21.Кетоацидотична кома.

Кома діабетична кетоацидотична - гостре ускладнення цукрового діабету. У дітей може бути першим проявом захворювання. Провокуючі чинники; порушення режиму введення інсуліну, інфекційне захворювання, хірургічне втручання, травма, емоційний стрес, вагітність, інфаркт міокарда.

Клініка коми діабетичної кетоацидотичної

Діабетичний кетоацидоз розвивається поступово, впродовж кількох днів або тижнів. Втрата апетиту, блювання, відчуття дискомфорту в животі, посилення спраги, підвищення температури тіла супроводжуються симптомами ураження центральної нервової системи (біль голови, сонливість, млявість, апатія, ступор, кома). Тільки у 10 % хворих виникає стан непритомності, у 20 % хворих не відзначається жодних розладів функції центральної нервової системи. При фізичному обстеженні виявляють ознаки вираженої дегідратації, артеріальну гіпотензію (непостійну), тахікардію, зниження тонусу м'язів, гіпорефлексію, глибоке шумне дихання (Куссмауля), запах ацетону у видихуваному повітрі.

Діагностика коми діабетичної кетоацидотичної

Визначальним є встановлення наявності гіперглікемії, кетонемії, кетонурії. Внаслідок згущення крові у сечі з'являються патологічні елементи, в крові підвищується рівень креатиніну та сечовини, в периферичній крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз та збільшення ШОЕ.

Лікування коми діабетичної кетоацидотичної

В стаціонарі проводять регідратацію (внутрішньовенно вводять 0,9 % або 0,45 % розчин натрію хлориду - до 8-9 л на добу). Внутрішньовенно струменем уводять інсулін - щогодини, з розрахунку 0,1 ОД на 1 кг маси тіла (можна вводити внутрішньом'язово, внутрішньовенно краплинно). Застосовують також розчин калію хлориду, 5 % розчин глюкози, 2,5 % розчин натрію гідрокарбонату. Зокрема, у разі зниження рівня глікемії до 11 ммоль/л підключають 5 % розчин глюкози, при цьому дозу інсуліну зменшують вдвічі і вводять кожні 2 год підшкірно під контролем показників глікемії. Проводять симптоматичну терапію. Рекомендують вживання легкозасвоюваних вуглеводів (соки, цитрусові), лужне пиття, виключення жирів з дієти. Показані лужні клізми, промивання шлунка лужним розчином. За неможливості встановлення характеру коми (гіпер- чи гіпоглікемічна) вводять 40 % розчин глюкози (20-80 мл) внутрішньовенно. При гіпоглікемічній комі хворий швидко притомніє. Якщо поліпшення не настало, то необхідна госпіталізація в реанімаційне або ендокринологічне відділення. Перед цим потрібно зробити лужну клізму та промити шлунок лужним розчином, а також розпочати введення дрібних доз інсуліну (по 6-8 ОД внутрішньом'язово щогодини).

64.Синдром Лаєла,Стівена-Джонсона

Синдром Лайелла

Синдро́м Ла́йелла (токсический эпидермальный некролиз) — наиболее тяжёлый вариант аллергического буллёзного дерматита.

Чаще всего синдром Лайелла представляет собой реакцию на лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС).

Клиническая картина

Состояние пациента прогрессивно ухудшается, выражены симптомы интоксикации, повышается температура. Появляется кожнаясыпь по типу «коревой» или «скарлатинозной» с единичными болезненными элементами. Через несколько часов на месте сыпи и на неизменённой ранее коже возникают большие плоские пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Они быстро вскрываются с появлением обширных эрозий ярко-красного цвета. Характерен положительный симптом Никольского — при легком потирании здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и обнажение мокнущей поверхности. Могут присоединяться токсико-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, почек. При отсутствии своевременной неотложной помощи велика вероятность летального исхода.

Неотложная помощь

Необходимо немедленное прекращение поступления аллергена. Затем вводят преднизолон внутривенно 200—250 мг, детоксикационные растворы.

При гипертермии противопоказано введение жаропонижающих препаратов, это может привести к дополнительной аллергизации.

Госпитализация (ожоговый центр Военно-медицинской академии, инст. Джанелидзе).

При токсическом эпидермальном некролизе необходима срочная госпитализация больного, желательно в реанимационное отделение. До этого врач поликлиники или скорой помощи должен отменить лекарственный препарат, вызвавший заболевание, и попытаться вывести его из организма (промывание желудка, очистительная клизма, обильное питье). Необходимо ввести парентерально антигистаминные (супрастин, пипольфен, димедрол) и гипосенсибилизирующие (препараты кальция, натрия тиосульфат, магния сульфат) средства. В стационаре назначают кортикостероиды (в больших дозах), проводят гемосорбцию. В ряде случаев показаны антибиотики. Наружно применяют эпителизирующие (солкосерил), кортикостероидные и антибактериальные (для профилактики инфицирования) мази. При клиническом выздоровлении после выписки из стационара больной должен продолжать прием кортикостероидов в малых дозах, постепенную их отмену проводит врач поликлиники. В амбулаторной карте больного должна быть пометка о лекарственном препарате, вызвавшем заболевание.

Синдро́м Сти́венса — Джо́нсона (злокачественная экссудативная эритема) — крайне тяжёлая форма многоформной эритемы, при которой возникают пузыри на слизистой оболочке полости рта, горла, глаз, половых органов, других участках кожи и слизистых оболочек. Повреждение слизистой оболочки рта мешает есть, закрывание рта вызывает сильную боль, что ведёт к слюнотечению. Глаза становятся очень болезненными, опухают и заполняются гноем так, что иногда слипаются веки. Роговицы подвергаютсяфиброзу. Мочеиспускание становится затруднённым и болезненным.

Заболевание начинается внезапно, с высокой температуры и болей в суставах. На фоне тяжелого общего состояния на губах, слизистой щек, языка, мягкого неба, задней стенки зева, дужках, гортани, на коже появляются пузыри, после вскрытия которых образуются кровоточащие эрозии. Сливаясь, они превращаются в сплошную кровоточащую резко болезненную поверхность. Часть эрозий покрывается фибринозным налетом. Может возникать как ответная аллергическая реакция замедленного типа.

Лечение

Симптоматическое лечение направлено на снижение интоксикации, десенсибилизацию, снятие воспаления и ускорение эпителизации пораженной кожи. При тяжёлых или хронических, рецидивирующих случаях могут использоваться кортикостероиды. Для лечения используют десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин), противовоспалительные средства (салицилаты), препараты кальция, этакридина лактат и левамизол в целях купирования обострения, кортикостероиды, детоксицирующая терапия.

Противопоказано назначение витаминотерапии (витаминов группы В, аскорбиновой кислоты), так как подобные витамины сами по себе являются сильными аллергенами.

Местное лечение направлено на ликвидацию воспаления, отечности и ускорение эпителизации пораженных участков кожи. Используют обезболивающие препараты (тримекаин, лидокаин), антисептические препараты (фурацилин, хлорамин и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), кератопластики (масло шиповника, облепихи и т. д.)

В период ремиссии заболевания дети должны быть подвергнуты обследованию и санации полости рта, неспецифической гипосенсибилизации с аллергеном, к которому установлена повышенная чувствительность