд етапів.  Перша допомога повинна включати в себе іммобілізацію пошкодженої кінцівки, її бинтування.  Перша лікарська допомога полягає у налагодженні інфузійної терапії, незалежно від рівня артеріального тиску, перевірка і корекція іммобілізації, введення знеболюючих і седативних засобів. Як перші інфузійних середовищ бажано використовувати реополіглюкін, 5% розчин глюкози, 4% розчин гідрокарбонату натрію. Лікування в стаціонарі засновано на комплексному поєднанні декількох лікувальних методів, кожен з яких у певний період захворювання стає ведучим.  Сюди відносять:  · Інфузійна терапія, що включає обов'язкове використання свіжозамороженої плазми,  · Низькомолекулярних декстранів / реополіглюкін /, дезінтоксикаційних засобів / гемодез та ін /;  · Екстракорпоральна детоксикація / плазмоферез, гемосорбція /;  · Гіпербарична оксигенація з метою поліпшення мікроциркуляції і зменшення ступеня  · Вираженностьгіпоксіі периферичних тканин;  · Гемодіаліз апаратами штучної нирки в період гострої ниркової недостатності;  · Оперативні втручання за показаннями - фасціотомії, некректомія, ампутації кінцівок;  Необхідно суворе дотримання асептики і антисептики, кварцування всіх приміщень,  дієтичний режим / обмеження води і виключення фруктів / в період гострої ниркової  недостатності.  Особливості терапії залежать від періоду розвитку захворювання.  Терапія в період ендогенної інтоксикації без ознак гострої ниркової недостатності:  роблять пункцію центральної вени;  1. Інфузійна терапія в обсязі не менш 2 літрів на добу. До складу трансфузійних середовищ повинні входити:  · Свіжозаморожена плазма 500-700 мл на добу,  · Розчин глюкози з вітамінами групи С, В 5% до 1000 мл,  · Альбумін 5% -200 мл (5% -10%),  · Розчин гідрокарбонату натрію 4% - 400 мл,  · Дезінтоксикаційні препарати,  · Низькомолекулярні препарати (декстрани).  Склад трансфузійних середовищ, обсяг інфузій коригується залежно від добового діурезу, даних кислото-лужного стану, ступеня інтоксикації, проведеного оперативного втручання. Необхідний суворий облік кількості сечі, при необхідності - катетеризація сечового міхура.  2. проведення екстракорпоральної детоксикації, перш за все плазмоферезу, показано всім хворим, які мають ознаки інтоксикації, тривалість здавлення понад 4 години, виражені локальні зміни пошкодженої кінцівки незалежно від площі здавлення.  3. Сеанси гіпербаричної оксигенації (ГБО) 1-2 рази на добу з метою зменшення гіпоксії тканин.  4. Медикаментозна терапія:  - Стимуляція діурезу призначенням діуретичних засобів (до 80 мг лазиксу на добу, еуфіліну),  - Застосування дезагрегантів і засобів, що поліпшують мікроциркуляцію (курантил, трентал, нікотинова кислота),  - Для профілактики тромбоутворення і ДВС-синдрому призначається гепарин по 2500 ОД п / к 4 р / добу,  - Антибактеріальна терапія для профілактики гнійних ускладнень,  - Серцево-судинні препарати за показаннями.  5. Хірургічне лікування. Тактика залежить від стану і ступеня ішемії пошкодженої кінцівки. Розрізняють 4 ступеня ішемії кінцівки:  1 ступінь - незначний індуративний набряк м'яких тканин і їх напруга. Шкіра бліда, на кордоні поразки кілька вибухає над здоровою, Ознак порушення кровообігунемає. Показано консервативне лікування, яке дає сприятливий ефект.  2 ступінь - помірно виражений індуративний набряк м'яких тканин і їх напруга. Шкіра бліда, з ділянками незначного ціанозу. Через 24-36 годин після звільнення від здавлення можуть утворюватися бульбашки з прозоро-жовтуватим вмістом - фліктени, при видаленні яких виявляється волога ніжно-рожева поверхню, Посилення набряку в наступні дні свідчить про порушення венозного кровообігу і лімфооток. Недостатньо адекватне консервативне лікування може призвести до прогресування порушень мікроциркуляції, мікротромбозу, наростання набряку і здавлення м'язової тканини.  3 ступінь - виражений індуративний набряк і напруга м'яких тканин. Шкірні покриви ціанотичні або "мармурового" вигляду. Шкірна температура помітно знижується. Через 12-24 години після звільнення від здавлення з'являються пухирі з геморагічним вмістом. Під епідермісом оголюється волога поверхня темно-червоного кольору. Індуративний набряк, ціаноз швидко наростає, що свідчить про грубі порушення мікроциркуляції, тромбозі вен. Консервативне лікування в даному випадку не ефективно, призводить до некротичного процесу. Необхідно проводити широкі лампасние розрізи з розтином фасциальних футлярів для усунення здавлення тканин і відновлення кровотоку. Розвиваючись у своїй рясна ранова плазмопотеря знижує ступінь інтоксикації.  4 ступінь - індуративний набряк помірно виражений, однак тканини різко напружені. Шкірні покриви синюшно-багряного кольору, холодні. На поверхні шкіри епідермальні бульбашки з геморагічним вмістом. Після видалення епідермісу оголюється цианотично-чорна суха поверхню. У наступні дні набряк практично не наростає, що свідчить про глибоке порушення мікроциркуляції, недостатність артеріального кровотоку, поширеному тромбування венозних судин.  Широка фасціотомія в цих випадках забезпечує максимально можливе відновлення кровообігу, дозволяє відмежувати некротичний процес у більш дистальних відділах, знижує інтенсивність всмоктування токсичних продуктів. У разі необхідності ампутація проводиться в більш дистальних відділах кінцівки.  Особливо слід відзначити, що у хворих після хірургічного втручання (фасціотомія, ампутація) загальний обсяг інфузійної терапії зростає до 3 - 4 літрів на добу. У складі інфузійних середовищ збільшується обсяг свіжозамороженої плазми та альбуміну у зв'язку з вираженою плазмопотерей через ранову поверхню.  У період ниркової недостатності обмежується вживання рідини. При зниженні діурезу до 600 мл на добу проводять гемодіаліз незалежно від рівня азотистих шлаків в крові. Екстреними показаннями до гемодіалізу є анурія, гіперкаліємія понад 6 ммоль / л, набряк легенів, набряк головного мозку.  Інфузійна терапія в междіалізний період включає в себе переважно свіжозамороженої плазми, альбумін, 10% розчин глюкози, 4% розчин гідрокарбонату натрію. Загальний обсяг інфузії зменшується до 1000 - 1500 мл на добу.  У 3 період синдрому тривалого здавлення на перший план виступає задача лікування місцевих проявів та гнійних ускладнень. Особливої ​​уваги вимагає профілактика генералізації інфекції з розвитком сепсису. Принципи лікування інфекційних ускладнень ті ж, що і при класичній гнійної інфекції.  Таким чином, інтенсивна терапія синдрому тривалого здавлення вимагає активної роботи колективу лікарів - хірургів, анестезіологів, терапевтів, нефрологів, травматологів, кожен з яких на певному етапі стає ведучим.