15.Інтенсивна терапія при кишковій непрохідності

В основі післяопераційної кишкової непрохідності лежить порушення пасажу вмісту по кишечнику. Труднощі діагностики цього ускладнення обумовлені тим, що порушення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту у вигляді парезу кишечника є типовим проявом післяопераційного періоду. Клініка післяопераційної кишкової непрохідності характеризується посиленням болю в животі, здуттям живота, затримкою газів і стільця. При прогресуванні процесу нерідко з'являються переймоподібні болі, приступообразная перистальтика і диспепсичні розлади. Клінічну картину доповнюють дані рентгенологічного дослідження (затримка пасажу барію, наявність в кишечнику рідини і газу, поява в петлях кишок рівнів) і лабораторні дані (зростання гематологічних показників ендогенної інтоксикації). Найбільш важливим методом профілактики і лікування післяопераційної кишкової непрохідності є виконана за показаннями інтраопераційна декомпресія кишечника різними способами. Раціональне дренування тонкої кишки покращує перфузію, усуває ішемію і дистрофію кишкової стінки, викликану її тривалим розтягуванням, сприяє відновленню моторики кишки, нормалізації пристінкового травлення та попереджує, таким чином, розвиток синдрому ентеральної недостатності. Декомпресія кишечника проводиться в поєднанні з медикаментозною захистом кишки від гіпертонусу симпатичного відділу нервової системи, корекцією гемодинамічних і водно-електролітних порушень.

Післяопераційне лікування при неускладненому перебігу післяопераційного періоду\

А. Лікування здійснюється у відділенні інтенсивної терапії, де проводиться симптоматична терапія та лікувальні заходи для поновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. Б. Назогастроінтестинальний інтубаційний зонд видаляється на 3-4 добу після відновлення стійкої перистальтики кишок. В. Лабораторні дослідження виконуються за показаннями і перед випискою.

17.Класифікація ком. Діагностика.Шкала Глазго.

Кома — повне пригнічення притомності із втратою бо­льової чутливості та рефлексів, з загальним м'язовим роз­слабленням і розладами функцій життєво важливих ор­ганів та систем організму.

Клінічні ознаки порушення притомності

Ступінь порушення притомності	Провідні ознаки	Загальні ознаки
Ясна свідомість	Бадьорість, повна орієнтація у часі й просторі та в своїй особі.	Активна увага, абсолютний мов­ний контакт, вдумливі відповіді на запитання, виконання всіх інструкцій. Вільне відкривання очей.
Затьмарена свідомість	Помірна сонливість або ейфорія, часткова дезорієнтація в часі та просторі з повною орієнтацією в своїй особі.	Здатність до активної уваги знижена. Мовний контакт збережений, але отримання відповіді інколи потребує повторення запитань. Команди вико­нуються правильно, але дещо сповільнено, особливо складні.
Ступор	Глибока сонливість, дезорієнтація в часі та просторі, при пробудженні виконує лише прості команди.	Переважає стан сну, іноді в поєд­нанні з руховим збудженням. Мов­ний контакт затруднений. Одно­значні відповіді. Збережена захисна реакція на біль. Контроль за фун­кцією тазових органів ослаблений.
Сопор	Патологічна сонливість, повна дезорієнтація в часі, просторі та в своїй особі	На больові подразники відкриває очі, біль локалізує з цілеспрямованими діями на його усунення. Збережені рефлекси черепно-мозкових нервів та вітальні функції.
Кома помірна	Свідомість відсутня.	Реакція на зовнішні подразники відсутня. На больові подразнення відповідає некоординованими захисними рухами. Зіничні та ро­гівкові рефлекси підвищені, черев­ні знижені. З'являються рефлекси орального автоматизму та патологічні рефлекси зі стоп. Контроль за сфінктерами порушений. Вітальні функції збереженні.
Кома глибока	Свідомість відсутня.	Збережена реакція на виражені больові подразники у вигляді розгинань кінцівок. Пригнічення або відсутність шкірних, сухожилкових, рогівкових, зіничних реф­лексів. Ригідність чи гіпотонія поперечносмугастої мускулатури. Розлади дихання та серцево-судинної діяльності.
Кома позамежна	Свідомість відсутня.	Арефлексія, двобічний фіксований мідріаз, м'язова атонія, значні порушення дихання та серцево-судинної діяльності. Гіпотензія (АТ нижче 60 мм рт. ст.)

Етіопатогенетична класифікація ком

•       Коми центрального генезу (епілептичні, травматичні, апо­плексичні).

•  Коми при порушенні функцій внутрішніх органів та ендо­кринних залоз (діабетична, гіпоглікемічна, тиреотоксична, мікседематозна, гіпопітуїтарна, гіпокортикоїдна, печінкова, уреміч­на, хлорпенічна, анемічна, аліментарно-дистрофічна).

•       Коми інфекційного генезу (при пневмоніях, малярійні, нейроінфекційні та ін.).

•   Коми при гострих отруєннях (алкоголем та його сурогата­ми, медикаментами, чадним газом та ін.).

•   Коми, що виникають під дією фізичних факторів (теплова, холодова, променева, дія електричного струму).

Діагностувати причину коми іноді буває досить важко, оскі­льки у хворого неможливо зібрати анамнез. Тому дуже важливо розпитати родичів потерпілого та свідків, як ця кома виникла.

Анамнез. Необхідно вияснити час втрати свідомості, раптове чи поступове погіршення стану, розпитати, чи не падав хворий та чи не вдарявся головою; чи не було високої температури, захворювання на грип або жовтяницю. Потрібно встановити, чи не хворів потерпілий на цукровий діабет, гіпертонію, епілепсію; чи не було у нього в минулому подібних випадків втрати свідо­мості, спроб самогубства. Якщо кома розвивалась поступово, то на що хворий скаржився, чи не було у нього блювання, судом.

При огляді речей потерпілого іноді можна виявити медичні документи, упаковки з-під ліків, залишки отрут. Ці знахідки можуть допомогти у встановленні діагнозу.

При відсутності анамнестичних даних важливо виявити окре­мі симптоми, на основі яких можна розпізнати захворювання.

Колір шкіри. Різка блідість характерна для масивних крово­втрат, циркуляторного колапсу, уремічної коми, захворювань крові. Виражена синюшність - ознака гіперкапнічної коми при недостатності функції зовнішнього дихання, асфіксії при пові­шенні, утопленні; після перенесеного нападу судом. Гіперемія обличчя дозволяє запідозрити отруєння атропіном та його по­хідними, чадним газом, гіперглікемічну кому та інфекційне за­хворювання.

Положення голови. Закинута назад голова свідчить про менін­гіт, правець, істерію; повернута на бік - ймовірно, про інсульт. Хрипле дихання та перекошений рот характерні для інсульту. Патологічні типи дихання (Чейн-Стокса, Біота) спостерігаються при глибокому ураженні ЦНС. Глибоке шумне дихання (Куссмауля) свідчить про накопичення в організмі кислот (метаболічний ацидоз) екзогенного (при гострих отруєннях) чи ендогенного (ді­абетичний кетоацидоз) походження. Гіпертермія та часте глибо­ке дихання - характерні ознаки коми інфеційного генезу. При цій патології підвищення температури тіла на 1⁰С супроводжу­ється зростанням частоти дихання на 5-7 за хвилину.

Для того, щоб оглянути хворого в стані коми, медичний пра­цівник повинен наблизитись до нього зі сторони потилиці. Це положення диктується такими моментами: по-перше, можливіс­тю негайно надати потерпілому допомогу при потребі (вивести нижню щелепу, звільнити язик від прикушування, очистити ротову порожнину від блювотних мас, провести штучну венти­ляцію легень), і, по-друге, особистою безпекою реаніматора, оскільки потерпілий у непритомному стані може його травмува­ти, штовхнувши рукою чи ногою.

Симуляцію, а іноді й кому істеричного походження можна виявити при спробі відкрити хворому очі. Людина із повністю виключеною свідомістю не напружує повік при їх відкриванні пальцями. І навпаки, навіть ледь відчутний опір при спробі їх підняти - ознака збереженої свідомості.

При натискуванні на очні яблука можна визначити їхній то­нус. "М'які" очні яблука свідчать про гіповолемію (крововтра­ту, гіпогідратацію). Вони бувають у хворих із гіперглікемічною комою, при шоках. Глибина коми діагностується за ступенем пригнічення реф­лексів. Так, реакція на подразнення вій свідчить про поверхне­ву кому. Збережена реакція на подразнення склер - кому сере­дньої тяжкості. Відсутність реакції зіниць на світло - ознака глибокої коми.

Зіниці можуть бути різної величини: звужені - при отруєн­нях снодійними, фосфорорганічними речовинами; дуже звужені (як макове зернятко) - при отруєннях наркотиками; розширені - при гіпоксії, отруєннях нейролептиками та антигістамінами; дуже розширені - при вживанні атропіновмісних речовин.

Анізокорія (зіниці різної величини) - характерна ознака вог­нищевого ураження ЦНС. Найчастіше цей симптом виникає при травматичному пошкодженні мозку з наявністю внутрішньоче­репної гематоми. У таких хворих при детальному огляді облич­чя та волосистої ділянки голови можна виявити садно, рану чи підшкірний крововилив. Іноді в них спостерігається відхилення очних яблук вправо чи вліво - в сторону ураження мозку.

Відсутність колінних, ахілових та рефлексів черевної стінки свідчить про глибоке пригнічення ЦНС. Патологічний рефлекс Бабінського вказує на органічне ураження мозку. Асиметрія м'язового тонусу - ознака об'ємного процесу в порожнині че­репа (інсульт, пухлина, крововилив).

У встановленні діагнозу допомагає детальне обстеження ін­ших органів і систем. Так, недостатність ЦНС може бути зумо­влена перебоями в роботі серця при порушенні його провіднос­ті (синдром Морганьї-Едемса-Стокса). У свою чергу, вогнищеві ураження головного мозку викликають порушення діяльності серцево-судинної системи.

Шкала Глазго

Рухи в кінцівках, спрямовані до місця больового подразнення з	5
метою його усунення
Нормальні згинаючі рухи	4
Патологічні згинання	3
Збережені тільки розгинаючі рухи	2
Відсутні всілякі рухи, реакція	1
Мовні реакції
Вільна розмова	5
Вимова окремих фраз	4
Вимова окремих фраз у відповідь на больові подразнення	3
Незрозумілі звуки у відповідь на подразнення або спонтанно	2
Відсутність мови у відповідь на подразнення	1

Підрахунок балів дає змогу визначити ступінь пригнічення свідомості:

По мірне приглушення             13-14 балів

Глибоке приглушення               11-12 балів

Сопор                                          8-10 балів

Помірна кома                             6-7 балів

Глибока кома                              4-5 балів

Термінальна кома                       3 бали