1) Рефлекторные болевые синдромы
Наиболее часто в клиничесской практике ыстречаются рефоекторно болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине особенность болевых синдромов поясничных отделов позвоночника это сочетание рефлекторно мышечно тонических и миофасциальных болей с изменениями в эмоциональной сфере способствующими хронизации состояния
наряду с другими причинами в части случаев именно этот фактор создает основные моменты потагенеза посничных болей а именно отсутствие кореляции болевого синдрома с размерами и локализации межпозвонковой грыжи рецедевирующие течения при сохранности поталогичесских изменений анатомичесских структур
в зависимочти от остроты развития и характера последующего течения болевого синдрома и времени выделяют поясничный прострелл (люмбага)это острейшее появление боли в поясницы которое возникает как правидо в момент резкого наклона поворота подъема тяжести при этом определяется напряжение мышц в поясничной области
активные движения в фиксироввнном отделе позвоночника из за усиления боли длительность заболевания как правило не превышает 2 недель
причиной люмбага может стать повреждение диска сустава и связок позвоночника
люмбалгия характеризуется
подостро или постепенно нарастающей болью и дискомфортом в поясничной области
ограничением подвижности позвоночника
умеренным напряжением паровертебральной мускулатуры при продолжительночти боли в течении 2 недель
Люмбалгия может принимать затяжное или храничесское течение зависящее от этиологии заболевания и ведущего механизма поражения (компресионный сосудистый воспалительный)
2)Люмбаишалгия
Это сочетанная боль в поясничном отделе позвоночника и в ноге это наиболее часто встречающийся рефлекторно болевой синдром в поясничном отделе позвоночника
Различают
мышечно тонияескую
вегетативно сосудистую
неиродестрафическую и смешанные формы люмбоишалгии объективные исследования выявляют искревления позвоночника сглаженность поясничного лардоза ограничение подвижности позвоночника оложительные тестф на растяжение мышц (симптом Лоссега)и
другое важнейшие кретерии диагностики рефлекторного болевого синдрома это отсутствие неврологичесских симптомов выпадения в двигательной чувствительной и рефлекторной сферах
ТОПИЧЕСКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
Срединная
парамедианная
Латеральная
фораменальная
экстрафораминальная
КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ
в поясничном отделе позвоночника чаще обусловлено компрессией корешков грыжи межпозвонкового диска компресии может подвергаться любой корешок но чаще встречается поражение корешков L4 L5 S1
корешки покидают спино мозговой канал на уровне верхней трети каждого позвонка по пути к спинальному узлу протрузия диска скорее вызывает сдавление корешка последующего сегмента чем корешка своего собственного
например при протрузии диска между позвонками диска L4 L5 он оказывает воздействие не на L4 а на L5 корешок
диск расположенный между L4 L5 позвонками может сдаавливать и корешок L4 если наблюдается непротрузия а пролапс (выпадение)диска
острый двухсторонний корешкой синдром (синдром конского хвоста)возникает редко обычно в следствии массивной серединной грыжи поясничного диска чаще уровень L3 L5
характерна ассиметричность поражения корешков что клиничесски проявляется преобладанием боли и парестезий в одной ноге неравномерным снижением коленных и охиловых рефлексов нижним вялым паропанезом также ассиметрична расстройство функции тазовых органов
причины синдрома конского хвоста может быть стеноз позвоночного канала ПС(пояничный стеноз) конского хвоста
Поясничный стеноз это сужение центрального позвоночного канала либо корешка канал межаозвонкового отверстия в формировании ПС могут участвовать как врожденные так и приобретенные факторы (гипертрофия желтой связки)(утолщение дужек позвонков остеовиты и т д ) передний задний размер сагитальный диаметр позвоночного канала на поясничном уровне в норме составляет 15 25 мм поперечный 26 30 мм
при сагетальном могут возникать клиничесские проявления ПС однако чаще они проявляются при стенозировании до 12 мм стеноз менее 10 мм не бывает без симптомов
основное клиническое проявление стеноза неирогенная перемежающая хромота который выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии боли онемением и мышечной слабости в голени с двух сторон которые уменьшаются при наклоне туловища вперед
в патогенезе ПС большое значение придают венозному застою в полости канала что приводит к ишемизации корешков которые усиливаются при физичесских нагрузках
обычно признаки перемежающей хромоты возникают на фоне много летних боле в спине как правилопосле 50 60 лет особенно часто стеноз возникает на уровне L4 L5 поэтому изменение чувствительночти яаще всего выевляется в облачти ягодиц по задней поверхности бедер на голени
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЯСНИЧНЫХ И КРЕСЦОВЫХ КОРЕШКОВ
Компрессионно корешково сосудистый синдром
1)ри дискагенной компрессией при дискагенной компресии корешков L5 S1 нередко на первый план выступает не корешковая а спинно мозговая симптоматика она обусловлена воздействием патологичечских структур не на спинной мозг ана радикулярную артерию при острых сосудистых расстройствах (кровоизлияние ишемия расширение передних венозных сплетений синюшность и отечность корешка радикулоишемия чаще развивается в экстрадуральном отрезке корешка )
в клинияеской картине преобладают двигательные нарцшения в результате выпадения функйий корешков L5 или L5 S2 в типичных случаях у больного с дискогенной радикулопатией после неловкого движения подъем тяжести в момент проведения мануальной теропии возниквет онемение и слабость вноге вплоть до паралича стопы примечательно что в это же время у больного исчезает или значительно уменьшается боль
восстановление движений при консервативном лечении наступает в 50 %случаях экстренное хирургичесское вмешательство с устранением компрессией проведенной в первые сутки значительно улучшает прогноз спино мозговые корешки сопровождаются не только артериями но и венами нередко
при дискагенной компрессии корешков сдавливаются вены часто расширенные и набухшие возникает синдром компресионной венозной радиколошемии которые имеют ряд особенностей по сравнению с ортериальной радикулоишемии поясничная и корешковая боль носит стойкий характер усиливается в положении лежа во время ночного сна после тепловых процедур натуживания чихания уменьшается при движении и разминке
на фоне постоянного болевого синдрома постепенно развивается слвбочть в ногах нарушение функций тазовых органов
2) при компресии корешково мидулярной артерии развивается радикуломиелоишемия наиболее часто сдавливвется дополнительная радикуломидулярная артерия Депрош -Геттерона который нередко идет с корешком L5 и кровоснабжает терминальные отделы спинного мозга конус и эпиконус
клиничесски у больных появляется анастезия в зоне сокральных сегментов вялые парезы стоп выпадение охиловых рефлексов расстройства функций тазовых органов
развившееся компресионно сосудистый синдром при грыже межпозвонкового диска является абсолютным показанием для срочного хирургичесского вмешательства
МАССАЖ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА С СИНДРОМОМ ПОЯСНИЧНО КРЕСТЦОВОГО РАДИКУЛИТА
основным симптомом заболевания является боль в поясничной области распространяющаяся в ногу при сдавлении корешка между L5 S1 страдает сидалищный нерви боли распространяются по задней поверхности ноги пятки в паховой области может развиться парез мышц стопы выпадение охилового рефлекса при сдаылении L4 корешка поражается бедренный нерв и боль возникает на передней поыерхности бедра в коленном суставе иногда на внутренней поверхности голени в паху слабеют мышцы бкдра и выпадает коленный рефлекс боль значительно усиливается при движении в положении сидя стоя
очень типичны вынужденные позы у таких больных
- лежа с подтянутыми к животу ногами
- сидя с опорой руками сзади о седение
движение в поясничном отделе позвоночника ноги значительно ограничено из за боли при грыже движение в поясничном отделе иногда полностью отсутствует значительно выражен СКАЛЕОЗ уплощен поясничный лардос иногда даже появляется кифос в этом отделе позвоночника
значиткльно напряженф и часто контрактурируются в виде валика длинные мышцы спины мфшцы ягодичные икроножные дряблые снижается их сила значительно выражены симптомы натяжения болезненна пальпация остистых отростков и паровертебральных точек могут иметь место расстройство чувствительности чаще на наружней поверхности голени и стопы особенно характерно длительное течение заболевания с частыми и длительными рицедивами
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА С СИНДРОМОМ ШЕЙНО-ГРУДНОГО РАДИКУЛИТА
боли при шейно грудном радикулите локализуются в плечевом поясе в руке в шейно грудном отделе позвоночникв в спине в грудной клетке из за болей иногда ограничены движения в шейно грудном отделе позвоночника
больной принимает вынужденное положение головы болезненная пальпация по ходу нервных стволов руки над и под ключицей остистых отростков и паровертебральных точек на уровне нижних и верхнегрудных позвонков межреберий точек выхода малого затылочного нерва и т д
нередко нарушение поверхностных видов чувствительности снижена сила и тонус мышц руки выражена гипотрофия мышц кисти плечевого пояса а мышцы шеии спины напряжены иногда сглажен шейный лардос может иметь место СКАЛЕОЗ в нижнегрдном и верхнегрудном отделе позвоночника
при поражении каксамих корешков так и их волокон клиничесская симптоиатика многообразна типичным для этой формы является жгучий характер боли нарушение чувствительности с извращенным оттенком (т епри небольшом уколе он ощущает резкую боль не только в месте уколов а вокруг него) неприятные ощущения сохраняются после укола
частыми симптомами являются боли в облачти чердца различного происхождения к ним относится корешковая кардиоалгия симптологические и стенокардические боли следует также учитывать возможность одновременного проявления других признаков шейного остеохондроза приводящая иногда к тяжелым нарушениям мозкового кровообращения приступом мигрени например синдром позвоночной артерии (идущей к мозгу )проявляющийся головными болями тошнотой головокружениями при локализации процесса между 6 и 7 шейном позыонком выражены боли в плече C6 C7лопатки или передней поверхности грудной клетки усиливающиеся ночью
на предплечье могут появиться паростезии в виде онемения и ползанья мурашек парезы редки при локализации процесса в грудном отделе возникают опоясывающие боли в грудной клетке животе
в методике массажа при радикулитах следует учитывать стадию заболевания локалезацию процесса выраженность болевого синдрома симптомы натяжения пальпалеаторную болезненность мест выхода корешков болевые точки походу проекции нервных стволов
лечение - в острый период покой от 7 до 10 дней лечение положением больной носит корсет в жтот период выполняется вытяжение позвоночника
в подострый период задача в этот период сохранить гипкость позвоночника особенность массажа состоит в воздействии на нервные стволы и болевые точки массаж не должен усиливать боли а улучшать из при каждой процедуре при выраженных болях в течении одной двух процедур рекомендуется использовать только различные приемы поглаживания со слабым нажимом нв ткани для общего воздействия на нервы специальный массаж по ходу нервов и в болевых точках при первых процедурах противопоказан в связи с возможностью усиление болей после 3-5процедур присоединяют диференцированный массаж мышц стремясь расслабить напряженные участки и укрепить ослабленные приемы поглаживания растирания и вибрации одновременно следует наачинать чпециальное воздействие на нервные стволы и болевые точки при этом их вовлекают последовательно от процедуры к процедуре используя вначале поглаживания и постепенно добавляя растирания и вибрацию
при не резких болях приемы и последовательность воздействия такие же как и при выраженных болях с той лишь разницей что диференцированное воздействие на мышцы нервные стволы и болевые точки начинаютраньше на второй третьей процедуре интенчивность массажа также постепенно увеличивается
следует учитывать характер боли и при симпатолгии в шейно грудной локализации применять наиболее щедящие приемы приемы прерывистой вибрации протевопаказаны т к они усиливают спазм и отек
- область массажа при ПОЯСНИЧНО кресцовой локализации процесса это ПОЯСНИЧНО кресцовый ягодичная область и нога (ноги)
-при шейно грудной локализации шейно грудная область рука (руки) продолжительность первых двцх пройедур 8 -10 минут затем ее увеличивают до 20 -30 минут
массаж выполняют ежедневно или через день курс лечения от 12 до 18 процедур
МАССАЖ ПРИ ТРАВМАХ ПЕРЕФЕРИЧЕССКИХ НЕРВОВ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕФЕРИЧЕССКИХ НЕРВОВ НАБЛЮДАЮТСЯ В ВИДЕ ПОЛНОГО ИЛИ ЧАСТИЧНОГО РАЗРЫВА ушибаили сдавления (кровоизлияние инородноетело рубцывание) повреждение нервного чтвола приводит к параличу или к парезу инервируемых мышц нарушению чувствительности трофике сикреции и функции вазоматоров инервируемой области исчезновению соответствующих сухожильных и мышечных рефлексов
неотложной задачей является
оквзание хирургической помощи неврологичесское
исследование и имобилизация для предупреждения порочных положений конечностей
больные с легкими формами повреждений без анотомичесских нарушений нервного ствола по ликвидации механической блокады нерва проходит консервативное лечение применение физиотерапии массажа ЛФК и других методов функциональной терапии обеспечивает заживление травмирование ткани и восстановление функций пострадавший с полным или частичным анатомичесским перерывом нерва разрывом отдельных пучков или аксонов нуждается в специлизированной неирохирургичесской помощи
ПОКАЗАНИЯ
массаж начинают в период анатомичесского восстановления когда острые явления сглаживаются а опассность кровотечений и инфекций миновала
Задачей массажа является
ускорение процессов регенерации нервов
борьба с атрофией динервированных мышц и болевыми ощущениями
уже до заживления раны начинается сигментарно рефлекторный массаж
после заживления когда на первый план выступает паралич или парез мышц с признаками атрофии переходит к местному массажу
массаж сочетают с физиотерапией при консервативном лечении в периоде физиологичесского восстановления масаж содействует стимулированию функций нервно мышечного аппарата устранению параличей и парезов восстановлению чувствительности и других функций поврежденного нерва этот период протекает длительно в это время возникает ряд изменений снижающих эффект риституции физиологичесских функций нервного ствола
доаолнительной задачей является предупреждение и устранение вторичных осложнений (мышечных отрофий контроктур нарушение чувствительности трофике )
если консервативное лечение проведенное в течении двух трех месяцев не дало положительных результатов наблюдалось нарастание резких болей и трофичесских расстройств ставятся показания к операции (сшивание нерва или восвобождение нерва из за рубцовой ткани) при хирургичесских вмешательствах обязательно назвачается массаж
в после операционом периоде масмж применяется для борьбы с атрофиями для стимулирования кровообращения в тканях и зонах поражениях сохранении функции мышц и суставов.
в послеоперационном периоде вокруг сшитого нерва обычно развивается рубцовая ткань что часто приводит к сдавлению вновь образующихся нервнфх волокон и к образованию спаек между нервным стволом и окружающей мышцей рубцовой тканью поэтому рана на второй третий день после операции как только минует опасность инфекции следует приступать к сегментарно рефлекторному массажу нежными осторожными манипуляциями воздействуют на фибрилы парализованных мышц стимулирует деятельность гладких мышц стенок артериол добиваются появлений мышечных сокращений
МЕТОДИКА
при повреждении лучевого срединного и локтевого нерва массируется верхне грудные и шейные паровертебральные зоны инервации спинно мозговых сегментов D6 D1 C7 C3 при повреждениях седалещного большеберцового и малоберцового нерва ПОЯСНИЧНО кресцовый и нижнегрудные паровертебральные зоны инервации спино мозговых сегментов S3 S1 L5L1 D12 D11
в предоперационном периоде для укрепления мышц инервируемых подлежащим операции нервом применяют глубокое поглаживание Продольное и поперечное Разминание валяние
массаж снижающий тонус антогонистов поверхностное поглаживание Растирание нежное Продольное разминане при контрактурах активное движение в антогонистах растяжения сдвигание прерывистое надавливание паретичных мышц
массаж суставов
поглаживания и растиания пассивные движения время процедуры 10 12 минут ежедневно в период подготовки к операции в послеоперационном периоде все приемы массажа проводятся нежно без усилия в медленном темпе поверхностное Плоскостное и обхватывающее поглаживание полукружное растирание надавливание сжатие
движения в изометричесском режиме посылка импульсов на сокращение мышц инервируемых сшитым нервом продолжительность 3 5 минут лечение положением наличие гипсовой лангетки обеспечивающей сохранение шва физиотерапия лечебная гимнастика в период восстановления при появлении активных движений
массаж в области повреждения массаж в области повреждения должен быть нежным и кротковременным когда послеоперационный рубец достаточно окрепнет применяют глубокое поглаживвние Разминание сдвигание валяние растяжение покалачивания лобильную вибрацию по ходу нервного ствола потряхивание продолжительность процедуры 15 20 минут курс 25 30 процедур в год 3 4 курса
НЕВРОЛГИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ
обычно поражается область пятых шестых ребер слева боль возникает приступообразно или бывает постоянно расиространяются по ходу МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ полукольцом от ---------------позвоночника к грудине преобладая в определенных точках чаще всего возникает после переохлаждений
массаж начинает проводить как можно раньше с первых дней заболевания при нормальной температуре тела и лейкоцитозе массажу зон гипростезии приступают в подострой стадии после стихания резких болевых ощущений
Методика массажа
начинают массаж с воздействия на паровертебральные зоны шейных и грудных позвонков
массаж спины передней и боковой поверхности грудной клетки области грудины и МЕЖРЕБЕРНЫХ промежутков массаж зон выхода на поверхность пробадающих уожных ветвей МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ и зон гипростезии (болевые)
дыхательные движения положение больного сидя мышцы туловища во время массажа
Методика массажа
показана легкая механияесская вибрация воблачти соответствующего межрубурного пространства пальцы скользят по межреберью легкое поглаживание круговое Растирание попеременность поглаживания которая сначала проводится паровертебрально(вдоль позвоночника) затем в области межреберий где определяется повышенная болезненность сильного давления в мечтах наибольшей болезненности следует избегать для снятия болевого синдрома используется Непрерывистая вибрация продолжительность 5 10 минут курс 25 30 процедур (задача %8)
МАССАЖ ПРИ НЕВРОПОТИИ ЛИЦЕВОГО И ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА