5. Акт про нещасний випадок

Додаток 1

до Положення про розслідування та

облік випадків, професійних захво-

рювань і аварій на підприємствах,

в установах і організаціях

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

________________________________________

(підпис власника або уповноваженої ним особи )

________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

“___”_________________1999 р.

(печатка підприємства)

АКТ №_______

Про нещасний випадок

___________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

1. Дата і час нещасного випадку________________________________

(число, місяць, рік)

___________________________________________________________

(година, хвилина)

2.Підприємство (установа, організація), працівником якого є потерпілий

______________________________________________________________

(найменування)

2.1 Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область_______________________

район__________________________________________________

населений пункт_________________________________________

2.2 Форма власності_________________________________________

2.3 Міністерство, орган, до сфери управління якого належить підпри-

ємство _________________________________________________

2.4 Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний

випадок________________________________________________

2.5 Цех, дільниця,___________________________________________

місце нещасного випадку_________________________________

3. Відомості про потерпілого:

3.1 Стать: чоловіча, жіноча___________________________________

3.2 Число, місяць, рік народження_____________________________

3.3 Професія (посада)_______________________________________

розряд (клас)___________________________________________

3.4 Стаж роботи загальний__________________________________

5. Стаж роботи за професією (посадою), під час якої

стався нещасний випадок________________________________

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажів з охорони праці:

4.1 Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої

стався нещасний випадок_________________________________

(число, місяць, рік)

Проведення інструктажів:

4.2 Вступного ______________________________________________

(число, місяць, рік)

4.3 Первинного_____________________________________________

(число, місяць, рік)

4.4 Повторного______________________________________________

(число, місяць, рік)

4.5 Цільового________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.6 Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання

якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

____________________________________________________________

(число, місяць, рік)

5. Проходження медоглядів:

5.1 Попередній_______________________________________________

5.2 Періодичний ______________________________________________

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок_____________________

6.1 Вид події___________________________________________________

6.2 Шкідливий фактор та його значення_________________________

6.3 Причини нещасного випадку________________________________

7. Причини нещасного випадку_________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація

яких призвели до нещасного випадку__________________________

____________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров’я потерпілого

____________________________________________________________

9.1 Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного

сп’яніння_________________________________________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про

охорону праці:_____________________________________________

____________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада,

_____________________________________________________________

порушені вимоги законодавчих та інших нормативів актів

___________________________________________________(ДНАОП)__

з охорони праці – статті, параграфи, пункти тощо)

11. Свідки нещасного випадку___________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові,

____________________________________________________________

постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ п/п	Найменування заходів	Термін виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії ___________ ________________ ______________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

Члени комісії ___________ ________________ ______________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

“_______”_________ 19___ р.