Мангеймнің перитонеалдық индексі

Қауіпті фактор	Баллдары
Науқастың жасы 50-ден жоғары	5
Жынысы- әйелдер	5
Ағзалық жетіспеушілік	7
Қатерлі жаңатүзіліс	4
Перитониттің ұзақтығы 24 сағаттан астам	4
Перитониттің себебі тоқ ішек	4
Таралған перитонит	6
Жалқықтың сипаты:
Мөлдір	0
лайлы, іріңді	6
Нәжісті	12

Кестеге түсініктеме.

Ағзалық жетіспеушілік:

Бүйректер: креатинин деңгейі 117 ммоль/л-ден астам; несеп нәрі – 16,7 ммоль/л-ден астам; олигурия – 20 сағ/мл-ден аз.

Өкпелер: рО₂ (капиллярлар) – 50 мм.сын.бағ.-нан аз; рСО₂ (капиллярлар) – 50 мм.сын.бағ.-нан аз.

Шок: гипо – немесе гипердинамиялық .

Ішек түйнелісі: толық механикалық немесе 24 сағаттан астам уақыт паралитикалық.

Индекс: 21-ден аз – өлім-жітім 0-11 % (орташа 2,3), перитонеалдық лаваж; 21-29 – өлім-жітім - 10,6-50 % (орташа 22,5), бағдарламалы санациялар; 29-дан астам – өлім-жітім - 41-87 % (орташа 59,1), лапаростомия.

Балдық жүйелердің басым бөлігі синдромдық бұзылыстардың ауырлығын жақсы бағалайды және дерттегі өлім-жітімді болжауға мүмкіндік беретінін атап өткен жөн. Балдық жүйелерге нәруыздың деңгейін талдау, табиғи детоксикация ағзаларының қызметін бағалау (несепнәрінің, креатининнің, билирубиннің концентрациясы бойынша) кіреді. Молекулалық массасы орташа заттардың деңгейін анықтау немесе жалпы интоксикацияның басқа да сынамалары (ИЛИ, биосынамалар) толықтырушы параметрлер болып табылады.

Емдеу. Қазіргі кезде ішперденің іріңді қабынуларын емдеу жедел жәрдем қызметінің жұмысын кеңейту және дамытуға, диагностикалау, хирургиялық тактика және техника жөнінде зор тәжірибе жинақтауға, дерттің күрделі патогенезін зерттеу нәтижелерін ескеруге және клиникалық тәжірибе мен медициналық ғылымның жан-жақты жетістіктерін кеңінен пайдалануға негізделген тұтас жүйелік шаралардан тұрады. Перитониттің кешенді емінің В.С. Савельев қаламдастарымен құрастырған құрамды бөліктері мынадай:

- инфекция ошағын хирургиялық араласу арқылы мүмкіндігінше ерте жою;

- құрсақ қуысындағы және одан тыс жерлердегі инфекцияны антибактериалық препараттар көмегімен, оны жуу және түтікті кәріздермен адекватты кәріздеу арқылы басу;

- мұрын-асқазан сүңгісімен, асқазан-ішек жолдарының декомпрессиясы арқылы және медикаменттік жолмен паралитикалық ішек өткізбеушілігін жою;

- адекватты инфузиялық терапия көмегімен волемиялық, электролиттік бұзылыстарды түзету және нәруыз тапшылығын, негіздік-қышқылдық тепе-теңдіктің ауытқушылықтарын жою;

- бүйректердің, бауырдың, жүректің және өкпелердің қалыпқа келтіру және оларды тиімді деңгейде ұстап тұру.

Жайылмалы іріңді перитониттің емінің негізі неғұрлым ерте операция жасауда, дегенмен операцияға дейін кезеңде дайындық жүргізілуі тиіс. Операцияның табысты болуы перитониттің сатысына, науқастың жасына, қосымша дерттерінің қатаңдық дәрежесіне тәуелді. Операция алдында жүргізілетін шараларға екі түрлі әрекет кіреді – диагностика және емдеу. Уақытты жоғалтпас үшін, екеуі бір мезетте, параллельді түрде жүргізіледі. Перитониттің диагностикасынан өзге ең алдымен гиповолемияның дәрежесін бағалау қажет. Бұл мақсатта гемоглобинді, эритроциттердің құрамын, орталық көктамыр қысымын анықтайды, сағаттық диурезді есептейді. Сонымен қатар, дифференцирленген терапия жүргізу үшін операция алдындағы кезеңдерде мынадай көрсеткіштерді бақылап тұру қажет: АҚҚ, пульс, ЭКГ, қанның газдық құрамы және негіздік-қышқылдық тепе-теңдік, қандағы натрий, калий, жалпы нәруыз, несеп нәрі, креатинин, билирубин және басқаларын. Осылардың барлығы кешенді түрде жүрек-қантамыр жүйесінің, өкпелердің, бүйректердің бауырдың қызметі туралы мағлұмат алуға және оларды оптималды деңгейде ұстап тұруға мүмкіндік береді. Жайылмалы перитонитпен сырқаттанған науқасты тексеру, наркоз бен операцияға дайындау бағдарламасын анестезиолог, хирург және реаниматолог бірлесе отырып құрастырады. Операция алдындағы дайындық қарқынды емдеу блогында жүргізіледі. Операцияның шұғыл түрде жасалуы тиістігіне қарамастан, операция алдындағы қысқа мерзімдік дайындықтың қажеттігі сөзсіз. 2-3 сағат бойы жүргізілген гиповолемияның коррекциясы, қышқылдық-негіздік тепе-теңдікті, электролиттік бұзылыстарды қалпына келтіру, диурезді ең болмағанда субнормалық цифрларға (40 мл/сағ) дейін жеткізу наркоздың, операцияның және операциядан кейінгі кезеңнің қауіпсіздеу болуын қамтамасыз етеді. Уақытты операцияға дейін 2-3 сағатқа созудың емнің ақырына кері әсері науқастарға дайындықсыз операция жасаудан артық емес.

Жансыздандыру. Жайылмалы перитонитке жасалатын операцияларда қолданылатын негізгі жансыздандыру әдісі бұлшықетті босаңсытатын дәрілерді және жасанды тыныс алдыруды пайдаланатын көп құрамды теңгерімді жалпы анестезия болып табылады.

Жету жолы. Оперативтік жету жолы негізінен перитонитке себеп болған дертке байланысты таңдалады, әйтседе, ол ыңғайлы да қарапайым болуы тиіс. Ең алдымен бұл аталған талаптарға орталық лапаротомия сай келеді. Бұл жету жолы құрсақ қуысын тез ашып, жабуға, жақсылап шолу жасауға және жараның саңылауын перитониттің көзінің орналасқан жеріне байланысты барлық бағытта кеңейтуге мүмкіндік береді.

Құрсақ қуысын ашқан соң, әрі қарай операция мынадай қатаң ретпен жасалады:

1. Рефлексогендік аймақтарды блокадалау;

2. Құрсақ қуысындағы патологиялық құрамды сыртқа шығару;

3. Перитониттің себебін анықтау мақс атында ревизия жасау;

4. Перитониттің көзін алып тастау немесе оны шектеу;

5. Асқазан-ішек жолдарын декомпрессиялау;

6. Құрсақ қуысының санациясы;

7. Құрсақ қуысын кәріздеу;

8. Операцияны аяқтау тәсілін таңдау.

Жасалатын операцияның жарақаттылығын ескеретін болсақ, рефлексогендік аймақтарға новокаин блокадасын жасау ең бірінші қажет шара болып табылады. Новокаин ерітіндісін (0,25 %-дық) көлденең тоқ ішектің, жіңішке және сигма тәрізді ішектердің түбіріне жібереді.

Жансыздандырушы ерітінді, ережеге сай, таралып симпатикалық құрсақ және жоғарғы шажырқай өрімдеріне жайылады, сондықтан, мұндай блокада патологиялық висцералдық рефлекстерді бөгеп, ішек парезін тез жоюға ықпал етеді. Инфекцияның ішперде артындағы кеңістікке өту қаупі асыра айтылған деп есептеу керек.

Құрсақ қуысын тексерудің келесі кезеңінде экссудатты бағалайды, оның сипатына қарап перитониттің көзін де анықтауға болады. Экссудатты себіндіге алады. Сонан соң, электросорғының көмегімен құрсақ қуысын патологиялық сұйықтықтан тазартады. Мәрліден жасалған тампондарды сақтықпен қолдану қажет, өйткені, сірі қабықты жарақаттап, кейін жабыспалы процестер даму қаупі жоғары.

Ревизияны біртіндеп экссудаттың сипатына, оның көп жинақталған жеріне қарап, жоғарғы немесе немесе төменгі қабатынан бастап жүргізеді.

Ережеге сай, орталық лапаротомиялық жету жолы арқылы перитониттің көзін табу аса қиындық тудырмайды. Дегенмен, паралитикалық немесе, механикалық ішек өткізбеушілігіне құрсақ қуысы ревизиясының өзіндік ерекшеліктері бар. Аш және тоқ ішектер күрт керіліп, сыртқа шығып кеткен жағдайларда экссудатты шығарған соң, бірден Аш ішектің назоинтестиналдық интубациясына кірісу қажет. Осындай жағдайларда ішекті газ бен сұйықтықтан босату құрсақ қуысының ревизиясын анағұрлым жеңілдетеді. Егер сүңгі перитониттің көзін алып тастауға кедергі келтірмейтін болса, онда оны операциядан кейінгі кезеңге қалдырады. Жайылмалы перитониттің көзін тапқан соң, оны жоюға кіріседі. Перитониттің себебі ең қарапайым тәсілдер көмегімен сенімді түрде жойылуы тиіс. Егер перитониттің көзін жою мүмкін болмаса, оны кәріздеп, қалған құрсақ қуысынан мәрлілік тампондармен сенімді түрде шектеу қажет.

Айқын ішек парезінде ішек декомпрессиясы жасалады. Соңғысы – жайылмалы перитонитке жасалатын операциялардың маңызды этаптарының бірі. Перитониттегі ішек жетіспеушілік синдромын, абдоминалдық сепсисті емдеуде, ішек қуысында көп мөлшерде сұйықтық пен газдың патологиялық секвестрациясымен байланысты жоғары ішекішілік қысымды жоюдың ерекше маңызы бар. Ішек ішіндегі қысымының төмендеуі ішек қабырғасындағы қан айналысын, оның моторлық, кедергілік және метаболизмдік қызметтерінің қалыпқа келуін қамтамасыз етеді. Аш ішекте айқындылығы жоғары ішек жетіспеушілігі перитониттегі көпағзалық жетіспеушілік пен өлім-жітімнің негізгі себебі болғандықтан, жіңішке ішекті толық декомпрессия жасау қажет. Хирургтердің басым көпшілігі секілді, біз де интубацияның жабық тәсілдеріне - назогастроинтестиналдық интубацияға, ал балаларда - трансаналдық интубацияға көбірек жүгінеміз.

Жабық интубация жасау мүмкін болмаған жағдайда гастро- еюно- цеко- аппендикоцекостома арқылы жасалатын ашық әдістерге жүгінуге тура келеді.

Құрсақ қуысының санациясы – оперативтік араласудың жайылмалы перитониттің сатысына және оның сипатына тәуелсіз маңызды кезеңі. Бұл кезеңде қабырғалық және висцералдық ішперденің максималды деконтаминациясына қол жеткізуге тырысады. Әр авторлар құрсақ қуысын жууға әртүрлі антисептикалық ерітінділер ұсынады (хлоргекисдиннің 0,5 %-дық ертіндісі, 1:5000 фурациллиннің ерітіндісі және басқалар). Операция үстіндегі санацияның негізгі мақсаты - құрсақ қуысын, ішпердені патологиялық құрамнан және фибриннен мұқият механикалық тазарту. Осы мақсатта дене тмепературасына дейін жылытылған Рингер ерітіндісін немесе физиологиялық ерітіндіні 8-10 литрден кем емес мөлшерде пайдаланған жөн. Сұйықтықпен бірге құрсақ қуысынан қан, ірің, фибрин және тіндер үзіктері шығарылады. Сонымен қатар, экссудаттағы, фибриндегі, қабынған ішперде бетіндегі микроорганизмдер мен жасушалардың ыдырау және метаболизм өнімдері – токсикалық заттар шығарылады.

Соңғы жылдар әдебиеттерінің деректері ультрадыбыстық кавитация әдісін санацияның ақырғы кезеңінде пайдаланудың оң нәтиже беретіндігін көрсетіп жүр. Ультрадыбыстық толқулар тіндердегі диффузия процестерін күшейтеді, соның нәтижесінде қабынулық процестер азаяды. Құрсақ қуысының ультрадыбыстық кавитациясының ұзақтығы 1-2 минуттен 10 минутқа дейін және одан астам уақыт аралығында. Құрсақ қуысының санациясы кезінде ультрадыбыстық кавитация үшін канамициннің, фурациллиннің ерітіндісін, хлоргексидиннің сулық ерітіндісін немесе құрамында кең спектрлі антибиотиктер бар ерітінділерді пайдаланады. Құрсақ қуысын озондалған ерітінділермен де жуады немесе озонмен «үрлеп» шығады.

Құрсақ қуысын кәріздеу. Құрсақ қуысын кәріздеудің мақсаты операциядан кейінгі кезеңде экссудаттың адекватты эвакуациясын қамтамасыз ету. Құрсақ қуысын кәріздеуге қатысты пікірталастар әлі де болса толастамай отырғанмен, авторлардың басым көпшілігі жайылмалы перитонитке жасалатын барлық операциялардың міндетті кезеңдерінің бірі деп есептейді. Тек операция лапаростомиямен аяқталатын жағдайлар ғана бұл ережеден тыс болуы мүмкін, себебі, экссудат «ашық» құрсақ қуысы арқылы шығарылады. Екінші жағынан, В.К. Гостищев пен қаламдастары операция үстіндегі көп мәртелі лапаросанациялардың ең заманауи деген әдістемелерінің өзі патогенді микрофлораны сенімді түрде жоя алмайды,ал токсикалы экссудаттың кідіруі эндотоксикозды қолдайды деген пікірді алға тартады.

Құрсақ қуысын кәріздеудің әртүрлі варианттары ұсынылған. Хирургтердің басым бөлігі жайылмалы перитонитте құрсақ қуысын 4 бірқуысты немесе екіқуысты полихлорвинил немесе силиконнан жасалған, диаметрі 0,8-1,0 см,екі мықын және екі қабырға асты аймақтардағы бөлек тесіктер арқылы өткізілген түтіктермен кәріздейді. Оң жақ мықын аймағынан кіші жамбас қуысын, ал сол жағынан сол бүйірлік каналды, оң жақ қабырғасы астындағы тесік арқылы бауыр астындағы кеңістікті, сол жақ қабырға астындағы тесік арқылы – сол жақ көкет астындағы кеңістікті кәріздейді.

Операциядан кейінгі кезеңде преитонеалдық лаваж жүргізу туралы шешім қабылданған жағдайда бөлек тесік арықлы көлденең тоқ ішек шажырқайының астына қарай бүйірінде көптеген тесіктері бар, жіңішкелеу (0,4-0,6 см) түтік өткізеді. Бағдарламалы қайталама санация туралы шешім қабылдау құрсақ қуысын кәріздеуге қайшы келмейді.

Преитонеалдық лаваж және перитонеалдық диализдің арасындағы айырмашылықты түсіну қажет. Жіті перитониттердегі перитонеалдық диализдің негізі мақсаты – интоксикациямен күресу. Диализ - деп заттарды, өзінің саңылаулары арқылы жоғары молекулалы коллоидтарды өткізбейтін, бірақ, электролитер мен шағын молекулаларды өткізетін жарғақ (мембрана) арқылы, бөлудің ерекше түрін атайды. Перитонеалдық диализде жартылай өткізгіш жарғақтың ролін ішперде атқарады. Перитонеалдық диализ жүргізу үшін қарқынды терапия жүргізуге, гомеостазды лабораториялық бақылауға, енгізілген және шығарылған сұйықтықтың көлемі мен құрамын есептеуге мүмкіндік беретін жағдайлар жасалуы тиіс.

К.С. Симонян мен оның қаламдастарының (1967) пікірінше перитонеалдық диализдің оңды жақтары мынадай:

1) Бұл әдіс экссудатты, іріңді, қан ұйындыларын, фибриндік қақтарды тез арада шайып жібереді және интоксикацияның азаюына ықпал етеді;

2) Диализ диализаттың осмостық қысымын өзгерту арқылы организмдегі су тепе-теңдігін реттеуге мүмкіндік береді. Ішперде арқылы сыртқа кәріздеу диализдеуші ерітіндіде гипертониялық орта жасақтау арқылы жүзеге асырылады;

3) Құрсақ қуысына антибиотиктерді жіберу олардың қабынған ішпердедегі қажетті концентрациясын ұстап тұруға мүмкіндік береді;

4) Диализдеуші ортаның құрамы лабораториялық бақылау арқылы тұздардың алмасуын бағытты реттеуге мүмкіндік береді;

5) Ішперденің интерорецепторларынан келетін рефлекторлық әсерлерді бөгеу үшін новокаин жіберу мүмкіндігі;

6) Енгізілген салқын сұйықтық дене қызуын төмендетеді;

7) Бүкіл құрсақ қуысын шайып тұратын сұйықтық ағымы жабыспалардың дамуына кедергі жасайды;

8) Реконвалесценция кезеңінде, құрсақ қуысынан токсикалық заттардың сіңірілу қаупі жойылғаннан кейін, диализ жүргізу барысында диализдеуші ерітіндіге нәруыздық заттар мен дәрілік заттарды қосу мүмкіндігі.

Перитонеалдық диализдің оңды жақтарымен қатар, теріс жақтары анықталды. Олардың ішінде ең жиі кездесетіні: зат алмасу процесінің бұзылуы (нәруыздық, минералдық және қышқылдық-негіздік жағдайдың бұзылыстары).

Перитонеалдық диализді жүргізу барысында мынадай техникалық қателер жіберіледі:

1) түтіктердің айналасындағы жара каналының герметикалылығының бұзылуы;

2) Түтіктердің құрсақ қуысында дұрыс орналаспауы (ішек тұзақтарының арасында);

3) Түтіктердің бітеліп қалуы (майысуы, фибринмен. шарбымен бітелуі);

4) Катетерді ішперде алдындағы кеңістікке енгізу немесе оның бүйірлік тесіктерінің бірінің тері астындағы шел қабатында орналасуы.

Перитонеалдық лаваж микроорганизмдерді экссудаттағы фибрин ұлпаларымен, ыдыраған жасушалар қалдықтарымен және токсикалық заттармен бірге шайып шығару мақсатын көздейді. Лаваж антисептикалық ерітіндінің шағын көлемімен жүргізіледі және интоксикцияны жоюға, зат алмасу процесін реттеуге емес, патологиялық құрамды механикалық түрде шайып жіберуге бағытталған. Диализ де, лаваж да ағынды және фракциялық әдістермен жүргізілуі мүмкін.

Соңғы жылдары негізгі лапаротомиялық жараны тігу және құрсақ қуысын жабық кәріздеу немесе операциядан кейінгі диализбен (лаважбен) аяқтаудан өзге, құрсақ қуысының жарасын тігусіз қалдыратын операцияларға қайта оралып жатыр. Бұл әдістің әртүрлі атаулары бар: «жайылмалы іріңді перитонитті емдеудің ашық әдісі», ашық құрсақ», «құрсақ қуысының фенестрациясы», «лапаростомия».

Басқарулы лапаростомия. Хирургтердің «ашық құрсақ» - лапаростомия идеясына қызығушылығын тудырып отырған себеп – перитонитті емдеудің классикалық әдістерінің нәтижелерінің қанағаттанарлықсыздығы. Лапаростомияның барлық белгілі идеялары, перитонитте құрсақ қуысы тоталды іріңдік, яғни, оны іріңдік хирургиясының заңдылықтарымен кәріздеп емдеу қажет деген ойға негізделген. Тігілмеген немесе уақытша жабылған құрсақ қуысы оны операциядан кейінгі ерте кезеңде іріңді шығару және эндотоксикозбен күресу мақсатында бірнеше мәрте қолдап тазалау (санациялау) мүмкіндігін арттырады.

«Ашық құрсақ» идеясын ұсынған Н. Микулич болатын. Алғаш рет лапаростомияны 1949 жылы Н.С. Макоха жүзеге асырды. Лапаростомияның мүмкіндіктері хирургтердің XXXI Бүкілодақтық съезінде талқыланды.

Лапаростомияны жабық және ашық эвисцерация деп екі түрге бөледі. Кең таралғаны жабық эвисцерация әдісі. Бұл әдісте операция жара ашық қалатындықтан ішектерді сыртқы инфекциядан қорғау мақсатында салфеткалармен және тампондармен жабылады, ал теріге тек провизорлық тігіс салынады. Ашық эвисцерацияның жақтастары лапаростомияда құрсақ қуысы толық ашық қалдырылуы, ал операциялық жара – «үңірейіп тұруы» тиіс деп санайды.

Үшінші бағыттың өкілдері көп мәрте қолдап санациялау үшін жету жолын жеңілдету және құрсақішілік қысымды төмендету мақсатында жараның жиектерін тек терілік тігіспен ғана: турникетпен, «бантиктермен», аппараттармен жақындатады.

Қолдап санация жасаудың мақсаты –іріңді, инфекция ошақтарын көзбен бақылап отырып алып тастау, ішек тігістерінің жағдайын, кәріздердің қызметін бақылау, қажет болған жағдайда – оларды алмастыру, құрсақ қуысына қосымша кәріздер қою, жаңадан табылған патологиялық өзгерістерді түзтеу. Бұл кезде психологиялық кедергіні жеңудің маңызы зор және әрбір санацияны релапаротомия деп санамау қажет.

Санацияларды тоқтатудың критерийлері: интоксикация белгілерінің және инфекцияның құрсақ қуысындағы жергілікті көріністерінің жойылуы, ішектің қозғалыстық қызметінің қалыпқа келуі, науқастың жалпы жағдайының жақсаруы, гомеостаз көрсеткіштерінің қалыпқа келуге бейімделуі.

Лапаростомияны қолданатын кешенді ем 18-20 күн бойы жүргізіледі, ал негізгі жараны толық жабу 7 күннен 23 күнге дейінгі мерзім ішінде жүзеге асырылады. Лапаростомия хирургиялық агрессияның жарақаттылығын арттыратыны сөзсіз, сондықтан, оны тек тәжірибелі хирургтер қатаң көрсетімдер бойынша жасауы тиіс.

Операциядан кейінгі ем.

Жедел перитонитпен сырқаттанған науқастарды емдеуде жеткілікті дәрежедегі қиын да күрделі қарқынды емді операциядан кейін жалғастырған да ғана табысқа қол жеткізуге болады. Көпфакторлы емдік әсер қажет болады. Олардың құрамына мыналар кіреді:

• антибактериалдық әсер ету;

• метаболикалық бұзылыстарды түзету;

• организмді энергиямен қамтамасыз ету;

• белсенді детоксикация;

• ішек моторикасын қалыпқа келтіру;

• организмнің өмірлік маңызды қызметтерін қолдау.

Антибактериалдық әсерді антибиотиктер мен иммуномодуляторларды қолдану арқылы жүзеге асырылады. Антибактериалдық препараттарды жүйелі түрде көктамыр ішіне, сирек, бұлшқыетке) қолданумен қатар, регионарлық (аорта ішіне – шажырқай қантамырлар аймағына – және лимфатамырларына) жолмен енгізу тиімдірек болады.

Перитониттегі микробтар сипатын ескере отырып, цефалоспориндерді (цепорин, кефзол) немесе жартылай синтетикалық пенициллиндерді (ампициллин және басқаларын) аминогликозидтермен (канамицин және басқалары) қосарлап пайдаланған ұтымды болады. Перитониттің дамуына клостридиалық емес анаэробтардың да жиі қатысы барын ескере отырып, антибиотиктерді метронидазолмен қосарлаған жөн. Препараттың мөлшері бүйректердің қызметіне тәуелді. Қалыпты диурезде максималдық мөлшерде тағайындайды. Алғашқы күндерде антибактериалдық терапияны әсер ету спектрі кең препараттармен жүргізеді. Олардың арасындағы ең нәтижелілеріне клиндамицин, линкомицин, гентамицин, цефалоспориндер (цефтизоксим, фортум), полимиксин В и метронидазол жатады. Микрофлораның сипатын анықтағаннан кейін антибиотиктерді микрофлораның сезімталдығына қарап тағайындайды. Ем басталған соң 5-7 күннен кейін қолданыстағы антибиотикті басқасымен ауыстыру қажет. Иммундық жүйені түзетуші препараттар ретінде тималин, тимоген, Т-активин, интерлейкин, сарысулық иммуноглобулин, жаңамұздатылған нативті плазма қолданылады. Ауыр иммундық тапшылықта лейкоконцентратты құюға тура келеді. Жайылмалы перитониттегі жасушалық иммунитеттің реакциясын түрткілеудің тиімді әдісі және анаболиздеуші фактордың біріне науқастың ультракүлгін сәулелермен сәулеленген өз қанын трансфузиялау жатады.

Инфузиялық терапия гидроиондық бұзылыстарды түзеуге, айналыстағы қан көлемін қалыпқа келтіруге және қаның реологиялық қасиеттерін жақсартуға бағытталған. Айналыстағы қан көлемінің тапшылығы мен гидроиондық бұзылыстарды Рингер-Локк ерітіндісін, полиглюкинді және басқаларды көктамырға жіберу арқылы жояды. Енгізілетін ерітінділердің жалпы көлемі барлық жоғалтатын сұйықтықтардың (несеп, құсық, кәріздерден шыққан бөлінді, перспирация, терлеу) көлемін толтыру қажет. Тәулігіне 4-6 литр немесе одан да астам сұйықтықты, айналыстағы қан көлемін, орталық көктамыр қысымын, гематокритті және диурезді қадағалап отырып енгізуге тура келуі мүмкін. Бұл сұйықтық мөлшерін – аортаішілік және көктамырішілік деп екіге бөлген ұтымды. Инфузиялық терапия барысында қышқылдық-негіздік тепе-теңдіктің ауытқуышылықтары да жойылуы тиіс. Ацидозда натрий гидрокарбонатының ертіндісі, лактасол жіберіледі, ал алкалозда – тұз қышқылының ерітіндісін енгізеді. Бұл кезде науқастың жалпы жағдайы мен препараттардың әсер ету ерекшеліктерін ескерген жөн. Атап айтсақ, натрий лактатын, қан айналысының бұзылыстарымен байланысты айқын тіндік гипоксияда құюға болмайды

Организмді энергиямен қаматамасыз ету парентералдық тамақтандыру (тәулігіне дене салмағына 168-210 кДж/кг немесе тәулігіне дене салмағына 40-50 ккал/кг) және нәруыздық тепе-теңдікті өзгеріске ұшырағыш (лабильді) нәруыздар тапшылығын қалыпқа келтіру арқылы жүзеге асырылады.

Энергия алмасуда орнын толықтыру (компенсация) үшін глюкозаның коцентрациялы (10-20 %) ерітінділерін (500-1000 мл) инсулиннің тиісті мөлшерімен, сорбитолдың (20 %-дық 500 мл ерітінді) көмегімен жүзеге асырылады. Организмнің нәруыздық қажеттілігін бос аминқышқылдарының коспасымен, гидролизаттармен, нәруыздармен (500-1000 тәулік/мл), альбуминмен толықтырады.

Белсенді детоксикация қаналмастырғыштар (гемодез, полидез) көмегімен де, сонымен қатар, арнаулы әдістер (күшейтілген диурез, перитонеалдық диализ, гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбциямен, кеуде лимфалық өзегін кәріздеу- лимфосорбциямен) көмегімен де жүргізіледі. Операция кезінде аш ішекті кәріздеу ішекті жууға және эндогендік интоксикацияның ошағына энтеросорбция арқылы тікелей әсер етуге мүмкіндік береді. Перитониттің барлық түрлерінде өлім-жітімді 2-2,5 есеге азайтатын қосымша тиімді әдісіне гипербариялық оксигенация жатады.

Ішектің моторлық-эвакуациялық қызметін қалыпқа келтіру перитонитті емдеудің ең маңызды кезеңдерінің бірі болып табылады. Профилактикалық және емдік шараларды операцияға дейін асқазнға сүңгі қойып, оның құрамын босатудан бастайды. Операция кезінде осы мақсатта шажырқай түбірін новокаин ертіндісімен инфильтрациялайды, назоинтестиналдық сүңгі қойып, токсикалы ішек құрамын шығарады.Бұл сүңгіні тек операция кезінде ғана қолданып қоймай, операциядан кейінгі кезеңге де қалдырады. Бір мезетте ішек қозғалысын стимуляциялау мақсатында жергілікті анестетиктермен блокада жасауды, медикаменттік препараттарды (симпатомиметиктер, ұзақ әсер ететін холиномиметиктер, осмостық белсенділігі бар ерітінділер) немесе электрофизиологиялық әдістерді (электростимуляция) пайдаланады.

Организмнің өмірлік маңызды қызметтерін қолдау оттегінің жүйелік және регионарлық тасымалын жетілдіру (оттегінің ингаляциясы, тыныс шығарған кезде оң мәнді қысыммен жасанды тыныс алдыру, ГБО, инотропты әсері басым жүрек-қантамырлық дәрілер, гипокалиемияны нәтижелі түзету), толыққанды қызметі бар эритроциттерді құю және тиімді субстраттық және реттеуші антигипоксанттарды қолдану, сонымен қатар, витаминдердің нәтижелі дозаларын тағайындау және гипергликемияны түзету сияқты шаралардан құралады. Дер кезінде іске қосылған экстракорпоралдық детоксикация және гемокоррекция әдістері мұндай емнің мүмкіндіктерін арттыра түседі.

Жедел перитониттің толыққанды кешенді емі операция дер кезінде жасалып, ішперденің қабыну көзі жойылған жағдайда науқастардың басым бөлігінде емнің ақыры қолайлы болып, сауығуға қол жеткізеді. Дегенмен, бұл дерттегі өлім-жітім әлі күнге дейін жоғары күйінде қалып отыр, әртүрлі авторлардың деректері бойынша 60 %-дан 70 %-ға дейінгі аралықта, ал операциядан кейінгі перитонитте 75-90 %-ға (Петухов И.А., 1980; Попов В.А., 1985) дейін және азаюға бейімділік жоқ. Егер перитониттің көзі жойылмай, операция тек кәріздеумен және шектеумен ғана аяқталған болса, онда өлі-жітімдік 50-60 %-ға дейін жетеді. Қабыну ошағын тіпті кәріздеу мүмкін болмаған жағдайда өлім-жітім одан сайын арта түседі (93-95 %).

Жедел хирургиялық абдоминалдық патологияның, оның ішінде, жайылмалы іріңді перитониттің оперативтік емі туралы сөз қозғағанда, құрсақішілік гипертензия синдромы (ҚІГС) жайында айтпасақ толық болмас еді. ҚІГС-ы – құрсақ қуысындағы қысымның көтерілуі салдарынан дамитын маңызды патофизиологиялық ығысулар кешені болып табылады. Интраабдоминалдық гипертензия синдромын алғаш рет 1984 жылы Kron қаламдастарымен сипаттап жазған болатын. Оны олар аортаның абдоминалдық бөлігінің жыртылуынан кейін дамуы ықтимал асқынулар ретінде келтірген. Кейінірек бұл асқынуға арналған көптеген зерттеулер жүргізілді және қазіргі кезде ҚІГС-ның операциядан кейінгі кезеңдегі жіиілігі (құрсақ қуысы ағзаларына жасалған операциялардан кейінгі) 15-20 %-ға дейін жетеді, дегенмен, оның көпағзалық жетіспеушілік синдромымен қоса жүретін дағдарыстық (кризистік) түрлері сирек кездеседі деп пайымдалуда. Абдоминалдық сепсис пен жайылмалы перитонитті емдеу барысында операциядан кейінгі алғашқы 1-3 тәуліктерде ҚІГС-ы түріндегі асқынулар жиі дамиды.

Жайылмалы перитонитке байланысты операция жасалған науқастарда құрсақ қуысын жапқаннан кейін дамитын интраабдоминалдық қысымның көтерілуі ҚАЖС-ымен ұқсас клиникалы синдромның дамуына әкеп соғуы әбден мүмкін.

Сепсиске шалдыққан науқастардағы типтік көпағзалық жетіспеушілік, сепсистің шығу тегіне қарамастан қабынулы процестің микроорганизмдермен немесе олардың тіршілік әрекеті өнімдерінің әсері нәтижесінде дамып, алыс ағзалардағы микроциркуляцияны бұзатын болса, құрсақ қуысындағы қысымның көтерілуі құрсақ қуысындағы ағзалардағы қан айналысын өзі-ақ бұзады.

Микроциркуляцияның сладж, қантамыр қабырғасының өткізгіштігінің бұзылуы өзгерістері – ҚІГС-ының патогенезіндегі жетекші құрамды бөліктері болып табылады. Көпкөлемді инфузиялық-трансфузиялық терапия жүргізу мұндай жағдайда жасушадан тыс сұйықтық көлемін арттырады. Осындай эффект кейін үдемелі ишемия мен тіндердің ісінуі нәтижесінде дамитын құрсақтың алдыңғы қабырғасының эластикалығының төмендеуі салдарынан күшейе түседі. ҚІГС-ның патогенезі осылай жалпы түрде бейнеленеді.

ҚІГС-ның дамуы мүмкін қауіп-қатер тобына белгілі бір себептерге байланысты құрсақ қуысы ағзаларының көлемі өскен науқастар жатады. Солардың арасында операциядан кейін көп көлемде инфузиялық терапия жүргізуді қажет ететін жайылмалы перитонитке шалдыққан науқастар да бар. Бұл топқа ішек өткізбеушілігіне шалдыққан, белгілі бір себептерге байланысты ішек интубациясын жасау мүмкін болмаған (жасалмаған) науқастар жатады. ҚІГС-ның клиникалық көріністеріне бүйрек жетіспеушілігі (олигоурия түріндегі) мен үдемелі тыныс жетіспеушілігінің тез дамуы жатады. ҚІГС-ындағы олигоурияның шығу тегі – реноваскулярлық компрессия, сондықтан, ҚІГС-ндағы олигоурияның сипатты белгісі - стимуляция мен инфузиялық терапияға резистенттілігі. Жасанды тыныс алдыру кезінде, қажетті тыныс көлемін қамтамасыз ету үшін, аппараттың контурындағы қысымды көтеруді қажет ететін тыныс жолдарындағы қысымның көтерілуі, резистентті олигуриямен бірге ҚІГС-ының ерте және нақты белгісі болып табылады.

Құрсақ қуысындағы қысымның үдемелі көтерілуін анықтауға мүмкіндік беретін қарапайым және тиімді диагностикалық тәсіл қуық катетеризациясы және оның ішіндегі қысымды өлшеу болып табылады. Бұл әдіске қуыққа 50 мл-ден 100 мл-ге дейін сұйықтық жіберген кезде, оның құрсақ қуысындағы қысымды көрсететін пассивті перде болатыны негіз болған. Осыған байланысты құрсақ қуысындағы қысымды өлшеудің бұл әдісінде қуыққа 70-100 мл ерітінді (физиологиялық ерітінді, антисептик және басқалары) сонан соң, қысымды өлшеп тіркейді.

Әдебиеттер деректері бойынша, 10-15 мм.су бағ.-нан төмен қысымның клиникалық маңызы жоқ, 16-20 мм.су бағ.-ның маңызы аз, 21-30 мм.су бағ.-ны орташа, 30-35 мм.су бағ.-ның – қаупі өте жоғары. Әрине, мұндай градация шартты және оның негізгі мақсаты – құрсақ қуысындағы қысымның динамикасын бағалау. ҚІГС-ның клиникалық белгілерінің пайда болуы және құрсақішілік қысымның көтерілуімен бірге ерте диагностикаға ықпал етеді.

ҚІГС-ын емдеу – тек қана хирургиялық жолмен емделеді. Науқастардың 93 %-ында жасалған лапаротомия және ішкі ағзаларды уақытша лапаростомиямен босату ұтымды – тез дамып келе жатқан көпағзалық жетіспеушілік кері дамиды. Лапаростома орташа есеппен – 2-4 тәулік тұрады.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство/Под общей редакцией Савельева В.С., Гельфанда Б.Р. – М «Литера». – 2006. – 168 стр.

2. Ерюхин И.А. Перитонит: руководство по неотложной хирургии. Под редакцией В.С. Савельева. – М.: «Триада-Х». - 2004. – 234 стр.

3. Перитонит (практическое руководство). Под общей редакцией Савельева В.С., Гельфанда Б.Р., Филимонова М.И. – М,Литтера, 2006 – 206 стр.

4. Хирургия послеоперационного перитонита. Под общей редакцией Григорьева Е.Г., Когана А.С. – Иркутск: Спарта, 1996 – 213 стр.