Жедел холецистит

«Холецистит» термині өт қабы және өт жолдарының барлық қабынулық дерттерін, өт қабының дертінің біріншілік, ал өт жолдарының зақымдануы екіншілік деген постулат негізін біріктіреді.

«Жедел холецистит» деп алғашқы рет немесе созылмалы холециститке (басым көпшілігіне тасты) шалдыққан науқаста өзіне тән сипатты клиникалық көрінісі бар ұстама пайда болатын жағдайды атайды. Жедел холецистит туралы сөз қозғағанда, біз процестің айқындылығына, қосымша дерттеріне және пайда болу себептеріне байланыссыз өт қабының жедел қабынуы деп түсінеміз.

Жедел холецистит шұғыл хирургиялық дерттер арасында жедел аппендициттен кейін екінші орында және стационарға шұғыл көрсеткіштер бойынша жатқызылған науқастардың жалпы санының 17-19 %-ын құрайды.

Жедел холециститпен сырқаттанушылық негізінен үш фактормен анықталады: холелитиазбен, тұрғындардың өмірінің ұзақтығымен және әйелдер мен ерлердің өмір ұзақтығының арақатынасымен. Аталған факторлардың динамикасы жедел холециститтің дамуына ықпал етуші факторлардың өсуімен сипатталып отыр. Ал бұл жағдай өз кезегінде сырқаттанушылық көрсеткіштерін дәл бағалауды қиындатады. Жедел холециститке шалдыққан науқастардың саны әрбір 10-15 жылда екі есеге артып отырады деген пікір бар.

Соңғы бірнеше жылда іш қуысы мүшелерінің жедел хирургиялық аурулар құрамының арақатынасы өзгерді: жиілігі жөнінен жедел абдоминалдық патология арасында бірінші орынға жедел аппендицитті ығыстырып өттің тас ауруының асқынулары (жедел холецистит, обтурациялық сарғаю және т.б.) шығып отыр деген деректер де бар. Әр жыл сайын жедел холециститке шалдыққан науқастардың саны ғана емес, сонымен қатар, бұл патологияда кездесетін асқынулар саны да артып отыр. Жедел холециститке шалдыққан науқастардың 70 %-дан астамын егде тартқан және қарт адамдар құрайды. Бұл науқастарда дерт ағымы аса ауыр асқынуларға (панкреатит, гепатит, холангит және т.б.) ұласады. Аталмыш дертті емдеудегі қол жеткен табыстарға қарамастан, бұл дерттен болатын өлім саны жоғары деңгейде (6-10 %) және азаюға бейім емес.

Этиологиясы және патогенезі. Жедел холециститтің клиникалық-морфологиялық түсінігіне өт қабының жедел қабынуы және емделмеген жағдайда белгілі кезеңдерден кейін іріңді-деструкциялық процестер дамитыны туралы ілім жалпылама қабылданған. Процестің динамикасы бұл дерттің дамуына себеп факторларға байланысты әртүрлі болуы, яғни катаральды немесе флегмонозды қабыну сатыларынсыз, біріншілік гангренозды холециститтің (жедел қан тамырлық холецистит) дамуы мүмкін.

Адамның өсіп-жетілуі және оның өмір сүретін ортасының жағдайының тез өзгеріп отыруы өт қабының патологияларының пайда болуына көптеген алғы шарттар жасап отыр. Бұл жағдай алдымен филогенез барысында асқорыту жүйесінің күрделіленуі нәтижесінде пайда болған анатомиялық-физиологиялық бейімділікке қатысты. Бұл күрделіленген жүйе ең алдымен оның иннервациясының бұзылуы салдарынан өт өзекшелер жүйесінің дисталдық бөліктерінің қысқыш (сфинктер) аппаратының функционалдық жағдайында көрініс табады. Бауырдан тыс өт жолдарының қалыпты қызметінің бұзылуына әкеп соқтыратын факторларға қимыл-қозғалыстың аздығын, отырып жұмыс істеуді, қазіргі адамдардың тамақтану тәртібінің және тағамның сапасының өзгеруін және т.б. келтіруге болады. Оларға, әсіресе әйелдер, жүктілік кезінде сезімтал болады. Себебі, жүкті әйелдерде гипотоникалық дискинезия және өттің іркілісі (стаз) байқалады. Өттің сапалық құрамының өзгеруіне әкеп соқтыратын дерттерді (бауырдың созылмалы жайылмалы зақымдануы, туа пайда болған гемолитикалық анемия және т.б.) ескерген жөн. Жедел холециститтің дамуына негізгі екі фактордың қосарлануы қажет: өтте немесе өт қабының қабырғасында патогендік микрофлораның (инфекцияның) болуы және өттің іркілуі (стазы). Егер инфекция болмаса өт жолдарының бітелу деңгейіне байланысты механикалық сарғаю немесе өт қабының шемені (hydrops) дамиды. Сонымен қатар, өт жолдарында инфекция болғанның өзінде, өт шығару жүйесінде кәріздеуші (дренаждаушы) қызметі бұзылмаған жағдайда жедел холециститтің дамуы міндетті емес.

Сондықтан, жедел холециститтің дамуы негізгі екі патогенетикалық сәттің қосарлануына тәуелді. Олар өттің іркілісі және өттің залалдануы.

Патогендік флораның өт жолдарына, оның ішінде өт қабына өтуінің 3 жолы бар: 1) он екі елі ішек жағынан өрлеме немесе энтерогендік жол; 2) гематогендік; 3) лимфогендік.

Инфекцияның өт қабына таралуының энтерогендік жолы жалпы өт өзекшесінің терминалдық бөліктерінің дерттерінде, қысқыш аппаратының функционалдық бұзылыстарында, залалданған ұлтабар бөліндісі өт жолдарына кері түскен жағдайда орын алады. Ал мұндай жағдайларға дуоденостаз ықпал етуі мүмкін.

Гематогендік жолмен инфекция, өт қабына қан айналу шеңберінен жалпы бауыр артериясының немесе ішек жолдарынан қақпа көктамырының жүйесі арқылы түседі. Тек бауыр клеткаларының фагоциттік қызметі төмендеген жағдайда ғана инфекция жасушалар мембранасы арқылы өт капиллярларына өтеді де, өт ағысымен өт қабына түседі. Әдетте, микробтар өт қабының қабырғасында және Люшка саңылауларына ұялайды, сондықтан өтте микробтық флора табылмауы мүмкін. Гематогендік жол өт қабының залалдануының (инфекциясының) негізгі жолы болып есептеледі.

Лимфогендік жолмен инфекцияның өт қабына түсуі, бауыр мен өт жолдарының лимфа жүйесінің құрсақ қуысы ағзаларының лимфа жүйелерімен ауқымды байланыстары арқылы болуы мүмкін. Өт қабының лимфогенды жолмен залалдануы созылмалы колитте және созылмалы аднекситте болуы мүмкін деген ұйғарым бар.

Өт қабынан өттің шығуының бұзылуында (холестаз) механикалық факторлар басты роль атқарады. Олардың арасында өт қабы тастарының, өт қабы өзекшесінің ұзын немесе иректеліп иілуінің және оның тарылуының маңызы ерекше. Өт қабында өттің іркілуінің ең негізгі себептерінің бірі өт тастары болып табылады. Олар өт қабының мойнында немесе өзекшесіне қыстырылып бітеп тастайды (обтурация). Өт қабы тастарының себебінен дамитын жедел холециститтер 85-90 %-ды құрайды.

Өт жолдарының ұйқы безінің өзекшелерімен тығыз анатомиялық-физиологиялық байланысы салдарынан ферментативтік холециститтердің дамуы да мүмкін. Бұл холециститтердің дамуы микробтық фактордың әсерінен емес, ұйқы безі сөлінің өт қабына құйылуының және ұйқы безі ферменттерінің өт қабы тіндерін зақымдауының салдары болып табылады. Ұйқы безі сөлі өт қабына өт және ұйқы безі өзекшелерінің жалпы ампуласы болғанда және өзекшелерде секреттер іркілісін тудыратын патология болған жағдайда түседі. Өт қабындағы ұйқы безінің сөлі әсерінен дамитын деструкциялық процестер, әдетте жедел панкреатиттің әртүріл формаларымен қатар жүреді. Мұндай процестерді «холецистопанкреатит» деп атайды.

Жедел холециститтің патогенезінде өт қабы қабырғасындағы қантамырлық өзгерістердің маңызы үлкен екені белгілі. Өт қабы артериясының тромбозы салдарынан болатын қан айналысының бұзылыстарына қабынулық процестің даму екпіні мен дерттің ауырлық дәрежесі тікелей байланысты. Қарт немесе егде тартқан науқастардағы, жасына байланысты дамитын қантамырлық бұзылыстар холециститтің деструкциялық түрлерінің дамуына ықпал етеді (біріншілік гангренозды холецистит).

Жіктелісі. Дерттердің кез-келген жіктелісі патогенетикалық принцип негізінде жасақталуы тиіс. Жедел холециститке қатысты бұл принцип негізінде патологиялық процестің дамуының негізгі 4 түрін бөледі:

- обтурациялық холецистит –өт қабында біріншілік гипертензиялық синдромның дамуымен сипатталады (әдетте, бұл - өт қабы өзекшесі немесе оның мойын бөлігінің таспен бітелуі);

• қантамырлық холецистит – өт қабы артериясының тромбозы салдарынан өт қабы қабырғасындағы қан айналысының біріншілік бұзылуының дамуы;

• ферментативтік холецистит – өт қабына ұйқы безі сөлінің әсерінің салдары;

• біріншілік қабынулық холецистит – өт қабының өзекшесінің бітелуінсіз және қан айналысы бұзылмаған жағдайда біріншілік қабынуы.

Жедел холециститті осылай бөлудің принциптік маңызы бар, себебі, оның әр түріне өзіндік ерекшеліктер және даму жылдамдығы тән. Бұл өз кезегінде дерттің әрбір жеке жағдайының клиникалық көрінісін және тактикалық шешімін анықтайды. Әрине, негізінен дерттің клиникасына және емдеу бағдарламасына өт қабындағы патологиялық процестің даму дәрежесі әсер етеді, сондықтан, жедел холециститтің патоморфологиялық формаларын немесе оның сатыларын бөлудің маңызы зор.

Клиникалық-морфологиялық жіктелісі.

1. Асқынбаған холецистит (тасты (калкулезді), тассыз):

- катаралды

- флегмонозды(іріңді)

- гангренозды(шірулік)

2. Асқынған холецистит (тасты (калкулезді), тассыз):

- өт қабы маңы инфильтратымен

- өт қабы маңы іріңдігімен (абсцесімен)

- өт қабының тесілуімен

- перитонитпен

- механикалық сарғаюмен

- холангитпен

- ішкі және сыртқы өт жыланкөздерімен

- жедел панкреатитпен

Жедел холециститтің клиникасы. Басым көпшілігіне өт қабындағы жедел патологиялық процестің дамуын анықтайтын фактор - оның шығар бөлігінің таспен бітелуі (обтурация) болып табылады. Кейін өт қабының қусында іріңдеу процестері қосылады. Өрши түсе қабынулық процесс өт қалтасының сірі қабатына өтеді. Әрі қарай клиникалық көріністердің дамуы қабынулық процестердің шектеліп, қабынулық инфильтраттың түзілуіне немесе шектелмей перитониттің пайда болуына байланысты.

Осыған сәйкес, клиникалық көрініс бастапқыда оң жақ қабырға астындағы типті иррадициялы ауырсыну ұстамасымен сипатталады (бауыр шаншуы симптомдар кешені). Әрі қарай іріңдік процесс үдеген сайын дене қызуы көтеріліп, жедел холециститтің асқынуларының басқа белгілері пайда болады.

Егер жедел холецистит өт қабы қабырғасының қан айналысының бұзылуының салдарынан (қан тамырлық холецистит) дамыған болса, онда бауыр шаншуының көріністері байқалмауы да мүмкін. Өт қабындағы деструкциялық процесс апатты түрде тез дамиды. Осындай жағдайға оң жақ қабырға астындағы жедел іріңдіктің көрінісі сәйкес келеді.

Жедел холецистит, әдетте, оң жақ қабырға астындағы кенеттен пайда болатын ауырсынудан басталады. Ауырсыну сезіміне оң жақ иыққа, бұғана үстіне, оң жауырынға немесе жауырын аралығына таралуы (иррадиация) тән. Дерттің алғашқы сағаттарында жүрек айнып, құсу пайда болады. Құсудан кейін жеңілдік байқалмайды.

Өт құсу - жедел холециститке тән клиникалық белгі. Жедел қабыну кезінде өт қабы қызметі тоқтайды. Өттің жиналуы мен концентрациялануы болмайды. Осының нәтижесінде өт қалыптағыдан көп мөлшерде он екі елі ішекке түседі. Сонымен қатар, жедел холециститте ұлтабарда іркіліс (доудонеостаз) дамып, өт әрі қарй ішек бойымен дисталдық бағытта жылжымай, керісінше, асқазанға кері түседі. Ал мұның өзі өттің көп мөлшерде құсықта болуын түсіндіреді. Өт құсық құрамында тек өт өзекшесінің дисталдық бөліктерінің өткізгіштігі сақталған жағдайда ғана болатынын атап кеткен жөн.

Дерттің бастапқы кезеңдерінде қызулаумен жүретін барлық қабынулық процестердегідей беттің қызаруы байқалады. Науқас қатты мазасызданады, сәл қозғалудың өзі ауырсыну сезімін күшейтеді. Ферментативтік холециститте немесе холецистопанкреатитте науқастың тері жамылғысы бозарған, салқын тер басады және беті қуқылданады.

Көздің сарғыштануы (иктеричность) пайда болады, бірақ ол барлық жағдайда өт ағысына кедергімен байланысты болмауы мүмкін. Әрине, типтік механикалық сарғаю жедел холециститпен қосарлануы мүмкін, мұндай жағдайда оның өзіне тән клиникалық көрінісі және тиісті лабораториялық дәлелдемелері бар. Бірақ, онша айқын емес көздің сарғыштануы (иктеричность) бауырдың токсикалық зақымдануымен байланысты болуы мүмкін және өзінің табиғаты жөнінен паренхиматозды болып келеді. Науқастағы көздің сарғыштануы бауыр қызметінің бастапқы бұзылыстарының немесе ауыр интоксикацияның белгісі болуы да әбден ықтимал.

Науқастардың тілі сұр немесе сұр-балшық түсті жамылғымен жабылған. Қайталамалы өт құсудың салдарынан тілдің жамылғысында қоңыр түсті немесе жасыл дақтар пайда болады.

Жедел холециститке шалдыққан науқастың ішін сырттай қарағанда құрсақтың оң жақ қабырға астының тыныс алу актісінен қалыңқы екені байқалады. Жекелеген жағдайларда оң жақ қабырға асты тұсының өт қабының ұлғаюы салдарынан бұлтиып тұруы да мүмкін. Жедел холециститтің ағымын асқындыратын перитонит дамыған жағдайда іштің кебуі пайда болады.

Құрсақты сипап қарағанда (пальпация) оң қабырға астында ауырсыну және осы тұста құрсақ бұлшық еттерінің қатаюы байқалып, осы жерлерде іш пердесінің тітіркену белгілері анықталады. Терең пальпация кезінде оң жақ қабырға астында, айқын шектелген, беті тегіс ауыратын түзіліс түріндегі ұлғайған өт қабы анықталады. Уақыт өте келе қабынған өт қабы инфильтраттың көзіне айналады. Оның өт қабынан айырмашылығы - көлемінің үлкендігі және шекарасының айқын еместігі.

Жедел холециститтің өзіне тән бірқатар клиникалық симптомдары бар.

Ортнер симптомы. Жедел холцеститке шалдыққан науқастың оң жақ қабырға доғасын алақан қырымен соққан кезде оң жақ қабырға астында ауырсыну сезімі пайда болады.

Кер симптомы. Терең пальпация кезінде дәрігер қолын науқастың оң жақ қабырға астында ұстап тұрып терең дем алуды ұсынады. Жедел холецистит кезінде терең тыныс алуда ауырсыну сезімі күшейеді.

Мерфи симптомы. Науқасты қарап жатқан дәрігер сол жақ қолының бас бармағымен Ру нүктесін басып тұрып, науқасқа терең дем алуды ұсынады. Жедел холецистит болған жағдайда науқас тыныс алу кезінде тынысын еріксіз тежейді.

Георгиевский-Мюссе симптомы. Жедел холециститте оң жақ бұғана үстінде изеу бұлшық етінің аяқшаларының арасын басқан кезде ауырсыну байқалады. Оны френикус-симптом деп те атайды. Бұл симптом көкет астындағы кеңістіктегі қабынулық процестердің салдарынан көкеттік жүйкенің тітіркенуімен түсіндіріледі.

Қабынулық процеске ұйқы безі де шалдыққан жағдайда (холецистопанкреатит) жоғарыда сипатталған беліглерге Мейо-Робсон және Воскресенский симптомдары қосылады.

Холецисто-кардиалдық синдром. Жедел холециститте ауырсыну иррадиациясы жүрек аймағына берілуі мүмкін (холецисто-кардиалдық синдром). Ал бұл өз кезегінде диагностикалық қателерге немесе жүрек-қантамыр жүйесі тарапынан болатын асқынулардан қауіптенудің салдарынан науқасқа қажетті операцияның кешіктірілуіне себепші болуы мүмкін. Сонымен қатар, өт жолдарының патологиясының салдарынан болатын ұзаққа созылған ауырсыну сезімі жедел коронарлық шамасыздыққа, тіпті науқастың өліміне әкеп соғуы әбден мүмкін. Осындай байланыстың бар екендігін 1883 жылы С.П. Боткин атап көрсеткен болатын.

Жедел холециститтегі холецисто-кардиалдық синдром тәж (коронарлық) қантамырларына рефлекторлық әсер етумен, қан құрамындағы биохимиялық ығысулармен, интоксикациялық синдроммен және осы кезде пайда болатын циркуялторлық бұзылыстармен түсіндіріледі. Осындай жағдай айқын өт гипертензиясы және патологиялық процесске ұйқы безі қосылған науқастарда жиі кездеседі.

Кардиологиялық науқастарда жедел холециститке сәл күмән болған жағдайда холецисто-кардиалдық синдромды анықтау мақсатында динамикалық электрокардиографиялық зерттеу жүргізу қажет, сонымен қатар, клиникалық көрінісі көмескі және ЭКГ деректері жеткілікті дәрежеде айқын емес науқастарға өт жолдарына арнаулы тексеру жүргізілуі тиіс.

Жедел холециститте өт қабындағы жайылған іріңді-деструктивті процестің дамуы тахикардиямен қатар жүреді, кейде жүрек соғу жиілігі минутына 120-ға дейін жетеді. Ал мұның өзі интоксикациялық синдромның және қабынулық процестің өршуін көрсетеді.

Дене қызуының көтерілуі де жедел холециститке тән белгі және дерттің ерте сатыларында-ақ 38^° С-қа дейін көтеріледі, кейде одан да жоғары болуы мүмкін. Егер холангит қосарланса қалтырау пайда болады және дене қыузы 39-40^° С-қа дейін жоғарылайды. Жедел холециститте әдетте лейкоциттік формуланың солға ығысуымен жоғары лейкоцитоз және ЭТЖ үдеуі байқалады. Кейде токсикалық «қайшы» симптомы кездеседі. Бұл симптом дерттің буырқанған көрінісіне тән және ауыр эндогендік интоксикация дамитын біріншілік (қантамырлық) холециститте байқалады. Бұл кезде лейкоциттер саны мен науқастың дене қызуы қалыпты болғанмен қанның құрамында таяқша жасушалы нейтрофилдердің саны артады. Бастапқыда жедел холециститтің айқын клиникалық көрінісі де болмайды. Науқастардағы жедел холециститті анықтау үшін мынадай қосымша зерттеу әдістері қолданылады: ультрадыбыстық зерттеу, термография, іш қуысының шолу рентгенографиясы, көктамырішілік холецистохолангиография, эндоскопиялық ретроградты панкреатикохолангиография, лапароскопия.

Жедел тассыз холецистит. Жедел тассыз холецистит өт қабында тастар болмаған жағдайда дамиды. Жедел холецистит құрылымында науқастардың 4-8%-ын құрайды. Жедел тассыз холециститтің жедел тасты холециститтен бір айырмашылығы басым көпшілігіне ер адамдарда байқалады. Дерт ауыр жарақат немесе басқа ауыр дерттер барысында, гепатопанкреатодуоденалдық аймаққа қатыссыз ауыр операциялардан кейін жиі дамиды (ауқымды күйіктер, қосарланған жарақат, жүйелі қызыл жегі, саркоидоз, лейкоздар және т.б.). Жедел тассыз холецистит қарқынды ем бөлмелерінде жатқан пациенттерде жиі байқалады және бейімдеуші фактор ретінде ұзақ уақыт бойы парентеральды емдеуді жатады

Жедел тассыз холециститтің ағымы өршімелі, өт қабының гангренасы және оның тесілуі (перфорациясы) тез дамиды. Бұны негізгі ауыр дерттерге байланысты жедел тассыз холециститтің кеш диагностикасымен де байланыстыруға болады. Осы жағдайға байланысты ауыр дерті бар науқастар арасында жедел тассыз холециститтен болатын өлім саны да жоғары деңгейде болып отыр.

Жедел холециститтің негізгі асқынулары мыналар: өт қабы маңы инфильтраты, өт қабы маңы іріңдігі, өт қабының тесілуі (перфорациясы), перитонит, механикалық сарғаю.

Қабынулық және деструктивтік өзгерістердің даму барысында процеске іргелес ағзалар шалдыға бастайды, олардың висцералық ішпердесінде түзіліс түріндегі фибринозды қақтар пайда болып, қабынбалы ісік – өт қабы маңы инфильтраты түзіледі. Инфильтраттың құрамына кіретін бауыр, ұлтабар, көлденең тоқ ішек және үлкен шарбы, әдетте, инфекция ошағын бос ішперде қуысына таралудан шектейді. Осы себепке байланысты өт қабырғасының деструкциясы мен перфорациясы кезінде жайылмалы перитонит сирек дамып, өт қабы маңы іріңдігі түзіледі.

Жайылмалы перитонит жедел холециститте сирек кездеседі, 4 %-ды құрайды. Бұл асқыну өт қабырғасының деструкциясы инфильтрат түзілгенге дейін қарқынды жүріп, өт қабы маңы іріңдігінің бос ішперде қуысына таралуынан пайда болады.

Жоғарыда айтып кеткендей, егде тартқан және қарт науқастарда жедел холецистит өт қабы артериясының тромбозының нәтижесінде дамуы да мүмкін. Бұл жағдайда өт қабы қабырғасының ишемиялық өліеттенуі салдарынан дерт тез дамиды. Өт қабырғасындағы қабынулық процестер мардымсыз болады. Өт қабындағы өттің залалдануы ұлтабардан енетін инфекцияның есебінен екіншілік сипатта болады. Өт қабырғасындағы гангренозды өзгерістер бос ішперде қуысының залалдануымен қоса жүреді, себебі инфильтрат түзіліп үлгермейді. Осы процестердің нәтижесінде алғашқы тәуліктің аяғына қарай жергілікті перитонит дамып, ол өз кезегінде тез арада жайлымалы перитонитке ұласады.

Дифференциалдық диагностикасы. Жедел холециститтің классикалық формаларын анықтау, әсіресе, ауруханаға дер кезінде жатқызылған науқастарда, аса қиындықтар тудырмайды. Дертті анықтаудағы қиындықтар, өт қабырғасындағы патоморфологиялық өзгерістер мен клиникалық көрінісінің арасында параллелизм жоқ дерттің атипиялық ағымында, сонымен қатар жедел холецистит шектелмеген перитонитпен асқынғанда туындайды. Соңғысында айқын интоксикацияға және құрсақ қуысындағы ауырсыну сезімінің жайылмалы сипатта болуына байланысты перитонитттің себебін анықтау мүмкіншілігі қиындайды.

Жедел холециститте диагностикалық қателер науқастардың 12-17%-да кездеседі. Оларға құрсақ қуысының мынадай жедел дерттері жатады: жедел аппендицит, асқазан мен ұлтабардың тесілген жарасы, жедел панкреатит, ішек түйілуі және басқалары. Кейде жедел холецистит диагнозын оң жақты плевропневмонияда, паранефритте, пиелонефритте қате анықтайды. Диагностикалық қателіктер бұрыс емді таңдауға және операцияны кеш жасауға себепші болады.

Емдеу. Жедел холециститтегі емдеу тактикасының сұрақтары ертеректе бір-біріне қарама-қайшы тұрғыдан шешіліп отырды: бірі консервативтік емді қолдануды насихаттаса, екіншілері әрбір жедел холециститке шалдыққан науқасты белсенді оперативтік жолмен емдеу керек деген көзқараста болды. Бұл ұстанымдардың дұрыс еместігін қанағаттанарлықсыз емдеу нәтижелері мен өлім санының артуы дәлелдеп берді.

Жедел холециститті емдеу тактикасының негізгі қағидалары Бүкілодақтық хирургтер қоғамы басқармасының VI пленумында әзірленіп, кейін XV пленумында толықтырылды (Ленинград, 1956 және Кишинёв, 1976). Осы шешімдерге сәйкес жедел холециститтің емдеу тактикасы белсенді-күту болуы тиіс және бұл тактиканың негізгі принциптері мынадай:

1. Науқас стационарға түскен сәттен алғашқы 2-3 сағат ішінде жасалатын шұғыл операцияларға көрсетімдерге гангренозды және перфоративті холецистит, сонымен қатар, диффузды немесе жайылмалы перитонитпен асқынған холецистит жатады.

2. Науқас стационарға түскеннен кейін 24-48 сағат ішінде жасалатын мерзімді операцияларға көрсеткіштерге жүргізілген консервативтік емнен нәтиже болмай перитонеалдық белгілер мен интоксикация симптомдары пайда болып, сонымен қатар, өт қабы мен құрсақ қуысындағы қабынулық процестердің дамуын көрсететін жалпы интоксикация симптомдарының өршуі және ішпердесінің тітіркену белгілерінің пайда болуын жатқызады.

3. Интоксикация симптомдары мен жергілкті перитониалды белгілер болмаған жағдайда науқастарға консервативтік ем жүргізіледі. Егер консервативтік шаралар нәтижесінде өт қалтасындағы қабынулық процестер басылса, операция жасау сұрақтары науқасты жеке түрде жан-жақты клиникалық тексеруден өткен соң шешіледі. Науқасқа өт жолдарының және қажет жағдайларда асқазан-ішек жолдарының рентгенологиялық зерттеуін жасау қажет. Бұл санатқа жатқызылған науқастарға операция «салқын кезеңде», стационардан шығармай жасалады. Бұл операцияларды кейінге қалдырылған операциялар деп атайды.

Дерттің ерте сатыларында қолданған консервативтік ем басым көпшілігінде жедел қабыну процесін басып, асқынуларының алдын алуға мүмкіндік береді.

Ең алдымен асқорыту жүйесінің белсенді қызметін тоқтатып, зақымданған ағзаға тыныштық қамтамасыз ету қажет. 2-3 күн бойы науқасты аштықта ұстау керек. Қайталап құсу және жүрек айну сақталған жағдайда асқазанды сүңгі (зонд) салып жуады. Асқорыту жүйесін тыныштандыруға бағытталған медикаментоздық емнің де маңызы ерекше.

Ең алдымен атропин егу қажет. Жедел холецистит бауыр шаншуынан басталады. Оның себебі майлы немесе ащы тамаққа жауап ретінде өт қалтасының белсенді жиырылуы салдарынан, тастың өт қабының мойын бөлігіне немесе оның өт жолына сыналап өтіп кетуі. Атропинді еккен кезде өт қабының тонусы төмендеп, оның босаңсуына әкеледі. Одди қысқышы жабық күйінде қалады да, өт өзекшесі ішіндегі қысым көтеріледі. Жалпы өт өзекшесіндегі (холедох) қысым мен өт қабындағы қысым арасындағы айырмашылық артқан сайын, өзекшедегі өттің өт қабының мойнындағы немесе өзекшесіндегі сыналанған тасқа түсетін қысым да арта түседі. Егер осы сәтке дейін тіндер қатты ісініп, тас бекіп қалмаған болса, онда тас өт қабының қуысына кері ығысып, өт ағымы қалыпқа келеді. Обтурация мен гипертензиялық синдромды дер кезінде жою арқылы жедел холециститтің әрі қарай дамуын тоқтатуға болады.

Егер науқаста атропинге қарсы көрсеткіш болған жағдайда (глаукома!), оны басқа спазмолитиктермен алмастырады (платифиллин, но-шпа, папаверин). Новокаиннің әсері де осыған ұқсас және ол көктамыр ішіне жіберіледі (0,25 % -дық ерітінді 200-250 мл) немесе блокада түрінде беріледі (паранефралдық, паравертебралдық, бауырдың жұмыр байламының блокадасы).

Апиын қатарына жататын ауырсынуды бастын анальгетиктерді, әсіресе, морфийді тағайындауға болмайды. Морфийдің белсенділігі атропиннің белсенділігінен бірнеше рет артық және оның әсерін жойып жібереді. Атропиннің он мәрте жоғары терапевттік мөлшері морфиннің терапевттік мөлшерінің әсерін жоя алмайтыны белгілі. Морфин өт шығару жолдарының қысқыштарының тұрақты патологиялық жиырылуын (спазмын) тудырады. Сонымен қатар, оның айқын аналгетиктік әсері негізгі патологиялық процестің дамуын бақылау мүмкіндігін азайтады.

Жедел холециститті емдеудегі антибиотиктердің ролі туралы сұрақ әлі күнге дейін талқылауда тұрған мәселе. Антибактериялық емнің қарсыластары перифокалдық процестің бетін тез қайтарғанмен, жабық кеңістікте орналасқан өт қабы ішіндегі іріңдікке әсер етпейді дегенді алға тартады. Олардың пікірінше, антибиотикотерапия нәтижесінде «қолайлы клиникалық әсер» пайда болады, бірақ өт қабындағы деструктивті процесс өрши береді. Көптеген клиникалардың көпжылдық тәжірибесі бұл қағиданың дұрыс емес екенін дәлелдейді. Дерттің негізінде іріңдік инфекцияның дамуы жатыр, сондықтан, бұл жерде де антибактериялық терапияны қолданбау мүмкін емес. Дегенмен, өт қабы мен өт жолдарындағы іріңді процеске шалдыққан науқастарды кешенді емдеудің құрамындағы антибактериялық емнің ролін шынайы бағалау қажет. Антибактериялық емнің тиімділігін анықтайтын негізгі факторларды ескеру міндет, яғни қолданылатын препараттарға микроб флорасының сезімталдығы және өт жолдары мен өт қабында антибиотиктің қажетті концентрациясын қамтамасыз ету мүмкіндігі. Сонымен қатар, өт жолдарындағы инфекцияны толық жою тек өт ағысы қалыпқа келгенде ғана мүмкін екенін есепке алу керек.

Өт жолдарының инфекциясын емдеуге мынадай антибиотиктер ұсынылады: 1) ампициллин (тәулігіне 4 рет 50-100 мг/кг-нан); 2) цефалоспориндер (цепорин, кефзол, 40-100 мг/кг-нан тәулігіне 4 рет). 3) гентамицин (40 мг/кг-нан тәулігіне 2-3 рет). Тетрациклиндердің бауырға уытты әсері жоғары екенін атап өткен жөн, сондықтан бауыр шамасыздығының белгілері болған жағдайда оларды қолдануға болмайды.

Антибактериялық терапиямен қатар гомеостаз бұзылыстарының қарқынды коррекциясы және дезинтоксикациялық ем жүргізілуі тиіс. Ол үшін көк тамыр ішілік Рингер-Локк ерітіндісі, 5-10 %-дық глюкоза ерітіндісі, лактосол, белоктық препараттардан енгізеді. Сонымен қатар, қантамырлық, кардиалдық препараттармен синдромдық терапия жүргізіледі.

Хирургиялық ем. Операцияға көрсетімдер мен олардың жасалатын мерзімдері жоғарыда келтірілді. Қазіргі кезде жедел холециститке және оның асқынуларына байланысты жасалатын операцияларда қолданылатын негізгі жансыздандыру әдісі - миорелаксанттар қолданбалы эндотрахеалдық наркоз. Жергілікті анестезияны тек холецистостомия операциясы кезінде ғана қолдануға болады.

Операциялық әрекет көлемі. Жедел холециститке жасалатын операция көлемі науқастың жалпы жағдайымен, негізгі дерттің ауырлық дәрежесімен және бауырдан тыс өт жолдары мен гепатопанкреатодуоденалық аймақтағы өзгерістермен анықталады. Осы аталған жағдайларға байланысты операцияның сипаты холецистостомия немесе холецистэктомия болуы мүмкін. Олар өз кезегінде тиісті көрсеткіштер болған жағдайда холедохотомия, өт өзектерін сыртқы кәрізімен (дренажымен) немесе билиодигестивтік анастомоздармен толықтырылады. Операциялық әрекеттің ақырғы көлемі туралы шешім сыртқы өт жолдарын мұқият тексеруден кейін қабылданады. Тексеру қарапайым да, әрі қол жетерлік әдістер (қарау, сипау, Пайр су сынамасы және өт қабы өзегінің қалдығы немесе жарылған өт өзегі арқылы сүңгімен (зондпен) тексеру, операция үстіндегі холангиография) көмегімен жүргізіледі.

Операция үстіндегі холангиографияға көрсеткіштер туралы әдебиеттегі пікірлер әртүрлі. Бірқатары бұл әдісті жедел холециститке жасалатын операциялардың міндетті құрамы болуы тиіс деп санайды. Бірақ, авторлардың басым көпшілігі операция үстіндегі холангиографияны барлық жағдайда жасау керек деп есептемейді. Кез келген процедура секілді операция үстіндегі холангиографияға да белгілі бір көрсеткіштер бар. Ол көрсеткішерге мыналар жатады:

1. Науқастың анамнезінде немесе операция жасалған сәтте механикалық сарғаюдың болуы;

2. Операция үстінде жалпы өт өзегінің кеңеюін анықтау, кең өт қабы өзегінің және өт қабында ұсақ тастардың болуы.

Асқынбаған жедел холециститке жасалатын операцияның негізгі түрлері холецистэктомия және холецистостомия болып табылады. Жедел холецистит сыртқы өт өзектерінің зақымдануымен асқынған жағдайда (тастар, тарылуы) холецистэктомия операциясы холедохотомия және басқа да операциялармен толықтырылады.

Холецистэктомия – науқасты толық сауықтыратын түбегейлі операция. Оны орындаудың 3 әдісі бар: дәстүрлі ашық холецистэктомия, минилапаротомдық ену жолы арқылы жасалатын холецистэктомия және видеолапароскопиялық холецистэктомия.

Ашық холецистэктомия жасау үшін Кохер, Федоров, трансректалдық ену жолдарын және жоғарғы орталық лапаротомияны пайдаланады. Соңғы ену жолын қазіргі кезде хирургтердің басым көпшілігі қолдайды.

Өт қабын алу екі тәсілмен жүзеге асырылады – мойыннан және түбінен. Холецистэктомияның өт қабын мойыннан бастап алу тәсілінің артықшылықтары талассыз. Өт қабын түбінен бастап алу тәсілін өт қабының мойыны мен бауыр-ұлтабар байламында босатуды қиындататын тығыз инфильтрат болған жағдайда ғана қолданады.

Лапароскопиялық холецистэктомия. Ұзақ уақыт бойы жедел холецистит лапароскопиялық әдіске қарсы көрсеткіш болып саналып келді. Қазіргі кезде өт жолдарына лапароскопиялық операциялар жасауда тәжірибесі мол клиникаларда жедел лапароскопиялық холецистэктомия табысты жасалып жүр. Лапароскопиялық холецистэктомияны неғұрлым ерте (дерттің алғашқы 2-3 тәулігінде) жасауға тырысу қажет, себебі өт қабын қоршап жатқан инфильтрат кейінірек тығыздалып, операцияны қиындата түседі. Өт қабырғасы жуандап, қысқышпен ұстау қиындайды.

Лапароскопиялық холецистэктомияға қарсы көрсеткіштерге жедел холециститтің асқынған түрлері – жайылмалы перитонит, механикалық сарғаю және обтурациялық холангит жатады. Айқын жүрек-тыныс бұзылыстары, IV дәрежелі семіздік, жүктіліктің кеш мерзімдері де лапароскопиялық холецистэктомияға қарсы көрсеткішер болып саналады.

Жедел холециститте лапароскопиялық операцияға салыстырмалы қарсы көрсеткіш ретінде өт қабы қабырғасының жуандығын атауға болады (8 мм немесе одан астам).

Эндоскопиялық холецистэктомия азинвазивті және тиімді операциялық әрекеттердің қатарына жатады. Дегенмен, асқынулары да жоқ емес және жоспарлы хирургияға қарағанда жедел холециститте асқынулар жиі кездеседі. Сондықтан, операцияны конверсия (ашық операцияға көшу) мүмкіндігін ескеріп, ашық операциялар жасау тәжірибесі бар, санатты хирург жасауы тиіс. Жедел холециститте мәжбүрлік конверсиялар жиілігі 20%-ға дейін жетеді.

Минилапаротомиялық жету жолымен жасалатын холецистэктомия. Холецистэктомия операциясының жарақаттылығы негізінен жету жолының мөлшерімен анықталады. Бұл әдістің негізіне құрсақ қабырғасын шағын тілікпен кесіп, жараны арнаулы ілгіш-айналар көмегімен қарауға және тиісті манипуляция жасауға жеткілікті ету принципі салынған.

«Мини-Ассистент» аспаптар жиынтығы сақина тәрізді жарақат кеңейткіштен, ілгіш-айналар жинағынан және жарық жүйесінен тұрады. Арнаулы тетіктер көмегімен бекітілген айналардың қисаю бұрышын өзгерту арқылы құрсақ қабырғасының ұзындығы 3-5 см тілігінен бауыр асты кеңістікті адекватты шолуға, холецистэктомия және өт түтіктеріне манипуляция жасауға жеткілікті аймақ жасауға болады (адекватты экспозиция).

Минилапаротомиялық жету жолы арқылы жасалатын операциялардың артықшылықтарына жарақаттылығының аздығы, ерте және кеш асқынулар жиілігінің төмендігі, тыныс жүйесінің бұзылыстарының және ішек парезінің болмауы, науқастың ерте қозғалыс белсенділігі және оның еңбекке қабілетінің ерте қалыпқа келуі жатады. Осы артықшылықтар басымдық дәрежеде лапароскопиялық холецистэктомияға да қатысты.

Минилапаротомиялық холецистэктомияның жедел холециститтегі ерекшеліктері:

1. Операцияның бос құрсақ қуысынан оқшауланған кеңістікте жасалуы;

2. Пункция және аспирация көмегімен өт қабы мейлінше толық босатылады. Егер өт қабының мойыншасында ірі тас (конкремент) тұрып, өт қабының қабырғасын қысқышпен алу және Кало үшбұрышының элементтеріне жету қиын болған жағдайда өт қабын жарып, өтті сорып, тасты алудың мүмкіншіліктері бар. Мұндай жағдайда өт қабының тесіліп кету және тастардың іш қуысына түсіп кету қаупі жоқ;

3. Ұлғайған, тығыздалған өтқабын құрсақ қуысынан алу қиындық тудырмайды;

4. Техникалық қиындықтар болған жағдайда холецистэктомияны өт қабының түбінен бастап жасауға болады.

Холецистостомия. Операция паллиативтік сипаттылығына қарамастан әлі күнге дейін өзінің тәжірибелік маңызын жоғалтқан жоқ. Аз жарақатты операция ретінде аса әлсіз және қатаң науқастарға, операцияның қауіптілігі жоғары болған жағдайда жасалады. Ұлғайған өт қабын құрсақтың алдыңғы қабырғасының ішпердесіне жапсырып тігеді («жапсырма» холецистостомия), ал өт қабының гангренасы немесе өт қабы бауыр ішінде орналасқан жағдайда өт қабын алшақтатып кәріздейді («алшақ» холецистостомия). Кәріз түтігін үлкен шарбымен қоршап, тампондармен шектейді. Соңғы кезде тәжірибеге тері арқылы пункциялық холецистостомия енгізілді және ол түбегейлі операцияға дайындық кезеңі ретінде қарастырылып жүр.

Қарт науқастардағы жіті холециститті хирургиялық жолмен емдеу тактикасы. Науқастың жасының егде болуы жедел холециститті хирургиялық жолмен емдеуге қарсы көрсеткіш емес. Емдеу тактикасы өт қабы деструкциясының жедел дамуы ықтималдылығын және операцияның қауіптілігін арттыратын қосымша дерттерді ескере отырып шешіледі. Өт қабының деструкциялық қабынуы мен интоксикация нәтижесінде дамитын қосымша дерттердің декомпенсациясы қалыптасқан жағдайды одан сайын ушықтыра түседі. Осы жағдайды ескеріп, тәулік ішінде консервативтік емнен оң нәтиже болмаған жағдайда науқастарға операция жасалуы тиіс екені анық. Дегенмен, қосымша дерттері ауыр, түбегейлі хирургиялық ем жүргізу мүмкіндігі жоқ науқастар үшін таңдалатын емнің түрлеріне ультрадыбыстық зерттеу бақылауымен жасалатын өт қабының бір немесе бірнеше пункциясын, немесе тері мен бауыр арқылы жасалатын микрохолецистостомияны жатқызуға болады.

Науқастың жағдайы жақсарып,қосымша дерттері тұрақтанған соң оптималды холецистэктомия әдісін таңдап, түбегейлі хирургиялық операция жасау қажет.

Жедел тассыз холециститте өт қабы қабырғасының тез деструкциясының ықтималдылығының жоғарылығы шұғыл холецистэктомия жасауды талап етеді. Операция дәстүрлі әдіспен де, лапароскопиялық әдіспен де жасалуы мүмкін. Сирек жағдайда, тері арқылы жасалатын холецистостомия адекватты да, әрі жеткілікті шара болуы мүмкін.

Бауырдан тыс өт түтіктеріне жасалатын операциялар. Жедел холециститте бауырдан тыс өт өзектерінің қоса зақымдалуы операциялық әрекет көлемін кеңейтуді қажет етеді, оның ішінде ең жиі қолданылатын операциялық әрекет-жалпы өт өзегін тілу (холедохотомия). Холедохотомияға көрсеткіштер:

1) Түскен кездегі және операция сәтіндегі науқастағы механикалық сарғаю; 2) холангит; 3) бауырдан тыс өт өзекшелерінің кеңеюі; 4) сипағанда және холангиография кезінде анықталған өт өзекшелерінің тастары; 5) холедохтың терминалдық бөлігінің операция үстіндегі холнагиография көмегімен дәлелденген тарылуы (стриктурасы).

Операция кезіндегі маңызды кезеңдердің бірі- холедохотомияны аяқтау әдісін таңдау. Оның бірнеше әдісі бар: 1) холедохтың жарақатын толық тігіп тастау; 2) өт өзекшелерін сыртқа кәріздеу; 3) өт-ішек анастомоздарын салу (билиодигестивті холедоходуодено-, еюноанастомоздар немесе трансдуоденалдық папиллосфинктеротомия).

Жедел холециститте жалпы өт өзегінінің жарақатын толық тігіп тастауға болмайды, себебі қабынбалы инфильтрация және өт гипертензиясы жағдайында тігістердің сөгіліп кетуі және өттің өзектер тігістері арқылы іш қуысына өту қаупі бар.

Өт жолдарын сыртқа кәріздеу. Жедел холециститке байланысты диагностикалық немес емдік мақсатта жасалған әрбір холедохотомия, олардың өткізгіштігі еркін болған жағдайда да өт өзегенің сыртқы кәрізімен аяқталуы тиіс.

Өт өзегіне жасалған операциялардан кейін дамитын өткінші өт гипертензиясында оларды кәріздеуді өт қалтасы өзегінің тұқылы арқылы жүзеге асырған дұрыс. Өт қалтасы өзегі арқылы өткізілген кәріз түтігі өтті сыртқа шығарып, өт гипертензиясын жоюға және тігістер шамасыздығын болдырмауға мүмкіндік береді. Сонымен қатар, бұл дренаж өттің ұйқы безінің өзекшесіне кері лықсып, операциядан кейінгі панкреатиттің дамуына жол бермейді.

Өт қабының түтігі арқылы кәріздеу әдісі Пиковский-Холстедт-Аббе әдісі деп аталады. Кәріздеудің бұл түрі келесі жағдайларда қолданылады: 1) диагностикалық холедохотомиядан кейін; 2) жалпы өт өзегінен тастарды алу және Фатер емізікшесін кесу үшін жасалған емдік холедохотомиядан кейін; 3) жалпы өт өзегінің терминалдық бөлігін қысатын қосарланған жедел панкреатитте.

Өт өзектерінің іріңді қабынуында және олардың қуысындағы өт қоюланғанда («майланғанда») холедохотомияны өт жолдарын сыртқа кәріздеуді (дренаж) Керр (Т-тәрізді латексті кәріз) немесе А.В. Вишневскийдің (дренаж-сифон-манометр) тәсілімен жүзеге асырады. А.В. Вишневскийдің тәсілінде өттің кәрізден тыс айналасына ағуы және кәріздік түтіктің өздігінен түсіп қалуы сияқты асқынулар қаупі бар. Мұндай жағдайда өттік перитонит немесе бауыр асты іріңдік дамиды. Өт түтіктерін кәріздеуде қолданылатын Керр әдісінде мұндай кемшіліктер жоқ. Керр кәрізі қарапайым, сенімді және өт түтігіне жақсы бекітіледі. Осы артықшылықтарына байланысты Т-тәрізді кәріз іріңді холангитте таңдаулы тәсіл болып табылады.

Өт-ішек анастомоздары. Өт өзектерін трансдуоденалдық папиллосфинктеротомия немесе холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз арқылы ішке кәріздеу жедел холециститте қатаң көрсеткіштер бойынша жасалуы тиіс: өт өзегі тарылғанда (стриктурада) және тас ұлтабардың үлкен емізікшесіне қыстырылғанда жасалады. Бұл операцияларды салыстырмалы көрсеткіштер бойынша (көптеген холедохолитиаз, өт өзектеріндегі өттің қоюлануы («майлануы»), өттің құрамында құмның болуы және өзектердің кеңеюі) жасауды жедел холециститте мейлінше шектеу қажет, себебі, құрсақ қуысында қабынулық процестің нәтижесінде анастомоздар тігістерінің шамасыздығының қаупі өте жоғары.

Өт жолдарын ішке кәріздеу тәсілін таңдау бірқатар жағдайларға: құрсақ қуысындағы қабынбалы өзгерістердің ауырлық дәрежесіне, бауыр-ұлтабар байламындағы қабынбалы инфильтрацияның айқындылығына және гепатикохоледох пен ұлтабар қабырғасының жағдайына тәуелді.

Өт өзегінің терминалдық бөлігі тарылғанда және ұлтабардың үлкен емзікшесіне тас қыстырылғанда өттің ішекке қалыпты ағысын қайта қалпына келтірудің ең қолайлы әдісі трансдуоденалдық папиллосфинктеротомия болып табылады.Ұлтабардың үлкен емізікшесіне тас қыстырылып қалған жағдайда өт түтігінің өткізгіштігі тасты кері алып шығу арқылы немесе ішек қуысына қарай түсіру арқылы қалпына келтірілуі мүмкін. Өт ағысын қайта қалпына келтірудің бұл тәсілдері қарапайым және қол жетерлік тәсілдер, дегенмен, олар түбегейлі емес және жарақатты. Тасты «көрмей» алу кезінде бөлшектеніп кетуі және оның жеке бөлшектері емізікшенің ампуласында қалып қоюы әбден мүмкін. Кейде тасты ішекке күштеп итеру немесе кері алу кезінде емізікшенің жыртылуы және ішектің қабырғасында жалған өзектің пайда болуы да сирек емес жағдайлар.

Ұлтабардың үлкен емізікшесі тарылған жағдайда (стенозында) өтті ішке ағызу үшін холедоходуоденостомияны жиі қолданады. Операция кезінде кең өттік-ішектік анастомоз салынады. Бұл анастомоз арқылы бауырішілік өт өзекшелерінде және өт жолдарында қалып қойған тастар ішекке еркін өтеді.

Осындай анастомоздардан кейін (холедоходуоденоанастомоз) ішек сөлінің өт жолдарына өтуі (рефлюксі) жиі байқалып, ол өрлемелі холангит пен бауырдың билиарлық циррозына әкеп соғуы мүмкін. Сонымен қатар, жалпы өт өзегінің ұлтабар артындағы бөлігінде анастомоз асты тұйық қапшық пайда болады. Ол жерде кейін терминалдық холангит және созылмалы панкреатит сияқты дерттерге себеп болатын тастар мен қоюланған өт жинақталады. Холедоходуоденоанастомозды салудың Финстерер, Флеркен және Юраш-Виноградов ұсынған тәслдері кең таралған. Олардың арасында ең қарапайымы және сенімдісі - Юраш-Виноградов анастомозы.

Ұлтабар айқын деформацияланып немесе дуоденостаз анықталған жағдайда Браун анастомозымен ұзын ішек тұзағына немесе Ру анастомозымен оқшауланған ішек тұзағына салынатын холедохоеюноанастомоз қолданылады.

Холецистэктомия операциясы аяқталған соң құрсақ тілігін толық тігіп тастауға (глухой шов) болмайды. Өт қабын алған соң және өт жолдарындағы операциялық әрекеттен кейін өт қабының орнынан қан кетуі, өттің холедохтың тігістері арқылы шығуы, тіпті кей жағдайда өт қабы тұқылын байлаған жіптің ертерек сырғып (шешіліп) кетуі салдарынан өт іш қуысына құйылуы мүмкін. Осы тәрізді асқынулар өттік перитониттің дамуымен және құрсақ қуысында іріңдіктердің пайда болуымен қауіпті. Сондықтан холецистэктомия операциясы бауыр асты кеңістікті Спасокукоцкийдің тәсілі бойынша кәріздеумен аяқталуы тиіс.

Жедел холециститке жасалған операциялардан кейін құрсақ қуысына тампондар қоюға көрсеткіштер сирек кездеседі. Оларды тек өт қабы маңы іріңдігінде және өт қабының орнынан паренхиматоздық қан кету қаупі болған жағдайда ғана қалдырады.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. 80 лекций по хирургии /под общей редакцией В.С. Савельева. – М: «Media Medica». - 2009.

2. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: «Медицина». - 1996. - 152С.

3. Шойхет Я.Н., Устинов Г.Г. Острый холецистит. – Барнаул: «Алтайский полиграфический комбинат». 1997. – 184 С.