22.Регіонарні методи анестезії

Провідникова

Плеск усна

Спінальна

14.Гіпо- і гіперглікемічна кома

Гіпоглікемі́чна ко́ма — це крайній ступінь проявів гіпоглікемії, яка виникає у хворих на цукровий діабет в випадках швидкого падіння рівня глюкози в сироватці крові та у мозковій тканині із втратою свідомості.

Головна ланка патогенезу гіпоглікемічної коми — недостатня утилізація глюкози клітинами головного мозку, розвиток гіпоксії та прогресуючі внаслідок цього метаболічні розлади. Тобто гіпоглікемічна кома не є діабетичною по суті — головний чинник не підвищений, а знижений рівень глюкози в сироватці пацієнта (на тлі проведення інсулінотерапії, станів, які супроводжуються недостатністю продукування контрінсулінових гормонів або пухлини, продукуючий інсулін). Реакція центральної нервової системи на цей патологічний стан проходить у певній послідовності: кора головного мозку → підкоркові структури → мозочок → довгастий мозок.

Невідкладна допомога

Якщо хворий на цукровий діабет відчуває початкові ознаки гіпоглікемії (без втрати свідомості) — негайно дати солодощі (стакан солодкого чаю, 2—3 шматочків цукру, або мед). Якщо хворий втратив свідомість — викликати машину швидкої допомоги.

Глюкоза 40% до 100 мл внутрішньовенно повільно, якщо ефект відсутній - адреналін 0,1% 1мл.

Глюкокортикостероїди (преднізолон 30-60 мг, гідрокортизон 150-200 мг).

Кокарбоксилаза внутрішньовенно краплинно 100 мг, розчин аскорбінової кислоти 5% 5 мл внутрішньовенно краплинно, розчин В6 5% 1 мл.

Для запобігання набряку мозку внутрішньовенно краплинно розчин манітолу 15-20 % (0,05-1 г/кг), лазиксу (60-100 мг).

При судомах - 25% розчин магнію сульфату 5-10 мл внутрішньом'язово, оксигенотерапія.

При низькому АТ - 1 мл 0,5% ДОКСА і 0,3 - 0,5 мл 1% мезатону підшкірно.

За необхідності додаткове уведення 5% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно.

Консервативне лікування

Першою допомогою пацієнту у важкому ГС є внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози. Кількість вводимої глюкози практично не обмежена і залежить від рівня глікемії. Цільове значення - гіперглікемія (не менше 10 ммоль/л). Іноді достатньо 20-40 мл як для підвищення глікемії, так і для відновлення свідомості. В середньому випадку важкого ГС потрібно від 60 до 200 мл 40% розчину. В екстреному наборі у медсестри спеціалізованого відділення є кілька шприців по 20 мл і не менше 2 упаковок (10 ампул по 20 мл) 40% глюкози. Допомогу надають двоє або більше осіб. Одна набирає новий або той, що звільнився, шприц, інша вводить глюкозу. Іноді третя необхідна для фіксації пацієнта, поведінку якого в ГС контролювати деколи досить важко. Бувають випадки, коли потрібно чи не весь персонал для утримування хворого, щоб медсестра змогла надавати допомогу. Зазвичай перші два - три шприца вводяться без повторного контролю глікемії. Контроль глікемії здійснюється після кожного шприца, починаючи з 3-4-го. Якщо свідомість проясняється, введення не припиняється, поки глікемія не досягне цільового значення. Якщо свідомість не відновлюється після досягнення гіперглікемії, переходять на інфузію 10% розчину глюкози, додатково вводять глюкокортикоїди (75 мг гідрокортизону), глюкагон (1 мг), іноді - катехоламіни (2-4 мл 0,18% розчину адреналіну). При тривалому порушенні свідомості доцільні діуретики, в першу чергу осмотичні. Після відновлення свідомості необхідно запропонувати хворому вуглеводну їжу. Тривалим наслідком ГС нерідко буває підйом АТ, іноді досить резистентний до терапії, до складу якої також резонно включати сечогінні.

Гіперглікемічна (діабетична) кома - стан, що порівняно повільно розвивається і який пов'язаний з підвищенням рівня глюкози в крові при цукровому діабеті і накопиченням токсичних продуктів перетворення

Симптоми

Симптоми гіперглікемічної (діабетичної) коми:

Наростаюча слабкість, спрага, втрата апетиту, часте сечовипускання, сонливість, почервоніння шкіри, прискорене дихання - на початковому етапі.

Потім - втрата свідомості, втрата шкірної чутливості, можливі посмикування кінцівок, судоми, зниження тонусу очних яблук (при натисканні очне яблуко «м'яке»), низький артеріальний тиск, запах ацетону при диханні.

Дана симптоматика може прогресувати аж до смертельного результату.

Лікування

Лікування гіперглікемічної (діабетичної) коми:

прекоматозний і коматозний стан хворих на цукровий діабет вимагає їх невідкладної госпіталізації. Комплексне лікування коми включає відновлення дефіциту інсуліну, боротьбу з дегідратацією, ацидозом, втратою електролітів. У початкову стадію діабетичної коми необхідно в першу чергу ввести інсулін. Вводять тільки кристалічний (простий) інсулін і ні в якому разі не препарати пролонгованої дії. Дозування інсуліну розраховують в залежності від глибини коматозного стану. При легкому ступені коми вводять 100 ОД, при вираженій комі - 120-160 ОД і при глибокій - 200 ОД інсуліну. У зв'язку з порушенням периферичного кровообігу при розвитку серцево-судинної недостатності в період діабетичної коми сповільнюється всмоктування введених препаратів з підшкірної клітковини, тому половину першої дози інсуліну, слід вводити внутрішньовенно струйно на 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Хворим похилого віку. Бажанно вводити не більше 50-100 ОД інсуліну через загрозу розвитку у них коронарної недостатності. В прекомі вводять половину повної дози інсуліну.

Надалі інсулін вводять кожні 2 ч. Дозу підбирають залежно від рівня глюкози крові. Якщо через 2 год вміст глюкози в крові збільшилася, то дозу введеного інсуліну збільшують удвічі. Загальна кількість інсуліну, що вводиться при діабетичної коми, коливається від 400 до 1000 ОД на добу. Поряд з інсуліном слід вводити глюкозу, яка надає антикетогенну дію. Починати введення глюкози рекомендується після того, як рівень її в крові під впливом інсуліну починає падати. Вводять 5% розчин глюкози внутрішньовенно крапельно. Для відновлення втраченої рідини і електролітів внутрішньовенно крапельно вводять 1-2 л на годину ізотонічного розчину хлориду натрію у поєднанні з 15-20 мл 10% розчину хлориду калію, підігрітого до температури тіла. Всього вводять 5 - 6 л рідини в добу-хворим старше 60 років, а також при наявності серцево-судинної недостатності - не більше 2-3 л. Для боротьби з метаболічним ацидозом вводять внутрішньовенно крапельно 200-400 мл 4-8% розчину свіжоприготованого гідрокарбонату натрію, який не можна змішувати з іншими розчинами. Показано внутрішньовенне введення 100-200 мг кокарбоксилази, 3-5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти. Для відновлення гемодинамічних розладів призначають серцеві глікозиди (1 мл 0,06% розчину коргликона внутрішньовенно), підшкірно або внутрішньовенно вводять 1-2 мл 20% розчину кофеїну або 2 мл кордіаміну.