Сыртқы тыныс алу қызметінің жағдайына байланысты:

1. Тыныс жетіспеушіліксіз

2. Тыныс жетіспеушілік I, II және III дәрежелі

3. Өкпе-жүрек жетіспеушілігі

Бронхоэктазиялық аурудың жан-жақты диагнозы осы жіктеуде келтірілген белгілерді, патологиялық процестің орналасқан жерін және таралу дәрежесін ескере отырып құрастырылуы тиіс.

Клиникалық көрінісі. Диагностикасы.

Бронхоэктазиялық аурудың клиникалық көрінісі әралуан және дерттің таралу дәрежесіне, даму сатысына, фазаларына, асқынулардың бар-жоғына тәуелді.

Дерттің алғашқы белгілері бала жаста пайда болады. Егде тартқан және қартайған науқастар қазіргі кезде стационарларға сирек түсе бастады.

Бронхоэктазияларда науқастар негізінен қақырықты жөтелге және кезеңмен инфекциялық процестің өршуімен және осы кезде пайда болатын интоксикациямен байланысты жалпы жағдайының нашарлауына шағым айтады. Жөтел, әдетте тұрақты, өнімді, салқын тиген кезде, әсіересе, күзгі-көктем мезгілдеріндегі шыңына жететін жедел респираторлық ауруларда күшейеді.

Қақырықтың көлемі тәулігіне 200-300 мл-ге дейін жетуі мүмкін, өршу кезеңдерінде іріңді қақырық басым, ал ремиссия кезінде кілегейлі-іріңді сарғыш түсті. Қақырық таңертең түседі де («аузы толып»), күні бойы аздау болады немесе физикалық жүктеме және постуралдық жағдайда көбейеді. Қақырықта қан жолақтары болуы мүмкін. Осы қан жолақтары науқастың дәрігерге көрінуіне себеп болады.

Физикалық жүктеме кезінде ентігу дерттің жиі кездесетін белгілерінің бірі және патологиялық процеске өкпе паренхимасының ауқымды бөлігінің ұшырағандығының куәсі.

Науқасты қарау кезінде дерттің ұзақтығын көрсететін кеуде деформациясын (қабырғааралықтарының ішке кіріп тұруы, омыртқалықтың қисаюын (сколиоз)), тыныс алу кезінде кеуденің бір жағының қалыс қалуын (плевралық бітісулердің массивтілігі), цианозды, созылмалы интоксикация белгілерін (аяқ-қол саусақтарының деформациясы, терінің топырақ түстестігі, арықтау) байқауға болады.

Физикалдық зерттеу кезінде қабырғааралықтарының сипаған кезде ауыратындығын (әсіресе, дерттің өршу кезеңдерінде) анықтауға болады және бұл белгі висцералдық, қабырғалық (париеталдық) плевралардың зақымдануының куәсі болып табылады. Перкуссияда өкпенің зақымданған бөліктері проекциясында (ателектаз, пневмофиброз) перкуссиялық дыбыстың тұйықталуы анықталады. Осы бөліктерде тыныстың әлсіреуі, құрғақ дөрекі және ылғалды ірі көпіршікті сырылдар естіледі. Олардың саны жөтелден кейін азаяды. Өкпе жиектерінің жылжымалығының шектелуі плевраның базалдық бөліктеріндегі дерттің ағымы ұзақ болған жағдайларда жеткілікті дәрежеде жиі байқалатын массивті плевралық бітісулермен (плевродезбен) байланысты.

Осы кезге дейін диагнозды нақты дәлелдеудің (верификация) бірден-бір әдісі бронхография болып табылады. Патологиялық процестің таралу дәрежесін дәл анықтау үшін бронхтарды алдын ала мұқият тазалап, іріңді-қабыну процестерін жойғаннан кейін бронх тармақтарының барлық бөліктеріне бірін қалдырмай бронхограмма жасау қажет, себебі тұтқырлы қақырық бронх тармақтарын толыққанды контрасттауға кедергі келтіреді, бронхограммаларды бағалау кезінде қиындықтар тудырады.

Зақымданған бронхтарды ғана емес, сонымен қатар, қоршаған өкпе тінінің жағдайы туралы нақты деректерді компьютерлік томография береді.

Рентгенологиялық зерттеудің жәй қарапайым әдістері (стандартты проекциялардан рентгенография, томография) бронхоэктаздар туралы құнды ақпарат береді және жанама түрде өкпе паренхимасын жағдайын бағалауға, бронх тармақтарының әртүрлі бөліктеріне бронхография жасаудың кезегін анықтауға мүмкіндік береді. Бронхоэктазиялық аурудың жиі кездесетін рентгенологиялық белгісіне зақымданған бөліктің немесе бүкіл өкпенің көлемінің азаюы, сау (интактты) бөліктің компенсаторлық эмфиземасы, көкірек ортасының және бөлікаралық саңылаулардың ығысуы, бронх тармақтарының архитектоникасының өзгеруі жатады.

Зақымданған өкпенің қызметін (өкпедегі қан айналысын) толыққанды анықтау үшін ангиопульмонография, перфузиялық сканерлеу қолданылады. Бронхоскопияның диагностикалық маңызы зор.

Емдеу тактикасын анықтау кезінде цитологиялық зерттеулер мен бронх биопсиясының қорытындылары (бронхтық эпителийдің метаплазия дәрежесі, бронх қабырғасындағы қабыну процестерінің айқындылық дәрежесі) ескеріледі. Эндобронхиттің бронхоскопиялық көріністері зақымдану ошағына жүргізіліп жатқан санацияның сапасын бағалауға және бронхтық патологияның іштен туа пайда болу сипатына (бронх сақиналарының деформация, трахеобронхомегалия) күдіктенуге мүмкіндік береді.

Бронхоэктазиялардың дифференциалдық диагностикасын жүргізу (бронхоэктазия ауруы; бронхоэктазиялар басқа патологиялық процестердің – созылмалы бронхиттің, туберкулёздің көрінісі ретінде; іштен туа пайда болған патологиялардағы – кистозды патологиялардағы, трахеобронхомегалиядағы, Зиверт-Картагенер синдромындағы және басқа да бронхоэктаздар) қажет.

Емдеу.

Бронхоэктазияларда қайтымсыз өзгерістер дамитынын, ал дерттің ағымы негізінен науқастардың жағдайының үдемелі нашарлауымен, ақырында мүгедектікке және мезгілсіз өлімге соқтыратын ауыр бұзылыстардың дамуымен сипатталатынын ескере отырып, бронхоэктазиялардың емдеудің негізгі әдісі хирургиялық әдіс деп санау қажет.

Бұл сұрақта қазіргі кезде қарама-қайшы пікірлер жоқ. Дегенмен, операцияға көрсетімдер мен қарсы көрсетімдерге, дерттің әртүрлі формаларында және варианттарында қолданылатын оперативтік емнің тәсілін таңдауға қатысты әртүрлі көзқарастар баршылық деуге болады. Балаларда да, ересектерде де бронхоэктазияларға байланысты операцияны қай жаста жасаған тиімді деген сұрақ әлі шешімын тапқан жоқ.

Операцияларды шұғыл түрде жасауға көрсетімдер ең алдымен өкпеден қан кету пайда болғанда. Бронхоэктазияларға профузды қан кету тән емес деуге болады. Дегенмен, олар өкпенің бейспецификалық созылмалы дерттерімен сырқаттанған науқастардың арасында маңызды рөль атқарады..

Тәжірибе көрсеткендей, өкпеден қан кетулерде консервативтік емнің тиімділігі аз. Науқастардың аз бөлігінде ғана қан кетуді тоқтатуға болады, басым көпішілігіне қан кетуді үзілді-кесілді тоқтату мүмкін болмайды. Консервативтік емдегі өлім-жітімдік көрсеткіштері 50% және одан да астам. Өлім себебі қан кетудің тікелей өзі емес, ең бастысы - өкпенің сау бөліктеріне қан аспирациясының салдарынан дамитын тыныс жетіспеушілігі мен пневмония болып табылады.

Мерзімдік көрсеткіштер бойынша жасалған операциялардың нәтижелері ең жақсы саналады: барлық жағдайларда қан тоқтатылады, емнің жуық кезеңдердегі нәтижелері науқастардың 95%-ында жақсы болып шықты.

Қолданылатын операцияның негізгі түрі өкпенің зақымданған бөліктерінің резекциясы, олар операция кезінде қанға бөгіп тұрғандықтан жақсы көрінеді. Операция алдында қай өкпеден қан кетіп тұрғанын дәл анықтап алу қажет. Сонымен қатар, қан кету көзі жоғарғы тыныс алу немесе асқазан-ішек жолдары емес екендігін нақтылау керек. Бұл сұрақтарды шешуде қарапайым рентгенологиялық зерттеу мен бронхоскопияның көмегі зор.

Бронхоэктзиялардағы мерзімді оперативтік араласуға екінші бір көрсеткіштерге іріңді асқынулар – жедел абсцестер, әсіресе гангренаға бейім түрлері, пиопневмоторакс, сонымен қатар, кернеулік пневмоторакс құбылыстары немесе гемоторакс бар спонтанды пневмоторакс жатады.

Бронхоэктазия арурының I-II сатыларындағы науқастарға операция жасау көрсетілмеген, себебі тұрақты және санатты жүргізілген консервативтік ем түзілуші патологиялық шеңберді үзіп науқастардың басым бөлігінде ұзақ ремиссияға, ал көптеген науқастарда іс жүзінде сауығуға қол жеткізуге мүмкіндік береді. Бұл ем бронх тармақтарының қарқынды санациясынан, көрсетімдер бойынша антибактериалық емнен тұрады. Айқын іріңді интоксикация белгілері болған жағдайда бағытталған инфузиялық, алмастырушы және дезинтоксикациялық терапия жүргізіледі. Бронх тармақтары жайылмалы түрде (тоталды) зақымданған науқастарға операция жасау мүмкін емес және оның қосымша созылмалы бронхиті, айқын тыныс жетіспеушілігі бар, өкпелік жүрек анықталған науқастарда болашағы аз.

Осылайша, торакалдық хирургтердің басым бөлігінің пікірінше, бронхоэктазиялық ауруды хирургиялық жолмен емдеуге көрсетімдерге дерттің локалды, яғни, өкпе қалған бөліктерінің қызметі сақталған толыққанды өкпе паренхимасының есебінен теңгерілетін түрлері жатады. Мұндай жағдайларда толыққанды өкпе тінінің жеткілікті көлемі сақталса (8-10 сегменттен кем емес) операцияны екі жақты локалды бронхоэктазияларға да жасауға болады. Оперативтік емге ең қолайлы жас 7-14 жас аралығы, себебі бронх тармақтарының зақымдануын дәл анықтауға мүмкіндік бар және операция жасалған өкпенің архитектоникасының операциядан кейінгі өзгерістеріне байланысты қайталану жиілігі азаяды.

Әдетте, өкпе паренхимасы көп өзгерістерге ұшыраған бронхоэктазияларда сегмент, бөлік резекциясы, ал жайылмалы (бірақ, біржақты) патологиялық процестерде пневмонэктомия жасалады. Бронхоэктаздар сегменттік және субсегменттік бронхтарда орналасып, өкпе паренхимасында өзгерістер болмаған жағдайларда бронхтардың оқшау резекцисы жасалуы мүмкін, өкпе паренхимасы сақталады. Соңғылары әртүрлі дәрежедегі айқындылықтағы пневмофиброздық өзгерістерге ұшырайды, дегенмен, операциядан кейінгі кезең қолайлы өтеді, операция жасалған өкпеде операциядан кейінгі, әсіресе, ерте жастағы балаларда архитектоника өзгерістерінің және өкпелік гипертензияның дамуы аз.

Емнің нәтижелілігін арттыруда санатты диспансерлік бақылаудың, санаторлық-курорттық емнің маңызы зор.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Бисенков Л.Н. Избранные лекции по грудной хирургии – СПб., 1997 – 31С.

2. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия – СПб, 2004 – 220С.

3. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И,Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов – СПб., 2001 – 347 С.

4. Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры – Л, Медицина, 1998 – 560С.

4. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота – Л; Медицина, 1984 – 247С.

5. Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс – Кишинев, 1988 – 227С.

6. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А. Лечение острых эмпием плевры – Барнаул, 1996-237С.

Плевра эмпиемасы

Плевра эмпиемасы (іріңді плеврит) – дегеніміз висцералық немесе париеталдық плевраның, плевра қуысында іріңнің жинақталуымен, іріңді интоксикация белгілерімен, жиі тыныс жетіспеушілігімен жүретін шектеулі немесе жайылмалы (диффузды) қабынуы. Басым көпшілігінде плевра эмпиемасы өкпедегі қабынулы және іріңді-деструкциялық процестердің, сонымен қатар, жарақаттардың және кеудеге жасалған операциялардың асқынулары болып табылады.

«Эмпиема» термині (грек тілінен аударғанда – іріңдік) Гиппократ заманында алдын ала анатомиялық дайындалған қуыстарда жинақталған (өт қабының, буынның эмпиемасы) іріңдіктерді бейнелеу үшін қолданылды. Шындығында, «плевра эмпиемасы» терминінің мағынасы жағынан «іріңді плеврит» терминінен айырмашылығы жоқ, дегенмен біріншісі хирургиялық тәжірибеде жиі қолданылады. Плевра эмпиемасы плевриттердің басқа түрлері секілді көп жағдайда өз алдына дербес дерт емес, өкпенің, құрсақ қуысының (панкреатит, көкетасты абсцестер), қанның, дәнекер тіннің жүйелі дерттерін асқындырушы патологиялық процесс болып табылады. Дегенмен, плевра қуысындағы іріңді (шірулік) қабынудың науқас өміріне қауіп төндіретін ауырлық дәрежесі, соның нәтижесінде оның қоздырушы себептерге тәуелсіз өзбетіндік сипат алуы, мұндай плевриттерді жеке нозологиялық бірлік ретінде қарастырудың дұрыс екендігін көрсетеді. Мұның өзінің ұйымдастырушылық маңызы да бар, өйткені, «плевра эмпиемасы» диагнозы қойылған немесе іріңді плевритке негізді күдік бар науқастар мамандандырылған хирургиялық көмек көрсетуді жиі қажет етеді. Басым көпшілігінде плевра эмпиемасы жедел пневмониялардың (5-8%), өкпе абсцесінің (9-10%), өкпе гангренасының (80-95%) ағымын асқындырады. Кеуденің жабық жарақаттарында плевра эмпиемасы науқастардың 3-5%-ында, ал кеуде клеткасына енетін жарақаттардың -10-15 %-ында кездеседі.

Осыларға қарасақ, плевраның жедел іріңді қабынуы басым көпшілігінде әртүрлі ағзалардың іріңді зақымдануларының асқынуы ретінде, яғни екіншілік дерт болып табылады.

Біріншілік плевриттер анағұрлым сирек, негізінен кеуде қуысына енетін жарақаттарда кездеседі. Біріншілік эмпиемада қабыну ошағы бастапқыдан плевра қуысында орналасса, екіншілік эмпиемада ол басқа іріңді-қабынулық дерттің, басым көпшілігінде өкпелік дерттің асқынуы ретінде жүреді.

Біріншілік эмпиема өзгермеген, сау плевра жапырақшаларының астарында, олардың кедергілік қызметінің бұзылуы және микрофлора енуі нәтижесінде дамиды. Әдетте, мұндай жағдайлар кеуде клеткасына енетін жарақаттарынан басқа, өкпеге жасалған операциялардан кейін, жасанды пневмоторакс салғаннан кейін де дамиды.

Этиологиясы және патогенезі. Плевраның жедел эмпиемасы полиэтиологиялы дерт болып табылады. Осыған байланысты плевра эмпиемасын спецификалық, бейпецификалық және аралас деп бөледі. Спецификалық плевра эмпиемасын висцералық, париеталдық плевраға өкпедегі, лимфа түйіндеріндегі, омыртақылықтағы туберкулез ошақтарынан контакттік, лимфогендік немесе гематогендік жолдармен өтетін туберкулез микобактериясы қоздырады. Кейде біріншілік туберкулезді плеврит те кездеседі. Спецификалық плевритке саңырауқұлақтық эмпиемалар да (актиномикоздық, кандидомикоздық, аспергиллездік), мерездік плеврит те жатады.

Бірақ, плевраның әртүрлі іріңдеткіш немесе шірітуші микроорганизмдер қоздыратын бейспецификалық эмпиемасы да жиі кездеседі. Аралас эмпиема деп плевра қуысындағы экссудатта туберкулез микобактерияларымен қоса қандай бір бактериялардың немесе саңырауқұлақтартың бірі анықталатын эмпиема түрін атайды. Іріңді процестің айқын белгілеріне қарамастан плевра қуысынан алынған ірің «стерильді» болатын жағдайлардың жиі кездесетінін атап өткен жөн. Мұндай жағдайларды микробтардың пайда болдырмауына бағытталған жалпы және жергілікті антибактериялық терапия жүргізілуі мен анаэробтық флораға себінді алынбауымен түсіндіруге болады.

Плевра қуысындағы іріңді немесе шірулік қабынудың алдында басым көпшілігінде, ең алдымен өкпе паренхимасындағы әртүрлі патологиялық процестерде, кеуде мен өкпе жарақаттарында перифокалдық қабынулы процеске шалдыққан өкпенің кортикалдық қабаттарындағы қантамырлар мен лимфатамырлардың өткізгіштігінің артуымен байланысты плевраның біріншілік абактериалық экссудативтік реакциясы (инфекциялық емес экссудативтік плеврит) дамиды.

Микроорганизмдер плевралық экссудатқа әртүрлі жолдармен өтеді. Инфекция плевра қуысына лимфогендік жолмен өкпе паренхимасындағы қабынулы процестерден, құрсақ қуысындағы іріңді процестерден тіндік сұйықтықтың кері (ретроградты) ағысымен келіп түседі.

Бірсыпыра зерттеушілер инфекттің плевра қуысына гематогендік жолмен де өтуін (сепсис, кіші қан айналыс шеңбері қантамырларының септикалық эмболиясы) айтады.

Плевра қуысына инфекцияның тікелей түсуі және плевра эмпиемасының дамуы, жоғарыда айтылғандай, микроорганизмдер плевра қуысына кеуде жарақаттарында қоршаған ортадан ауамен, бөгде денелермен, жарақаттаушы снарядтармен бірге түскенде және кеуде ағзаларына жасалған операциялардан кейін байқалады. Бұл кездегі экссудациялы реакция плевра жарақатымен де, құйылған қанның тітіркендіруімен және инфекциялық процестің өзімен де байланысты.

Плевра қуысының тікелей жолмен инфекциялануы туралы өкпе паренхимасының субкортикалды орналасқан іріңдіктері плевра қуысына жарылған кезде айтады. Плевра қуысына көп мөлшерде түскен ірің буырқанған экссудативті реакцияны қоздырады, ал интактті плевра арқылы сіңетін микробтық токсиндер процестің ерте сатыларында инфекциялық-токсикалық шоктың дамуына әкеп соғады. Патологиялық процестің осындай даму механизмі өкпе паренхимасы мен висцералдық плевраның үлкен аймақтары шірулік ыдырауға ұшырайтын өкпе гангренасында да байқалады.

Микроогранизмдер өткеннен кейінгі инфекциялық процестің плевра қуысына өтуі мен оның сипаты көптеген факторларға тәуелді, дегенмен, дерттің қоздырғышы мен жалпы және жергілікті иммунитеттің жағдайының маңызы үлкен. Эмпиеманың дамуына үш жетекші фактордың қосарлануы ықпал етеді: а) плевраның микробтармен ластануы; б) плевра жапырақшаларының жарақаттануы; в) плевра қуысында операциядан, кеуде жарақаттарынан кейінгі немесе плевропневмония кезінде пайда болған қалдық қуыстардың болуы.

Осы аталған жергілікті факторлар операциядан немесе жарақаттан кейін массивті қан кету орын алған науқастар мен жаралыларда хирургиялық көмек кеш көрсетілген жағдайда және ауыр қосымша дерттері болған жағдайда аса қауіпті.

Плеврадағы морфологиялық өзгерістер:

Плеврадағы қабынулы процесс қантамырлардың кеңеюінен, плевраның барлық қабаттарының ісінуі мен лейкоциттік инфильтрациясынан және мезотелийдің түлеуінен басталады. Плевра саңылауында экссудат пайда болады. Түлеген мезотелийдің орнына фибрин шөгеді де, экссудаттың лимфа жолдарына сіңу процестерін бұзады. Бұл-дерттің фибринозды немесе серозды-фибринозды плеврит сатысы. Микроорганизмдер вируленттігі жоғары болып, жоғарыда аталған патогенез факторлары (үш жетекші фактор) орын алған жағдайда плевраның лейкоциттік инфильтрациясы мен ісінуі үдейді, бактериалдық токсиндер мен ферменттер мезотелийдің, плевраның талшықты құрылымдарын әрі қарай зақымдануына, плевра қуысына экссудацияның, фибриннің шөгуінің күшеюіне, нейтрофилдердің көп мөлшерде жинақталуына ықпал етеді. Экссудат лайлы, іріңді бола бастап, дерттің іріңді-фибринозды плеврит сатысына ауысады. Кейінірек, организмнің реактивтілігі жеткілікті дәрежеде болған жағдайда плеврада өнімді қабыну процестері басым бола бастайды: фибрин қақтарына фибробласттар ендеп өсе бастайды да, жас дәнекер тіннің талшықтары пайда болып, олардың коллагендену процестері күшейеді, яғни, плевриттің репаративтік сатысы дамиды. Түзіліп жатқан грануляциялық тін іріңдік ошағын қоршаған тіндерден шектейтін пиогендік қаптама түзеді.

Организмнің иммунобиологиялық қасиеттері айқын әлсіреген жағдайда плеврадағы іріңді-деструктивтік процесс үдей бастайды, лейкоциттердің ферменттері, гистоциттер мен макрофагтар фибриндік қақтарды, тіпті пиогендік қаптаманың өзін еріте бастайды. Осының нәтижесінде іріңді процесс плевраның, өкпенің, көкірекортаның (медиастинум), кеуде қабырғасының басқа бөліктеріне көше бастайды. Кейде тіпті ірің сыртқа жарылып, плевра-терілік жыланкөздер түзіледі.

Жіктелісі. Дерттің ағымының сипатында және емдік тәжірибеде өкпенің деструкция дәрежесінің және олардағы байланыстардың сипатының жетекші маңызы бар.

I. Өкпедегі деструкция дәрежесіне байланысты:

1. Өкпе тінінің құрылымының бұзылысы дамымайтын эмпиема;

2. Өкпе паренхимасының деструкциясы бар, бронхтық жыланкөзді немесе жыланкөзсіз эмпиема. Пиопневмоторакс өкпе деструкциясы бар эмпиеманың бір түрі болып табылады.

II. Сыртқы ортамен байланысы бойынша:

1. Плевраның жабық эмпиемалары 2.Сыртқы ортамен байланысы бар ашық эмпиемалар: а) бронхтық жыланкөз; б) бронхтық-плевралық-терілік жыланкөз; в) плевралық-терілік жыланкөз; г) көптеген «шілтер» тәрізді өкпе типтес деп аталатын бронхтық-плевралық-терілік жыланкөз; д) басқа қуыс ағзалардың (асқазанмен, ішекпен, өңешпен) жыланкөз арқылы байланысатын эмпиемалары.

III. Іріңді процестің таралуына байланысты:

1. Плевра қуысының бір қабырғасы зақымданған, шектелген эмпиемалар;

2. Жайылмалы эмпиемалар – процеске екі немесе одан да көп қабырғалар ұшыраған жағдайда;

3. Тоталды-іріңді процесс бүкіл плевра қуысын көкеттен күмбезіне дейін қамтиды.

Шектелген эмпиемалар қабырғалық, базалдық (көкет үстіндегі) апикалдық, көкірекорта жанындағы және бөлікаралық болуы мүмкін. Көпкамералы плевра эмпиемалары да жиі кездеседі.

IV. Дерттің ағымының ұзақтығына байланысты:

1. Жедел эмпиемалар;

2. Созылмалы эмпиемалар.

Олардың арасындағы айырмашылық критериі тек уақыттық критерий ғана емес, сонымен қатар, плеврадағы морфологиялық өзгерістер болып табылады. Әсіресе, бұл висцералық плеврадағы өзгерістерге қатысты, себебі, өкпенің жазылуы мен қалдық эмпиемалық қуыстың жойылу мүмкіндігі осы плеврадағы өзгерістерге тәуелді. Дегенмен, алғашқы диагнозды құрастыру кезінде классификациялық критерий ретінде уақыт факторын пайдаланудың (1 айға дейін – жедел, 3 айға дейін – жеделдеу, 3 айдан астам – созылмалы) дұрыс жақтары да бар, себебі, диагнозды қою кезінде жүргізілуге тиіс зерттеулер шеңберін және адекватты емдік бағдарлама шеңберін анықтауға мүмкіндік береді.

Репаративтік процестері айқын бірсыпыра науқастарда плеврадағы фибринозды қабаттардың фибротизациясы тез жүреді, ал қалғандарында бұл процестер баяулығы сонша, адекватты фибринолитикалық терапия жүргізгеннің өзінде плевра беттерін ұзақ уақыт (6-8 апта бойы) «тазартуға» тура келеді. Науқастардың басым көпшілігінде бұл кезеңдерде плеврадағы созылмалы процестің белгілері пайда болады. Дегенмен, адекватты ем жүргізілген жағдайда клиникалық симптоматикада сауығуға бейімділік байқала бастайды. Егер, дерттің 2-3-ші айларында бәсеңсу және одан кейін қайта өршуінің клиникалық белгілері пайда болса (ағымының фазалылығы) плевра эмпиемасын созылмалы деп есептеу қажет. Жедел эмпиеманың созылмалы эмпиемаға ұласуына бронхтық жыланкөздер, қабырғалар мен төс сүйегінің остеомиелиттері, іріңді хондрит, бөгде денелер ықпал етеді. Мұндай жағдайларда консервативтік шаралар және санация көмегімен науқастың жағдайын жақсартуға болады, бірақ, қалдық плевралық қуысты және дерттің созылмалы ағымын қолдаушы факторларды жою үшін түбегейлі оперативтік араласу қажет.

Клиникасы.

Плевра эмпиемасының белгілері іріңді процестің түріне мен таралуына, өкпе деструкциясының дәрежесіне, қоздырғыштардың вируленттілігіне және науқастың реактивтілігіне тәуелді. Эмпиеманың әртүрлі түрлерінің клиникадағы жалпы көріністерін бірнеше симптомдар кешеніне (симптомокомплекске) біріктіруге болады: 1) ауырсыну синдромы; 2) іріңді интоксикация синдромы; 3) тыныс жетіспеушілік синдромы.

- Ауырсыну синдромы эмпиеманың бастапқы сатыларында айқын көрінеді және қабынулы процесс дамыған кезде висцералық және париеталдық плевралардағы ауқымды рецепторлар алаңының тітіркенуімен байланысты. Науқастар басым көпшілігіне кеуденің тыныс алу кезіндегі экскурсиясын азайту үшін бүйіріне жатуға тырысады. Кейінірек экссудаттың жинақталуынан плевра жапырақшаларының үйкелісі азайып, тек кеудедегі тесіп ауырсыну сезімі ғана қалады. Өкпе абсцесі плевра қуысына жарылып, пиопневмоторакс дамыған кезде ауырсыну сезімі өте күшті болады және плевропульмоналдық шок құбылыстары байқалуы мүмкін. Әрі қарай іріңіді интоксикация симптомдары басым бола бастайды.

- Іріңді интоксикация дәрежесі әртүрлі болуы мүмкін. Басым көпшілігінде дерт дене қызуының көтерілуінен, дімкәстіктен, қалтыраудан, тәбеттің төмендеуінен басталады. Эмпиемада қызба гектикалық сипатты, қатты қалтыраумен, тершеңдікпен, науқастың жалпы жағдайының нашарлауымен, құсумен жүреді. Көптеген науқастарда іріңді интоксикация әртүрлі дәрежедегі айқындылықтағы жүйкелік-психикалық бұзылыстармен көрініс береді: бас ауруы, ашушаңдық, ұйқысыздық, тез шаршау, психикалық қозу, ес ауысу, есінен айырылу (кома).

- Тыныс жетіспеушілік белгілері плевра қуысында сұйықтықтың жинақталып, өкпенің қысылуымен және өкпедегі қабынулы немесе іріңді-деструкциялық процеспен байланысты. Науқастардың барылығында да әртүрлі дәрежелі ентігу, көп мөлшерде қақырық тастайтын жөтел орын алады. Жедел эмпиемамен сырқаттанған науқастарда жөтел құрғақ болады. Өкпенің іріңді-деструкциялық дерттерінің асқынулары ретінде дамитын жедел эмпиемада жөтелмен бірге көп мөлшерде іріңді қақырық бөлінеді. Бронхтық жыланкөз болған жағдайда постуралдық қалыпта көп қақырық бөлінеді.

Науқастардың физикалдық тексеру деректері плевра эмпиемасының таралу дәрежесімен және өкпедегі іріңді процестердің сипатымен анықталады. Әдетте, зақымданған жағында кеуденің тыныстық қозғалысының шектелуі орын алады. Тоталды эмпиемада қабырға аралықтарының тегістелуі байқалады. Қабырғааралықтарын сипаған кезде ауырсыну, дауыс дірілінің жоғалуы жиі кездеседі. Саусақпен соққылаған кезде (перкуссияда) сұйықтық жиналған жердің үстінен Элис-Дамуазо-Соколов сызығының бойында перкуторлық дыбыстың тұйықталуы және везикулалық тыныстың әлсіреуі, тіпті экссудат мөлшері көп болған жағдайда жойылуы, бронхфонияның күшеюі байқалады.

Іріңді интоксикация, тыныстық бұзылыстар нәтижесінде тахикардия, жүрек аймағындағы жағымсыз сезімдер, гипотония, жүрек дыбыстарының әлсіреуі, экстрасистолия, акроцианозбен көрінетін жүрек-қантамыр жетіспеушілігі пайда болады. Ауыр жағдайларда кіші қан айналыс шеңберіндегі гипертензиямен үдемелі декомпенсациясы дамиды. Ауыр интоксикацияның салдарынан бауырдың, бүйректің және жілік майының қызметі бұзыла бастайды.

Созылмалы плевра эмпиемасында созылмалы іріңді интоксикация белгілері және орын алып отырған патологиялық өзгерістер астарынан (бронхтық жыланкөз, қабырға, төс сүйегінің остеомиелиті, хондрит және т.б.) плевра қуысындағы іріңді процестің әлсін-әлсін өршуі байқалады. Мұндай науқастарда плевралық қалдық қуыстың қабырғалары дәнекер тіннің қалың қабаттарынан тұрады. Өкпе паренхимасының сол жерге жанасып жатқан бөліктерінде склерозды өзгерістер орын алады. Өкпе мен бронхтарда өзіндік клиникалық симптоматикасы бар іріңді-қабынулы процестер (созылмалы пневмониялар, бронхиттер, бронхоэктазиялар) дамиды.

Плевра эмпиемасының диагностикасы дерттің жалпы және жергілікті клиникалық көріністеріне, сонымен қатар, рентгенологиялық және лабораториялық зертеулер қорытындыларына негізделеді. Жедел эмпиеманың диагностикасында сұйықтыққа күдік болғанда плевра қуысы пункциясы мен пунктатты зерттеудің (экссудаттың түрі, лейкоциттер саны және лейкоциттер формуласы, себінді) маңызы зор. Пункция жасайтын нүктені клиникалық деректерге және полипозициялық рентгенологиялық зерттеу қорытындысына сүйене отырып таңдайды.

Қуыстың көлемі мен оның қабырғаларының конфигурациясын анықтау үшін құрамында йод бар суда еритін анықтағыш заттармен пункциялық жолмен немесе кәріз (дренаж) түтігі арқылы плеврография жасайды. Рентгенограммалар көп осьті болуы тиіс.

Плевра-терілік жыланкөзі бар эмпиемада фистулография көмегімен маңызды ақпарат алуға болады: жыланкөздің топографиясын, қалдық плевралық қуыстың орналасқан жері мен көлемін анықтауға болады. Өкпедегі деструкциялық процестің сипаты мен таралу дәрежесін анықтау үшін томография жасалады. Сирек жағдайда бронх тармақтарындағы патологиялық өзгерістерді бағалау және бронхтық жыланкөздің оранласқан жерін нақтылау үшін бронх тармақтары мен эмпиема қуысының мұқият санациясынан кейін бронхоография жасау қажет.

Плевра эмпиемасымен сырқаттанған науқастар үшін эндоскопиялық әдістердің тек диагностикалық қана емес, сонымен қатар, емдік маңызы да бар. Бронхоскопия кезінде бронхтар санациясы жүргізіледі, кілегей қабаттағы қабынулы өзгерістердің дәрежесі бағаланады. Ал бөліктен (сегменттен) аспирацияланған іріңнің көлеміне қарап шамамен бронхтық-плевралық байланыстың орналасқан жерін болжауға болады. Бронхты-плевралық жыланкөзде бронхоскопия Бюлау-Петров бойынша немесе вакуумдық қондырғыға жалғанған плевралық кәріздің өткізгіштігі сақталған жағдайда ғана жүргізілуі тиіс.

Торакоскопия көмегімен эмпиемалық қуыстың ішкі қабырғасын бағалауға, оның шекараларын, плевралық қақтардың сипатын және астында жатқан өкпе тінінің жазылу мүмкіндігін анықтауға болады. Бронхтық-плевралық жыланкөздердің орналасқан жерлерін демді ішке тартқан кезде висцералық плеврадағы дефекттер арқылы шығатын ауа көпіршіктеріне қарап анықтайды. Әдетте, торакоскопия қуысты кәріздеумен аяқталады.

Плевра эмпиемасына шалдыққан науқастарды тексерудің маңызды бөлігіне тыныстың және қан айналысының бұзылу дәрежесін анықтау жатады, себебі олар емдік тактиканы анықтауда, әсіресе, хирургиялық араласудың қандай да бір түрін таңдауда шешуші роль атқарады. Аспаптық зертеулерден спирография және электрокардиография жиірек жүргізіледі. Спирография көмегімен өкпенің тіршіліктік сыйымдылығын (ӨТС), тыныстың минуттық көлемін (ТМК), өкпенің максималдық вентиляциясын (ӨМВ), оттегін пайдалану коэффициентін (О₂ПК) анықтайды. Газ алмасу мен организмнің ішкі ортасы, оның ішінде оттегі, көмірқышқыл газ, бикарбонаттар туралы терең мәліметті, қанның газдарын және рН зерттеу арқылы алуға болады. ӨТС және ӨМВ-ның қажетті шамалардан 25-30%-дан астам азаюы, О₂ПҚ-ның 25,0-тен төмен болуы және артериялық қанның оттегімен қанығуының 90%-дан аз болуы және оттегі бойынша артериялық-көктамырлық айырмашылықтың азаюы түбегейлі операцияға көрсетімдерді анықтау кезінде ерекше назар аударуды талап етеді.

Дифференциалдық диагностикасы.

Типтік жағдайларда плевра эмпиемасының диагностикасы қиын емес. Әйтсе де, науқастардың 25 %-ы хирургиялық клиникаға қате диагнозбен келіп түседі. Диагностикалық қателердің себептері мынадай: 1) антибиотиктерді кеңінен қолдану эмпиемалардың «көмескі» түрлерінің пайда болуына әкеп соқтырды; 2) біріншілік қабынулы немес іріңді-деструкциялық процестердің клиникалық көрінісі ұзақ уақыт бойы дамып келе жатқан плевра эмпиемасының симптоматикасын жасырады; 3) негізгі дерттің ағымын рентгенологиялық қадағалаудың жоқтығы.

Дифференциалдық диагностика негізіне алдымен жетекші рентгенологиялық белгілер салынуы тиіс: а) өкпе алаңының көлеңкеленуі; б) сұйықтық деңгейі бар қуыс.

Әртүрлі көлемді және пішінді өкпе алаңының көлеңкеленуі пневмонияда, іріңді дерттерде, ателектаздарда, өкпе ісіктерінде, плевра ісіктерінде, плевра шварталарында, көкірекортаның ісіктері мен жылауықтарында байқалады. Өкпе алаңында сұйықтық деңгейі бар қуыс іріңді-деструкциялық дерттерде, жылауықтарда, көкет жарықтарында кездеседі.

Емдеу. Плевра эмпиемасына шалдыққан науқастар, тіпті эмпиемаға негізді күдік бар науқастар тек қана хирургиялық, дұрысы, мамандандырылған стационарларда емделуі тиіс.

Емнің екі түрі бар: жалпы және жергілікті ем.

Жалпы емге: 1)детоксикациялық терапия; 2) нәруыздық, волемиялық және электролиттік бұзылыстары коррекциясы; 3) жалпы антибактериалдық терапия; 4) иммундық бұзылыстарды түзету; 5) тыныс жетіспеушілігін емдеу; 6) жалпы бекітуші және симптоматикалық ем жатады.

Плевра эмпиемасының жергілікті емінің жалпы мақсаттары мынадай: а) іріңді тұрақты және жүйелі түрде шығарып отыру (эвакуация); б) плеврадағы инфекциялық процестермен күрес; в) қалдық плевра қуысын жою.

Эмпиемалық қуысты санациялау әдісі өкпедегі деструкция дәрежесіне, бронхтық-плевралық байланыстың бар-жоғына, эмпиеманың таралуы дәрежесіне және орналасқан жеріне, дерттің мерзіміне және клинкиалық ағымының ерекшеліктеріне байланысты таңдалады.

Жедел плевра эмпиемасын емдеудің ең қарапайым жергілікті әдісіне жүйелі пункция арқылы іріңді шығару, қуысты жуу, вакуум жасау және антибактериялық дәрілер жіберу жатады. Плевра пункциясы тұмшалы болуы (герметикалы) тиіс. Ол үшін ине мен шприц арасына екі өзекті шүмек немесе екі канюлялы резина түтік қойылады. Іріңді шығарған соң сол ине арқылы антисептиктер ерітіндісімен толтырылып, ерітінді іріңді экссудат қалдықтарымен кері сорылады. Ерітіндіні жіберу мен қайта соруды таза сәл опалесценциялы сұйықтық алғанша дейін қайталайды. Пункцияның соңында жуушы ертіндіні мүмкіндігінше толық шығарып, өкпенің коллапсқа ұшыраған бөліктерінің жазылуы үшін плевра қуысындағы қысымды мейлінше сирету қажет. Пункцияны қалдық қуысқа микроорганизмдер вегетациясын жаныштау үшін антибиотиктер енгізумен аяқтайды. Антибиотиктер микробтардың сезімталдығын ескере отырып максималды мөлшерде қолданылады.

Плевра қуысының пункциялық санациясының мүмкіндіктері, әсіресе, іріңдеген ұйыған гемоторакстерді іріңді-фибринозды плевриттерді емдеудегі мүмкіндіктері заманауи протеолитикалық ферменттерді пайдалану нәтижесінде артып отыр. Протеазаларды қолдану арқылы препараттарды дұрыс таңдаған жағдайда ұйынды қандарды, фибриндік қақтарды ерітуге, тұтқырлы іріңді сұйылтуға болады. Ал мұның өзі қуысты санациялауға қолайлы жағдай тудырады.

Эмпиемалық қуыстың санациясы бірінші аптада күн сайын, сонан соң, арасына 1-3 күн салып жүргізіледі. Іріңді интоксикацияның белгілерінің, экссудацияның қарқынының және оның серозды-фибриноздыдан серозды сұйықтыққа айналуы санацияның нәтижелілігінің белгілері болып табылады. Өкпенің толық жазылуы, қалдық плевралық қуыстың бітісуі (облитерация) сауығудың белгілері болып табылады.

Певралық пункцияның асқынуларына өкпе паренхимасының зақымдануы, плевра қуысына ауаның түсуі, қабырғааралық қантамырлардың, сирек жағдайда бауырдың және көкеттің зақымдануы жатады.

Оперативтік емге көрсеткіштер: а) плевраның тоталды немесе жайылмалы айқын іріңді интоксикациялы эмпиемасы; б) өкпе деструкциясы және бронхтық-плевралық жыланкөздер бар эмпиемалар; в) кеуде жарақаты ауқымды іріңдеген, остеомиелит немесе іріңді хондриты бар эмпиемалар; г) эмпиемалық қуыстың 5-7 күн бойы жүргізілген санациясының нәтижесіз болуы.

Хирургиялық емді, әдетте, науқасты емдеудегі ақырғы болуы да мүмкін немесе науқасты күрделі операцияға дайындауға мүмкіндік беретін кәріздеуші операциялардан бастайды. Қолданылатын кәріздердің ішінде екі қуысты силиконнан жасалған ТММК түтіктері жақсысы саналады. Олардың көмегімен іріңді тек аспирациялап қана қоймай, сонымен қатар, эмпиемалық қуысты ағынды немесе фракциялы түрде жууға және әлсін-әлсін антибиотиктер жіберуге мүмкіндік береді.

Іріңді плевралық қуысты 1-2 қабырғаның сегменттерін резекциялап, кең плевра-терілік жыланкөз жасақтау арқылы (торакостомия, фенестрация) ашық кәріздеу плевра қуысын кәріз түтігі арқылы санация жасаудың нәтижесіз болатыны алдын-ала белгілі болғанда немесе түбегейлі операция мүмкін болмаған жағдайда қолданылады. Плевра эмпиемасында ашық кәріздеу қажеттілігі кеуденің атылған жарақаттарынан кейін кеуде қабырғасында ауқымды тін кемістіктері және анаэробтық флегмона дамыған жағдайда, шірулік эмпиемамен асқынған, плевра қуысында тіндер секвестрлері бар өкпе гангренасында қолданылады.

Өкпе декортикациясы және плевроэктомия өкпе деструкциясы жоқ эмпиемаларға жасалатын күрделі операциялардың ішіндегі ең агрессивтілігі азы.

Декортикацияға көрсеткіштерге үлкен қалдық қуыстар, коллапске ұшыраған өкпені басқа әдістер, оның ішінде заманауи протеолитикалық ферменттер көмегімен жазудың мүмкін болмауы жатады. Мұндай жағдайда торакотомия жасалады, плевра қуысына мұқият санация жүргізіледі және висцералық плеврадағы фиброзды шварталар гидравликалық препарация арқылы, өкпе тінін зақымдамай ақырын алынады (декортикация). Декортикация кезінде міндетті түрде бөлікаралық саңылауларды, өкпенің кеуде қабырғасымен бітісулерін (пневмолиз) ажыратады, қабырға-көкеттік жабысқақтар ажыратылады (диафрагмолиз). Бұл шаралар өкпенің жазылып, қалдық қуыстың жойылу мүмкіндігін арттырады.

Плевроэктомия тек созылмалы эмпиемада ғана, тығыз плевралық шварталар кеуденің тыныстық қозғалыстарын шектеген жағдайда қолданылады.

Декортикация және өкпенің ішінара резекциясы өкпенің іріңді-деструкциясына шалдыққан науқастар үшін қажет болуы мүмкін. Бұл операция өкпеде эмпиеманы қолдайтын және сауығуға кедергі келтіретін деструктивті процесс болған жағдайда тағайындалады. Басым көпшілігіне қалған бөліктің декортикациясымен лобэктомия және қуыс қабырғаларының мұқият санациясы жасалады.

Жекелеген жағдайларда ғана үдемелі плевра эмпиемасы және үдемелі өкпе гангренасы орын алғанда ғана плевропневмонэктомия жасалады. Лоб-билобэктомиядан, бронх қалдығының сөгілуі салдарынан дамыған эмпиемада, жасалған резекциядан кейін өкпе қалдығындағы эмпиема мен іріңді процестер қайталанған жағдайда негізінен өкпенің қалдығы алынады.

Қалдық қуыстарды жоюда патогенетикалық әдістер (белсенді аспирация, ферментативтік және хирургиялық декортикация) табыссыз болған жағдайда эмпиеманың дамуын және торпидті ағымын қолдаушы факторларды жою мақсатында (бронхтық жыланкөздер, қабырғалар остеомиелиті, хондрит) торакомиопластикалық операциялар қолданылады.

Торакопластиканы экстраплевралық, интраплевралық және сатылық деп бөледі. Басым көпшілігіне Б.Э.Линберг әдісімен немесе қоректендіруші аяқшасы бар босатылған бұлшықет қиындысымен торакопластика жасалады.

Плевра эмпиемасының профилактикасы.

Бейспецификалық эмпиеманың этиологиясы және патогенезі туралы заманауи түсініктерге сүйенетін болсақ өкпенің іріңді-деструкциялық дерттерінде, кеуде жарақаттарында және кеуде ағзаларына жасалған операциялардан кейін эмпиеманың дамуын алдын-алу мақсатында патологиялық процестердің ағымын мынадай бағыттарда түзету қажет: 1) организмнің иммунобиологиялық резистенттілігін арттыру; 2) кешенді антибактериалдық терапия; 3) лизосомалық ферменттер мен кинин-калликреин жүйесінің құрамдарының белсенділігін тежеу; 4) өкпедегі іріңді ошақтары мен кеңірдек-бронх тармақтарын санациялау; 5) реактивті плеврит, плевропневмония, өкпенің іріңді-деструкциялық дерттерінің нәтижесінде түзілген қуыстарды санациялау және жою.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Бисенков Л.Н. Избранные лекции по грудной хирургии. – СПб. – 1997. – 31С.

Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. – СПб. – 2004. – 220С.

2. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. - Лучевая диагностика для торакальных хирургов. – СПб. – 2001. – 347 С.

3. Колесников И.С., Яветкин М.И. Хирургия легких и плевры. – Л. «Медицина». – 1998. – 560С.

4. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота. – Л: «Медицина». – 1984. – 247С.

5. Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс. – Кишинев. – 1988. – 227С.

6. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А. Лечение острых эмпием плевры. – Барнаул. – 1996. - 237С.

Варикоз ауруы. Көктамырлардың ақаулары

Соңғы кезеңдерге дейін аяқтың тері астындағы көктамырларының кеңеюі әрқалай аталды: көктамырдың кеңеюі, біріншілік варикоз, эссенциалдық варикоз. Бірақ, соңғы кезде жалпылама қабылданған атау – варикоз ауруы.

Варикоз ауруы деп тері астындағы көктамырлардың қабырғалары мен жапқыш(клапан) аппаратындағы дөрекі патологиялық өзгерістер салдарынан пайда болатын қайтымсыз кеңеюін және ұзаруын айтады. Адам организмінде көктамырдың мұндай кеңеюі кез келген аймақта дамуы мүмкін, дегенмен, оған басым көпшілігіне аяқтың тері астындағы көктамырлары жиі ұшырайды..

Варикоз ауруы – адамзат баласына ежелден белгілі дерт. Мұндай деректі жағдайды балтырдың көктамырлық трофикалық жарасынан тірі кезінде емделген мумиялар табылған Мысырдағы Mastaba жерлеулерінің қазбалары (б.э.дейінгі 1595-1580 жж.) дәлелдеді. I. Van-der Stricht (1996) бейнелі сипаттауы бойынша, варикоз ауруы «адамзаттың тіке жүру үшін төлеген төлемі».

Көпғасырлық тарихына қарамастан варикоз ауруының диагностикасы мен емдеу мәселелері өзінің маңызын сақтап қана қоймай, сонымен қатар, заманауи медицинаның өзекті мәселелерінің бірі күйінде қалып отыр. Бұл, ең алдымен, дерттің дамыған елдерде кең таралуымен байлнысты. АҚШ-та және Батыс Еуропа елдерінде варикоз ауруының жиілігі ересек тұрғындар арасында 25%-ға дейін жетеді. Ресейде варикоз ауруының әртүрлі формаларымен 30 млн-нан астам адам сырқаттанады, олардың 15%-ында трофикалық бұзылыстар орын алады. Қазіргі кезде варикоз ауруымен сырқаттанғандардың санының артуы ғана емес, сонымен қатар, оның жас адамдар арасында пайда болу тенденциясы тән.

Дерттің кең таралуы, «тез жасаруы» және қайталанулардың жиілігінің жоғарылығы варикоз ауруының маңызының зор медико-әлеуметтік мәселе екендігін және оны дер кезінде анықтап, адекватты емдеу қажетттілігін көрсетеді.

Этиологиясы және патогенезі. Дерттің этиологиясы мен патогенезін түсіндіруге тырысатын көптеген теориялар ұсынылды. Олардың арасында кең таралғандары механикалық, гормоналдық, токсико-инфекциялық теориялар. Варикоз ауруы ангиодисплазиялардың көрінісі деген пайымдаулар да бар; оны коллагеноздар тобына да жатқызады.

Осы дертті ұзақ зерттеу негізінде және әртүрлі авторлар алған деректерді бағалау нәтижесінде отандық флебологтар аяқтардың варикоз ауруы полиэтиологиялық ауру, оның генезінде тұқым қуалаушылық, семіру, гормондық статустың бұзылыстары, өмір сүру ерекшеліктері және жүктілік роль атқарады деген тұжырымға келді.

Варикоз ауруындағы тұқым қуалаушылықтың ролі туралы әртүрлі пікірлер қалыптасқан. Науқастардың 25%-дан астамында жақын туыстары осы дерттің қайсыбір түрімен сырқаттанған немесе сырқаттанады. Дәнекер тіннің тұқым қуалаушылық жетіспеушілігі орын алады деп пайымдайды. Бұл пікірге варикоз ауруының геморроймен, құрсақ қабырғасының жарықтарымен, жалпақтабандықпен қосарлануы дәлел бола алады. Бұл сұрақты талдау кезінде тұқым қуалау арқылы екі фактордың берілетінін және олардың біреуі басым болатынын ескеру қажет. Осындай факторлардың бірі – көктамыр қабырғаларындағы коллаген мен эластиннің арақатынасының бұзылуы, соның салдарынан көктамыр қабырғалары тамырішілік қысымға төтеп бере алмайды. Көктамыр қабырғалары шамадан тыс созылып, жапқыштардың салыстырмалы жетіспеушілігі дамиды және қан айналысы бұзылады. Екінші фактор – көктамырлардың жапқыштармен жеткіліксіз жабдықталуы және олардың іштен туа пайда болған анатомиялық жетіспеушілігі. Екі фактордың қосарлануы орын алған жағдайда дерттің алғашқы белгілері ерте пайда болып, симптомдары тез дамиды. Бірінші белгі бойынша дерт коллагеноздарға жақын тұрса, екіншісі бойынша – ангиодисплазиялар категориясына жақын. Коллагеноздар мен ангиодисплазиялар – тұқым қуалаушы дерттер.

Семіру репродуктивті және менопаузалық жастағы әйелдер арасындағы варикоз ауруының дәлелденген қауіпті факторы болып табылады. Дене салмағы көрсеткішінің 27 кг/мм²-нан астамдығы дерттің даму қаупін 33%-ға арттырады. Ер адамдарда семірудің варикоз ауруының даму жиілігіне статистикалық тұрғыдан алғанда нақты әсері анықталған жоқ.

Өмір сүру дағдысының дерттің дамуы мен ағымындағы маңызы айқын. Ұзақ, ауырлық көтерумен немесе бір жағдайда қозғалмай тұру немесе отырумен байланысты статикалық жүктемелердің қолайсыз әсері бар. Қауіпті категорияға аспаздар, даяшылар, хирургтер, шаштараздар жатады. Варикоз ауруының ағымына көктамырлық магистралдарды шап іркістері деңгейінде қысып тұратын тар ішкиім және құрсақ қуысындағы қысымды көтеретін әртүрлі корсеттер жатады. Еуропалық елдерде варикоз ауруының жиілігіне унитаздың биіктігінің жоғарылатудың да әсері болды деген ұйғарым. Мұндай жағдайда дефекация актісіне құрсақ бұлшықеттерінің қатысуы қажеттігі туындайды, нәтижесінде құрсақішілік қысым көтеріледі.

Варикоз ауруының индустриясы дамыған елдерде дамуы белгілі бір дәрежеде тамақтану ерекшеліктеріне де байланысты. Тағамдық өнімдерді қайта өңделуінің жоғары дәрежеде болуы рационда шикі көкөністер мен жеміс-жидектердің азаюы көктамыр қабырғаларын қайта құру үшін қажетті өсімдік текті талшықтардың тапшылығын және құрсақішілік қысымды көтеретін созылмалы ішқатпаны туындатады.

Дисгормоналдық жағдайлар да варикоз ауруының дамуына ықпал етеді. Олардың ролі соңғы жылдары гормоналдық контрацепцияны және алмастырушы гормоналдық терапияны пре- және постменопаузалық кезеңде климактериялық синдромның ерте көріністерін, сонымен қатар, кеш зат алмасулық бұзылыстарды емдеу мақсатында кеңінен қолдануына байланысты, үдемелі түрде артып келеді. Эстрогендер, прогестерон және олардың аналогтары коллагендік және эластикалық талшықтарды біртіндеп бұзу нәтижесінде көктамыр қабырғасының тонусын төмендетеді.

Жүктілік, әдетте, варикоз ауруының негізгі факторларының бірі саналады. Әйелдерде бұл дерттің жиірек кездесуі осымен түсіндіріледі. Қанның айналыстағы көлемінің ұлғаюы, жүкті жатырдың ішперде артындағы қантамырларды қысуы және босану кезінде кезінде құрсақ қуысындағы қысымының артуы-осы кезеңдегі түрткілеуші факторлар. Жүктіліктің ІІІ триместріне жақын уақытта сан және үлкен теріасты көктамырларының диаметрі нақты ұлғаяды. Босанғаннан кейін үлкен теріасты көктамырының диаметрі кішірейеді, дегенмен өзінің бастапқы қалпына келмейді. Осының нәтижесінде уақыт өте келе көктамыр-көктамырлық жоғары қысымға әкеп соқтыруы мүмкін. Қанның айналыстағы көлемі артпаса да, жүкті жатыр көлемі ұлғаймаса да, дерттің алғашқы белгілері жүктіліктің І триместрінде пайда болады. Бұл құбылыс варикоз ауруының патогенезіндегі, жыныстық стероидтардың концентрациясының өсуімен немесе оларға деген сезімталдықтың бұзылуымен байланысты гормондық әсерлердің негізгі ролін дәлелдейді.

Патологиялық анатомиясы. Варикоздық кеңеюге басым көпшілігінде аяқтың үлкен теріасты көктамырының жүйесіне кіретін көктамырлар ұшыраса, кіші теріасты көктамырының жүйесіне кіретін көктамырлар мұндай өзгерістерге өте сирек ұшырайды. Бастапқыда жасушалық элементтердің гипертрофиясы және жаңадан түзілуі байқалады. Нәтижесінде көктамыр қабырғасы қалыңдай түседі. Кейінірек, гипертрофияға ұшыраған жасушалық элементтер бір мезгілде өле бастайды. Теріасты көтамырлары қабырғаларының бұлшықет жасушаларының өлуі нәтижесінде дамитын көктамыр қабырғасының созылуы, фибробласттарда коллагеннің өнімделуін түрткілейді. Көктамыр қабырғасында орналасқан жүйкелік жасушалар процеске екінші кезекте ұшырап, нәтижесінде жаңа теріс факторды туындатады, яғни көктамыр қабырғасындағы бірыңғай салалы бұлшықет қызметі жойылады да, атония дами бастайды. Варикозды кеңейген көктамырдың қабырғалары күрт қалыңдайды, бірақ, бұл қалыңдау біркелкі емес, жекелеген аймақтарда қантамыр қабырғасының күрт жіңішкеруімен алмасып отырады. Көктамыр ұзарады, иректеле бастайды, оның қабырғасында, кейде диаметрі 2-3 см-ге дейін жететін томпаюлар пайда болады. Сонымен қатар, аяқтың көктамырларының кеңеюімен сырқаттанатын науқастардың басым бөлігінде (85%) үлкен теріасты көктамырының бойында жапқыштардың жетіспеушілігі орын алады.

Патологиялық физиологиясы. Аяқтың көктамырларындағы қысым қозғалған кезде дене жағдайына байланысты өзгеріп отырады. Көктамырдың кеңеюінің бастапқы сатыларында жапқыш жетіспеушілігінің белгілері жоқ болған жағдайда, тік тұрғанда көктамырлық қысым қалыпты цифрларға сәйкес келеді - 75-120 мм. су бағ. Дерттің келесі кезеңдерінде, әсіресе, жапқыштардың жетіспеушілік белгілері болған жағдайда варикозды көктамырлардағы қысым 500-800 мм. су бағ.-на дейін көтеріледі. Беткей көктамырлардағы қысымның көтерілуі нәтижесінде бұрын белсенді емес физиологиялық артериялық-көктамырлық прекапиллярлық анастомоздар ашыла бастайды. Олар арқылы артериялық қан көктамырларға өтіп, көктамырлық қысымды одан сайын арттыра түседі. Тік тұрғанда және жүрген кезде бұл науқастарда веналардан қанның ағып шығуы қиындап, көктамырлардағы іркілген қанның мөлшері 500-1000 мл-ге, тіпті 2000 мл-ге дейін жетуі мүмкін. Аяқ басы мен балтырдың көктамырларындағы қысым артериалдық қысымнан да артық болады. Мұндай жағдайдың қалыптасуы қанның тері мен теріасты капиллярларынан көктамырлар мен кішкене көктамырларға өтуіне әкеп соғады, нәтижесінде артериолалар мен капияллярларда іркіліс дамып, қанның сұйық бөлігі тіндерге өте бастайды. Кейінірек, балтыр мен аяқ басында трофикалық өзгерістер дамиды.

Жіктелісі. Варикоз ауруына шалдыққан науқастарды топтарға бөлу қиын сұрақтардың бірі. Оның екі себебі бар. Біріншіден, дерттің дамуына көптеген факторлар ықпал етеді, екіншіден, аяқтардың көктамырлық жүйесі аса өзгермелі болып келеді. Сондықтан, варикоз ауруы әрбір науқаста жеке сипатқа ие болады және пайда болған уақытына, зақымданған көктамырлардың көлемі мен орналасқан жеріне, варикоздық өзгерістердің өршу жылдамдығына және асқынуларына байланысты айырмашылықтары болуы мүмкін. Дерттің этиологиясына, патогенезіне, варикоздық көктамырлардың пішініне және басқаларға негізделген көптеген жіктелістері бар. Қолданысқа ең ыңғайлысы және заманауи Ресейдің жетекші флебологтарының 2002 жылы Мәскеу қаласында өткен жиналысында әзірленіп қабылданған жаңа жіктелісі болып табылады. Бұл жіктеу дерттің формасын, созылмалы көктамырлық жетіспеушілік дәрежесін және варикоз ауруының асқынуларын ескереді. Осылайша, бұл жіктеу көктамыр өзегіндегі морфологиялық өзгерістер мен олардың салдарын, флебогемодинамикалық бұзылыстардың айқындылық дәрежесін көрнекі түрде сипаттайды.

Варикоз ауруының формалары:

- көктамыр-көктамырлық рефлюксі жоқ, терішілік және теріастылық сегментті варикоз;

- беткей және перфоранттық көктамырлар бойында рефлюкс бар сегментті варикоз;

- беткей және перфоранттық көктамырлар бойында рефлюкс бар жайылмалы варикоз;

- терең көктамырларда рефлюкс бар варикоздық кеңею.

Созылмалы көктамырлық жетіспеушілік дәрежесі:

• 0 - жоқ;

• І - «ауыр аяқтар» синдромы, өтпелі ісіну;

• ІІ- қалыпты ұзақ ісіну гипер-немесе гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

• ІІІ- көктамырлық трофикалық жара (ашық немесе жазылған).

Асқынулары: қан кету, тромбофлебит, трофикалық жара (орналасқан жері мен жаралық процестің сатысы көрсетіледі).

Клиникасы. Аяқ көктамырларының варикоздық кеңеюінің клиникалық көрінісі әртүрлі және ең алдымен дерттің сатысына байланысты. Варикоз ауруының негізгі симптомдарына мыналар жатады: варикозды кеңейген көктамырладың болуы (косметикалық дисконфигурация), ауырлық сезімі («ауыр аяқтар» синдромы), құрысу, ауырсыну сезімі, ісіну, терінің гиперпигментациясы, липодерматосклероз, экзема, жара.

Аяқтар көктамырларының варикозды кеңеюінің екі сатысы бар: компенсация сатысы (А, Б) және декомпенсация сатысы (трофикалық бұзылыстарынсыз, трофикалық бұзылыстармен) (Савельев В.С. және басқалар, 1972).

Дерттің жылдарға тіпті ондаған жылдарға созылатын компенсация сатысында науқастар әдетте көп шағым айтпайды немесе шағымдары мардымсыз, аяқтарының ауыратынына, ісініп кететіне, кейде тесіп ауыратынына, бұлшықеттердің түнде құрысуына шағым айтады. Кейбір науқастарда ұзақ жүрген кезде балтырдың төменгі үштен бір бөлігінің ішкі бетінде ісіну пайда болады.

Декомпенсация сатысында аяқтардан қанның ағып шығуы бұзылады да, науқастардың шағымдары айқындала бастайды. Аяқ бастары мен балтырлар тұрақты ісінеді, тері астындағы көктамырлар күрт кеңейеді, ауырсыну сезімі күшейеді, терінің қышуы, бұлшықеттердің құрысуы сияқты белгілер пайда болады. Декомпенсация сатысы тиісті емдік шаралар жүргізілген жағдайда ұзақ уақыт бойы асқынулар фазасына көшпейді.

Асқынулар фазасы әрқашан созылмалы көктамырлық жетіспеушілікпен сипатталады. Ісіну тез үдейді, терінің қышуы күшейіп, науқастарды тыныштық пен ұйқыдан айырады, балтырдың терісінде трофикалық өзгерістер пайда болады, түктері түседі, экзема дамиды, жаралар пайда болады. Тері астындағы шел қабаттары тығыздалады, тромбофлебиттер, лимфангоиттер қосылады, көктамырлар жарылып қан кетеді, сирек жағдайда күпсектік (элефантиаз) пен жиі қайталанатын тілме қосылады. Науқастың аяғын тік тұрғызып, алдынан, артынан және жанынан, аяқтың басынан кеуде деңгейіне дейін қарау қажет. Тексеру деректері аяқтардың анатомиялық диаграммасына енгізіледі. Егер көктамырлар ісіну мен семіру салдарынан нашар көрінсе, оларды сипап (пальпация) табуға болады. Аяқтың басы, тобық буыны және балтыр аймақтарындағы ісінудің дәрежесі мен таралуы өлшеуіш лентаның көмегімен белгілі бір нүктелерден өлшеніп құжатталады. Көктамырлық жараның орналасуы, оның көлемі, тереңдігі диаграммада белгіленеді, сонымен қатар, грануляциялардың бар-жоғы жазылады. Жарадан бактериологиялық және гистологиялық зерттеулерге материал алынады.

Аяқтарының көктамырларының варикозды кеңеюі бар науқастарды тексеру барысында көктамырлар мен олардың жапқыштарының функционалдық қабілеттілігін анықтаудың маңызы зор. Қазіргі кезде орындалуы қарапайым, көктамырлардың зақымдануының орналасқан жері мен сипаты туралы ақпарат беретін функционалдық сынамалар кеңінен қолданылады. В.С.Савельев қаламдастарымен оларды үш топқа бөледі:

1. Беткей көктамырлардың жапқыштық жетіспеушіліктерін анықтайтын сынамалар: жөтелгенде, күшенгенде, тықылдатқанда (перкуссияда) үлкен және кіші теріасты көктамырларда қан айналысының кері толқынының пайда болуы олардағы, әсіресе, олардың сағасындағы жапқыштық (клапандық) жетіспеушілікті көрсетеді. Оларға Гаккенбрух-Сикар, Вальсальва, Шварц, Броди-Троянов-Тренделенбург сынамалары жатады.

2. Перфоранттық көктамырлардың жетіспеушілігін анықтайтын сынамалар: Тальман, Пратт, Шейнис сынамалары.

3. Терең магистралдық көктамырлардың функциясын (өткізгіштігін) анықтайтын сынамалар: Дельбе-Пертестің марштық сынамасы, Мейо-Пратт сынамасы.

Тәжірибе жүзінде осы аталған функционалдық сынамалардың барлығын жүргізудің қажеті жоқ. Броди-Троянов-Тренделенбург сынамасын жүргізіп, оның нәтижелерін Берштейн бойынша бағалау жеткілікті: науқасты жатқызып аяғын көтереді. Бұл қалыпта беткей көктамырлар босайды. Осындай жағдайда науқастың аяғына резиналық бұрау салып, науқасты тез орнынан тұруды сұрайды. Қалыпты жағдайда беткей көктамырлар 30 секунд ішінде перифериядан келетін қанға толады. Бұрауды тез шешіп, сан мен балтырдың қанға толу сипатына назар аударады. Осы кезде көктамырлардың жапқыш аппаратының зақымдануын көрсететін бірқатар патологиялық симптомдарды анықтауға болады.

Сынаманың төрт баламасы болуы мүмкін.

1. Науқас тұрған соң тез бұрауды шешкен кезде қан ағысының кері тебу толқыны пайда болса, жапқыштардың жетіспеушілігінің белгісін көрсетеді. Сынама-оң мәнді.

2. Бұрауды шешпей тұрып, беткей көктамырлар бірнеше секунд ішінде қанға толады. Мұндай жағдай көктамырлық қанның магистралдық көктамырлардан перфоранттық көктамырлардың жапқыштарының жетіспеушілігі салдарынан беткей көктамырларға өтуімен байланысты. Сынама-теріс мәнді.

3. Науқас тұрған соң бұрауды шешкенге дейін көктамырлар тез толып қалады. Дегенмен, бұрауды шешкенне кейін, қанағыстың ретроградты немесе кері толқыны байқалады. Бұл құбылыс бектей және перфоранттық көктамырлар жапқыштарының жетіспеушілігімен сабақтасты. Қос оң мәнді сынама.

4. Қалыпты. Нөлдік сынама.

Магистралдық көктамырлардың өткізгіштігіне, көктамырлық қан ағысының коллатералдар бойынша тиімділігіне күмәнданған жағдайда және көктамырлардың зақымдану сипатын анықтау мақсатында арнаулы аспаптық әдістер қолданылады. Олар мынадай сұрақтарға жауап беруі тиіс:

- варикоздық синдромның себебі қандай (терең көктамырлар зақымданған ба)?

- сафено-феморалдық және сафено-поплитеалық сағалар арқылы рефлюкс бар ма?

- сафено- поплитеалық сағалық қай жерде орналасқан?

- үлкен және кіші теріасты көктамырлардың жапқыштарының жағдайы қандай?

- перфоранттық рефлюкс бар ма және ол қай жерде орналасқан?

Ең жиі қолданылатын әдістер:

1. Ультрадыбыстық допплерография, магистралдық көктамырлардың, сафено-сандық және сафено-тізеасты сағалықтардың өткізгіштігін бағалауға және көктамыр-көктамырлық рефлюкстерді анықтауға мүмкіндік береді. Бірақ, терең және перфоранттық көктамырлардың жетіспеушілігінде бұл әдістің мүмкіндіктері шектеулі.

2. Дуплексті сканерлеу және түрлі-түсті допплер картасына түсіру энергиясы бойынша физиологиялық жағдайда қолданылады және терең, перфоранттық көктамырлардың өзкізгіштігі мен жапқыштық аппаратының жағдайын бағалауға, теріасты көктамырларының ұзындығын анықтауға және емнің нәтижелерін қадағалауға мүмкіндік береді. Қалыпты жағдайда функционалдық сынамалар жүргізу кезінде жапқыштардың жармаларының қабысуы 2 секундтай кешігеді де, нәтижесінде қанның ретроградты қозғалысы байқалады.

3. Флебография терең көктамырларда тромбтың бар-жоғын дәл анықтау қажет болған жағдайда ғана қолданылады.

4. Көктамырларды эндоскопиялық зерттеу көп үміт күттіруші әдіс, дегенмен клиникалық тәжірибеге енген жоқ,әлі де зерттеу сатысында. Бұл әдіс үлкен және кіші теріасты көктамырлардың құрылысын, олардың жапқыштары мен оның келіп құюшы тармақтарының орналасуын, қызметін дәл анықтауға мүмкіндік береді.

Дифференциалдық диагноз жүргізу кезінде мыналарға себеп болатын ауруларды жоққа шығару керек:

1) көктамырлардың екіншілік кеңеюінің (посттромбофлебиттік синдром, артерио-көктамырлық жыланкөздер (фистулалар), ішперде артындағы кеңістіктің және сан-тізе асты аймағының көлемді түзілістері); 2) көктамырлардың біріншілік кеңеюіндегі аяқтардағы ауырсыну сезімінің (омыртқалықтың бел бөлігіндегі дегенеративтік-дистрофиялық өзгерістер түрбіршектік синдроммен, тізе және ұршық буындарының артрозы, аяқтардың артерияларының тромбооблитерациялаушы дерттері созылмалы ишемия құбылыстарымен, аяқтардың диабеттік және алкоголдік невропатиялары); 3) ісінудің (лимфедема, микседема және бүйрек қызметінің жетіспеушілігі және т.б.) Варикоздық синдроммен жүретін әртүрлі дерттердің дифференциалдық диагностикасының маңызы зор (№1 кесте)

Варикоздық синдром себептерінің дифференциалдық-диагностикалық критерийлері

Асқынулары.

1. Пигментация және экзематозды дерматит, тері шелмайының фиброзы және целлюлит, тері шелмайының әктенуі немесе сүйектенуі (оссификациясы).

2. Трофикалық жара (ашық және жазылған).

3. Беткей көктамырлардың тромбофлебиттері (шектелген аймақтардағы немесе ауқымды, терең көктамырларға таралған).

4. Қабырғасы жұқарған варикозды түйіннен қан кету.

5. Өкпе артериясының тромбоэмболиясы (сирек кездеседі, тромбофлебит терең көктамырларға жайылған жағдайда ғана).

Емдік тактика. Варикоз ауруын емдеу мәселесі 2000 жылы 16 маусымда Мәскеу қаласында өткен сарапшы-флебологтардың кеңесі ұсынған нұсқаулардан шығатын мынадай мақсаттарды ретімен жүзеге асырғанда ғана табысты болады: 1) варикоздық синдромды жою; 2) созылмалы көктамырлық жетіспеушілік белгілерін жою; 3) дерттің үдеуі мен қайталануының алдын алу (профилактикасы).

Емдеу тактикасын анықтауда құрамына анамнез жинастыру, қосымша соматикалық патологияны табу (оның ішінде аяқ артериясының атеросклерозы да бар) және физикалдық тексеру (шеткі артериялардығ тамыр соғуын міндетті түрде анықтау қажет) кіретін науқасты біріншілік қараудың маңызы зор. Басым көпшілігінде мұқият жүргізілген біріншілік қарау кезінде флебосклероздаушы немесе хирургиялық емді көздейтін белсенді емдік тактика үзілді-кесілді қолданылмайтын науқастар тобын бөліп алады.

Науқастардың бұл категориясына:

- жасы үлкен науқастар (75 жастан астам);

- егде тартқан (75 жасқа дейінгі) ауыр қосымша патологиясы бар науқастар;

- кез келген жастағы кез келген жоспарлы операция жасауға кедергі келтіретін соматикалық патологиясы бар науқастар;

- кез келген жастағы қандайда бір себептерге байланысты оперативтік емнен бас тартып отырған науқастар кіреді.

Науқастардың ерекше тобын аяқ артериялары атеросклерозбен зақымданған науқастар құрайды. Оларға компрессиялық ем жүргізу мүмкіндігін анықтау мақсатында допплерография әдісімен тобық-иық индексін анықтау қажет. Индекс шамалары 0,8-ден төмен болған жағдайда мұндай ем жүргізу мүмкін емес. Консервативтік ем тағайындау кезінде қосымша артериялық жетіспеушілікті, атеросклероздың үдемелі сипатын ескеру қажет.

Науқастардың қалған бөлігіне емдеу тактикасын клиникалық, функционалдық және аспаптық зерттеулер көмегімен анықталған көктамырлық өзектің зақымдану көрінісін және көктамырлық жетіспеушілік дәрежесін ескере отырып таңдайды.

Емнің бірінші кезеңінде, әдетте, оперативтік араласу немесе флебосклерооблитерация тағайындалады. Функционалдық бұзылыстар болған жағдайда бір мезгілде немесе белсенді шаралар аяқталған соң консервативтік ем (компрессиялық немесе фармакологиялық) жүргізіледі.

Егер дерт ауыр трофикалық бұзылыстармен немесе айқын ісіну синдромымен қоса жүрсе, созылмалы көктамырлық жетіспеушіліктің консервативтік емі оперативтік араласудың алдында басталып, науқастарды тез қалыпқа келтіру мақсатында операциядан кейін де жалғастырылады.

Варикоз ауруының әртүрлі формаларындағы емдік шаралар

Аяқ веналарының варикозды кеңеюінің консервативтік емінің перспективасы аз, тек эластикалық шұлықтар кию мен эластикалық бинттер тағу түріндегі компрессиялық терапияға ғана саяды. Науқас сауығып кетпейді, дегенмен, науқастар ауырлықтың, басқа да жағымсыз сезімдердің азайғанын айтады. Белгілі бір дәрежеде компрессиялық терапия варикоздың тез үдеуінің алдын алу шарасы болып, аяқтағы іркіліс құбылыстарын және қабынбалы процестердің қосылу қаупін азайтады. Дегенмен, емдік шұлықтар мен эластикалық бинттерді тұрақты тағып жүру, әсіресе, жылдың ыстық мезгілдерінде, науқастар үшін өте қолайсыз. Консервативтік емді оперативтік емге қарсы көрсетімдер бар науқастарға ғана ұсыну қажет. Операциядан кейінгі кезеңде бір мезетте флеботоникалық дәрілерді: венорутон, гливенол тағайындайды.

Склеротерапия. Варикоз ауруының склеротерапиясы патогенетикалық тұрғыдан негізделген хирургиялық араласумен қоса жүргізілуі тиіс. Өйткені, варикоз ауруының меңдеген және асқынған формалары жиі кездеседі, сондықтан, тек таза пункциялық склеротерапияны қолдану мүмкін емес.

Мұндай емнен кейінгі күтілетін нәтижеге операцияның түбегейлілігіне нұқсан келтірмей, операциялық травманың азаюы, косметикалық нәтижесі, медико-әлеуметтік реабилитация мерзімдерінің қысқаруы жатады.

Флебосклероздаушы терапия варикоз ауурының дербес әдісі емес және де науқастардың басым бөлігінде патологиялық көктамыр-көктамырлық кері лықсу (сброс) жойылғаннан кейін ғана қолданылуы тиіс. Оны міндетті түрде тері астындағы көктамырлар мен перфоранттық көктамырлардың ультрадыбыстық зерттеуінен кейін жасау қажет. Емдеу барысында пациент дәрігердің бақылауында болуы тиіс. Ірі калибрлі варикозды көктамырларда «ирландтық техника» қолданылады: инъекцияны науқасты жатқызып, аяғын жоғары көтеріп қойып жасайды. Склерозданатын сегментті алдын ала қаннан босатып, оқшаулайды (изоляция). Инъекция жасалғаннан кейін тез арада эластикалық компрессия жасалып, процедурадан соң науқасты жүргізе бастайды.Операция үстіндегі склеротерапия діңдік және перифериялық варикозды жоюға бағытталады.

Склероздаушы препаратты үлкен және кіші теріасты көктамырдың өне бойына енгізілген катетер арқылы да (діңдік склеротерапия), жеке инъекция түрінде де енгізуге болады. Ең тиімді флебосклероздаушы препараттарға тромбовар мен фибровейннің 2%-дық ертінділері (көктамырдың әрбір 10 см-не 0,5 мл деген есеп бойынша) жатады. Олардың белсенді құрамына натрийдің тетрадецилсульфаты кіреді.

Склеротерапияның асқынулары:

1. Терең көктамырлардың тромбозы және өкпе артериясының тробоэмболиясы;

2. Дәріні қателікпен артерия ішіне және нерв ішіне жіберу;

3. Пункциялық склеротерапияның жанама салдары - гиперпигментация, неоваскулиризация, эпидермалық некроз және т.б..

Хирургиялық емі. Хирургиялық ем варикоз ауруының ең түбегейлі әдісі болып табылады. Оперативтік емнің негізгі мақсаты - патологиялық кері лықсуды (рефлюксті) және теріасты көктамырларының варикозды кеңеюін жою.

Рефлюксті жою. Вертикалдық рефлюкс дегеніміз қанның терең көктамырлардан беткей көктамырларға (үлкен және кіші теріасты көктамырлар) сафенофеморалдық және сафенотеріасты сағалықтар арқылы, әрі қарай теріасты көктамырлардың жетіспеушілік бар жапқыштардың санына байланысты әртүрлі ұзындықты болатын ретроградты бағыттағы патологиялық ағысы. Варикоз ауруында вертикалдық рефлюкс олардың жапқыштарының салыстырмалы түрдегі жетіспеушілігі салдарынан терең көктамырларда пайда болуы мүмкін.

Сафенофеморалдық рефлюкс. Алғаш рет үлкен теріасты көктамырды байлағандар А.А.Троянов (1888) және Ф.Тренделенбург (1890) болды. Олар көктамырды санның жоғарғы үштігінде (сафенофеморалдық сағалықтан 8-10 см төмен жерден) байлады.

1912 жылы отандық хирург М.М. Дитерихс бұл әдісті үлкен теріасты көктамырды сағалығынан, оның барлық құятын тармақтарымен (3 өзек) қоса байлап жетілдірді. Бұл араласу варикоз ауруындағы құрама операцияның ең маңызды құрамдарының бірі болып табылады. Оны дұрыс жасаудың маңызы өте ерекше: сан қантамырларын зақымдап алмау керек, сонымен бірге сафенофеморалдық сағалық арқылы кері лықсуды (рефлюксті) жою қажет. Үлкен теріасты көктамырының діңінің сақталуы науқасты дерттен айықтырмайды. Ал оның қалдығының ұзын қалдырылуы операциядан кейінгі жуық кезеңдерде тромбоз бен өкпе артериясының эмболиясының дамуымен, ал алыс кезеңдерде дерттің қайталануымен қауіпті.

Сафенофеморалдық рефлюксті жоюдағы бағыттардың бірі жетіспеушілік бар остиалдық жапқыштың пластикасы болып табылады. Ең кең таралғандары қантамыр сыртынан (экстравазалды) жасалатын әдістер. Бұл операцияларда үлкен теріасты көктамырдың сағасын тарылтады. Экстравазалдық каркас ретінде басым көпшілігіне политетрафторэтиленнен жасалған протездердің бөлшектерін (фрагменттерін) немесе алынған варикозды кеңейген көктамырлардың телімдерін пайдаланады. А.Н. Введенский үлкен теріасты көктамырдың остиалдық жапқышын лавсаннан жасалған спиральмен түзетуді ұсынады.

Сафенопоплитеалық рефлюкс. Кіші теріасты көктамыр жапқыштарының жетіспеушілігі варикоз ауруына шалдыққан науқастардың шамамен 11%-ында кездеседі. Патологияның мұндай салыстырмалы түрде сирек кездесуі қантамырдың анатомиялық ерекшеліктерімен сабақтасты. Кіші теріасты көктамыр негізінен балтырдың жеке шандырының жеткілікті дәрежеде тығыз жапырақшасының астында орналасады. Бұл қантамырдың тек бастапқы және сағалық бөліктері ғана жабылмаған. Рефлюксті жоюдың мәні кіші терасты көктамырды тізе астындағы шұңқырдан байлап кесуде.

Терең көктамырлық рефлюкс науқастардың 15%-ға жуығында ғана кездеседі. Жапқыштық жетіспеушілік интра- және экстравазалдық әдістермен түзетіледі. 1978 жылы А.Н. Введенский ұсынған пластикалық спиралдық корректорды имплантациялау ең кең таралған әдіс болып табылады.

Көлденең рефлюкс. Патологиялық қанағысының бұл түрін жою үшін жетіспеушілік орын алып отырған перфоранттық көктамырларды кесіп байлау қажет. Бұл әдіс екі тәсілмен шандырүстілік (Коккет тәсілі) немесе шандырастылық (Линтон тәсілі) тәсілдермен жүзеге асырылады. Қазіргі кезде трофикалық бұзылыстармен жүретін варикоз ауруын емдеуде перфоранттық көктамырлардың эндоскопиялық диссекциясы жетекші орын алып отыр. Мұндай операциялар дәстүрлі хирургиялық әдістерге қарсы көрсеткіш болып табылатын ашық трофикалық жараларда да, лимфа ағысының екіншілік бұзылыстарында да қолданылады. Операцияның шандыр астынан жүргізу арқылы лимфатамырларды қосымша жарақаттанудан сақтайды, ал, көктамыр-көктамырлық рефлюкстің жойылуы және теріастылық флебогипертензияның кері қайтуы нәтижесінде теріасты көктамырларындағы қысым азайып (декомпрессия), ісінудің азаюына қолайлы жағдай туындайды. Өткен ғасырдың 90-шы жылдары жапқыштық жетіспеушілік бар перфоранттық көктамырлардың тері арқылы эмболизациясы туралы хабарламалар пайда болды.

Варикоздық синдромды жою. Тері астындағы көктамырларды алу (флебэктомия) аз жарақатты және косметикалық тұрғыдан тиімді және де түбегейлі болуы тиіс. Осы орайда үлкен және кіші теріасты көктамырларын металл сүңгінің көмегімен алатын Бебкокк операциясы магистралдық ваиркоздың хирургиялық емінің классикалық тәсіліне айналды. Дегенмен, бұл әдісті барлық жағдайда, әсіресе, бұрын болған тромбофлебиттерден кейін, иректелген варикоздарда қолдану мүмкін емес. Мұндай жағдайларда флебэктомияның Маделунг әдісіне жүгінеді.

Принципі: варикозды өзгерген және басым көпшілігіне тромбталған үлкен және кіші теріасты көктамырларды ұзын лампастық тіліктерден бітұтас күйде алып тастау. Бұл жеткілікті дәрежеде түбегейлі әдіс, бірақ, косметикалық нәтижелері жақсы емес. Негізінен теріасты көктамырларының тромбофлебитерінде қолданылады.

Нарат әдісі. Варикозды өзгерген немесе тромбталған үлкен және кіші теріасты көктамырлардың үстінен шағын, ұзындығы 3-4 см бір-бірінен 3 см-ден 6-7 см-ге дейінгі арақашықтықта орналасқан тері мен тері асты шелмайының тіліктері жасалады. Ұсақ варикозды кеңейген көктамырлар негізінен Клапп әдісі бойынша бөгеледі – көктамырлар жіңішке кетгутпен тері астынан байланады. Соколов Н.Н. осындай мақсатта жібек жіпті пайдаланды. Кейде Шеде-Кохер әдісін қолданады – тері астындағы көктамыр тері арқылы ұзына бойы көктеп тігіледі. Кейбір жағдайларда көктамырларды жартылай овалды тіліктен алады. Бұл әдіс (В.В.Иванов) варикозды көктамырлардың ауқымды шумағында қолданылады. Көктамырлар ретроградты түрде тері қиындысын қайырғаннан кейін тееріасты шелмайы жағынан алынады.

Топровер операциясы (биопластикалық әдіс): көктамыр қуысына кетгут жіптерін енгізеді. Кейін тромбофлебит дамып, көктамырлар бітеліп қалады.

Варикозды кеңейген көктамырларды кесу әдісі - Броди-Клапп-Мжельский операциясы: теріасты көктамырларды капрон жіп көмегімен қысқа сегменттерге бөліп кеседі. Капрон жіпті көктамырдың айналасына Клапп-Соколов әдісімен өткізеді. Қан кетудің алдын алу мақсатында кесілетін көктамырларға алдын ала Шеде-Кохер әдісі бойынша тері арқылы өтетін тігіс салынады. Тігістерді 48 сағаттан соң алады. Бұл әдіс лигатуралық әдіске қарғанда тиімдірек.

Әлемдегі варикоз ауруына байланысты қолданылатын операциялардың басым көпшілігі үлкен және кіші теріасты көктамырын алуды көздейтіндігіне қарамастан, бұл процедураға балама табуға бағытталған ізденістер жалғасуда. Бебкокк операциясына балама ретінде инвагинациялық сафенэктомия әдісін қарастыруға болады. Бұл операция кезінде үлкен теріасты көктамырды алып тастамай, оның жіңішкелеу дисталдық бөлігін басында оливасы бар арнаулы сүңгінің көмегімен кеңдеу проксималдық бөлігіне ендіреді, осылайша тамырды бітейді. Инвагинациялық сафенэктомияны амбулаториялық хирургиялық тәжірибе кеңінен қолданады. Дегенмен, бұл әдіс магистралдық теріасты көктамырлардың айқын варикозды өзгерістерінде қолдануға жарамсыз. Магистралдық теріасты көктамырлардың әртүрлі крио- немесе термодеструкциясы да ұсынылып жүр. Бірақ, олар мүмкін деген асқынуларына байланысты қолданыс таппай отыр.

Бұлардан өзгеше, магистралдық теріасты көктамырлардың катетерлік склерооблитерациясы флебологтар қолдауына ие болып отыр. Бұл операция мынадай шарттарды сақтаған жағдайда Бебкокк операциясына парапар балама болуы мүмкін: 1) алдын-ала (катетерлік склерооблитерацияға дейін) барлық көктамыр-көктамырлық рефлюкстерді толық және мұқият жою; 2) магистралдық көктамырдың айқын варикоздық деформациясының болмауы (көктамыр қабырғасының эластикалылығы сақталған, диаметрі 10 мм-ден аспайды); 3) тек заманауи уыттылығы аз флебосклероздаушы препараттарды пайдалану.

Перифериялық қантамырлардың даму ақаулары (ангиодисплазия).

Қантамырлардың даму ақауларының себептері эмбриогенез процесінде хромосомдық аберрациялар салдарынан олардың жасақталуының бұзылуы болып табылады.

Ангиодисплазиялардың артериялық, артериялық-көктамырлық және көктамырлық түрлері бар.

Артериялық-көктамырлық ангиодисплазиялардың жиі кездесетін түрі Паркс–Вебер-Рубашов синдромы. Бұл синдром кезінде артериялар мен көктамырлар арасында патологиялық жыланкөздер орын алады.

Артериялық-көктамырлық фистулалар науқастардың басым бөлігінде көптеген, калибрі мен пішіні әрітүрлі болады. Оларды диаметріне байланысты жәй көзге көрінетін макрофистулалар, және аяқ-қол тіндерін гистологиялық зерттеулер кезінде ғана көрінетін микрофистулалар деп бөледі. Патологиялық сағалықтар сан артериясының, тізеасты артериясының тармақтары аймағында, сонмыне қатар, үлкен сирақ артериясының бойында жиі орналасады. Артериялық-көктамырлық сағалықтар арқылы артериялық қанның қарқынды өтуі көктамырлардағы қысымның көтерілуіне әкеп соғады. Шамадан тыс функционалдық жүктеме салдарынан көктамыр қабырғасының гистологиялық құрылымы өзгереді. Олардың бұлшықет қабығы жуандайды, ішкі эластикалы мембрана түзіледі (көктамыр «артерилизациясы»). Сағаалықтар орын алған жағдайда артериялық қанның басым бөлігі көктамырлар өзегіне капиллярлық торға соқпай тікелей түседі. Осынынң нәтижесінде тіндерде ауыр гипоксия дамиды және зат алмасу процестері бұзылады. Көктамырлық гипертензия салдарынан жүрекке түсетін жүктеме артады, біртіндеп оның шекаралары ұлғая бастайды, жүрек декомпенсациясы пайда болады.

Клиникасы негізінен аймақтық қанайналысының және орталық гемодинамиканың бұзылыстарымен сабақтасты.

Мынадай белгілері тән:

1. Зақымданған аяқ-қолдың ұзаруы және олардың жұмсақ тіндерінің гипертрофиясы. Аяқ-қолдың ұзаруы, сүйек тінінің эпифизарлық аймақтардың қатты тамырлануы салдарынан өнімді қайта құрылуымен сабақтасты.

2. Варикозды кеңейген көктамырдың көзге көрінетін солқылы;

3. Варикозды кеңейген көктамыр үстінен систолалық шуыл естіледі;

4. Көктамырлар жарақаттанған жағдайда алқызыл қан атқылайды, артериялық қан кету орын алады;

5. Варикозды көктамырларда қан оттегіне артериялық қандағыдай қанық болады.

Іштен туа пайда болған артериялық-көктамырлық сағалықтарды анықтаудың ең маңзыды әдісі ангиография болып табылады.

Емі: Хирургиялық ем қолданылады. Негізінен магистралдық артериялар мен көктамырлар арасындағы патологиялық сағалықтарды байлау қолданылады. Аяқ-қолдардағы өзгерістердің ауқымдылығынан қызметі толық жойылған науқастарға мұндай операция жасаудың болашағы жоқ, сондықтан, аяқ-қол ампутациясы жасалады.

Клиппель және Треноне 1900 жылы клиникасында аяқтың ауқымды бөліктерін қамтитын пигментті қалдармен, теріасты көктамырлардың варикозды кеңеюімен әйгіленетін синдромды сипаттап жазды. Аталған симптомдар тек аяқтарда ғана емес, сонымен қатар, тиісті жағындағы бөкседе, кеуденің, беттің жартысында, қолда кездесуі мүмкін. Осы аталған симптомдар кешенінің себебі терең магистралдық көктамырлардың іштен туа пайда болған түйнелісі болып табылады. Осы аталған клиникалық белгі сирек кездеседі. Сондықтан, бұл дертті осыдан айрымашылығы жоқ ангиодисплазиялардан ангиографиялық зерттеулер жүргізу арқылы ғана ажыратуға болады.

Функционалдық флеботонометрия Клиппель-Треноне синдромында жоғары көктамырлық қысымды көрсетеді. Қысым көлденең және тік жағдайларда өзгермейді. Көктамырлардың іштен туа пайда болған өткізбеушілігі төменгі қуыс көктамыр жүйесінің қайсыбір сегменттерінің ақауларының салдарынан дамиды. Олардың ішінде, фиброздық, фиброзды-бұлшықеттік немесе фиброздық-қантамырлық тартылыстар, шамадан тыс дамыған көктамыр сыртындағы тыртықтық тіндер нәтижесінде пайда болған мембраналар, стеноздар орын алады.

Емдеу. Клиппель-Треноне синдромын емдеудің болашағы жоқ. Тек магистралдық көктамырлардың шағын сегменттерінің агенезиясында ғана пластикалық қайта қалыпқа келтіру операцияларын жасау мүмкін болады.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Введенский А.Н. Варикозная болезнь. – Л. - 1983. - 150С.

2. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. – М.: «Медицина». – 1972. – 440С.

3. Флебология (руководство для врачей) /Под общей редакцией Савельева В.С. – М.: «Медицина». – 2001. – 644С.

Аяқ артерияларының облитерациялық аурулары

Бұл артериялар қуысының тарылуымен, тіпті толық бітелуімен (окклюзия) сипатталатын және әртүрлі дәрежедегі артериалық қан айналысының бұзылысымен жүретін дерттер тобы.

Аяқ артерияларының бітегіш (облитерациялаушы) дерттері еңбекке жарамдықтың уақытша немесе тұрақты жойылуына әкеп соғатын аурулардың арасында алғашқы орындардың бірін алады.

Шеткі артериялардың этиологиясы мен патогенезі облитерациялық зақымдануларын үш топқа бөлуге болады:

1. Жалпы жүйелік патологиялардың салдары болып табылатын облитерациялаушы дерттер: атеросклероз, эндартериит, тромбангиит, аортоартериит, диабеттік ангиопатия және басқалары.

2. Қантамырлардың екіншілік өзгерістерінің салдары болып табылатын артериялар дерттері: эмболиядан, тромбоздан, жарақаттан, сырттан жаншылудан, қантамырды байлаудан кейінгі.

3. Іштен туа пайда болған патология: атрезия, аплазия, гипоплазия, иректелу (извитость).

Артериялардың зақымданулары окклюзия, стеноз, аневризма және патологиялық иректелу сияқты түрлерге бөлінеді.

Бұл патологияның ең басты ерекшелігі оның созылмалы үдемелі ағымы болып табылады. Облитерациялаушы зақымданулар тіндер мен ағзалардағы қан ағысы көлемінің азаюымен сипатталады. Окклюзия немесе стеноз аймағынан төмен жерлердегі артериялардағы перфузиялық қысымның азаюы салдарынан капиллярлық өзектердің артериалық және көктамырлық бөліктеріндегі қысым градиенті төмендейді немесе жойылады. Соның нәтижесінде көктамырлық іркіліс пайда болады, микроциркуляция бұзылады және тіндер гипоксиясы дамиды.

Дерттің клиникалық көрінісі зақымданудың қай қантамырлық бассейінде орналасқанына байланысты. Брахицефалдық артериялардың стенозында немесе окклюзиясында дисциркуляторлық энцефалопатия, вертебробазилярлық жетіспеушілік симптомдары, транзиторлық ишемиялық бұзылыстар; коронарлық артерияларда орналасса – стенокардия; аортаның висцералдық тармақтарында болса – абдоминалдық ангина; бүйрек артерияларында – артериалық гипертензия; аяқ артериялары зақымданса - «ұстамалы ақсау» симптомы байқалады. Окклюзиялық зақымданулардың ақырында инсульттер, инфаркттар, гангрена дамиды.

Аяқ артерияларының перифериялық окклюзиялық дерттері облитерациялаушы процестің орналасқан анатомиялық аймағына байланысты екі вариантқа бөлінеді.

1. Аорталық-мықындық окклюзиялар («ағып келу ауруы»; Лериш синдромы) – аортада бүйрек артерияларынан төмен жерде, аортаның ашасы аймағында немесе мықын артерияларында орналасады.

2. Окклюзия шап байламынан төмен орналасады («ағып шығу ауруы») – сан-тақым сегментінде немесе балтыр қантамырларында орналасады.

Аяқтардың артериалық жетіспеушілігіне шалдыққан науқастардың шамамен 30%-ында атеросклероздық окклюзиялаушы процесс аортаның құрсақ бөлігінде, ал науқастардың 70%-ында – сан-тақым сегменттерінің артерияларында орналасады.

Аяқтардың артерияларының окклюзиялық дерттерінің ең кең тараған себептеріне: облитерациялаушы атеросклероз, облитерацялаушы тромбангиит, бейспецификалық аортоартериит және диабеттік ангиопатия жатады.

Облитерациялаушы атеросклероз - негізінде қантамыр қабырғасының жүйелі дегенеративті өзгерістер жататын, интима асты қабатта кейін эволюцияға ұшырайтын атеромалар түзілетін созылмалы дерт.

Облитерациялаушы тромбангит – басым бөлігіне ұсақ және орташа калибрлі артериялар мен көктамырлардың жүйелі қабынулы иммунопатологиялық, аутоиммундық агрессияның элементтері бар дерті.

Бейспецификалық аортоартериит – аорта мен магистралдық артериялардың стенозына әкеп соғатын аутоиммундық генезді дерт. Әдебиеттерде әртүрлі атаулармен белгілі: Такаясу ауруы, «тамыр соқысы жоқ» ауру, «аорта доғасы» синдромы, алып жасушалы артериит.

Әдетте, зақымдану сегменттік сипатта болады және ең жиі орналасатын жерлері аорта доғасы мен оның ірі тармақтары. Неврологиялық симптоматиканың дамуы және білезік артериясында тамыр соғуының болмауы тән.

Зақымданған қантамырларын гистологиялық зерттеу кезінде олардың қабырғасында жасушалы инфильтрациясы бар қабыну реакциясы және алып жасушалар анықталады. Дерт 30 жасқа дейінгі әйелдерде жиі кездеседі және тез үдеумен сипатталады.

Диабеттік ангиопатия – қантты диабетке шалдыққан науқастарда дамиды. 50-ден асқан екі жыныстың адамдарында бірдей жиілікте байқалады. Зақымданудың симметриялығы тән, басым бөлігінде ұсақ және орташа калибрлі артерияларда және микроциркуляторлық өзектің тамырларында – артериолалар мен капиллярларда (микроангиопатия) орналасады. Микроангиопатияда ұстамалы ақсақтық болмайды, магистралдық және шеткі артерияларда тамыр соққысы сақталған. Макроангиопатияда магистралдық артериялардың қабырғасында атеросклерозға тән өзгерістер анықталады. Диабеттік ангиопатия мен облитерациялаушы атеросклероздың жиі қосарлануы мүмкін екенін есте сақтау қажет.

Қантамырлық дерттердің құрылымында іштен туа пайда болған кемістіктер (аномалиялар) мен атеросклероздық емес этиологиялы дерттердің (тромбангиит, аорто-артериит, постэмболиялық окклюзиялар және травмалық тромбоздар) алатын орны үлкен емес, 10%-дан аз.

Жіктеуі:

Зақымданудың орналасуы:

- аорталық-мықындық сегмент – Лериш синдромы (облитерациялаушы атеросклероз, бейспецификалық аортоартриит);

- сан-тақым сегменті (облитерациялаушы атеросклероз);

- тақым-балтыр сегменті (облитерациялаушы атеросклероз,

тромбангиит);

- көпқабатты зақымдану (облитерациялаушы атеросклероз);

- мультифокальды зақымдану – аяқтардың, бас миының, ішкі ағзалардың артериялары (облитерациялаушы атеросклероз, бейспецификалық аорто-артериит).

Зақымданудың сипаты:

- стеноз;

- критикалық стеноз;

- окклюзия.

Аяқтардың созылмалы артериалық жетіспеушілігінің сатылары (Фонтейн-Покровский бойынша):

- бірінші – ұстамалы ақсаудың арақашықтығы тұрақты емес, 1000 м-ге дейін;

- екінші –лимиттік ұстамалы ақсаудың арақашықтығы:

- А – 200 м-ден астам;

- Б – 200 м-ден аз;

- үшінші – науқас бірнеше қадам ғана жүреді, тыныштық жағдайында ауырсыну сезімі мазалайды;

- төртінші – трофикалық бұзылыстар (жаралар, некроздар, гангрена).

Үшінші және төртінші сатыларды біріктіріп «критикалық ишемия» сатысы деп жалпы атау қабылданған.

Аяқтардың «критикалық ишемиясы» (АКИ-КИНК) терминін 1982 ж. алғаш Питер Бэлл аяқтар артерияларының окклюзиялық зақымдануларының терминалдық сатысын белгілеу үшін енгізген болатын.

Трансатлантикалық келісімнің (консенсустың) (2007) ұсынысы бойынша аяқтардың «критикалық ишемиясы» (АКИ-КИНК) деп аяқтардың созылмалы артериалық жетіспеушілігі негізінде пайда болған 2 апта және одан да астам уақыт бойы тыныштық жағдайда мазалайтын, ауырсыну басуды қажет ететін ауырсыну сезімін, трофикалық жараны, я болмаса саусақтар мен аяқ басы ганренасын түсінеді. Осы кезде жүргізілген УДЗ аяқтардың артерияларының зақымдануын ғана анықтап қоймай, сонымен қатар, аяқтардың қантамырларының зақымдану деңгейін де шамамен анықтауға мүмкіндік береді. Тобық-иық индексі (ТИИ-ЛПИ) қалыпты жағдайда 0,9-дан жоғары, ал осы топтағы пациенттерде ол 0,4-тен төмен, аяқ саусақтарының қантамырларындағы қысым 30 мм.сын.бағ. шамасында, тобық маңындағы систолалық қысым 50 мм.сын.бағ.-нан төмен, тамыр толуының әлісіздігі немесе тамыр солқылының (пульстің) аяқ басындағы артерияларда толық жойылуы байқалады. Аяқтардың «критикалық ишемиясының» (АКИ-КИНК) бағалау катергориялары Фонтейн-Покровскийдің жіктеуіндегі 3 немес 4 сатыларындағыдай дәстүрлі катергориялар. Аяқтардың «критикалық ишемиясына» (АКИ-КИНК) шалдыққан науқастардың басым бөлігінде артериялардың мультифокальдық зақымдануы орын алады. Сонымен қатар, тек қана аяқтардың магистралдық артериялары ғана емес, тибиоперонеалдық артериялардың үшеуінің де окклюзиясы анықталады. Науқас аяқтардың «критикалық ишемиясымен» (АКИ-КИНК) ұзақ жүрген сайын, оның аяқ ампутациясының және жүрек-қантамыр асқынуларынан өліп кету ықтималдылығы арта түседі.

Клиникалық көрінісі. Аорта мен аяқтардың артерияларының облитерациялаушы дерттері бірқатар симптомдардан жинақталатын «созылмалы артериалық жетіспеушілік» синдромымен көрініс береді. Дерттің ерте сатыларында науқастар аяғының тез тоңатынына, жаны кетіп қалатынына (ұюына), парестезияларға және зақымданған аяқтың тез шаршайтынына шағым айтады.

Алғашқы тексеру кезінде дәрігердің назары облитерациялаушы дерттердің – ұстамалы ақсау, аяқтардағы ауырсыну сезімі, сан және мықын артерияларының үстінен естілетін систолалық шуыл, аяқтарда артериялар (сан, тақым, аяқ басының үстінгі бетіндегі, артқы үлкен жіліншік) пульсациясының әлсіреуі немесе жойылуы - сияқты жетекші симптомдарын анықтауға бағытталуы тиіс.

Ұстамалы ақсау – балтыр бұлшық етінде жүрген кезде пайда болатын және тыныштық жағдайында жойылып кететін ауырсыну сезімі – аяқтар ишемиясының патогномоникалық симптомы. Артериалық жетіспеушілікпен байланысты ауырсыну сезімін аяқтардағы басқа себептерден пайда болатын (сүйектердің, байламдардың және буын маңындағы тіндердің дегенеративті-дистрофиялық өзгерістері және қабыну дерттері, артралгиялар, невралгиялар және т.б.) ауырсыну сезімінен ажырату үшін Дүние Жүзілік Денсаулық Сақтау Ұйымының (ДСҰ) жүрек-қантамыр аурулары комитеті ұстамалы ақсаудың критерийлерін белгіледі:

- бір немесе екі балтыр бұлшық етінде болады;

- жүрісті үдеткен кезде немесе тауға жаяу шыққан кезде күшейеді;

- тыныштық жағдайда болмайды немесе басталмайды;

- науқас жүрісін тоқтатуға немесе баяулатуға мәжбүр болады;

- әдетте, жүрісті тоқтатқаннан кейін 10 мин.-тан соң ауырғандық жойылады;

- егер науқас жүрісін әрі қарай жалғастырса, ауырғандық ешқашан жойылмайды.

Ұстамалы ақсау үшін жеткілікті гемодинамикалық өзгерістер анықталған науқастардың шамамен жартысы өздігінен бұл симптомға шағым айтпайды.

Себептері бірнешеу. Біріншіден, егде тартқан және қарт науқастар жүрген кездегі қиындықтар мен ауырсыну сезімін қалыпты жағдай деп қабылдайды, сондықтан, дәрігер тарапынан анамнезі мұқията жинастыруды талап етеді. Екіншіден, осы топ науқастарының өмір сүру қалпына аз қимылды тірлік тән. Үшіншіден, ауырсыну сезімінің айқын еместігі немесе болмауы қан айналысының салыстырмалы компенсациясы үшін жеткілікті коллатералдық қан айналысының кең мүмкіндіктерімен түсіндіріледі. Ишемиялық симптомдар бұл кезде көрініс бермейді.

Қан ағымы нашарлаған сайын қанмен қамтамасыз етілу жүктемесіз жағдайда да аяқтар тіндерінің метаболикалық сұраныстарын жабуға жеткіліксіз бола бастайды да, тыныштықтағы ауырсыну сезімі пайда болады. Ол әдетте, аяқтардың саусақтарында және басында, негізінен түнде пайда болады. Горизонталдық жағдайда жүрек пен қантамырдың тарылу аймағының арасындағы қан бағанасының ауырлық күшінен пайда болатын гидростатикалық қысым компоненті жоғалады. Осы құбылысқа байланысты регионарлық артериалық қан қысымының төмендеуі нәтижесінде, қантамырының тарылған жері арқылы өтетін қан ағымы критикалық шекке дейін азайып ауырсыну сезімі пайда болады. Тыныштықтағы ауырсыну сезімі – қауіпті симптом, аяқтар гангренасының дамуының алғашқы белгісі («гангрена алды сатысы»).

Балтыр бұшықеттері біртіндеп семи бастайды (атрофияға ұшырайды), терісі жұқарады, түктері түседі, саусақтар мен саусақаралық саңылауларда сызаттар пайда болады. Аяқтардың дисталдық бөліктерінің терісі мәрмәр түске енеді (III саты).

Дерттің IV сатысында – ұстамалы ақсау үдей түседі, бірнеше қадамнан соң-ақ пайда бола бастайды. Аяқ басының дисталдық бөлігі мысты-қызыл түске боялады. Аяқ басы ісіне бастайды, трофикалық жаралар пайда болады. Ауырсыну сезімі, әсіресе, түнге қарай шыдатпайтын болады. Науқастар шынында азапкерлерге айналады – ауырсынудан түнде ұйқыдан айырылады, сондай науқастарға тән «қуыршақ» позасында, тізе буынынан бүгілген аяғын қолдарымен құшақтап, құрсағына басып отырады. Осындай позада науқастар сағаттар бойы тақым көктамырын қысып отыруға мәжбүр болады, өйткені, осылай жасағанда ғана ауырсыну сезімі сәл жеңілдегендей болады. Ауырсыну сезімін тіпті морфин және пантопон баса алмайды. Науқастар әбден азапқа түседі, арығады және мүгедектеуші операция – аяқ ампутациясына келісім береді. Анығында дерттің бұл сатысында науқастың өмірін ұзарту үшін дер кезінде аяқ ампутациясын жасау қажет.

Облитерациялаушы атеросклероздың классикалық клиникалық көрінісі осындай. Келтірілген сатылар жоба түрінде. Дерт ағымы осындай жобаларға сәйкес келмейтін жағдайлар да аз емес, осындайда дерт үдемелі түрде өршіп, ағымы ауыр болады. Бұл дерттің қатерлі деп аталатын түрі (В.Л.Лебедев).

Аорта мен магистралдық артериялардың зақымдану деңгейіне байланысты дерттің клиникалық көрінісінің бірқатар ерекшеліктері болады.

Аортаның ашасы мен мықын артерияларының окклюзиясының (Лериш синдромының) көріністері мынадай:

- «жоғары» ұстамалы ақсау (жүрген кезде ауырсыну сезімі тек балтыр бұлшықетінде ғана емес, бөксе бұлшықетінде де, санның артқы бетінде де пайда болады);

- жамбас түбі бұлшықеттерінің артериалық жетіспеушілік симптомдары (газдарды ұстай алмау);

- белсіздіктің (импотенцияның) дамуы;

- сан артерияларындағы пульсация симметриялы түрде әлсірейді немесе жойылады.

Сан және тақым артерияларының окклюзиясы ең жиі кездесетін түрлері. Беткей сан артериясы жеке зақымданған жағдайда дерттің клиникалық көрінісі көмескі болып келеді. Өйткені, санның терең артериясындағы сақталған қан ағымы тақым артериясының анастомоздары арқылы аяқтардың дисталдық бөлігіндегі қан айналысын жеткілікті дәрежеде қамтамасыз етіп отырады.

Артериалық қан айналысының бұзылыстарын анықтауда, сонымен қатар, олардың айқындылық дәрежесін бағалауда клиникалық тәжірибеде дерттің спецификалық симптомдарын анықтайды және функционалдық сынамаларды қолданады.

«Ақ дақ» симптомы. Аяқ басы саусақтарының табан бетіне бірнеше секунд бойы саусақпен басу арқылы анықталады. Қалыпты жағдайда пайда болған ақ дақ 2-4 сек-тан соң қалыпты түске енеді. Осы уақыттың ұлғаюы қан айналысы бұзылысының белгісі болып табылады.

Опель сынамасы. Науқас жатқан күйде аяғын тізе буынынан 45º-қа жазып, көтереді де, осы жағдайда 1 минут бойы ұстап тұрады. Шеткі артериалық қан айналысының жетіспеушілігінде науқастың табанында зақымданған жақта бозару пайда болады. Мұндай құбылыс қалыпты жағдайда болмауы тиіс. Бозару неғұрлым ерте пайда болса және айқын болса, қан айналысының бұзылысы соғұрлым күштірек болады.

Самюэлс сынамасы. Науқас жатқан күйде екі аяғын сәл көтеріп, тізе буынынан сәл бүгеді де, тобық буынынан 20-30 рет бүгіп-жазады. Табанның бозаруын және пайда болған уақытын белгілейді. Олар аяқтардығы қан айналысының бұзылысын және оның айқындылық дәрежесін бейнелейді.

Гольдфлам сынамасы. Жоғарыда аталған сынамадағы аяқтардың жағдайында тобық буынынан бүгіп-жазған кезде зақымданған аяқтың бұлшықеттері тез шаршайды.

Бурденко сынамасы. Еденде тұрған науқастан аяғын тізе буынынан тез арада 45°-қа дейін бүгуін сұрайды. Аяқ басының табанын қараған кезде терісінің түсі мәрмәр түсті болып кетеді. Оның қанықтығына қарап, қан айналысының бұзылу дәрежесін анықтайды.

Мошкович сынамасы. Науқасты жатқызып, аяғын жоғары көтереді де, 2-3 мин-тан соң қан тоқтатқыш қылбұрау салады және аяқты горизонталдық жағдайға келтіреді. 5 мин. өткен соң қылбұрауды шешеді. Қалыпты жағдайда 5-10 мин.-тан соң аяқтың терісі раушан түске енеді, ал қантамырлардың окклюзиялық зақымдануларында тері мәрмәр түске енеді, бозарады немесе көкшіл тартады.

Реактивті гиперемияға сынама (Ситенко-Шамов сынамасы). Төсекте жатқан науқас аяғын 2-3 мин-қа жоғары көтереді. Осы жағдайда науқастың санына тонометрдің пневматикалық манжетін салып, пульс жоғалғанға дейін үрлейді. Аяқты горизонталдық жағдайға келтіріп, 5 мин.-тан соң манжетті шешеді.

Қалыпты жағдайда аяқ басының реактивті гиперемиясы 20-30 сек.-тан соң пайда болады. Оның 1 мин.-тан астам уақыттан соң пайда болуы артериалық қан айналысының жетіспеушілігін көрсетеді.

Аускультация. Артериялар тарылған жағдайда оның үстінен систолалық шуыл естіле бастайды. Аортаның терминалдық бөлігінен систолалық шуыл құрсақтың орталық сызығының бойынан кіндіктен жоғары жерден естіледі. Кіндіктің деңгейінде аорта ашасынан шығатын шуылдар естіледі.

Мықын артерияларының шуылдары олардың проекцияланатын жерінің үстінен шап байламының ішкі және ортаңғы үштігінің шекарасындағы нүктеден кіндік бағытына қарай естіледі. Сан артериясының шуылдары оның пульсациясы анықталатын жерінен естіледі.

Диагностиканың аспаптық әдістері

Диагностиканың клиникалық әдістері талассыз маңыздылығына қарамастан, аяқ артерияларының созылмалы окклюзиялық дерттерінің (ХОЗАНК) алғашқы диагностикасы, науқастарды емдеу нәтижелерін және дерттің динамикасын субъективті бағалау үшін ғана жарамды, сондықтан, нақты диагностика үшін нысанды және ақпаратты зерттеу әдістері қажет.

Аяқтардағы қан айналысының жағдайы туралы анағұрлым көп те, тіркелетін ақпаратты – дененің жекелеген аймақтарының немесе тіндер мен ағзалардың қанмен толығуын, олардың электрлік қарсыласуының өзгеруі негізінде тіркейтін - реовазография (РВГ) әдісі береді. Оның көрсеткіштерін сандық бағалау шеткі қантамыр жүйесіндегі функционалдық және органикалық өзгерістердің айқындылық дәрежесін анықтауға, қантамырлардың тонусына, эластикалылығына және қанмен толығуына сипаттама беруге, соғу көлемін және қан ағымының көлемдік жылдамдығын есептеп шығаруға, сонымен қатар, тексеріліп жатқан аяқ сегментіндегі коллатералдық қан ағымы мен микроциркуляция туралы түсінік алуға мүмкіндік береді, науқасты динамикалық бақылау барысында алынған нәтижелердің салыстырмалығын қамтамасыз етеді.

Осы орайда ақпараттылығы жөнінен кем түспейтін әдіс – дене қызуын зерттеудің дистанциялық контактсыз әдісі - термография (ТГ) болып табылады. ТГ жүргізу үшін нысандардың көрінетін кескіндемелерін олардың инфрақызыл сәулеленуі бойынша алуға арналған арнаулы оптикалық приборлар тепловизорлар қолданылады.

Зақымданудың орналасқан жерін, оның функционалдық маңыздылығын, төменде орналасқан қантамыр арнасының жағдайын және коллатералдық қан айналысының мүмкіндіктерін нақты анықтау үшін ангиохирургтер рентгеноконтрастты ангиографияны «алтын стандарт» ретінде қолданады. Аорто- және артериография зақымданудан жоғарыдағы артериалық арнаның жағдайы туралы нақты айқын мағлұмат береді, ал төменде орналасқан арна туралы беретін мәліметі аз. Әсіресе, ангиографиялық зерттеулердің қанағаттанарлықсыз нәтижелері ишемия критикалық дәрежеге жеткен, аяқ артерияларының көп қабатты зақымдануы бар науқастарда байқалады.

Сонымен қатар, ангиографияның кемшіліктеріне оның ауыр асқынуларға алып келетін мүмкіндігі бар шағын операция екендігі де жатады. Оның науқас үшін қауіптілігі қайталап қолданылуын шектейді және ангиография жүргізу үшін қымбат тұратын аппаратура қажет.

Соңғы жылдары аяқтар артерияларының созылмалы окклюзиялық дерттерін анықтаудың бұлжымас бөлігіне айналып отырған әдіс - аяқтар қантамырларының арнасын зерттеудің ультрадыбыстық әдістері болып отыр.

Жергілікті операбелділікті анықтауда кеңінен қолданылып келе жатқан әдіс ультрадыбыстық доплерография (УДГ). Бұл әдіс шап байламынан төмен жердегі артериялардағы қан ағымының спектрін тіркеуге және регионарлық қан қысымын өлшеуге мүмкіндік береді.

Дуплекстік сканерлеу (ДС) әдісі ультрадыбыстық сканерлеу көмегімен қантамыр қуысы мен қабырғасының шынайы уақыт ішіндегі кескіндемесін алуға және бірмезетте зертелуші қантамырындағы қан ағымының спектрін тіркеуге мүмкіндік береді. Триплекс жүйе қантамырларын түрлі-түсті картирлеу мүмкіндігімен толықтырылады, ал мұның өзі зерттеудің ақпараттылығын одан сайын арттырады.

Аяқтар артерияларының созылмалы окклюзиялық дерттеріне шалдыққан науқастардағы тіндік қан ағымын және қантамырлардың өткізгіштігін зерттеу үшін радионуклидтік зерттеу әдісі кеңінен қолданылады.

Бұл әдістің қолданыстағы екі варианты бар. Бірінші вариантында радиофармпрепарат (РФП) көктамыр ішіне енгізіледі де, оның аяқтардың ишемияға ұшыраған тіндерінде жинақталуын зерттейді.

Екінші вариантында РФП-ты ишемияға ұшырған тіндерге тікелей енгізеді де, оның жартылай шығарылу жылдамдығын анықтайды. РФП-тың тіндерден тез сіңіп кетуі жоғары өткізгіштіктің, ал оның баяу сіңуі капиялларлардың өткізгіштігінің және микроциркуляция жүйесіндегі қан айналысының нашарлығының көрсеткіші болып табылады. Атап айтқанда, аяқтар артерияларының созылмалы окклюзиялық дерттерінде РФП-тың ишемияға ұшыраған тіндерден сау адамдардағымен салыстырғанда жартылай сіңу уақыты айқын ұзарады.

Микрогемодинамиканы бағалаудың бүгінгі таңдағы ең перспективті әдістерінің бірі лазерлік допплерлік флоуметрия (ЛДФ). Бұл әдіс көмегімен инвазивті емес есептегішті пайдалану арқылы миркоциркуляцияның жағдайын операцияға дейінгі кезеңде де, операция үстінде де бағалауға болады.

Осылайша, қазіргі таңда аяқтар артерияларының созылмалы окклюзиялық дерттерін анықтауда қолдануға болатын көптеген қосымша зерттеу әдістері бар. Белгілі бір жағдайда бұл әдістердің қайсыбірін қолдану туралы шешім қабылдау оңай шаруа емес.

Дифференциалдық диагностикасы.

Аяқ артерияларының созылмалы окклюзиялық дерттерінің негізгі үш себебін бір бірінен ажыратуға тура келеді. И.И. Затевахин қаламдастарымен созылмалы артериалық жетіспеушіліктің негізгі себептерінің төмендегідей дифференциалдық диагностикалық критерийлерін келтіреді:

Емдеу

Емнің мақсаттары –патологиялық процесті баяулату, аурысыну сезімін жою, еңбекке қабілеттілікті қалыпқа келтіру, аяқты жоғалтуды және пациентті мүгедектікке жеткізбеу.

Емдеу тактикасы артериалық жетіспеушіліктің сатысына зақымданудың сипатына байланысты болады.

Консервативтік ем мынадай жағдайларда жүргізіледі:

- Фонтейн-Покровскийдің жіктеуі бойынша аяқтардың қан айналысының созылмалы артериалық жетіспеушілігінің I-IIА сатылары;

- ауыр қосымша дерттер болған жағдайда: коронарлық ауру, бас миының қантамырлары зақымданғанда, өкпенің, бауырдың, бүйректің созылмалы дерттерінде, қантты диабетте және т.б.;

- магистралдық артериялардың көптеген (көпқабатты) окклюзиялары мен стеноздарында;

- дисталдық бөліктерде орналасқан қан арналары зақымданған жағдайда.

Ем мынадай құрамдардан тұрады:

- қантамырлық қауіпті факторларды жою (шылым шегу, ішімдік, қатты тоңу, нервтік стресс, гиподинамия, қантты диабет және т.б.);

- ауырсыну синдромын басу (анальгетиктер, артерияішілік дәрілер, новокаиннің 1%-дық ерітіндісімен блокада жасау);

- қантамырлық спазмды жою (спазмолитиктер – но-шпа, галидор, ксантинол никотинаты және т.б.; ганглиоблокаторлар – бензогексоний, дикаин және т.б.);

- қанның реологиялық қасиеттерін жақсарту, яғни оның тұтқырлығын төмендету (плазма алмастыратын дәрілер – декстрандар, дефибриногендеуші фермент-акрод, батроксобин; пентоксифилин, трентал, вазонит, агопурин және т.б.);

- тромбоциттердің адгезивті-агрегациялық белсенділігін тежеу (ацетилсалицил қышқылы, тиклид және т.б.);

- қанның ұю жүйесін қалыпқа келтіру (антикоагулянттар);

- тіндердегі зат алмасу процестерін белсендіру (В тобының витаминдері, никотин қышқылы, компламин, солкосерил, брадикининдерді тежеушілер - продектин, пармидин және т.б.).

- оксидант-антиоксиданттық тепе-теңдікті қалыпқа келтіру – жасуша жарғақтарын қорғау (антиоксидаттар - А, Е, С витаминдері, пробукал және т.б.);

- иммундық бұзылыстарды жою (иммуномодуляция, иммуносорбция, қанды УФС (УФО) және т.б.);

- седативтік терапия (седуксен, элениум және т.б.);

- десенсибилизациялаушы терапия (димедрол, пипольфен және т.б.);

- липидтік алмасуды қалыпқа келтіру.

Соңғысы диетотерапиядан, липидтерді азайтатын препараттарды тағайындаудан, айналыстағы қанның құрамы мен қасиеттерін түзетудің экстракорпоралдық әдістерін қолданудан, ішінара еюно-илео шунттаудан, гендік терапиядан тұрады;

- физиотерапиялық ем (бел аймағына диатермия, диадинамикалық токтар, магниттік өрістер);

- санаторлық-курорттық ем (сероводородтық, радондық, нарзандық, қылқанжапырақтық, маржандық-оттегілік ванналар; бел аймағына балшық аппликациялар, емдік физкультура).

Оперативтік ем дерттің IIБ – IV сатыларында жүргізіледі. Мұндай жағдайда дерттің IIБ - III сатыларында - реконструктивтік операциялар, ал IV сатысында реконструктивтік операцияны некрэктомиямен немесе шағын ампутациямен қосып жасау қажет. Критикалық ишемияға шалдыққан науқастарда реваскуляризация мүмкін болмаған жағдайда аяқтың ампутациясы жасалады.

Магистралдық артериялардың окклюзиялық-стеноздық зақымдануына шалдыққан науқастарды хирургиялық жолмен емдеу кезінде артериалық реконструктивтік және паллиативті операциялар қолданылады.

Артериалық қан ағымын қалыпан келтірудің реконструктивтік әдістеріне эндартерэктомия, шунттау, рентгеноэндоваскулалық реконструкциялар жатады. Оларды жасау үшін қажетті негізгі шарт - дисталды орналасқан қантамыр арнасының өткізгіштігінің жақсы болуы.

Эндоваскулалық араласулардың арасында қазіргі кезде артериялардың тарылған (окклюзияланған) жерлерін сүмбілеу (бужирование) және баллондық ангиопластика кеңінен қолданылады. Әдістеменің мағынасы мынадай: теріні тесу (пункция) арқылы зақымданған артерияның ішіне екіқуысты баллонды Глюнцит катетері енгізіліп, баллон зақымданған артерияның ішінде үрленеді. Осының нәтижесінде интимасының жыртылуы, атеросклероздық табақшалардың «жаншылуы» және қантамыр қабырғасының созылуы салдарынан артерияның қуысы кеңиді. Бұл әдіс стеноздарда, тіпті ұзындығы 10 см-ге дейінгі окклюзияларда да нәтижелі болады.

Эндартерэктомияны, әдетте магистарлдық артериялардың онша ұзын емес (сегментарлық), ұзындығы 7-10 см, жекелеген окклюзияларында қолданады. Операцияның мәні атероматозды өзгеріске ұшыраған интиманың қасында орналасқан тромбтармен қосып алып тастауда. Эндартерэктомия түрлері – ашық, жартылай жабық, жабық болып келеді. Сонымен қатар, механикалық және физикалық әдістермен де жасалатын түрлері бар.

Шунттаушы операциялар аяқтардың магистралдық ұзын, көп қабатты окклюзиялық-стеноздық зақымдануларында пайдаланылады.

Шунт ретінде басым көпшілігіне ұясынан бөліп алынған, кері айналдырылған (реверсия) және артерияға кедергі болған жерден жоғары және төмен жерден үлкен тері асты көктамыр сегментін пайдаланады. Сирек жағдайда адам кіндігінің көктамыры, гомоартериалық трансплантаттар, политетрафторэтиленнен жасалған синтетикалық протездер, ұясынан бөліп алынбаған үлкен көктамыр қолданылады.

Шунттаушы операциялардың табысты болуы перифериялық қантамыр арнасының жағдайынан басқа қолданылатын шунттың диаметріне байланысты, оның диаметрі 4-5 мм-ден астам болуы тиіс.

Аяқтардың магистралдық артерияларын протездеу атеросклерозда өте сирек қолданылады.

Дисталдық қантамырлық арна окклюзияға ұшыраған жағдайда, санның терең артериясының өткізгіштігі нашар болған жағдайда аяқтардағы коллатералдық қан айналысын күшейтуге бағытталған паллиативті хирургиялық операциялар жасалады.

Оларға белдік симпатэктомия, реваскуляризациялаушы остео-трепанациялар, үлкен шарбының аяқтардың ишемияға ұшыраған аймақтарына микрохирургиялық трансплантациясы жатады.

Белдік симпатэктомияда ішперде арқылы немесе ішпердеден тыс жолмен зақымданған жақтағы II-III белдік симпатикалық ганглийлерді кесіп алады (Диетс операциясы). Операцияның негізгі әсер ету механизмі симпатикалық нерв жүйесінің әсерін жою.

Реваскуляризациялаушы остеотрепанацияда үлкен жіліншіктің ішкі бетінен биологиялық белсенді нүктелерден тері асты коллатералдар жақсы дамыған аймақта сүйек кемігін зақымдамайтындай етіп диаметрі 4-6 мм болатын 6-9 трепанациялық тесіктер салады. Операциядан кейінгі кезеңде трепанация арқылы биологиялық белсенді нүктелерді шекастылық (субпороговое) тітіркендіру резервтік коллатералдардың ашылуын түрткілейді. Бірмезетте трепанациялық тесіктер арқылы бұлшықет тіні мен сүйек кемігінің арасында дәстүрлі емес (нетрадиционные) қантамыраралық байланыстар дамиды. Одан басқа жалпы қан ағымының құрамында ауырсынуды басатын, трофикалық және ангиопротекторлық қасиеттері бар миелопептидтердің концентрациясы артады.

Үлкен шарбының микрохирургиялық трансплантациясында аяқтардың ишемияланған тіндеріне үлкен шарбы фасция астына санға, тақымға, одан әрі балтырға өткізіп салынады. Басым көпшілігіне үлкен шарбы трансплантатын қоректендіретін оң жақ асқазан-үлкен шарбы артериясы жалпы сан артериясына, ал көктамыр – сан көктамырына жалғанады.

Аяқтардың барлық дисталдық қантамыр арнасының окклюзиясы орын алған атеросклероздың келтірілген хирургиялық емдерінің басты кемшілігі коллатералдық қан айналысының дамуына қажетті уақыттың ұзақтығы – 1 айдан 3 айға дейін. Осы жағдай бұл операциялардың III-IV сатыдағы критикалық ишемияға ұшыраған, аяқтардағы қан айналысын тез ұлғайтуды қажет ететін науқастарды емдеуде қолданылуын шектейді. Мұндай жағдайларда аяқ басының көктамыр жүйесінің артериализациясы жасалады. Аяқ басының беткей көктамыр торларын, алдымен қақпақшаларын (клапандарын) талқандаған соң, үлкен көктамырдың бастауларын артериализациялайды, ал беткей көктамырлар окклюзияға ұшыраған жағдайда балтырдың терең көктамыр жүйесіне артериализациялайды.

Операциядан кейінгі кезеңде науқастар іріңді және тромбоздық асқынулардың алдын-алуға бағытталған кешенді консервативтік емді жалғастырады. Олар кейін жыл сайын дертті емдеу мен алдын-алудың 1-2 стационарлық курсынан өтіп тұруы тиіс. Амбулаториялық ем кезінде тұрақты түрде дезагреганттар, тікелей емес антикоагулянттар және басқа да патогенетикалық тұрғыдан негізделген препараттарды қабылдап отыруы қажет.

Дерттің IV сатысында жиі қолданылатын операция – аяқ ампутациясы. Ампутацияның ұтымды деңгейін қанмен адекватты қамтамасыз етілген аймақтар мен ишемиялық бұзылыстар аймағының шекарасын есепке ала отырып таңдау қажет.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я. – Облитерирующие заболевания артерий конечностей. М. издательство «Медицина», 1973 – 250С.

2. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М., издательство «Медицина», 1979 – 368С.

3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. ., издательство «Медицина», 1979 – 368С.

4. Савельев В.С., Кошкин В.М. – Критическая ишемия нижних конечностей. М, издательство «Медицина», 1997 – 160С.

Тік ішектің және аноректалдық аймақтың хирургиялық аурулары

Тік ішек тоқ ішектің үлкен функционалдық жүктемесі бар ақырғы бөлігі болып табылады. Ол кіші жамбас астауының артқы бөлігінде орналасқан. Оның ұзындығы орташа есеппен 15-16 см-ге дейін жетеді. Тік ішекті үш бөлікке бөледі: біріншісі – ампулаүсті (ректосигмоидтық), ұзындығы шамамен 4-5 см, екіншісі - ампулалық, ұзындығы 9-10 см, соңғысы – артқы тесік өзегі немесе аналдық канал, ұзындығы - 3-4 см. Ампулалық бөлікте үш деңгей бар – жоғарғы, ортаңғы және төменгі ампулалық бөліктер. Соңғысы аналдық каналға жалғасып жатыр және артқы тесікпен аяқталады.

Тік ішектің және аноректалдық аймақтың патологиясының ерекшеліктерін түсіну оның бұлшықет аппаратын, қанмен жабдықталуын, тік ішек маңы шелмайының құрылымын білу қажет. Тік ішек ампулаүсті бөлікте ғана ішпердемен жабылған. Оның төменгі бөліктері ішперде сыртында орналасқан және шандырмен қоршалған. Жамбас ішпердесінің астында тік ішек жамбас-тік ішек, шонданай-тік ішек кеңістіктерінде орналасқан босаң шелмаймен қапталған. Тік ішекте гаустрациялар жоқ, оның біріңғай салалы бұлшықет қабаты ленталарға жинақталмай, оның шеңберінде біркелкі таралған. Тік ішектің ішкі сақиналы бұлшықет қабаты ампуланың төменгі бөлігінде біртіндеп жуандап аналдық каналдан жоғары жерде бірыңғай салалы бұлшықеттерден сақина – артқы тесіктің ішкі қысқышын түзейді. Оны сыртынан төмендеу орналасқан бірыңғай салалы бұлшықеттен тұратын артқы тесіктің сыртқы қысқышы ішінара жауып тұрады. Тік ішектің кілегей қабаты цилиндрлі эпителиймен жабылған, аналдық бөлікте текше эпителиймен алмасады, ең төменгі бөлігінде көпқабатты жазық эпителийге көшеді.

Тік ішектің төменгі ампула бөлігінде кілегей қабаты тік қатпарлар мен ойықтар (Морганьи колонналары) түзеді, ал олардың негізінде аналдық қойнаулар (крипталар) орналасады. Төменгі жағында (валики) білікшелер кілегей қабаттың көлденең орналасқан, жартыай тәрізді жапқыштар деп аталатын қатпарларымен байланысқан. Соңғылары бірқабатты цилиндрлік немесе текше эпителий орналасқан тісті немесе айдарлы сызықты құрайды. Тік ішектің кілегей қабаты терінің көп қабатты эпителийіне ауысады.

Тік ішектің крипталарына кілегей өнімдейтін аналдық бездердің түтіктері ашылады. Ішкі және сыртқы сфинктерлер жапқыш қызмет атқарады. Өзінің орналасуында тік ішек вертикалдық осінен сегізкөздің иінін қайталап сагитталдық бағытта да, фронталдық бағытта да ауытқиды. Фронталдық бағыттағы девиациялар бухта тәрізді кеңеюлер арасында қақпақшалар (Хустон қақпақшалары) түзейді. Төменгі қақпақша аналдық тесіктен 5 см қашықтықта, ортаңғы қақпақша 8 см деңгейінде, ал жоғарғысы 10 см деңгейінде орналасады. Бухта тәрізді кеңеюлерде нәжістің сұйық элементтері толық сіңіп, нәжістік құмалақтар құрыла бастайды.

Тік ішектің қанмен жабдықталуын бес артерия жүзеге асырады – тақ жоғарғы тік ішек артериясы және жұп ортаңғы, төменгі тік ішек артериялары. Жоғарғы тік ішек артериясы төменгі шажырқай артериясының тармағы болса, ортаңғы тік ішек артериясы ішкі мықын артерияларынан, ал төменгі тік ішек артериялары ішкі жыныстық артериялардан шығады. Бұл артериялар бір бірімен байланысып жатады.

Көктамырлық ағыс төменгі және жоғарғы көктамырлық өрімдер арқылы ортаңғы және жоғарғы тік ішек көктамырларына құяды, соңғыларының арасында анастомоздар бар. Төменгі тік ішек көктамыры ішкі жыныс көктамырына, ал ортаңғы тік ішек көктамыры - ішкі мықын көктамырына құяды. Жоғарғы тік ішек көктамыры төменгі шажырқай көктамырына жалғасып, табиғи портокавалдық анастомоздар түзейді.

Лимфатамырлар мен лимфа түйіндер жоғарғы тік ішек және төменгі шажырқай артерияларының бойында орналасқан. Аналдық канал аймағынан лимфа шап лимфа түйіндеріне ағып шығады.

Тік ішектің иннервациясы шекаралық симпатикалық діңнің сегізкөз бөлігі, сегізкөз жүйкелерінің екінші-төртінші түбірлерінен шығатын және артериялармен, көктамырлармен қатар жүретін симпатикалық нервтер арқылы жүзеге асырылады.

Ампулаүсті және ампулалық бөліктердің иннервациясы негізінен вегетативті нервтермен жүзеге асырылады. Ішектің аналдық бөлігі негізінен жұлындық нервтермен жүзеге асырылады.

Тік ішектің үш негізгі қызмет бар: абсорбциялық, резервуарлық және эвакуаторлық қызметтер. Бұл қызметтердің орындалуына оның анатомиялық құрылысының ерекшелігі, яғни кілегей қабатының сіңірушілік қабілеті, жеткілікті дәрежеде сыйымдылығы, қуатты мускулатурасы ықпал етеді.

Зерттеу әдістері:

1. Анамнез жинастыру – науқасты сұрастыру;

2. Науқасты қарау (жалпы қарау, құрсақты шап және бұтаралығымен қоса қарау);

3. Тік ішекті саусақпен тексеру;

4. Аналдық рефлексті тексеру;

5. Сфинктерометрия;

6. Аноскопия;

7. Тік ішек айналарымен тексеру;

8. Ректороманоскопия;

9. Биопсия;

10. Копрологиялық зерттеу;

11. Тік ішектің кілегей қабатының бөліндісін цитологиялық әдіспен зерттеу;

12. Тік және тоқ ішекті рентгеноконтрастты зерттеу;

13. Параректопневмография и париетография;

14. Фистулография;

15. Артериография;

16. Лимфангиоаденография;

17. Фиброколоноскопия.

Тік ішек дерттерінің жіктеуі.

1. Тік ішек пен аноректалдық аймақтың даму ақаулары;

2. Геморрой;

3. Аналдық сызат;

4. Жедел және созылмалы парапроктит;

5. Тік ішек – қынап жыланкөздері;

6. Эпителиалдық құйымшақ жыланкөз;

7. Артқы тесік маңы (айналшық) қышуы;

8. Сүйір артқы тесік маңы кондиломалары;

9. Артқы тесік маңы -құйымшақтық ауырсыну синдромы;

10. Тік ішек жарақаттары;

11. Ректоцеле (тік ішек қабырғасының жарығы);

12. Артқы тесіктің сфинктерінің жетіспеушілігі;

13. Тік ішектің түсуі;

14. Тік ішектің тарылуы;

15. Тік ішек маңы тератоидтық жылауықтары және ересектердегі ісіктер;

16. Тік ішек қатерлі ісігі.

Көтеу (геморрой).

Геморрой адамның ең кең таралған дерттерінің бірі. Барлық ересек тұрғындардың 10%-дан астамы геморроймен сырқаттанады. Проктологиялық науқастардың жалпы санының 15-28%-ын геморройға шалдыққандар құрайды. Ер адамдар әйелдерге қарағанда 3-4 есе жиі ауырады. Сырқаттанғандардың орташа жасы 30-50 жас.

«Геморрой» терминінің негізінде «қан» және «ағу» деген грек сөздері жатыр және дерттің көзге көрінер ғана белгілерін көрсетеді. Ал дерттің «почечуй» деген ежелгі орыс атауында дерттің қан кету және қышыма деген екі айқын симптомы дәл көрсетілген.

Соңғы кездерге дейін отандық авторлардың басым көпшілігі геморройды тік ішектің көктамырларының дерті деп, олардың варикозды кеңеюі деп санаған. Бұл көзқарас геморройға шалдыққан науқастарда орын алатын артериялық қан кетуді нақты түсіндіре алмайды. Себебі, науқастардың барлығында да дефекация кезінде қан алқызыл түсті, шашыранды түрінде немесе кернеулі алқызыл түсті шапшыма түрінде шығады. Қанның газдық құрамын зерттеу кезінде оның артериялық қаннан айырмашылығы жоқ екені дәледенді: қанның оттегіге қанығу дәрежесі 94–98% шамасында (көктамыр қаны 60%). Заманауи түсініктерге сәйкес дерттің негізінде тік ішектің ақырғы бөлігінің кілегейасты қабатындағы ұлутәрізді артериялары арқылы артериялық ағысы және төменгі қуыс, қақпа көктамырларына көктамырлық ағысы бар эректилдік (кавернозды) денелер патологиясы жатыр.

Адамның вертикалдық жағдайы, тамақтану рационы мен дағдысының ерекшеліктері, арақ ішу, отырып жұмыс істеу, гиподинамия – геморройдың заманауи қоғамда кең таралуының негізгі факторлары. Ащы және қышқыл қосындылар салған тамақты тойып ішу, ретсіз жыныстық қатынас жасау дерттің пайда болуына ықпал етуші факторларға жатады. Дерттің пайда болуына аналдық аймақ тазалығын сақтамаудың да әсері бар. Бұл аймақты таза ұстау дін тұрғысынан міндетті шаралар қатарына жататын елдерде геморрой анағұрлым сирек кездесетіні анықталған.

Тік ішектің дисталдық бөліктерінде орналасқан рудименттік кавернозды денелер сау адамдарда да бар. Сондықтан, геморрой симптомокомплексі кавернозды денелердің болуымен емес, олардың дертімен байланысты. Кавернозды денелер Морганьи колонналарының негізінде диффузды немесе топтасып негізінен үш аймақта: аналдық каналдың сол жақ бүйір, оң жақ алдыңғы-бүйір және оң жақ артқы-бүйір қабырғаларында (науқасты шалқасынан жатқызғанда циферблат бойынша 3, 7 және 11 сағат аймақтарында) орналасқан. Атап айтқанда осы аймақтарда кейінірек геморрой түйіндері жиі пайда болады. П.В.Старковтың (1912), Л.Л.Капуллердің (1969) жұмыстары геморрой түйіндерінің варикозды кеңейген көктамыр емес, тік ішектің артериалдық қанның келуінің күшеюі және көктамырлар бойымен ағып шығуының қиындауы салдарынан кавернозды денелерінің гиперпластикалық өзгерістері екенін дәлелдеді.

Жіктелісі. Көптеген жіктеулердің арасында ең қарапайымы геморрой жедел және созылмалы түрлерге бөлу болып табылады. Олардың әрқайсысы сыртқы, ішкі және аралас болып бөлінеді. Ағымының ауырлық дәрежесіне байланысты жеңіл, орташа және ауыр деп бөледі:

- жеңіл дәрежесі – орташа қабынумен, тромбоз құбылыстарымен, кейде пайда болатын қан кетумен сипатталады; ауырсыну сезімі жеткілікті дәрежедегі айқындылықта, үлкен дәретке отыру бұзылмаған, бірақ ауыртады, түскен геморрой түйіндері өздігінен салынады. Дерттің жалпы соматикалық көріністері жоқ;

- орташа дәрежесі – айқын ісіну және аналдық канал айналасындағы терінің қабынуы, түскен геморрой түйіндері өздігінен салынбайды. Айқын тромбоз және ішкі, сыртқы геморрой түйіндерінен қан кету белгілері бар. Ішқатпа байқалады, үлкен дәретке отыру қатты ауыртады. Жалпы дене қызуы көтеріледі, әлсіздік, дімкәстік және тәбеттің төмендеуі байқалады;

- ауыр дәрежесі түскен геморрой түйіндерінің қысылуымен, өліеттенуімен (некроз) немесе перианалдық терінің және артқы тесіктің жедел іріңді қабынуымен байланыстырылады. Айқын жалпы соматикалық бұзылыстар қызба, қалтырау, тік ішек пен артық тесік аймағында және құрсақ қуысында қатты ауырсыну сезімі пайда болады. Өздігінен үлкен дәретке отыру мүмкін болмайды.

Созылмалы геморрой ағымын үш сатыға бөледі.

Дерттің бірінші сатысында артқы тесік аймағында босаған, күшенгенде, үлкен дәретке отырғанда үлкейіп, тұт жемістерін ұқсайтын геморрой түйіндері анықталады. Тік ішектен қан кету мол емес, алқызыл қан жолақтары түрінде болады, аналдық қышыма байқалады, жедел қабыну эпизодтары сирек пайда болады (жылына 2-3 рет). Тік ішектің аналдық қысқышының жапқыштық қызметі жақсы сақталған.

Екінші сатыда үлкен дәретке отырған кезде тез қанап кететін, бұрын болған тромбоз белгілері бар геморрой түйіндері күмпиіп көрініп тұрады. Түскен геморрой түйіндері өздігінен салынбайды, сондықтан, орнына қолмен салуға тура келеді. Геморрой түйіндерінен қан кету үнемі болып тұрады, кейде, тіпті қарқынды болуы да мүмкін. Дегенмен, айқын қаназдылық байқалмайды. Дерт жиі өршиді, тіпті әр ай сайын деуге болады, аналдық қышыма жиі мазалайды, әдетте, артқы тесіктен қан кету алдында байқалады. Тік ішек қысқышының тонусы әлсіреген, дегенмен, тік ішек құрамын ұстап тұру үшін жеткілікті.

Дерттің үшінші сатысында түйіндер мен кілегей қабат аймақтарының сәл күшенгенде, физикалық еңбекте, науқас тік тұрған кезде түсіп кетуі байқалады. Түскен түйіндері өздігінен қайта орынан түспейді, тұрақты қан кету орын алады. Ауыр қаназдылық пен ұзақ анамнезбен жиі қабыну мен түйіндердің жиі қысылуы салдарынан сыртқы сфинктердің жапқыштық қызметі нашарлай бастайды. Ішек құрамы мен газдарды жеткілікті дәрежеде ұстай алмау нәтижесінде науқастың эмоциалық-психикалық сферасында да өзгерістер пайда болады.

Жедел және созылмалы геморрой біріншілік және екіншілік болып бөледі. Соңғысының этиопатогенезінде порталдық гипертензияның, ісіктердің және жамбас аймағындағы флеботромбоздардың маңызы бар.

Клиникалық көрінісі. Геморройдың клиникасы әралуан болып келеді. Тәжірибе тұрғысынан оны бірнеше түрге бөлген ыңғайлы.

1. Симптомсыз геморрой. Жаппай проктологиялық тексеру кезінде тексерілгендердің шамамен 10-12%-ында, тәжірибе жүзінде сау адамдарда (ішек дискомфортына шағымдары жоқ) тік ішекті аноскоппен қарау кезінде аналдық каналдың типті жерлерде нәзік-күлгін түсті тамырлық түзілістер – кавернозды денелер топтары анықталады. Белгілі бір дәрежеде «симптомсыз геморрой» термині шартты болып табылады, дегенмен, тәжірибе тұрғысынан алғанда бұл топты бөліп қарастырудың маңызы зор, өйткені, дерттің осы сатысында жұмысқа орналастыру, ішқатпамен күрес, диеталық режим және т.б. секілді профликактикалық шаралар нәтижелі болады. Бұл адамдар арнаулы ем жүргізуді қажет етпейді.

2. Созылмалы геморрой. Созылмалы геморрой классикалық симптомдар кешені артқы тесік маңындағы көп отырғанда немесе үлкен дәретке отыру кезінде пайда болатын ауырсыну сезімі, әлсін-әлсін көрініс беретін, әдетте, үлкен дәретке отырумен байланысы бар, шағын алқызыл қан кетулер, күшенгенде, сонан соң, жөтелгенде, түшкіргенде, жүргенде артқы тесіктен түсіп кететін геморрой түйіндері секілді белгілерден құралады. Бұл симптомдарға аналдық қышыма, бұтаралығындағы күйдіру сезімі, дерт меңдеген жағдайларда науқастың бет-келбетінің өзгеруі: созылмалы геморройға шалдыққан науқастар ашушаң, «қытымыр» болып келеді, дерт өте ұзақ созылған жағдайда созылмалы қаназдылық салдарынан бетінің түсі өзгереді, беті қажулы-ашулы сипат алады -геморройға шалдыққан науқастың беті.

Кейде геморрой мен тік ішек түсуінің алғашқы түрлерінің дифференциалдық диагностикасы қиындық тудырады. Бұл екі дертті анықтау кезінде түскен ішек аймағының ұзындығына (геморройда оның ұзындығы 2-3 см-ден аспайды), пішініне (геморройда ол цилиндр тәрізді, тік ішек түскен жағдайда конус тәрізді) және түскен ішектің ішкі бетінің құрылысына (тік ішек түскен жағдайда кілегей қабатының көлденең қатпарлары көрінеді, аналдық канал түскен жағдайда оның тісті сызығы сыртқа айналып шығады) сүйенген дұрыс. Сонымен қатар, тік ішек түскен жағдайда аналдық сфинктердің әлсіздігі, ал геморройда, керісінше, оның спазмы байқалады. Геморрой мен тік ішектің түсуін бір-бірінен ажырату өте қажет, себебі, бұл дерттерге жасалатын емнің бір- бірінен айырмашылқтары бар.

3. Тұрақты айқын қан кететін геморрой. Көтеуге шалдыққан барлық науқастардың арасынан олардың 30%-дан астамын құрайтын бұл топты арнайы бөлу бұл науқастарда алдыңғы орынға тік ішектен қиындықпен тоқтатылатын, әдетте, үлкен дәретке отыру кезінде пайда болатын, қаназдылыққа әкеп соғатын мол, басым көпшілігіне артериялық қан кету шығатынын көрсетеді.

Ауырсыну сезімі, түйіндердің түсуі, артқы тесік маңындағы ашыту сезімі, қышыма және де басқа геморрой симптомдары бұл науқастарда айқын болмайды, кейде тіпті болмайды.

4. Жедел геморрой. Ең алдымен геморрой түйіндерінің жедел тромбозын (шынайы «жедел геморрой») жедел криптит пен папиллиттегі қабынулық-ауырсыну синдромынан («сфинктерит») ажырату қажет. Соңғысы өз алдына дербес және жиі кездесетін дерт, геморроймен бірге жүруі міндетті емес. Қысылған ішкі геморрой түйіндерінің тромбозы аналдық қысқыштың спазмымен бірге жүреді және сипатты клиникалық синдром туындатады. Жоғарыдағы жіктелісте келтірілгендей бұл синдром 3 дәрежеге бөлінеді.

Емдеу. Геморройдың консервативтік емі дерттің жедел фазасында жүргізіледі. Консервативтік ем мындай құрамдардан тұрады: арнаулы диета, ішімдік ішуге, ащы, майлы және қуырылған тағамдарды пайдалануға тыйым салынады; жергілікті түрде жылу пайдалану (антисептиктермен отырғыш жылы бұлау); гемостатикалық, қабынуға қарсы, антибактериялық және анальгезиялық әсерлері бар жергілікті майлар мен суппозиторийлер («Анестезол», «Бетиол», «Неоанузол»), седатациялық дәрілер пайдалану. Оперативтік ем консервативтік емнен кейін 5-6-тәулікте жүргізіледі.

Оперативтік ем. Қарқынды, тұрақты қан кету, жиі қабыну, геморрой түйіндерінің түсуі және қысылуы секілді дерттің айқын белгілері оперативтік емге көрсеткіш болып табылады. Үлкейген геморрой түйіндері дерттің клиникалық белгілері болмаған жағдайда операцияға көрсетім бола алмайды. Клиникасы айқын көтеуге жасалған операциялардың функционадық нәтижелері симптомсыз және аз симптомды көтеуге жасалған операциялардың нәтижелеріне қарағанда әрқашанда жақсы болады.

Соңғы жылдары ТМД елдерінде де, шетелдерде де геморроидэктомияның классикалық лигатуралық әдісін аз жарақатты, әрі түбегейлі де 30-жылдардың аяғында Миллиган мен Морган әзірлеген және Ресей Федерациясының проктология ҒЗИ ММ-де жетілдірілген әдіспен алмастырды. Геморройға қолданылатын операция әдісін өзгерту қажеттілігі бірнеше пайымдаулардан туындады. Ең алдымен, барлық көзге көрінетін геморрой түйіндерін жуан жібек жіппен кезекпен байлаудан кейін артқы тесіктің тарылу қаупі бар. Бұл осы аталған операциялардан кейінгі жиі кездесетін және емі қиын асқынулардың бірі. Екіншіден, аналдық-перианалдық тіндердің ауқымды аймағын, яғни барлық ішкі-сыртқы геморрой шумақтарын байлау, тіпті, лигатураны сол жүлгеге салу үшін түйіндер айналасындағы кілегей қабатты тілгеннің өзінде науқастардың басым бөлігінде трофикалық перианалдық ісінуге, қатты ауырсынуға және дизурияға әкеп соғады. Ақырында, түйінді тұтастай Люэр қысқышымен жаншу теориялық тұрғыдан алғанда, әсіресе, жүрек-қантамыр жүйесі жағынан қосымша дерттері бар егде тартқан науқастарда тромбоэмболияның дамуымен қауіпті.

Әсіресе, Уайтхед әдісі бойынша жасалатын геморроидэктомиядан кейін асқынулар жиілігі өте жоғары. Бұл әдіс бойынша тік ішектің кілегейлі қабығының цилиндрін дөңгелектеп кесіп алады да, кілегей қабатты төмендетіп, артқы тескі айналасындағы теріге жапсырып тігеді. Бұл әдістен кейін жиі дамитын артқы тесіктің тарылуларына, немесе, керісінше, қысқыштың жетіпеушілігіне қарамастан бірсыпыра хирургтер Уайтхед операциясын әлі күнге дейін қолданып, жетілдіріліп және насихаттап жүр.

Геморрой кезінде таңдалатын операция негізгі үш түйінді сырттан ішке қарай кесіп, оларды тісті сызықтан жоғары жерден тамырлық аяқшасынан байлау және перианалдық теріні ішінара тігу болып табылады. Бұл операцияның негізгі оңды сәттеріне түйін тұтастай емес, оның тек жіңішке аяқшасының ғана байлануы, жіпті тісті сызықтан жоғары, сезімтал нерв талшықтары жоқ жерден өтуі жатады. Сонымен қатар, тік ішектің эмбрионалдық кезеңде салынған кавернозды тіннің негізгі үш коллекторының алынуы нәтижесінде операция түбегейлі болады. Кесіп алынған түйіндер арасында кілегей-терілік көпіршелерінің қалдырылуы және олардың жиектерін жараның түбіне бастырып тігу де артқы тесік тарылуын болдырмаудың шаралары болып табылады.Перианалдық жараларды ішінара тігу (бұл жараларды ашық қалдыратын Миллиган-Морган операциясынан айырмашылығы) гемостаздың жақсы болуына және жараның тез тыртықтанып жазылуына ықпал етеді.

Геморрой түйіндерінің үш кавернозды денелер тобынан шығатыны туралы заманауи концепцияларға сүйене отырып қазіргі кезде проктология ҒЗИ ММ-нің екінші модификациясы деп аталатын басқа операция әзірленді. Бұл операцияның басты принципі – негізгі үш геморрой түйіндерін алғаннан кейін аналдық каналдың кілегей қабатының тұтастығын толық қалпына келтіру.

Гипертония ауруының ІІІ сатысы, айқын порталдық гипертензия геморройды хирургиялық жолмен емдеуге қарсы көрсеткіш болып саналады.

Геморройдың асқынуларына геморрой түйіндерінің тромбозы және қысылуы жатады.

Жедел және созылмалы парапроктит.

Парапроктит – тік ішек маңы шелмайдың қабынуы – тік ішектің кең таралған дерттерінің бірі. Дерттің жиілігі белгілі бір дәрежеде адамдар өмірінің әлеуметтік-гигиеналық жағдайына, тамақтану дағыдысына, тік ішектің созылмалы дерттеріне байланысты. Ер адамдар парапроктитпен әйелдерге қарағанда 2 есе жиі ауырады Проктологиялық дерттер құрылымында парапроктит геморрой, аналдық сызаттар және колиттерден кейін төртінші орында және тік ішектің барлық дерттерінің 15-40%-ын құрайды.

Этиологиясы және патогенезі. Парапроктит құрамына ішек таяқшасы, анаэробтар, алтын және ақ стафилококк, стрептококк, энтерококк кіретін аралас инфекция қоздырады. Науқастардың 90%дан астамында ішек таяқшасының стафилококкпен, стрептококкпен қосындысы анықталады; Мұндай парапроктитті кәдімгі парапроктит деп атайды. Клостридиалық анаэробтар сирек бөлінеді. Спецификалық (туберкулездік, актиномикоздық, мерездік) парапроктиттер өте сирек кездеседі – науқастардың 0,1-0,5%-ы. Осылайша, парапроктиттердің этиологиясында инфекцияның параректалдық шелмайға енуі жетекші роль атқарады. Организмнің реакциясының сипаты бір жағынан бактериялардың түріне, олардың вируленттігіне және инвазияның массивтігіне тәуелді болса, екінші жағынан науқастың организмінің жағдайына, оның қабылдағыштығы мен қарсыласу қабілетіне тәуелді. Инфекцияның параректалдық шелмайға енуі, оның әрі қарай дамуы мен таралуы парапроктиттің патогенетикалық факторлары болып табылады. Инфекция аналдық бездер, зақымданған тік ішек сілемей қабығы арқылы, сонымен қатар, гематогендік және лимфогендік жолмен қабынулық процеске ұшыраған іргелес ағазалардан өтуі мүмкін.

Сағалары Морганьи крипталарының негізіне ашылатын тік ішектік бездер парапроктиттегі инфекцияның негізгі кіретін қақпалары болып саналады. Тік ішектік бездерге түскен соң инфекция оларды бұзып тік ішек маңы кеңістігіне өтеді. Қабынудың екінші вариантында без түтіктерінің ісіну мен бітелу салдарынан аналдық бездік ретенциялық жылауығы түзіледі. Ол іріңдеген жағдайда абсцестің дамуына негіз болады. Іріңдеген жылауықты жарған кезде, немесе инфекция гематогендік және лимфогендік жолмен таралған жағдайда параректалдық шелмайда абсцестің дамуына әкеп соғады. Тік ішек пен аналдық каналдың кілегей қабаттарының микрожарақаттары парапроктиттің дамуына ықпал етуші екінші себепке негіз болады. Мұндай микрожарақаттар парапроктитке шалдыққан науқастардың 2-20%-ында байқалатын ішқатпадағы қатты нәжістің немесе нәжіс құрамындағы үшкір заттардың (жемістердің, еттің, балықтың сүйектері және басқалары) салдарынан пайда болуы мүмкін. Микрожарақаттар (кілегей қабықтың микрожарықтары) диареяда да, проктитте де, проктосигмоидитте де кездесуі мүмкін. Жедел парапроктит емдік манипуляциялар кезінде (блокадалар, клизмалар, эндоскопиялық зерттеулер және т.б.) тік ішек қабырғасының зақымдануы нәтижесінде де дамуы мүмкін.

Тік ішек маңындағы шелмайларға инфекция сырттан (экзогендік) да бұтаралығының жарақаты, спирттік-новокаиндік блокада, залалсызданбаған ерітінділерді егу кезінде және сонымен қатар, оперативтік араласу кезінде түсуі мүмкін. Жарақаттан кейінгі парапроктиттердің үлес салмағы 1%-дан аз және тік ішек жарақаттанған жағдайда ағымы ауыр болып келеді.

Парапроктиттің тік ішектің басқа дерттерінің салдарынан дамуы да сирек емес жағдай. Мәселен, проктит (криптит), бейспецификалық жаралы колит, Крон ауруы, геморрой, аналдық сызат, ыдыраған қатерлі ісіктер. Патологиялық процестердің іргелес ағзалардан көшуі нәтижесінде дамитын парапроктиттерді жеке топқа бөліп қарастырады. Қабынулық процесс тік ішек маңы шелмайларға қуық түбі безінің, үрпінің, үрпімаңы Купер бездерінің, әйелдердің жыныс ағзаларының дерттерінде, сирек жағдайда жамбас сүйектерінің остеомиелитінде, омыртқалықтың туберкулезінде, несеп флегмоналарында және омыртқа маңы іріңдіктерінде таралуы мүмкін. Парапроктит дуглас кеңістігінің тік ішек арқылы жарылған іріңдігінің асқынуы ретінде де дамуы мүмкін.

Қабынулық инфильтраттардың іргелес ағзалар мен аймақтардан таралуы спецификалық - туберкулездік, актиномикоздық және мерездік - парапроктиттердің патогенезіндегі жетекші механизм болып табылады.

Спецификалық және бейспецификалық инфекцияның лимфогендік және гематогендік таралуы (метастаздануы) парапроктиттің себебі ретінде аса сирек кездеседі. Бірақ, парапроктиттің алдында болған күбіртке, баспа, тұмау және де басқа аймақтардың іріңді дерттерінен кейін дамыған жағдайлары сипатталып жазылған.

Енген инфекцияның әрі қарай дамуы басым көпшілігіне тік ішек маңы шелмайының залалдану вариантына тәуелді және парапроктиттің әртүрлі формалары түрінде көрініс береді. Аналдық бездердің тармақтары кілегей асты және бұлшықетаралық қабаттарда, ал кейбір адамдарда көтеншекті көтеретін бұлшықет үстіндегі кеңістікте орналасады. Ірің оларды бұза отырып кілегейасты, теріасты, ишиоректалдық, пельвиоректалдық немесе ретроректалдық кеңістіктерге өтеді. Құрылысы жағынан ең күрделі қуыстар мен кейін түзілетін тік ішек жыланкөздерінің түзілуі осы аналдық бездердің көтеншекті көтеретін бұлшықет үстіндегі кеңістіктегі тармақтарымен түсіндіріледі.

Инфекция зақымданған кілегей қабат арқылы енген жағдайда ол әрі қарай тінаралық саңылаулар, қантамыр маңындағы шелмайлар арқылы, сонымен қатар, лимфогендік және гематогендік жолдармен таралуы мүмкін. Кілегейасты қабынулық процестер кілегей қабатты ажыратып жоғары қарай тез әрі жеңіл тарай бастайды. Қабынулы процестің қантамырлар тармақтары бойымен таралуы біріңғай салалы және циркулярлы бұлшықет қабаттарының арасындағы бұлшықетаралықтарының зақымдануын түсіндіреді.

Тік ішек маңы шелмайларының қабынуының серозды-инфильтративтік сатысы ұзақ емес (2-3 күн), әрі қарай процесс іріңді-өліеттену сатысына ұласады. Типті флегмонозды қабыну дамиды. Оның шектелуге бейімділігі микрофлораның вируленттігі мен организмнің реактивтілігіне байланысты болады: жай (банальды) парапроктиттер іріңдік түзуге бейім болса, вирулентті, әсіресе, анаэробтық флорада, қабыну лимфатикалық жолдармен немесе тіндердің лизисі салдарынан жамбастың шелмайларына, бөксе, сан аймақтарына тез таралады. Аса ауыр жағдайларда тіндер өлеттенуі (некрозы) іріңнің түзілуінсіз жүреді. Іріңді процестің таралуы оның ағып шығу жағдайына да байланысты болады. Тік ішек қуысымен кең саңылау арқылы жалғасып немесе тез арада теріге жетіп сыртқа жарылған жағдайда ііңді қуыстың көлемі үлкен болмайды және құрылысы да қарапайым болып келеді. Іріңдіктің өздігінен жарылып босауы неғұрлым нашар болған сайын, тік ішек маңы шелмайының зақымдануы да ауқымды болады. Ал түзілетін қуыстың құрылысы да күрделілене береді, тармақтанып, көптеген іріңді қойнаулар түзіледі.

Әдетте, парапроктиттегі жедел іріңді қабыну 5-8 күнде өзініің шегіне жетіп болады. Әрі қарай, адекватты ем жүргізілмеген жағдайда іріңді қуыс өздігінен сыртқа немесе тік ішек қуысына жарылады. Сыртқы жыланкөз тесіктері бұтаралығында жиі орналасады. Әйтседе, ұмада, санда, құрсақтың алдыңғы қабырғасында орналасатын жағдайлар да кездесіп отырады. Іріңдіктің тік ішек қуысына оның ампула бөлігінің деңгейінде, тіпті құрсақ қуысына өздігінен жарылуы мүмкін.Өздігінен ашылған жыланкөз арқылы іріңді қуыстың тазаруы баяу жүреді, инфекциялық–қабынулық процесс өршуге бейім болады, сондықтан, дерт әрқашанда созылмалы түрге ауысады.

Жіктелісі. Парапроктиттер мен олардың емдеу нәтижелері туралы әдебиеттер деректерінің әралуандығы басым көпшілігіне бірегей жалпылама қабылданған жіктлістің жоқтығының салдарынан. Парапроктиттің жіктеуінің принциптік маңызы бар, өйткені, ол клиникалық диагноз қою және оптималды емдеу тактикасын таңдау кезінде сүйенетін тірек болып табылады.

Ресей Федерациясының проктология БҒО ММ-нің жіктелісіне сәйкес парапроктиттер мынадай жіктелістік белгілер бойынша бөлінеді:

I. Этиологиялық белгісіне байланысты:

• бейспецификалық (банальдық);

• спецификалық;

• жарақаттан кейінгі.

ІІ. Қабынулық процестің белсенділігіне байланысты:

• жедел;

• қайталамалы;

• созылмалы (тік ішек жыланкөздері)

ІІІ. Қабыну ошағының орналасқан жеріне байланысты:

• теріасты;

• кілегейасты;

• шонданай-тік ішектік;

• жамбас- тік ішектік (пельвиоректалдық);

• тік ішек артындағы (ретроректалдық).

ІV. Жыланкөздің ішкі тесігінің орналасқан жеріне байланысты:

• алдыңғы;

• артқы;

• қапталдық.

V. Жыланкөз жолының қысқыштың талшықтарына қатысына байланысты:

• интрасфинктерлік (теріасты-сілемейасты);

• транссфинктерлік;

• экстрасфинктерлік (күрделілігі І- ІV дәрежелі).

VІ. Жыланкөздің ішкі және сыртқы тесігінің бар-жоғына байланысты:

• толық;

• толық емес (ішкі).

Жедел парапроктиттің клиникалық көрінісі.

Әдетте, жедел парапроктит дімкәстіктен, әлсіздіктен, ауырсынудан, үлкен дәретке отырған кездегі жағымсыз сезімдерден басталады. Сонан соң қалтырау, қызба, тік ішектегі, бұт аралығындағы немесе жамбастағы ауырсыну сезімі қосылады. Дерттің үш күннен аспайтын бұл алғашқы кезеңін продромалдық кезең деп те атайды; бұл кезең тік ішек маңы шелмай қабатындағы сірлі-инфильтративті қабынулық процестің дамуына сәйкес келеді деп есептеген дұрыс болады. Қабыну тіндердің іріңді-некроздық сатысына көшкен кезде ауырсыну сезімі күшейе түседі, тұрақты, солқылдақ сипат алады, таралу дәрежесі де ұлғаяды; бірқатар жағдайларда құрсақ аймағында ауырсыну сезімі пайда болады. Шелмайдағы қабынулық процесс неғұрлым жоғары болған сайын, ауырсыну сезімінің де таралуы соғұрлым ауқымды болады. Науқастар ауырғандық сезімге, үлкен дәреттің кідіруіне және дизуриялық құбылыстарға жиі шағым айтады. Дегенмен, осы аталған өзінің мәні жөнінен функционалдық бұзылыстарды бейнелейтін екіншілік белгілерді артық бағалау диагностиканы жалған бағытқа түсіріп жіберуі мүмкін. Артқы тесіктің айналасында алдымен зақымданған жағында ісіну пайда болады, 2-3 күн өткен соң ісіну екінші бетіне ығысады. Ісіну аймағындағы тері тегістеліп, жылтырап тұрады. Зақымданған аймақты пальпация жасау қатты ауырсыну сезімін тудырады.

Қабынулық процесс таралып, тіндер іріңді еру сатысына көшкеннен бастап эндогендік интоксикация синдромы үдей бастайды.

Анаэробтық инфекцияда интоксикация симптомдары дерттің клиникалық көрінісінде жетекші белгілер болады. Анаэробтық парапроктиттің ерте белгілеріне айқын тахикардия, артериялық қан қысымының төмендеуі, аса жоғары қызба, цианоз, эйфория, ауыр эндогендік интоксикацияның белгілері жатады. Сепсистің белгілерінің де пайда болуы сирек емес құбылыс.Науқастардың жағдайының қатаңдығы анаэробтардың вируленттігінің жоғарылығымен, ишиоректалдық және пельвиоректалдық шелмайлардың зақымдануының ауқымдылығымен, процестің теріасты шелмайларға және бөксе бұлшықеттеріне таралуымен түсіндіріледі. Өрлемелі анаэробтық лимфангоит және құрсақ қабырғасының, ішперденің зақымдануы перитониттің белгілерінің пайда болуына себеп болады.

Тік ішек маңы іріңдіктерінің жергілікті белгілері олардың орналасқан жеріне байланысты болып келеді.

Кілегейастылық парапроктит морганьи крипталарынан немесе аноректалдық сызықтан жоғары орналасады. Ауырсыну сезімінің қарқыны теріасты парапроктитпен салыстырғанда қатты емес. Тік ішекті саусақпен тексеру ауыртады, тік ішек қабырғаларының инифльтрациясы байқалады; инфильрат шекараларының жазықтығы қабынулық процестің бұлшықетаралық кеңістігіне тарағанының белгісі болып табылады. Іріңді кілегейасты парапроктиттің белгісі инфильтраттың жұмсаруы немесе кілегей қабық асьында орналасқан дөңгелек эластикалы түзіліс болып табылады. Бірқатар жағдайларда іріңді-қабынулық процесс кілегейасты қабатпен төмен қарай таралып теріасты шелмай қабатына жетеді; мұндай іріңдік теріасты-кілегейасты парапроктит деп аталады.

Аналдық саңылауға жақын орналасқан теріасты парапроктит қатты, әсіресе, үлкен дәретке отырған кезде күшейетін ауырсыну сезімін тудырады. Бұл іріңдік сырттан да көрінеді: перианалдық аймақта ассиметрия және ісіну байқалады, осылардың салдарынан аналдық тесік өзінің типті жұлдызша тәрізді пішінін жояды, саңылау тәрізді болады. Тері қызарған, жылтырланады. Инифльтратты пальпация жасағанда қатты ауырады, тіндердің кернеуі анықталады. Флюктуация кеш анықталады және барлық жағдайда емес. Дерт меңдеген жағдайларда, парапроктит өздігінен жарылғанда ортасында тесігі бар экскориацияланған тері аймағы көрінеді. Тесіктен ірің, кейде қан және нәжіс шығып тұрады.

Ишиоректалдық іріңдік (абсцесс) ишиоректалдық шұңқырдың терең шелмай қабаттарында орналасады, қуық асты безге, жамбас шелмайларына немесе тік ішектің артындағы, екінші жағындағы шелмайларға дейін таралуы мүмкін. Дерттің алғашқы күндері, әдетте, жалпы белгілер басым болады. Сыртқы жергілікті белгілер, әдетте, алғашқы аптаның ақырына таман терінің айқын емес ісінуі және қызаруы түрінде көрініс береді. Бұл жағдай қабынулық процестің теріасты шелмайға тарағанының бейнелейді. Бұтаралығын сипап қараған кезде тереңде, шонданай бұдырынан ішкері орналасқан, ауыратын, ауырсыну сезімі тік ішекке берілетін инфильтратты анықтауға болады. Флюктуация мен жұмсару симптомдары кеш, іріңді ошақ көлемі ауқымды болған анықталады.

Пельвиоректалдық іріңдік (абсцесс) жамбас түбінен жоғары жерде, леваторлардың шұңқырында орналасады. Бұл іріңдіктің артқы тесік аймағындағы сыртқы белгілері, ауырсыну сезімі болмайды. Науқасты қызба, құрсақтың төменгі бөлігіндегі, жамбас аймағындағы ауырсыну сезімі, дімкәстік мазалайды; қасаға аймағында терінің ісінуі мүмкін. Дизуриялық құбылыстар, ауырсыну сезімінің сегізкөз аймағына, қасаға үстіне иррадиациясы жиі байқалады. Бұтаралығын сипау кезінде патологиялық ошақ табылмайды, бірақ, құрсақты тексеру кезінде сипағанда қасаға үстіндегі аймақта тереңде жатқан, шекарасы айқын емес инфильтрат анықталады. Қабынбалы инфильтрат тік ішекті саусақпен тексеру кезінде, әсіресе, қос қолдап тексергенде анықталады. Тек іріңді процесс ишиоректалдық шелмайға таралған кезде ғана, тіндердің қабынулық зақымдануының сыртқы белгілері пайда болады.

Ретроректалдық іріңдік (абсцесс) тік ішектегі сеігзкөзге берілетін қатты ауырсыну сезімімен көрініс береді. Сегізкөз-құйымшақ аймағында ісіну пайда болуы да мүмкін. Сипап қарағанда бұтаралығының тіндері өзгеріссіз болады; құрсақты тексерген кезде тереңде жатқан шекарасы айқын емес инфильтрат анықталуы мүмкін. Дерттің жергілікті белгілері кеш, іріңді процесс ишиоректалдық және теріасты шелмайларға тараған кезде анықталады. Тік ішекті саусақпен тексерген кезде тік ішектің артқы қабырғасының ауырмалы бұлтиюы анықталады, құйымшақты басқан кезде ауырсыну сезімі күшейе түседі.

Іріңдік сыртқа (теріге) немесе тік ішек қуысына жарылған кезде науқастың жағдайы уақытша жақсарады. Дегенмен, іріңнің түзілген жыланкөз жолы арқылы жеткілікті дәрежеде шықпауы салдарынан инфекция әрі қарай өршиді.

Жедел парапроктиттің жергілікті асқынуларына іріңнің ішперде артындағы кеңістікке, зәр шығару жолдарына және жамбас сүйектеріне таралуы жатады. Жедел парапроктитті ашқаннан кейін дерттің 3 ақыры болуы мүмкін:

1. тік ішек жыланкөзінің түзілуі (созылмалы парапроктит);

2. дерттің уақытша жазылып, қабынудың кейін қайталануы (рецидив);

3. сауығу.

Жедел парапроктит өздігінен жарылған жағдайда науқастардың жартысынан астамында тік ішек жыланкөзі түзіледі. Бұл құбылыстың негізгі себебі - іріңдік жарылғаннан кейін жыланкөздің ішкі тесігінің ашық күйінде сақталуы. Егер іріңдік жарылғаннан кейін жыланкөздің ішкі тесігі алдымен грануляциялармен, сонан соң тыртықпен жабылса, ірің тоқтап, жара жыланкөзсіз жазылады. Науқас инфекцияның ену қақпасы ірің нәтижесінде талқандалып, берік тыртық түзілген жағдайда ғана сауығады; жедел парапроктиттің мұндай ақыры науқастардың үштен бірінде байқалады. Жыланкөздің ішкі тесігі сақталған жағдайда тыртық берік болмайды, жеңіл жарқатталады да ішкі тесік қайта ашылады. Шелмай қайтадан қабынады – параппроктит қайталанады.

Орын алып отырған жыланкөздер негізінде пайда болған парапроктит созылмалы қайталанушы парапроктит деп аталады; егер парапроктит қайталанған кезде жыланкөздер болмаса, онда дерт жедел қайталанушы парапроктит деп аталады.

Жедел парапроктиттің созылмалы парапроктитке ұласуының үлес салмағының жоғарылығы науқастардың дәрігерлік көмекке кеш жүгінуімен (30%-ға жуығы – іріңдік өздігінен жарылған соң келеді), операциялық араласу көлемінің жеткіліксіздігімен (жыланкөздің ішкі тесігі жойылмайды) түсіндіріледі.

Жедел парапроктиттің емі – хирургиялық ем. Операцияны диагноз қойылған сәтте жасау қажет. Операцияның кешігуі тек науқастың жалпы жағдайын нашарлатып қана қоймай, жамбастың шелмай қабаттарына таралуымен, сфинктердің, жамбас түбінің және тік ішектің бұлшықеттік құрылымдарының талқандалуымен қауіпті.

Жедел парапроктитке жасалатын операциялардың негізгі принциптері: 1) іріңдікті ашу және кәріздеу; 2) оның іріңдік қуысы тік ішекпен байланысатын ішкі тесігін жою.

Бірінші сәт – іріңдікті радиалдық немесе жартыай тәрізді тілікпен ашу және кәріздеу. Радиалық тілікті жедел парапроктиттердің теріасты және сілемейасты формаларында, жыланкөз жолы сфинктерлерден ішкері орналасқан жағдайда жиі жасайды. Мұндай тілік жыланкөз жолын ашқан кезде артқы тесіктің сфинктерлерін жарақаттамайды. Жартыай тәрізді тілікті ишиоректалдық және ретроректалдық кеңістіктерде орналасқан іріңдіктере жасайды.

Екінші сәт – жыланкөздің ішкі тесігін жыланкөз жолының сфинктер талшықтарына қатынасына байланысты болады. Атап айтқанда, ишиоректалдық парапроктитте транссфинктерлік және экстрасфинктерлік жыланкөз жолдары болуы мүмкін. Әдетте, пельвиоректалдық және ретроректалдық парапроктитте жыланкөз жолы – эктрасфинктерлік. Операцияның бірінші кезеңінде бұл жағдай көп қиындық тудырмайды – операцияның негізгі мәні тек іріңдікті жарып кеңінен кәріздеу. Операцияның екінші сәтін орындаудың бірнеше варианттары бар: 1) ішкі тесік арқылы 12-15 мм тереңдікке сфинктеротомия (сыртқы сфинктердің тереңдегі порциясына тимей) жасау - Рыжих-Бобров әдісі; 2) теріасты парапроктитінде ішкі тесік орналасқан криптаны кесіп алып тастау ( Габриэль операциясы типтес); 3) тік ішек қуысын іріңдік қуысымен байланыстыратын траснсфинктерлік және экстрасфинктерлік жолдарда және тереңде орналасқан парапроктиттерде зақымданған криптаны кесіп алу және Гиппократ әдісі бойынша лигатура өткізу.

Созылмалы парапроктит (тік ішек жыланкөзі).

Созылмалы парапроктит жедел парапроктиттің салдары болып табылады және тік ішектегі ішкі тесікпен, перифокалдық қабынбалы процестер бар жыланкөз жолымен, ішек қабырғасы мен жамбас шелмай кеңістіктеріндегі тыртықты процестермен, сонымен қатар, бұтаралығының терісіндегі сыртқы тесікпен сипатталады.

Жыланкөздер – тік ішектің ең кең таралған дерттерінің бірі. Олардың үлес салмағы тік ішек дерттерінің арасында 15,1%-ды құрайды. Мамандандырылған проктологиялық бөлімшелерде тік ішектің жыланкөздеріне байланысты емделетін науқастардың үлес салмағы 25-30%-ға дейін жетеді.

Заманауи түсініктер бойынша жедел парапроктит пен созылмалы парапроктит бір процестің сатылары: іріңдік (абсцесс) – жедел кезең, жыланкөз – парапроктиттің созылмалы кезеңі. Басым көпшілігіне инфекция параректалдық кеңістіктерге аналдық бездер арқылы өтеді, оларды бұзып түзілген іріңдік пен тік ішек арасындағы байланысты қолдап отырады.

Тік ішек жыланкөздерінің хирургиялық емінің принциптеріне жыланкөз жолдары мен олардың тармақтарын кесіп алу, жыланкөздің ішкі тесігін жою және іріңді іспектер (затек) мен қуыстарды жару, толыққанды кәріздеу жатады. Дерттің ақыры және сфинктердің кейінгі қызметі үшін операция тәсілін таңдаудың маңызы ерекше. Іріңді процестің сипаты, жыланкөз жолының, оның іспектері (затек) мен тармақтарының аналдық қысқыш, тік ішек бұлшықеттерімен және параректалдық шелмай кеңістіктерімен топографиялық-анатомиялық арақатынастары жыланкөз құрылысының әр алуандығына негіз болады. Мұндай жағдайда парапроктитті емдеу тәсілі ерекшелікті болуы тиіс. Ол:

1. дерттің этиологиясын;

2. қабынбалы процестің белсенділігін;

3. іріңдіктің, инфильтраттың, іспектердің орналасуын;

4. жыланкөздің ішкі тесігінің орналасуын;

5. жыланкөз жолының сфинктердің талшықтарына қатынасын есепке ала отырып жүзеге асырылады.

Операцияға дейінгі диагностика мынадай құрамдардан тұрады: тік ішекті саусақпен тексеру, жыланкөзді сүңгі салу және метилен көгімен бояу арқылы тексеру, ректороманоскопия, фистулография және жыланкөз бөліндісін бактериологиялық зерттеу. Саусақпен тексеру кезінде беткей орналасқан жыланкөздерді, жыланкөздің ішкі тесігінің орналасқан жерін, тыртықтардың даму дәрежесін, қабынулық инфильтраттардың бар-жоғын және олардың шекарасын анықтайды. Міндетті түрде ректороманоскопия жасалады. Оның көмегімен парапроктитті бейспецификалық жаралы колит, Крон ауруы, туберкулез және басқа дерттер негізінде дамыған жағдайдағы тік ішектегі спецификалық өзгерістерден ажыратуға болады. Жыланкөз жолын метилен көгімен бояу ішкі тесіктің орналасқан жерін дәл анықтау үшін қолданылады. Жыланкөз жолдарын сүңгімен тексеру арқылы олардың бағытын және аналдық сфинктер талшықтарына қатынасын анықтауға болады. Фистулография арқылы олардың бағытын немесе жыланкөз жолдарының тармақтарын, іспектер мен іріңді қуыстардың бар-жоғын, олардың тік ішек қабырғасына қатынасын анықтайды. Жыланкөзден шығатын бөліндіні бактериологиялық зерттеу микрофлораның сипатын, оның антибиотиктерге сезімталдығын анықтауға мүмкіндік береді және операция алдындағы дайындық пен жараны операциядан кейін емдеуде көмегі зор.

Науқасты операцияға дайындау мынадай компоненттерден тұрады: ішекті босату, бұтаралығы терісін өңдеу, жыланкөз жолдарын антисептиктер мен антибиотиктер көмегімен жуу арқылы қабыну ошақтарын тазалау (санациялау). Жүрек-қантамыр жүйесін, тыныс алу және зәр шығару ағзаларын дайындаудың маңызы ерекше. Науқас бөлімшеге түскен сәттен бастап жеңіл сіңірілетін, қалдықсыз емдәм (диета) – 2 операциялық стол тағайындалады. Операция алдындағы күні науқас кешкі ас ішпейді. Ішекті кешке екі және таңертең екі тазалау клизмасымен босатады.

Клиниканың тік ішек жыланкөздерін емдеудегі көпжылдық тәжірибесі операция алдындағы күні жасалатын тазалау клизмасы ішекті толық босатуға мүмкіндік беретінін көрсетіп отыр. Клизмадан соң тік ішекке қалған сұйықтықты шығару үшін түтікше енгізіледі. Науқастың бұтаралығы мен қасағасын түскен кезде қырып тастайды және йодтың 1%-дық ерітіндісімен күніне екі рет өңдеп отырады.

Тік ішектің интрасфинктерлік (теріасты-кілегейасты) және транссфинктерлік жыланкөздерінде жыланкөзді тік ішек қуысына қарай кесіп алып, жараның түбіне тігіс салынадыі. Әдетте, бұл операциялар жергілікті анестезиямен жасалады. Басым көпшілігіне бұл операцияларды эпидуралық анестезия немесе сегізкөз ішілік анестезиямен жасаған оңды болады.

Жыланкөз жолын 1%-дық метилен көгімен бояғаннан кейін жыланкөз жолы енгізілген сүңгі бойымен кесіледі немесе сүңгімен бірге кесіп алынады. Кесілген жыланкөзді үнемді түрде кесіп алады да, жараны тампонмен бос жауып қояды. Егер тілік сфинктердің талшықтарының бір бөлігі арқылы өтіп, жараның тереңдігі 1 см-ден үлкен болса, оның түбіне жараның тері-кілегейлік шетінен 0,5 см қашықтықтан жеке кетгут тігістері салынады.

Интрасфинктерлік және экстрасфинктерлік жыланкөздерге байланысты жасалған жыланкөзді тік ішек қуысына қарай кесетін және оның түбін тігетін немесе тікпейтін операциялардан кейін дерттің қайталануы мен аналдық сфинктердің жетіспеушілігі, тиісінше, науқастардың 0,8% және 1,5%-ында дамиды.

Қанағаттанарлықсыз емдеу нәтижелері байқалған клиникалық бақылауларды талдау барысында операциядан кейінгі асқынулар мен қайталанулар себебінің 3 тобы анықталды.

1. I. Операцияға дейінгі диагностиканың қателері:

1) Жыланкөздің типін анықтаудағы қателер, экстрасфинктерлік жыланкөздер қарапайым жыланкөз ретінде қабылданып, адекватты емес операция жасалады;

2) Жыланкөздің анықталмаған тармақтары, іспектері, іріңді қуыстар . Әдетте, олар парапроктиттің қайта өршуіне себеп болады.

ІІ. Операция кезінде жіберілген техникалық қателер:

1) жыланкөздің ішкі тесігінің орналасқан жерінің дүрыс анықталмауы және дұрыс өңделмеуі;

2) Жыланкөздің бір бөлігін, тармағын немесе ашылмаған іріңді қуысты қалдырып қою.

ІІІ. Жараны операциядан кейінгі кезеңде емдеудің кемшілктері:

1) Жараны ұзақ уақыт бойы тампондау, нәтижесінде аналдық өзектің жиырылуына кедергі болатын жалпақ тыртық түзіледі;

2) Жараның жиектерінің түбі жазылмай тұрып ерте жабысып қалуы, соның салдарынан жалған жыланкөз жолы түзіледі.

Ең күрделі клиникалық топты тік ішектің экстрасфинктерлік жыланкөздеріне шалдыққан науқастар құрайды. Аналдық қысқыштың талшықтарын сыртынан айналып өтетін жыланкөз жолының жоғары орналасуы, оның тармақтары, ішкі тесік аймағындағы тыртықтар, параректалдық шелмай кеңістіктеріндегі қабынбалы инфильтраттар мен іріңді қуыстар созылмалы парапроктиттің осы түрінің дерттің ағымын асқындыратын және дерттің жиі қайталануларына және операциядан кейін аналдық қысқыштың жетіспеушілігіне әкеп соғатын сипатты ерекшеліктері болып табылады.

Тік ішектің күрделі жыланкөздерін емдеудің жуық арадағы және алыс кезеңдердегі нәтижелеріне Ресейдің Ғылыми Зерттеу Проктология Ортлығында жүргізілген талдау барысында тік ішектің экстрасфинктерлік жыланкөздерін хирургиялық жолмен емдеудің нәтижелеріне жыланкөздің ішкі тесігінің кеңдігінің, қуыстардың және параректалдық шелмай кеңістіктеріндегі қабынбалы өзгерістердің әсер ететіні анықалды. Мәселен, ең күрделі деген жыланкөздерде ішкі тесік тар болған жағдайда қайталанулар науқастардың 5,9%-ында, ал кең болған жағдайда - 11,8%-ында кездесіп отырған. Қайталанулар жыланкөздің ішкі тесігінің айналасында тыртық болмаған жағдайда науқастардың 6,5%-ында, ал егер, тыртық болған жағдайда – 10,1%-ында орын алған. Параректалдық шелмай кеңістіктерінде белсенді қабынулық процесс болмаған жағдайда операциядан кейінгі алыс кезеңде қайталанулар науқастардың 2%-ында пайда болған, ал параректалдық қуыста қабынбалы инфильтраттар мен іріңді қуыс болғанда қайталанулар жиілігі 12,8%-ға дейін артқан.

Осылайша, экстрасфинктерлік жыланкөздерге байланысты созылмалы парапроктиттің морфологиялық ерекшеліктерін (жыланкөздің ішкі тесігінің көлемі, тыртықты асқынулардың дәрежесі, қабынбалы процестер) ескермей жүргізілген хирургиялық операциялар нәтижелері қазіргі таңда хирургтерді қанағаттандырмайды.

Тік ішектің экстрасфинктерлік жыланкөздерінің ақырына әсер ететін факторлар анықталған соң, науқастарды жыланкөздің күрделілігіне қарай 4 топқа бөлетін жіктеу мүмкіндігі пайда болды.

I дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге ішкі тесігі тар, айналасында тыртықты өзгерістер және параректалдық шелмайларда қабынулық процестер жоқ жыланкөздер жатады (науқастардың 24%-ы).

ІІ дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге айналасында тыртықты тіндер бар, параректалдық шелмайларда қабынулық процестер жоқ, ішкі тесігі кең немесе тар жыланкөздер жатады (науқастардың 16%-ы).

Күрделілігі ІІІ дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге ішкі тесігі тар, оның айналасында тыртықты өзгерістер жоқ, параректалдық шелмайда қабынулық өзгерістер бар жыланкөздерді жатқызады (науқастардың 26%-ы).

Күрделілігі ІV дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге ішектің қабырғасында, ішкі тесіктің айналасында тыртықты өзгерістер және параректалдық шелмай кеңістіктерінде қабынбалы инфильтраттар мен іріңді қуыстар бар жыланкөздер жатады (науқастардың 34%-ы).

Операцияның көлемі жыланкөздің күрделілік дәрежесіне сай болған жағдайда жыланкөздерді емдеудің қанағаттанарлықсыз нәтижелерінің жиілігін 12,8%-дан 5%-ға дейін азайтуға болады. Қанағаттанарлықсыз нәтижелер негізінен күрделілігі ІV дәрежелі, тік ішектің ең күрделі жыланкөздеріне жасалатын операциялардан кейін байқалады.

Ресейдің Ғылыми Зерттеу Проктология Орталығының клиникасында жүргізілген және күрделі жыланкөздерді емдеудің жуық және алыс кезеңдердегі нәтижелеріне негізделген зерттеулер мыналарды көрсетіп отыр: күрделілігі І дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерде А.Н. Рыжихтың операциясы (жыланкөзді кесіп алу және сфинктерді тігу немесе кілегей қабатты жылжыту) көрсетікіш болып табылады; күрделілігі ІІ дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге жыланкөзді кесіп алып, сфинктерді тігетін операциялар көрсетілген; ІІІ экстрасфинктерлік жыланкөздер жыланкөздерді кесіп алып, сліемейлі қабықты көшіретін және лигатуралық әдіске көрсетім болып табылады; күрделілігі ІV дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге лигатура әдісімен жасалатын операциялар көрсеткіш болады.

Тік ішектің экстрасфинктерлік жыланкөздеріне байланысты жасалатын операцияларды мүмкіндігінше жалпы жансыздандыру әдісімен жасаған дұрыс. Тік ішектің жыланкөздеріне байланысты жасалатын операциялардың барлығы да геморройға жасалатын операциялардағыдай жағдайда жасалады. Жыланкөз жолы тік ішекке алдын ала тампон енгзіген соң метилен көгімен боялады. Жыланкөз жолын бояу оның ішкі тесігі, тік ішек қуысымен байланысы, параректалдық шелмайлардағы іспектер (затеки) мен іріңді қуыстар туралы қосымша деректер береді.

А.Н. Рыжих операциясының екі варианты бар. Операцияның бірінші варианты – жыланкөзді кесіп алу, оның қалдығын тігу және ішкі тесігі арқылы мөлшерлеп сфинктеротомия жасау – жыланкөздің ішкі тесігі аналдық каналдың артқы қабырғасында орналасқан жағдайда екі жыныс адамдарына да, ал алдыңғы қабырғасында болған жағдайда ер адамдарда қолданылады. Жыланкөз жолын жіпше түрінде сыртқы тесігінен тік ішек қабырғасына дейін босатады да, кесіп алып тастайды. Жыланкөз қалдығының ішін қасықпен қырнап, йодпен өңдейді де, екі қатар кетгут тігісімен тігеді. Тік ішек қуысына ректалдық айна енгізеді. Жыланкөздің ішкі тесігін жалаңаштайды, сол тесік арқылы мөлшерлі (1 см-ге дейін) сфинктеротомия жасайды. Бұтаралығының жарасына Вишневский майымен шыланған тампон, тік ішекке майлы тампон мен газ шығаратын түтікше енгізеді.

Операцияның екінші варианты – жыланкөзді кесіп алу, оның ішкі тесігі мен қалдығын тігу және артқы мөлшерлі сфинктеротомия – жыланкөздің ішкі тесігі анустың бүйір қабырғасында орналасқан жағдайда екі жыныс адамдарына да, алдыңғы қабырғасында орналасқан жағдайда әйелдерге қолданылады.

Операцияның бірінші сәті – жыланкөзді кесіп алу, қалдығын бұтаралығының жарасы жағынан тігу операцияның бірінші нұсқасындағыдай етіп жасалады. Сонан соң тік ішектің қуысын ректалдық айнамен керіп, аналдық каналдың алдыңғы қабырғасында орналасқан жыланкөздің ішкі тесігінің үстіндегі кілегей қабатты жалпақтығы 1-1,5 см, ұзындығы 2-3 см етіп босатады. Жыланкөздің ішкі тесігіне жеке кетгут тігістерін салады. Әрі қарай осы салынған тігістерді үстінен кілегей қабатпен жауып, 3-4 кетгут тігісін салады. Операцияны 1 см-ге дейінгі тереңдікті мөлшерлі сфинктеротомиямен аяқтайды.

Бұл операциялар кезінде жыланкөз жолы толық кесіп алынады, жыланкөздің ішкі тесігі жойылады. Сфинктеротомия аналдық қысқыштың жиырылуын уақытша тоқтатып, жараға тыныштық береді. Күрделілігі I-II дәрежелі жыланкөздермен аурыатын науқастар тобында жасалған операциялардан кейінгі алыс кезеңдерде қайталанулар жиілігі 1,8%, ал газдарды ұстай алмау жиілігі – 2% болған. Олардың негізгі себептері операция кезіндегі техникалық кемістіктер мен операциядан кейінгі кезеңнің дұрыс жүргізілмеуі болып табылады.

Сфинктерді тігумен жасалатын жыланкөзді кесіп алу операциясы былайша жасалады: жыланкөздің сыртқы тесігін көмкеретін тілікпен жыланкөз жолын жіпше тәрізді етіп тік ішекке өтетін жеріне дейін босатады да, сол жерден шорт кеседі. Оның қалған бөлігін тік ішек қуысына қарай сүңгінің бойымен жарып кеседі. Бұл кезде тілік сфинктер талшықтарын да кесіп өтеді. Кілегей қабаттың салбырап тұрған жиектерін астындағы тыртықты тіндермен бірге кесіп алғаннан кейін жараның жоғарғы бөлігі кесілген сфинктер талшықтарымен бірге жеке кетгут тігісімен тігіледі. Тігіс кілегейлі қабықты қамтымайды. Жараның дисталдық бөлігіне 2-3 матрас тігісі салынады. Бұл тігістер сфинктерлерге салынған тігіске түсетін кернеуді азайтады. Тік ішекке майлы тампон мен газ шығаратын түтікше енгізіледі.

Бұл операцияның артықшылығы операциядан кейінгі кезең ойдағыдай аяқталған жағдайда, тамаша функционалдық нәтижелер береді, жара жіңішке сызықты тыртықпен жазылады. Күрделілігі I және II дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздер тобының науқастарындағы операцияның алыс кезеңдердегі нәтижелері қонымды; қайталанулар мен аналдық қысқыштың жетіспеушілігі байқалмайды.

Кілегей қабатты жыланкөздің үстінен жылжытатын операция әртүрлі модификациялар (Джад-Робле, А.М. Аминев, Н.М. Блинничев) түрінде клиникалық тәжірибеде кеңінен қолданылып жүр. Ресейдің Ғылыми Зерттеу Проктология Орталығында бұл операция жыланкөздің ішік тесігі тар, тыртықтардан бос, аналдық өзекшенің кілегей қабаты жеңіл жылжитын жайғдайларда (күрделілігі I және III дәрежелі жыланкөздер) қолданылады.

Аналдық өзекшенің тері-кілегей шетінен жыланкөздің ішкі тесігіне сәйкес келетін жерден жартыай тәрізді тілікпен оның шеңберінің 1/3 және 1/2-індей кілегей-кілегейасты қабат аймағы жоғары қарай 3-4 см-ге дейін, тартылусыз төмендетілетіндей етіп босатылады. Тік ішек жағынан астындағы тіндерді тіккеннен соң аналдық қысқыштың кемістігі 2-3 кетгут тігісімен тігіледі де, оның үстіне жоғарыдан босатылған кілегей қабат аймағы түсіріледі. Бұл кезде ішкі тесік орналасқан кілегей қабат аналдық өзекшенің сыртына шығып тұрады; оны ауыспалы қатпардағы (складка) тері жарасының шетіне бастырып тігеді. Жыланкөз жолы сыртқы тесігінен ішектің қабырғасына дейін жіпше түрінде босатылып, кесіп тасталады. Жараның жоғарғы бөлігі хромдалған кетгутпен тігіледі.

Күрделілігі I және III дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге жасалған операциялардан кейінгі алыс кезеңдерде дерттің қайталануы науқастардың 1,6%-ында анықталған. Аналдық қысқыштың жетіспеушілігі байқалған жоқ. Бұл операциялардан кейінгі қайталануларды операциядан кейінгі жуық кезеңдердегі қабынулық асқынулармен байланыстырады. Тік ішектің іріңді іспектермен, қабынбалы инфильтраттармен және аналдық өзекшедегі ауқымды тыртықты процестермен асқынған (күрделілігі IV дәрежелі) экстрасфинктерлік жыланкөздерінде жасалатын операциялардың тағы бір әдістерінің бірі жыланкөзді кесіп алып тастау және оның ішкі тесігі арқылы лигатура өткізу. Ресейдің Ғылыми Зерттеу Проктология клиникасында жетілдірілген лигатуралық әдістің мәнісі мынадай.

Жыланкөз жолын ішек қабырғасына дейін кесіп алады, іріңді қуыстарды кеңінен ашады, оларды іріңді-өліеттенген детриттерден босатып, қасықпен қырып тазартады. Тыртықты тіндерді мүмкіндігінше кесіп алып тастайды. Жыланкөздің ішкі тесігін кілегей қабаттың жіңішке жолағымен ауыспалы қатпарға дейін кесіп алып тастайды. Астында жатқан тіндерді сызықты тілікпен қысқышқа дейін кеседі. Жыланкөз жолының қалдығы арқылы жуан жібек жіп өткізіледі. Жіп тіндердің жуандығы 1,5-2 см-ден аспайтын, шағын көпіршесін (сфинктер бұлшықеттерін) ғана қамтуы тиіс Лигатура сфинктер бұлшықеттеріне қатаң перпендикулярлық бағыттта салынады да, қысып байланады. Жараның бүйірлік бөлігі тігіледі, ал лигатураның астындағы ішкі бөлігі арқылы майлы тампондар енгізіледі. Жіп астындағы 0,5 см-ден аспайтын тіндер көпіршесін операциядан кейінгі 10-12 күн ішінде жарып шығады; бұл кезде параректалдық қуыстар грануляцияларға толып болады. Бұл ұсынылып отырған модификация науқастардың стационардағы күндерін екі есеге азайтуға мүмкіндік берді.

Лигатуралық әдіс науқастардың бұрын бірнеше рет операция жасалған күрделі тобына қолданылады. Атап айтқанда, осындай науқастардағы 30%-ға дейін жететін қайталану жиілігі осымен түсіндіріледі. Жыланкөздің күрделілігі IV дәрежелі науқастар тобын бөліп алу және жетілдірілген лигатуралық әдісті қолдану нәтижесінде дерттің қайталану жиілігін 5%-ға дейін азайтуға қол жетті. Операция жасалған науқастардың 4%-ында аналдық қысқыштың жетіспеушілігі байқалды. Осы топ науқастарының жартысынан астамында аналдық қысқыштың жетіспеушілігі операцияға дейін анықталған.

Осылайша, аса күрделі экстрасфинктерлік жыланкөздерге шалдыққан науқастарға операцияның лигатуралық әдісі қоданылуы тиіс.

Жарасы тігілген немесе тігілмеген жыланкөзді кесіп алып тастау операциясынан кейін, сонымен қатар, лигатуралық әдіспен жасалған операциядан кейін науқастарға 3 күнге дейін шлаксыз емдәм және төсектік режим тағайындалады. Бұл тәсіл арқылы үлкен дәретті дәрі-дәрмексіз 4-5 тәулікке дейін кідіртуге болады. Дәрі-дәрмек науқастарда іш өтпесі немесе нәжіс тұрақсыз болғанда ғана тағайындалады. Аналдық қысқышты, жыланкөздің ішкі тесігін тігілген, кілегей қабат төмендетілген операциядан кейін шлаксыз емдәм және төсектік тәртіп 8-10 күнге тағайындалады. Сонымен қатар, үлкен дәретті 8-10 күнге дейін кідірту үшін және үлкен дәреті тұрақсыз науқастар апиын тұндырмасын (8 тамшыдан күніне 3 рет) аскорбин қышқылымен (0,3 г күніне 3 рет) бірге алады; қалған науқастарға норсульфазол мен левомицетин (0,5 г күніне 3 рет) тағайындалады. Науқас үлкен дәретке отыру үшін вазелин майын ішеді және қосымша тазалау клизмасы жасалады. Жараны күн сайын байлап-таңады. Алғашқы үлкен дәреттен соң науқас күн сайын әрбір таңу алдында ванна қабылдайды. Антибиотиктер көрсеткіштер бойынша бактериологиялық зерттеулер қорытындысы бойынша тағайындалады.

Осы баяндалған принциптерді сақтау арқылы ғана тік ішек жыланкөздері секілді жиі де күрделі дерттерге жасалатын операциялардан кейінгі асқынулар мен қайталанулар жиілігін анағұрлым азайтып, жақсы нәтижелерге қол жеткізуге болады.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Аминев А.М. Руководство по проктологии: Т.2-3. – Куйбышев. - 1965-1979.

2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. – М.: «Митра-Пресс». – 2001.- 198С.

3. Основы колопроктологии. Под редакцией Воробьева Г.И. – 2 издание – М. «Мединформагентство». - 2006.

4. Федоров В.Д., Дульцев Ю.К. Проктология. – М.: «Медицина». – 1984. – 384С.

Cүт безінің аурулары. Мастит.

Хирургиялық анатомиясы. Әйелдердің жасына, ағзаның жеке анатомиялық ерекшеліктеріне орай сүт бездері әр түрлі көлемді және пішінді болатын жұп ағза. Ол – әйел организміндегі ең үлкен безді ағза. Сүт безі көкірек қуысының алдыңғы қабырғасында ІІІ қабырғадан VІ қабырға аралығында орналасқан. Ішкі (медиальды) жағында сүт бездері төс сүйекке дейін жетеді. Сыртқы (латеральды) жағында без алдыңғы қолтық сызығы деңгейінде кеуденің үлкен бұлшық етінен кеуденің қапталына қарай ауысып, алдыңғы тіс тәрізді бұлышқетке жетеді. Сүт безінің ортасында пигментті алаң бар, ол өте сезімтал емізікпен бітеді. Екі сүт безінің ортасында шұңқырша – «қойнау» орналасқан. Ағзаның безді бөлігі оның денесін құрайды. Ол емізікшеден сәулелі жарықшақ түрінде орналасқан 15-20 бөліктен тұрады. Әр бөлік жеке сүт шығарар өзекпен қамтылған. 2-3 өзек өз ара қосылып емізіктің ұшына сүт теcігімен ашылады. Барлығы 8-15 осындай сүт шығарар тесік болады.

Емізікшенің үш түрін айырады: цилиндр тәріздес, алмұрт тәріздес, конус тәріздес. Цилиндр және алмұрт тәріздес түрлерінде нәрестенің емуі оңай болғанмен, бала кішкене емізікшені толық ауызына ала алмайтындықтан, конус тәріздес түрінде ему процессі қиындыққа түседі. Сондықтан сүт безін бала емуге босанғанға дейін-ақ дайындау керек.

Ер кісінің кеуде безі без элементтерінің тек ізі ғана бар дәнекер тканнен тұрады, ал клиникалық маңызы гинекомастия дамуы мүмкіншілігіне ғана байланысты.

Кейде әйелдерде де, ер кісілердей негізгі бездерден жоғары не төмен, тіпті қолтықта орналасқан қосымша сүт бездері болуы мүмкін.

Қан айналымы.

Сүт безінің артериалық қанмен қантамасыз етілуі мына көздерден болады:

- ішкі кеуде артериясы ІІІ-V қабырға аралықта сүт безінің паренхимасына енетін тармақтар береді. Ішкі кеуде артериясының алдыңғы қабырға аралықтары сүт безін қоректендіруге ІІІ-VІІ қабырға арасында енеді. Бұл алдыңғы қабырға аралық артериялар ІІІ-VІІІ, аортаның кеуде бөлігінен басталатын артқы қабырға аралық артериялармен анастамоз құрайды.

- кеуденің латеральды артериялары алдыңғы тісті бұлшықеттермен төмен түсіп, сүт безінің сыртқы бөліктерін қоректендіретін тармақтар бөледі.

Веналық қанның ағып кетуі аталған артериялармен аттас веналар арқылы жүзеге асады.

Сүт безінен лимфаның ағуы.

Әйелдердің өмірінің әртүрлі кезеңінде сүт безінің лимфа құрылымдарының (капиллярлар мен тамырлар) өзіндік ерекшеліктері бар. Лимфа тамырлардың даму дәрежесі әйелдің жасына, аналық бездердің қызметіне, етеккір циклына, жүктілікке байланысты өзгеріп отырады. Паталогиялық жағдайларды бағалау барысында осы байланыстыққа көңіл аудару керек.

Сүт безінде ағзаішілік және ағзадан тыс лимфа системасын айырады. Ағзаішілік системасы лимфаны безден және оның сыртқы жамылғыларынан- тері мен тері асты шелден жинайды. Бездің паренхимасында лимфа тамырлары секторларды қоршап тұратын сектор аралық капиллярлардан басталады. Сүт безінің терең жатқан артқы бөліктерінде лимфа тамырлары ретромамарлық (без астылық) лимфа тамырларымен байланысып жатады. Бездің алдыңғы бөлігінен лимфа тамырлары сүт өзегінің бойымен алға қарай ауысып ареол астылық торға құяды. Осы торға бездің ортаңғы бөлігінің терісінен де лимфа сұйығы құйылады және ол лимфаның негізгі көлемін құрайды. Бездің шет бөліктерінен лимфа сұйығы кеуде қуысының алдыңғы тамырларына және қарсы беттің тері астылық лимфа тамырларына ағады.

Ағзадан тыс лимфа системасын алып кетер және аймақтық лимфа тамырлары құрайды. Қолтық асты, бұғана астылық, төс сүйек маңының және сиректеу іш пердесі алдына тарайтын Герота жолын атап жазады. Ағзадан тыс лимфа системасының алғашқы коллекторлары болып қолтық астылық, жауырын астылық және төс сүйек маңылық лимфа түйіндері есептеледі.

Сүт безінің тері жамылғысының және без паренхимасының иннервациясы ІІ-VІ қабырға аралық нервтермен жүзеге асырылады. Сезімтал және секреторлық тіндері тармақталып сүт безін қоршайтын нерв торын құрайды. Нерв тіндерінің ұштарының емізік және емізік шеңберінің маңына топталып өте, дамыған рефректорлық өріс құрайды. Осы тордан нерв тіндері қан тамырларына, сүт өзектеріне, без клеткаларына тарайды.

Сүт безінің негізгі қызметі – сүт бөлу (лактация). Өзінің даму барысында ол үш сатыдан өтеді: маммогенез-сүт безінің өсіп дамуы; лактогенез – сүттің бөлінуі; лактопоэз – сүттің бөлінуін және оның көлем деңгейін бір қалыпта ұстау.

Маммогенез гипофиздің алдыңғы бөлігінің, аналық бездердің, бүйрекүсті бездерінің және бала жолдасының (плацента) гормондарының әсерімен жүзеге асады. Бастапқы кезеңде ол жынысқа байланысты емес. Соңынан сүт безі инволютивтік өзгеріске ұшырайды – ер балалар мен ересек ер адамдарда құрылысы жаңа туылған нәресте безіне ұқсас.

Қыз балаларда сүт безінің көлемі 10-13 жас арасында эстерогендік гормондар әсерінен үлкейеді. 15-17 жас аралығында без негізгі қалыпты мөлшеріне жетеді. Етеккірдің басталуымен маммогенез процессіне сары денеден бөлінетін прогестерон ықпал етеді. Жыныс гормондары бездің ай сайынғы гиперплазияға және регресске ұшырауын реттеп, сүт безінің сүт бөлуге дайындығын қадағалайды.

Лактогенез ретті түрде өтіп, сүт бөлу процесімен тығыз байланысты және екі сатыға (фазаға) бөлінеді. Бірінші саты нәресте емшекті емген кездегі емшекше мен оның айналасының тітіркенуіне байланысты. Соның салдарынан емшекшенің қақпасы (сфинктр) босаңсып, сүт өзегі мен өзекшелерінің (синус) талшықтары белсеңді күйге көшеді.

Екінші саты гормоналдық өзгерістерге байланысты: қанға гипофиздің артқы бөлігінің гормоны окситоцин бөлініп миоэпителиоциттердің жиырылуына әкеледі де, альвеольдар тарылады. Сүт өзектер арқылы синусқа жиналып сорған кезде нәресте аузына бөлінуге дайын тұрады. Сүт бөліну рефлексінің түптігейлі түзелуі мен сақталуы босанған кейінгі аптаның соңына таман қалыптасады.

Лактопоэз. Бөлінетің сүттің мөлшері өзінің шегіне босаңғаннан кейін 8-10-ші апталарда жетеді де, ұзақ уақыт тәулігіне 1-1,5 литр шамасында сақталады.

Емшекпен қоректендіруді тоқтатқаннан кейін альвеоциттердің саны және безді тіннің көлемі азайып, дәнекер тканның шамасы артады, сүт безі эстрогеннің эстрогеннің әсеріне көше бастайды.Етеккір тоқтағаннан кейін, аналық бездің қызметі баяулаған сайын эстрогеннің деңгейі төмендеп, сүт безі ткандерінің инволюциясы басталады, сүт өзектері кішірейеді, атрофияға ұшырайды, сүт безінің көлемі мен салмағы азайып, қан тамырлары мен лимфа тамырларының саны кемиді.

Сүт безі ауруларының жіктелуі.

1. Сүт безінің дамуының ақаулары:

а) амастия – екі жақ сүт безінің де болмауы;

ә) мономастия –сүт безінің біреуінің болмауы;

б) анизомастия – бір сүт безінің гиперплазиясы, ал екіншісінің аплазиясы;

в) полителия – емшекшенің санының көбеюі;

г) полимастия – сүт безінің санының көптігі;

ғ) гипомастия – сүт безінің екі жақты (симметриялы) кішіреюі;

д) гипермастия – сүт бездерінің өте үлкеюі;

ж) мастоптоз – сүт бездерінің төмен түсуі.

2. Бейспецификалық қабынулар:

а) жедел мастит;

ә) созылмалы мастит.

3. Созылмалы спецификалық қабыну аурулары:

а) туберкулез;

ә) мерез (сифилис);

б) актиномикоз.

4. Сүт бөлудің бұзылыстары:

а) агалактия –сүттің мүлдем болмауы;

ә) гиполактия – сүттің аз мөлшерде бөлінуі;

б) галакторея – физиологиялық лактациядан тыс сүттің өз бетімен бөлінуі;

в) галактоцеле – сүт безі өзектерінің кеңеюі.

5. Сүт безінің дисгормоналдық өзгерістері:

а) фиброаденома және фиброаденоматоз;

ә) фиброзды-кистозды мастопатия;

б) гинекомастия.

6. Сүт безінің қауіпсіз ісіктері.

7. Сүт безінің қауіпті ісіктері (рак және саркома).

Сүт безін тексеру және өзі тексеру әдістері.

Сүт безі ауруларымен ауырған науқастардың негізгі шағымдары: ауырғандық, сүт безінен бөлініс, бездің пішінінің өзгеруі және түзілістің пайда болуы. Көбіне ауырсыну жоғарыда келтірілген белгілермен қосарланады да макроскопиялық өзгерістермен жиі ұштасады. Сүт безі ауруына мезгейтін шағымдары бар науқастардан етеккір келер алдыңдағы өзгерістері туралы (ауырсыну, ісіну, бөлініс), жүктілік саны, жасанды түсік жасаудың жиілігі мен ерекшеліктері, емізудің ұзақтығы, сүттің іркілуі, жарақат, қабыну процесстері, жыныстық қатынастық ерекшеліктері, жүктіліктен сақтану тәсілдері туралы толық мәлімет алу керек.

Сүт бездерін шолып қарау бездердің орналасуының бір деңгейлігін, пішінін, емізіктердің жағдайы мен орналасуын, без терісінің өзгерістерін анықтау керек. Орналасу жағдайының асимметриясы, көлемдерінің айырмашылықтары, ісінгендік қауіпті ісік ауруына күмән туғызады. Емізіктік өзгерістері – орнынан ауытқуы, ішіне енуі де ісік ауруының белгілері болуы мүмкін. Педжет ауруының алғашқы белгілерін - беткей эрозияны, емізікшенің сулануы немесе қабыршақтануыды аңғаруға көмектеседі.

Тері жағынан болатын өзгерістер көбіне ісіктің сүт безі паренхимасында орналасу тереңдігіне байланысты. Беткей орналасқан қауіпсіз ісіктерде бездің томпаюы, егер ісік үлкен болса,оның үстіндегі тері жамылғысы жұқарып тұрады. Егер ісік беткей орналасып, процесске Купер байламасы қатысса сүт безінің терісінде «терінің әжімденуі» симптомы пайда болады. Қауіпті ісіктің әрі қарай өршуі теріге онан сайын сіңіп, «алаң» (площадка)», «кіндіктену(умбиликация)», «лимон қабығы (лимонная корочка)» симптомдары айқындалады.

Пальпация. Сүт безіне әдістемелік дұрыс пальпация жасау науқас тік түрегеліп тұрғанда, шалқасынан жатқызып және сау жағына қырындап жатқызып жүзеге асырады. Сүт безінің пальпациясын ашық алақанмен және саусақтардың ұшымен жүргізеді. Пальпацияны екі қолдың көмегімен жасайды. Пальпация сүт безінің барлық көлеміне – емізікше маңына, астына, ретімен төрт квадранттың барлығына және өте ұқыптылықпен без асты қыртысқа (складка) жасалуы тиіс. Егер без тінінде қатаю байқалса оның көлемін, шекарасын, қаттылығын, қозғалу мүмкіндігін анықтайды. Қауіпсіз ісіктерге бетінің тегістігі, қозғалмалығы, терінің өзгермеуі тән. Қауіпті ісікте айқын шекара жоқ, шеміршек тәрізді қатаю, бұжыр беткей байқалады. Кей жағдайларда ерекшеліктеріне қарай ісіктің консистенциясы жұмсақ та болуы ықтимал. Қауіпті ісіктің тінінің бетінің тегістігі, жақсы қозғалмалы болуы да мүмкін. Бұл жағдай көбіне кистадан (сарсулы ісік) дамыған цистокарциномада немесе қауіпсіз ісік малигнизацияға көшкенде болады. Егер ісік бездің ретромаммарлық бөлігіне жақын орналасса, кеуде қабырғасына, үлкен және кіші кеуде бұлшықеттеріне таралу салдарынан сүт безінің қозғалу мүмкіндігінің өте шектелуі ықтимал.

Міндетті түрде регионарлық метастаз таралуы мүмкін аймаққа пальпация жасау керек. Бұғана үсті-астын, қолтық асты аймақты, жауырын шетін тексеру жеткілікті. Метастаз болмаған жағдайда лимфа түйіндері анықталмайды, ал метастаздың болуы түйіндердің қатаюына, ерекше айқын түйінделуіне соқтырады.Түйіндердің саны мен метастаздың дәрежесіне қарап бірер, көптеген немесе өзара жабысып көп конгломератқа айналған түйіндер анықталады.

Сүт безін өзі тексеру әдістері.

Сүт безінің ісікалды дерттерін және ісіктерін ерте анықтау мақсатында 25 жастан асқан әйелдер сүт безінің жағдайын өздері қадағалап отыруы тиіс, яғни, айына бір рет етеккір циклынан кейінгі бірінші аптаның кез-келген күнінде жүргізілетін өзін-өзі тексеру тәсілдерін үйренуі керек.

Алдымен әйел белге дейін шешініп, ішкиімді қарап, әсіресе, оның емізікпен жанасатын жерлерін мұқият шолуы тиіс! Дақтар (қанды, бурыл немесе түссіз) сүт безінің дерттерінде пайда болатын бөліністердің белгісі. Баланы жақында емшектен айырған әйелдерде болатын сүт тәрізді бөлінділер жүктілік пен лактация нәтижесінде пайда болған өзгерістердің салдары болып табылады. Олар қауіпсіз саналады.

Содан кейін айнаның алдына тұрып сүт бездерін қарау қажет. Алдымен қолды түсіріп, сонан соң қолды көтеріп, желкесіне қойып қарайды. Бұл кезде алдымен оңға, сонан соң солға бұрылу керек. Бұл тәсілдер сүт бездерінің пішіні, көлемі, сүт безі мен емізіктердің деңгейі, олардағы өзгерістер, терінің тартылуы немесе томпаюы туралы ақпарат алуға мүмкіндік береді.

Сүт бездері мен қолтық асты қойнауларын сипап қарау. Пальпация әйел шалқасынан жатқан кезде жеңіл болады. Оң жақ сүт безінің сыртқы жартысын тексеру кезінде оң жауырын астына жастықша немесе сүлгіден жасалған білік салып, оң қолды кеуде бойымен созу қажет. Сипауды сол қол сасусақтарының ұшымен жүргізеді. Қолдың жұмсақ, айналмалы қозғалысымен сүт безін сәл басып отырып, оның барлық бөліктерін сипап шығады. Алдымен сүт безінің орталық бөліктерін (емізік аймағын), сонан соң емізіктен бастап, сүт безінің сыртқы шетіне қарай, радиустың бойымен жоғары қарай, әрі қарай сыртқа қарай, сонан соң төмен қарай сипайды. Сүт безінің ішкі жартысын сипау кезінде оң қолын басының астына салып жатып, сол қолмен жоғарыда келтірілген ретпен – сүт безінің орталық бөлігінен ішкі шетіне қарай радиус бойымен жоғары, сонан соң ішке және төмен қарай сипайды. Осы аталған тәсілдерді сол жақ сүт безін тексеру кезінде қайталайды.

Арнаулы тексеру әдістері. Маммографияны, тепловизияны, ультрадыбыстық зерттеуді, радионуклидті зерттеу, морфологиялық диагностиканы қолданады.

Заманауи рентгенологиялық диагностика сүт безінің құрылымы, мастопатияның әртүрлі формаларын, жылауықтарды, қатерсіз ісіктерді, қабыну ошақтарын, кальцинаттарды, ең бастысы – сүт безі обырының ерте, сипағанда білінбейтін формаларын анықтауға мүмкідік береді. Қазақстан Республикасында 2006 жылдан бастап ҚР ДСМ №607 бұйрығына сәйкес 50-60 жас аралығындағы әйелдерге маммографиялық скрининг жүргізіледі.

Контрастсыз маммография сүт безі патологиясына күдік бар, бірақ, диагнозды және ісіктің орналасқан жерін нақты анықтау мүмкін болмай тұрған пациенттерге жасалады. 35 жасқа дейінгі әйелдерге маммография жасмаған жөн. Бұрын сүт безі обырына байланысты операция жасалған науқастарға екінші сүт безіне маммография жылына 1 реттен кем жасалмауы тиіс.

Барлық классикалық клиникалық симптомдары бар (тері симптомдары, емізіктің ішке тартылуы, сипағанда еркін білінетін ісік, аймақтық лимфа түйіндеріндегі метастаздар) сүт безі қауіпті ісігі анықталған науқастарға маммография жасаудың қажеті жоқ.

Рентгенологиялық зерттеудің ең басты мақсаты – сүт без қауіпті ісігінің сипағанда білінбейтін түрлерін анықтау. Маммографияның көмегімен басым көпшілігіне орталық аймақта орналасқан минималды қауіпті ісікті, әсіресе, сүт безінің көлемі үлкен немесе ісік оның артқы жағында, ретромаммарлық кеңістікке жақын орналасқан жағдайда анықтауға болады.

Контрастты маммография емізіктен бөліністер болған жағдайда қолданылады. Бұл кезде контрастты сұйықтықты сәл кеңейтілген сүт өзегі арқылы енгізеді. Контрастты маммография жасау үшін газды да (оттегі немесе көмір қышқылы) қолданады, газды сүт безінің паренхимасына немесе ретромаммарлық кеңістікке енгізеді. Ағару астарынан ісіктердің көлеңкесі айқынырақ көрінеді. Бұл әдіске емізік аймағындағы және жылауықтардағы іріңді процестер қарсы көрсетім болып табылады. Контрастты маммографияны емізіктен шыққан бөлінділерді микроскопиялық зерттеуден соң жасау қажет.

Термография. Бұл әдістің негізінде организмнің инфрақызыл сәулеленуін тіркеу және қайта өңдеу, сонымен қатар, зерттеу аймағында тері бетіндегі температураның таралуын кескіндеу мүмкіндігі жатыр. Термографияның сезімталдығы жоғары, абсолютті зиянсыз, әйелдердің үлкен тобын тез арада тексеруге мүмкіндік береді. Термографиялық зерттеу әдісінің дәлдігі патологиялық ошақтың көлеміне тәуелді, мәселен, көлемі 3 см-ден астам ісіктерде оның дәлдігі 95%-ды құрайды.

Ультрадыбыстық диагностика қалыпты жағдайда, мастопатияда және сүт безі қауіпті ісіктерінде ультрадыбыс толқындарының әртүрлі дәрежеде сіңірілетініне негізделген, нәтижесінде бұл процестерді ажырату мүмкіндігі пайда болады.

Цитологиялық диагностика – морфологиялық зерттеудің бір түрі. Бұл әдіс клиникада кеңінен қолданылады. Цитологиялық зерттеуге материал әртүрлі тәсілмен алынады; олардың арасында ең таралғаны және тиімдісі түйінді түзілістердің, тығыздану ошақтарының және лимфа түйіндерінің пункциясы. Емізіктен шыққан бөліінділер, эрозияланған беттерден немесе ыдыраған жаралардан алынған қырындылар цитологиялық зерттеуге жатады. Теріс мәнді қорытынды қатерлі ісікті жоққа шығара алмайды, сондықтан ақырғы қорытынды тек ісік орналасқан секторды алып, цито- гистологиялық зерттеуден өткізгеннен кейін ғана жасалуы мүмкін. Биопсия қажет болған жағдайда түбегейлі операция жасау мүмкіндігі бар емдеу мекемесінде ғана жасалуы тиіс.

Маститтер.

Мастит (емшек қабынбасы) – сүт безі ұлпасы (паренхимасы) мен интерстицийінің қабынуы. Мастит дегеніміз іріңді инфекцияның сүт безінің ұлпасына немесе стромасына енуі салдарынан дамитын, жайылуға, безді дененің, майлы қаптаманың, ретромамарлық шелмайдың іріңді деструкциясына, тіпті, инфекцияның генерализациясына бейім ошақты қабынуы процесс болып табылады. Сүт безінің қабынуы жаңа туған нәрестелерде, егде тартқан әйелдерде де кездескенімен, олар басым көпшілігінде босанудан кейінгі кезеңде жиі дамиды және баланы емізумен тікелей байланысы бар екені сөзсіз. Өйткені, белгілі бір себептерге байланысты баланы емізбей босанған әйелдерде мастит өте сирек дамиды. Маститтердің 0,5-1%-ы жүкті әйелдерде дамиды. Жаңа туған нәрестелерде пролиферативтік процестердің бастапқы белсенділігі астарынан дамитын мастит анасының сүтімен лактогендік гормондардың нәресте организміне түсуімен байланысты. Босанудан кейінгі маститтердің жиілігі барлық босанған әйелдердің арасында 2-ден 6%-ға дейінгі аралықта және соңғы бірнеше онжылдық ішінде азаюға бейімділік танытпай отыр. Бірқатар зерттеушілердің деректері бойынша, маститтердің үлесіне босанудан кейінгі жайылмалы іріңді-қабынулы процестердің 2/3-і тиесілі. Бүгінгі таңда В.Ф. Войно-Ясенецкийдің (1956) мына сөзі өзінің өзектілігін жойған жоқ «емшек қабынбасы адамзат тұқымы секілді кәрі; көптеген миллион әйелдер онымен ауырады, дәрігерлер ерте заманнан оны емдеуде алдына жан салмауға тырысып келеді, әйтседе, біздің заманымыздың өзінде, хирургияның тамаша дамыған кезеңінде, біз маститті емдеу ісіндегі табыстарымызбен мақтана алмай отырмыз». Әдетте, мастит бір безде, оң жақ сүт безінде жиірек дамиды. Екі жақты мастит салыстырмалы түрде сирек кездеседі, әйтседе, екі жақты маститтің барлық маститтердің арасындағы жиілігі 9-10%-ды құрайды. Басым көпшілігіне мастит жас әйелдерде (науқастардың 80%-дан астамы 30 жасқа дейінгілер), әсіресе, бірінші рет босанғандарда дамиды.

Этиологиясы. Маститте қабынуды емізік немесе ареола аймағындағы теріде көбейетін немесе теріге түсетін іріңді инфекция қоздырғыштары қоздырады. Осындай қоздырғыштардың негізгі өкілдеріне монокультура түрінде бөліп алынатын стафилококк (80-82%), сирек жағдайда оның ішек таяқшасымен ассоциациясы (10-12%-ға дейін) және өте сирек жағдайда – стрептококк, протей, псевдомонадалар, патогенді саңырауқұлақтар (2-3%) жатады.

Қоздырғыштарды тасымалдаушылар және микробтар шаң-тозаң бөлшектерімен, күтім заттары, киім-кешек және басқалары арқылы таралатын іріңді-қабынбалы процестердің баяу (көмескі) түрлерімен ауыратын науқастар инфекцияның көздері болып табылады. Маститтің дамуында ауруханаішілік инфекцияның маңызы ерекше. Пиодермияға және кіндік сепсисіне шалдыққан жаңа туған нәресте де инфекцияның көзі болуы мүмкін. Әйтседе, ананың емізігі мен терісінде немесе нәрестенің ауыз қуысында инфекцияның болуы міндетті түрде маститке әкеп соқтырмайды. Маститтің дамуы үшін жергілікті анатомиялық және жүйелік функционалдық факторлар болуы шарт.

Жергілікті бейімдеуші факторларға мастопатияны, бездегі бұрын болған маститтің ауыр түрлерінен немесе қатерсіз дерттерден кейін қалған тыртықты өзгерістерді, сүт безінің дамуының анатомиялық ерекшеліктерін (жазық, батыңқы, бөлікшелі емізік және т.б.) жатқызуға болады.

Жүйелі факторларға жүктілік патологиясы (кеш босану, түсік тастау қаупі, жүктіліктің екінші жартысының токсикоздар), босанудың патологиясы (бірінші босанған нәрестенің ірі болуы, туу жолдарының жарақаты, ауыр қан жоғалту, баланың жолдасын қолмен алу) жатады. Мұндай жағдайларда инфекцияға қарсы төзімділіктің әлсіреуімен, босанудан кейінгі дене қызуының жоғарлауымен, ұйқысыздықпен, босанған әйелдің қажуымен қатар, аллергизацияның, әйелдің жүктілік пен босану кезінде титықтауының да маңызы бар.

Бездің бірінші рет босанғандарда зақымдануының басымдығы без ұлпасының әлі де болса дамуының әлсіздігінің және емізіктің нашар эрекциясының салдары болып табылады; сонымен қатар, баланың анасында бала емізу және артық сүтті сауып алу тәжірибесі жоқ. Науқастардың басым бөлігінде оң жақ сүт безінің зақымдануының басымдығын оңқай әйелдер үшін сол жақ сүт безін сауу оңай екіндігімен, ал оң жақ сүт безін сауудың қиындау, оңтайсыз екендігімен түсіндіруге болады.

Патогенезі. Инфекцияның кіретін қақпасы емізік сызаттары болып табылады. Инфекцияның емізу немесе сүтті сауу кезінде өзекше ішімен де енуі мүмкін; инфекцияның эндогендік ошақтардан гематогендік және лимфогендік жолмен енуі сиректеу кездеседі.

Маститтің дамуының, инфекцияның безді денеге енуін анықтайтын екі негізгі варианты бар. Инфекцияның ену қақпасы ареола мен емізіктің сызаттары болған жағдайда қоздырғыш бөлікшелер арасындағы дәнекер тіндегі лимфа тамырлар бойымен енетін лимфогендік жол тән. Сүттеген емшекте қан айналысы мен лимфа түзілу күшейе түсетіндіктен мастит патогенезінің лимфогендік варианты интерстициалдық маститтің дамуына ықпал етеді.

Мастит патогенезінің екінші бір варианты – галактогендік даму жолы. Сүт іркілісі (лактостаз) жағдайында баланы емізу немесе сүтті сауу кезінде инфекция сүт безінің өзектер жүйесі бойымен таралады. Қоздырғыштардың сүт өзектерінің терминалдық бөліктері мен көпіршіктеріне өтуі сүттің ұюына әкеп соғады. Ал қышқыл орта мен микробтардың тіршілік әрекетінің өнімдері сүт өзектерінің қабырғаларын, қоршаған строманы ісіндіреді, эпителийді зақымдайды, орын алып отырған сүт іркілісін (лактостазды) күшейтіп, паренхиматоздық мастит дамиды. Бірақ, маститтің бұл формаларының арасындағы айырмашылық тез арада жойылады және оларды клиникалық түрде бөліп алу мүмкін емес.

Мұрын-жұтқыншақтағы (тонзиллит, мұрынның қосымша қойнаулары және т.б.), туу жолдарындағы немесе басқа жерде орналасқан инфекция ошақтарымен байланысты өткінші (транзиторлық) бактериемия жағдайында қоздырғыш паренхиманың іркіліс бар аймақтарына гематогендік жолмен де өтуі мүмкін.

Ақырында, инфекция тері арқылы оның кездейсоқ жарақатында немесе күйігінде өтуі мүмкін. Мұндай жағдайда қабынулы тері асты шелмай және сүт безінің майлы қаптамасының бойымен тез тарайды.

Қоздырғыштың патогендігіне, организмнің жергілікі және жалпы инфекцияға қарсы төзімділігіне байланысты безді тіндегі қабынбалы инфильтрация мен серозды қанығу (серозное пропитывание) шектеледі немесе басқа аймақтарға таралып сүт безінің денесін ауқымды зақымдайды, тіпті, панмастит дамуы мүмкін. Осы жағдайлармен бір мезетте іріңді-деструкциялық немесе некроздық процестер дамиды. Организмнің аллергизациясы мен аутосенсибилизациясының тіндік антигендерге қосарлы әсері, осындай жағдайдың астарында, Артюс-Сахаров феномені типтес жедел жергілікті реакция түрінде жүреді.

Патологиялық анатомиясы.

Емізік сызаттарындағы микробтық инвазия сүтпен бірге ірің бөлінумен немесе ареоланың қабынуымен көрініс беретін сүт өзектерінің қабынуымен ғана шектелуі мүмкін. Басым көпшілігіне қабыну сүт безі паренхимасына көшкен жағдайда серозды және іріңді қабыну фазалары ретімен, паренхимадағы айқын өзгерістер түрінде байқалады.

Серозды қабынуда сүт безінің зақымданған бөліктері серозды сұйықтыққа қанығады, қантамырлар айналасында айқын лейкоциттік инфильтрация көрінеді. Серозды қанығу бірсыпыра уақыттан соң барлық безді массив айқын жасушалық инфильтрациясымен алмасады. Бұл процесс біртіндеп толық жойылады немесе сүт безі бөлікшелерінің іріңді еру ошақтары түзіледі. Серозды қабынудың, кейінірек іріңді қабынудың сүт безінің жаңа бөліктеріне таралуы барысында ол іріңге қаныққан губкаға немесе «араның ұясына» ұқсап кетеді.

Екінші жағдайларда бөлікше аралық қалқалардың жұқаруы (секреттеуші аппараттың лактогенез кезіндегі гиперплазиясы) салдарынан бөлікшелік іріңдіктер бір-біріне ұласа бастайды. Осы кезде көпкамералы, пішіні біркелкі емес, ұзындығы әртүрлі, ішінде ірің мен тіндік секвестрлер бар қуыстар түзіледі. Бұл қуыстардан ірің тері астына немесе ретромаммарлық кеңістікке жарып шығуы мүмкін. Кейде қабынулы процеске қантамырларының ұшырауы (ісіну, қоршаған тіндердің қысылуы) және олардың ішіне қан ұюы (тромбоз) салдарынан бездің ауқымды бөлігі өліеттенеді (некроз) – гангренозды мастит дамиды. Мұндай жағдайларда без тіні сұр түсті, ірің мөлшері аса мардымды емес, кейде иісі жағымсыз бөлінді (клостридиялық емес анаэробтар) шығады.

Некроздық өзгерістердің атипиялық варианттарын да сирек кездеседі ( деструктивті маститтердің 5-6%-ы) деуге болмайды. Маститтің бұл түрі сүт безінің жекелеген сегменттерінде безді тіннің іріңді еруі түріндегі деструкциямен ғана емес, сонымен қатар, қабынулы процестің шелмайға және зақымданған емшектің бүкіл терісіне көшуімен сипатталады. Мұндай деструкцияның негізінде аллергизация жататыны науқастардың парентералдық әсерлерге сезімталдығының жоғарылығымен (қалтырау, есекжем, риниттер, антибиотиктердің жақпаушылығы, қаназдылық және титықтау) дәлелденіп отыр.

Дерттің жеке, баяу жүретін, морфологиялық өзгерістер жеделдеу дамитын түрі туралы бөлек айтылады. Оған тіндердің тұрақты инфильтрациясы, фибробласттардың ауқымды дамуы тән, осы өзгерістер астарынан ұсақ іріңдік ошақтары көрінеді.

Жіктелуі.

Маститтерді жедел және созылмалы деп екіге бөледі. Қабынулы процесс сүт безінің паренхимасын басымдықпен зақымдайтын түрлерін - паренхиматозды мастит немесе сүт безінің арқауын (интерстицийін) зақымдайтын түрлерін – интерстициалық мастит деп атайды.

Сүт өзектерінің қабынуын – галактофоритті және емізік маңы шеңбер бездерінің қабынуын – ареолитті бөлек қарастырады. Тәжірибелік тұрғыдан алғанда жедел маститтердің қабынулы процестің ағымын ескеретін клиникалық жіктеуі қолайлы: серозды (бастапқы), жедел инфильтративті, абсцесстенуші, флегмонозды, гангренозды мастит. Созылмалы маститтер тобын іріңді және іріңсіз мастит сияқты формаларға бөледі. Созылмалы маститтер сирек кездеседі; ол басым көпшілігіне дұрыс емделмеген жедел маститтің салдары болып табылады. Аса сирек жағдайларда біріншілік-созылмалы маститтің дамуы мүмкін. Созылмалы маститтің іріңді емес түрлеріне плазмажасушалы перидукталдық мастит жатады. Сонымен қатар спецификалық сирек кездесетін – туберкулездік, мерездік маститтер де бар.

Клиникалық көрінісі. Дерттің әрбір кезеңіне өзіндік ерекше клиникалық көрінісі тән.

Серозды кезең сүт безінде ауырсыну сезімінің пайда болуымен, дене қызуының 38,5-39ºС-қа дейін көтерілуімен сипатталады. Емізу кезінде нәресте емшектен бас тартады. Қарағанда контуры сақталғанмен көлемінің сәл ұлғайғаны байқалады. Терісінің түсі өзгермеген, әдеттегідей. Тек салыстырмалы пальпация кезінде ғана зақымданған сүт безінің сау емшекке қарағанда тығыздау екенін және жайылмалы ауырсыну сезімін анықтауға болады. Науқастар, әдетте, бұл кезеңде ауруханаға түспейді. Бұл кезеңде, әсіресе, сүт іркілісі аса қауіпті, өйткені ол көктамырлық іркіліске (стазға) әкеп соғады және маститтің екінші кезеңіне өтуіне ықпал етеді. Жедел маститтің бастапқы кезеңін қабынулы процестің ізашары - сүттің жедел іркілісінен ажырата білу қажет. Сүт безінің дене қызуының көтерілуімен қатар жүретін кез-келген қатаюын маститтің серозды түрі деп қарастыру керек.

Дертке ұшыраған емшекпен баланы емізуді немесе одан сүтті саууды тоқтату іріңді маститтің дамуына ықпал етеді. Ем кешігіп басталғанда немесе дұрыс жүргізілмеген жағдайда процесс жедел инфильтративтік кезеңге өтеді. Қалтырау, безде шекарасы айқын емес, қатты ауыратын инфильтрат пайда болады. Зақымданған без қатты ұлғаяды, оның терісі қызарады, ЭТЖ 30-40 мм/сағ-қа дейін көбейеді, лейкоцитоз 10-20×10⁹/л-ге дейін артады, зақымданған бездегі кернеу мен ауырсыну сезімі күшейе түседі, бас ауыруы, ұйқысыздық, әлсіздік пайда болады, тәбет нашарлайды. Қолтық асты бездері ұлғаяды және ауырмалы болады. Инфильтратта ақырын, бірақ, мұқият жасалған пальпация кезінде, әдетте флюктуация немесе жұмсару ошақтары анықталмайды.

Маститтің абсцесстену кезеңі жүргізілген жалпы және жергілікті емдік шаралар процесті инфильтрат сатысында тоқтатып, оның кері дамуына ықпал ете алмаған жағдайларда дамиды. Бұл кезде барлық клиникалық-лабораториялық көрсеткіштердің артуы байқалады: сүт безінің терісі күрт қызарады, тері асты көктамыр торы байқалады, аймақтық лимфа түйіндері ұлғаяды, ауырмалы болады; инфильтрат шектеліп оңай анықталады (пальпацияда). Инфильтрат аймағы іріңдеген жағдайда флюктуация пайда болады.

ЭТЖ 50-60 мм/сағ-қа дейін, лейкоцитоз – 15-16×10 ⁹/л-ге жетеді, гемоглобин 80-90 г/л-ге дейін төмендейді.

Маститтің флегмонозды кезеңінде науқастың жағдайы күрт нашаралайды; дене қызуы 38-40ºС-қа дейін көтеріледі, қайта-қайта қалтырайды; септикалық құбылыстар да сирек емес: тілі мен еріндері құрғақ, ұйқысыздық, бас ауыруы, тәбеттің жойылуы. Тері жамылғылары бозарған, сүт безі ұлғайған, пастозды, терісі қызарған, жылтырап тұрады, кейде көгіс тартуы да мүмкін, саусақпен басқан кезде шұңқыршық пайда болады. Тері асты көктамырлары күрт анықталып, лимфангииттің белгілері байқалады. Емізік басым көпшілігіне ішке кіріп кеткен. Процеске сүт безі тұтастай немесе оның үлкен бөлігі шалдығады.

Пальпация кезінде пастозды аймақтар мен флюктуация бірнеше жерде анықталады. Лейкоцитоз 17-20×10 ⁹/л-ге дейін көтеріледі; гемоглобин 65-75 г/л-ге дейін төмендейді, ЭТЖ 60-75 мм/сағ-қа дейін көтеріледі. Лейкоциттік формулада солға ығысу, эозинофилия және лимфопения байқалады. Несепте нәруыз 60-90 мг/л, көру алаңында лейкоциттер саны 40-50, эритроциттер саны 10-15, жекелеген гиалиндік және түйіршікті цилиндрлер көрінеді.

Маститтің гангренозды кезеңі, әдетте, дәрігерлік көмекке кеш жүгінгенде немесе сүт безі қантамырларында тромбоз және іркіліс болған жағдайда немесе емхана жағдайында науқастың жағдайының нашарлап және дерттің ушығып бара жатқаны ескерілмей ұзақ емдегенде байқалады. Ауруханаға түскен науқастардың жағдайы аса қатаң. Дене қызуы 40-40,5 ºС шамасында ұзақ уақыт бойы сақталады, тамыр соғуы – минутына 110-120, әлсіз. Тілі мен ерні құрғақ, тері жамылғылары боз түсті. Сүт безінің көлемі ұлғайған, ісінген, ауырмалы, пастозды. Терісі боз-жасыл немесе қошқыл-көк түсті, арасында күлбіректер кездесіп отырады, кейбір жерлерінде өліеттену (некроз) аймақтары бар. Емізігі ішке тартылған, сүт жоқ, басым көпшілігіне сау емшекте де сүт болмайды. Аймақтық лимфа түйіндері ұлғайған және ауырмалы. Лейкоцитоз 20-25×10 ⁹/л-ге дейін көтерілген, лейкоциттік формуланың солға қарай күрт ығысуы байқалады, нейтрофилдердің токсикалық түйіршіктері бар; гемоглобиннің мөлшері 40-60 г/л-ге дейін төмендейді, ЭТЖ 60-70 мм/сағ. Артериалық қан қысымы төмен. Несептегі нәруыз – до 90 мг/л, құрамында лейкоциттер, эритроциттер, гиалинді және түйіршікті цилиндрлер бар.

Созылмалы инфильтративті кезең басым көпшілігіне дене қызуы көтерілуден басталған іріңді маститті ұзақ уақыт бойы антибиотиктермен жергілікті емдеуден кейін пайда болады. Жергілікті антибиотикотерапиядан кейін процестің ағымы тез арада созылмалы сипат алады. Сүт безінде тығыз (шеміршек тәрізді), терімен байланысы жоқ және пальпация кезінде ауырмайтын инфильтрат анықталады. Зақымданған жақта аса қатты ауырмайтын, ұлғайған лимфа түйіндері сипағанда білінеді.

Плазмажасушалы перидукталдық маститтің бастапқы кезеңі жеделдеу болады. Жайылмалы қызару пайда болады, емізікке және емізік маңы шеңберге жақын жердегі тері ісінеді, дене қызуы субфебрилді температураға дейін көтеріледі, қолтық асты лимфа түйіндері ұлғаяды. Гиперемия мен терідегі ауырсыну сезімі бірнеше күннен соң жойылады. Қызарған жердің орнында тығыз, шекарасы айқын емес, ауырмалы инфильтрат қалады. Кейде емізік ішке қарай еніп, серозды бөліністер пайда болады; ұлғайған қолтық асты лимфа түйіндерін сипаған кезде анықтауға болады.

Сүт бездерінің туберкулезі. Сүт бездерінің туберкулездік зақымдануы сирек кездеседі. Оның клиникалық белгілеріне мыналар жатады: емізіктің ішке тартылуы, шекарасы айқын емес, теріге дейін таралатын тығыз инфильтраттың пайда болуы, зақымданған жақтағы қолтық асты лимфа түйіндерінің ұлғаюы. Диагноз қоюда зақымданған жерден биопсия алудың, анамнездің және басқа ағзаларды мұқият тексерудің маңызы зор. Шеткі қанды тексергенде туберкулезде лимфоцитоз және ЭТЖ жеделдеуі тән және бұл өзгерістер созылмалы маститке қарағанда анағұрлым айқын. Негізгі екі түрге бөледі: ірімтікті (казеозды) және беріштенген (склерозды).

Жедел маститтің асқынулары. Жедел маститтің ағымы лимфангитпен, лимфаденитпен және сепсиспен асқынуы мүмкін. Іріңдікті жарған соң (әсіресе, іріңдік өздігінен жарылғанда) сүт жыланкөздері түзілуі мүмкін. Олар өздігінен жабылады, бірақ біршама уақыт қажет.

Диагноз клиникалық тексерудің сипатты деректеріне негізделеді. Сүтке, іріңге бактериологиялық зерттеу жүргізіледі, дене қызуы өте жоғары, қалшылдау болған жағдайларда – қанды стерилділікке тексереді.

Жедел мастит кейде қауіпті ісіктің мастит тәрізді және тілме тәрізді түрлеріне ұқсайды. Созылмалы маститте (әсіресе, плазмажасушалы) маститте сүт безінің қауіпті ісігін жоққа шығару қажет. Ол үшін қосымша рентгенологиялық зерттеу, термография, инфильтраттардан алынған пунктаттарға, емізіктен шыққан бөлінділерге цитологиялық зерттеу, алынған тіндерге міндетті түрде гистологиялық зерттеу жүргізеді.

Маститтің алдын-алу (профилактикасы) болашақ ананы бала босануға дайындауға негізделеді: инфекция ошақтарын санациялау, бала емізу техникасына, сүт бездерінің күтіміне үйрету; шынықтыру, емізіктерді дайындау. Маститтің даму қаупі жоғары топтағы жүкті әйелдерге баса назар аударылуы тиіс: анамнезінде іріңді инфекция болғандар, бұрынғы босанудан кейін маститке, мастопатияға шалдыққандар, жүктілік кезінде қалыптағыдан ауытқушылықтар болған әйелдер. Осындай жағдайларда босанудан кейін сүт іркілісін болдырмауға, емізік сызаттарының алдын алуға және емдеуге күш салу қажет.

Емдеуді маститтің түрін, безді дене деструкциясының қарқынын және оның ауқымын ескере отырып жүргізеді. Дәрігерге басым көпшілігіне жедел маститтің серозды немесе инфильтративті сатысында келеді, сондықтан, консервативтік емге баса назар аударылады. Сүттің іркіліс белгілері пайда болған жағдайда емшекке тыныштық орнату қажет, ол үшін иммобилизациялаушы таңғыштар немесе төстартқыш көмегімен көтеріңкі етіп бекітеді, бірақ, қысып тастауға болмайды.

Дерттің алғашқы кезеңдерінде консервативтік ем экссудация мен ісінудің шектелуін, сүт шығаратын жүйенің босатылуын және ұтымды антибиотикотерапияны және сонымен қатар, инфекцияның кіру қақпасын жабу мақсатында емізік сызаттарын емдеуді қамтамасыз етуге бағыттталған. Қабыну аймағына салқын қолданады – мұз толтырылған шөлмектерді арасына 1-1,5 сағат салып, 20-30 минут бойы басады. Ауырсынуды басу үшін брадикининге қарсы әсері айқын препараттарды: анальгин, баралгинді қолданады. Бір мәрте А.А Вишневский тәсілі бойынша ретромаммарлық блокаданы қолдануға болады, ол үшін сүт безінің астына 100-120 мл 0,5%-дық новокаин ерітіндісін 10 мг химотрипсин және бір антибиотиктің (ампиокс, гарамицин, линкомицин және басқалары) тәуліктік мөлшерін қосып егеді. Сүт шығаратын жүйенің толық босауы үшін лактостаздың белгілері пайда болған жағдайда баланы емізуді тоқтатпайды. Дегенмен, бірқатар авторлар зақымданған емшекпен баланы емізуді тоқтату қажет деп санайды, өйткені, ол сырқаттанған ағзаға тыныштық орнату қажет деген қағидаға қарсы және дерттің өршуіне ықпал етеді дегенге саяды. Екінші бір авторлар сырқаттанған сүт безін босату қажет пікірді жақтайды, әрине, олар осылайша сүт іркілісін жоюға, сүт жолдары мен альвеолалардан микробтық флораны және олардың тіршілік әрекеті өнімдерін аластауға, соның нәтижесінде сүт безіндегі қан айналысын жақсартуға тырысады. Әрине, сырқаттанған сүт безін босатудың ең аяушы және физиологиялық әдісі бала емізу болып табылады және көптеген авторлардың пікірінше қабынулы процестің кері дамуына ықпал етеді. Бірқатар клиницистер нәрестенің асқзан-ішек жолдарының инфекциялану (зарарлану) мүмкіндігі баланы емізуге қарсы нақты факт дегенге саяды.

Сондықтан, зерттеушілердің басым бөлігі сырқаттанған емшектен сүтті сауу аса қажет, дегенмен, оны сүт сорғыш көмегімен жасау қажет деп санайды. Зақымданған сүт безінен шығатын сүттің құрамында патогенді стафилококк және оның тіршілік әрекеті өнімдері бар екені дәлелденген, сондықтан, нәрестенің асқорыту аппаратының инфекциялануы әбден мүмкін. Бір сүт безі зақымданған жағдайда баланы сау емшекпен емізіп, қажет болған жағдайда зақымданған емшектен сауылған сүтті қайнатып беру керек.

Антибактериалық ем тағайындаған кезде бактерицидтік әсері бар антибиотиктер тағайындау қажет: жартылай синтетикалық пенициллиндер, цефалоспориндер. Іріңдеудің және қабынулы процестің безде тез таралу белгілері пайда болған жағдайда науқас әйелге санатты хирургиялық көмек көрсету үшін емдеу мекемесіне жолдамамен жіберілуі тиіс. Емхана жағдайында оперативтік емді шектелген іріңдіктерде, мәселен, ареола астындағы іріңдіктерде (субареолалық асбцестерде) ғана қолданады.

Оперативтік ем маститтің іріңді-деструктивті түрлерін емдеудің негізгі құрамды бөлігі болып табылады. Кез-келген оперативтік емді қолдана отырып науқастың тек сауығуына ғана емес, сонымен қатар, сүт безінің лактациялық қызметінің сақталуына, жақсы косметикалық (әсемдік) нәтижелерге қол жеткізуге ұмтылу қажет.

Сүт безінің іріңдігін жару операциясын көтамырішілік наркозбен жасаған дұрыс. Операция кезінде жасалатын тіліктер, барлық өліеттенген тіндерді алып тастауға және іспектерді жоюға мүмкіндік беретіндей, жеткілікті дәрежеде кең және терең болуы тиіс.

Интрамаммарлық іріңдіктерді 1887 ж. киевтік хирург С.Т. Шамета ұсынған радиалық тілікпен ареоладан бастап ең көп былқылдайтын немесе қатты ауыратын аймақтың үстімен өтіп, жарады. Іріңдік қуысын саусақпен тексереді, ішіндегі үзікшелерді бөледі, іріңді тазартады. Сонан соң қуысты антисептикпен жуады. Құрғатқаннан кейін, тереңде орналасқан іріңдіктермен байланысты өткізіп алмау үшін тері жарасының шеттерін ілгешектермен ашып, безді басып іріңді қуысты тағы бір шолып қарайды. Тек қана секвестрлерді ғана емес, без тінімен байланысы бар өліеттенген тіндерді де кесіп алып тастайды. Некрэктомияның жеткілікті дәрежеде түбегейлі болуын қамтамасыз ету үшін қосымша тіліктер жасап, контрапертуралар салады. Операцияны кәріздеумен және іріңдік қуысын антисептикалық ертінділермен операциядан кейін жуу үшін жараны тігумен аяқтайды. Іріңдікті (абсцесті) түтікшемен кәріздейді немесе ағынды-жуу жүйесін қалыптастырады.

Ретромаммарлық іріңдікті ашу үшін, сүт безінің төменгі қатпарының бойымен жүргізілетін Барденгейер тілігін қолданады. Теріні, тері асты шелмайды кесіп, безді сәл көтереді де, оны үлкен кеуде бұлшықетінің фасциясынан ажыратып, іріңдікті жарады. Егер ретромаммарлық асбцесс интрамаммарлық іріңдіктің сол жерге өтіп кетуінің салдары болса, тілікті кеңейтеді, ірің мен өліеттенген тіндерден тазартады. Іріңдік қуысын қосымша тілік арқылы кәріздейді. Безді орнына қайта орналастырады.

Барденгейер тілігінің көмегімен бездің артқы бөліктерінде орналасқан интрамаммарлық іріңдіктерді де жаруға болады.

Оперативтік емді антибактериалық, детоксикациялық және инфузиялық терапиямен қатар жүргізеді. Олардың қарқындылығы маститтің түрі мен деструкцияның ауырлық дәрежесіне тәуелді.

Іріңдік ареола асты орналасқан жағдайда оны циркулярлық тілікпен ашады. Мұндай іріңдіктерді ареоланы кесіп өтпейтін шағын радиарлық тілікпен де жаруға болады.

Созылмалы маститте қабынулы инфильтратты сау тіндер шеңберінде, секторалдық резекция жасау арқылы кесіп алады.

Іріңді маститті ашу кезінде жіберілетін қателер

Жіберілетін қателердің бірі шағын тілік. Бұл мәселеге қатысты айтылған В.Ф. Войно-Ясенецкийдің: - үлкен және терең тіліктер – безді тінді кейінгі қызметі үшін сақтап қалудың ең сенімді тәсілі, өйткені әрі қарай ұласқан қабынулы процесс бездің жаңа аймақтарын зақымдай береді, - деген ескертуі өте орынды.

Жіберілетін екінші қате - операция жасаушы хирургтің тек іріңдікті жарумен және бос жатқан секвестрлерді алумен ғана шектелуі болып табылады. Ережеге сай, іріңдік қуысына салбырап тұрған, бірақ, безбен байланысы бар өліеттенген тіндерді кесіп алу қажет. Ол үшін жараның шеттерін ілгешектермен ажыратып, жақсы жарықпен асбцесс қуысын қарап шығу қажет. Безде шағын іріңдіктердің қалып қоюы іріңді процестің әрі қарай өршуімен қауіпті және қайта хирургиялық араласуға себеп болады. Сүт безіндегі іріңді процестердің қайталануға және әрі қарай өршуге бейімділігі оның анатомиялық құрылысының ерекшеліктеріне, процестің шектелуге бейімделу тенденциясының әлсіздігіне және безді тіннің реактивтік ерекшеліктеріне байланысты.

Тек бездегі барлық іріңдіктер мен инфильтраттарды мұқият қарау, ашу және ұтымды кәріздеу ғана қайта жасалатын операциялардың алдын-алудың кепілі болып табылады.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Галичев Ю.С., Вафина З., Атаев Б.А. Острый лактационный мастит – Ставрополь, 1986 – 180С.

2. Гостищев В.К., Затолокин В.Д., Тамбиев Э.И. Острый мастит – Воронеж, 1982 – 210С.

Азинвазивті хирургия

Хирургияның даму тарихында оны бес кезеңге бөлу шартты түрде қабылданған:

I. Эмпириялық кезең, б.э. 6-7-мыңжылдығынан б.э. XVI ғасырының аяғына дейінгі уақытты қамтиды;

II. Анатомиялық кезең – XVIғасырдың аяғынан XIX ғасырдың соңына дейін;

III. Ұлы жаңалықтар кезеңі. XIX ғасырдың cоңынан – XX ғасырдың басына дейін;

IV. Физиологиялық кезең – XX ғасыр хирургиясы;

V. Заманауи хирургия – XX ғасырдың соңымен XXI ғасырдың басы.

Хирургияның дамуының V кезеңі – заманауи хирургияны біржақты сипаттау мүмкін емес. Заманауи хирургия әртүрлі бағыттылығымен сипатталады, тіпті қарама-қайшылықтарға да толы деуге болады. XXI ғасыр хирургиясына: реконструкция немесе қайта қалыпқа келтіру; ағзаны толық алу немесе ағзасақтаушы сипат; таза мануалдық әрекет немесе керісінше, жоғарғы технологияларды қолдану; агрессивтілік (симультанды, кеңейтілген немесе құрама операциялар) немесе керісінше, азинвазивтілік тән. Соңғы онжылдықтар тек қана құрсақ пен кіші жамбас қуысының ғана емес, сонымен қатар басқа анатомиялық аймақтардың да азинвазивті хирургиясының асқақтана дамығанын көрсетіп отыр. Заманауи технологиялардың дамуындағы табыстартың нәтижесінде мүмкін болып отырған азжарақатты операциялардың хирургияның әртүрлі аймақтарына қарқынды түрде енуі бұл әдістемелердің айқын артықшылықтарымен түсіндіріледі. Арнаулы қондырғыларды, оның ішінде, ең алдымен, видеохирургиялық қондырғыларды пайдалану арқылы операцияларды олардың тиімділігі мен түбегейлігіне нұқсансыз азжарақатты етуге қол жеткізілді. Азинвазивті операциялар көлемінің үнемі өсіп келе жатқаны ең алдымен науқастардың стационардағы жатқан күнінің ұзақтығының және еңбекке жарамсыздық мерзімінің қысқаруымен түсіндіріледі. Науқастардың өмір сапасының жоғарылауы және сөзсіз оңды косметикалық нәтижесі де осы аталған операциялардың артықшылықтарының қатарына жатады. Азинвазивтілік негізінен жоғары технологияларды қолдану және жету жолының сипатын өзгерту арқылы жүзеге асырылады.

Соңғы жылдары кеңінен таралып келе жатқан «азинвазивті хирургия» терминін кейде «аз жарақатты хирургия», «аяушы хирургия» деп те атайды.

Әдебиеттердегі деректер негізінде азинвазивті хирургияның барлық салаларын мынадай түрлерге бөлуге болады:

1. Эндовидеохирургия:

а) ішкі ағзалар патологиясының табиғи тесіктер арқылы эндохирургиясы;

б) әртүрлі анатомиялық қуыстар ағзаларының эндовидеоскопиялық хирургиясы (лапароскопиялық, торакоскопиялық, риноскопиялық, артроскопиялық және басқалары);

2. Шағын жету жолы арқылы (минидоступ) жасалатын операциялар;

3. Операцияның пункциялық-кәріздеуші әдістері;

4. Рентгено-эндоваскулярлық хирургия.

Табиғи тесіктер арқылы жасалатын эндохирургия. Табиғи тесіктер ақылы жасалтын эндоскопия диагностикалық және емдік, оның ішінде оперативтік сипатта да болуы мүмкін. Диагностикалық эндоскопиямен дәрігер-эндоскописттер айналысады. Табиғи тесіктер арқылы жасалатын емдік-хирургиялық эндоскопия да солардың үлесінде. Гастроэнтерологиядағы, пульмонологиядағы, акушерлік-гинекологиядағы, урологиядағы, травматологиядағы, нейрохирургиядағы, қантамыр хирургиясындағы эндоскопияны бөліп атауға болады.

Өз кезегінде гастроэнтерологиядағы эндоскопияда эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, интестиноскопия, колоноскопия, ретроградты панкреатохолангиоскопия сияқты түрлері бар. Гастроэнтерологиядағы эндоскопиялық хирургиялық операцияларға асқазан-ішек жолдарының әртүрлі бөліктерінен бөгде денелерді алу, өңеш пен асқазанның варикозды кеңейген көктамырларын склероздау, эндоскопиялық криохирургия және асқазан-ішек жолдарының әртүрлі бөліктеріне сүңгілерді нысаналы түрде өткізу жатады.

Эндоскопиялық хирургия асқазанның және тоқ ішектің кілегейасты жаңатүзілістерін, гастродуоденалдық жараларды емдеуде де қолданылады. Өт өзекшесінің (холедохтың) терминалдық бөлігіне тас сыналап кіргенде немесе оның шектелген стриктураларында эндоскопия көмегімен папиллосфинктеротомия жасау мүмкіндігі бар.

Пульмонологиядағы емдік эндоскопия. Оларға: созылмалы бронхиттегі бронхтар санациясы, бронхоскоп арқылы өкпе іріңдіктерін катетермен кәріздеу (дренаж), бронхтық-плевралық жыланкөздерде бронхтарды уақытша бітеу (окклюзия) жатады. Артифициалық бронхтық-плевралық жыланкөздерді күйдіру немесе желімдеу де осы операциялар тобына толық жатады. Кеңірдек пен бронхтан бөгде денелерді алу үшін эндосокпия көмегіне жиі жүгінеді. Өкпе демікпесінің статусындағы реанимациялық көмек түрлері, операциядан кейінгі өкпе ателектазын емдеудің бронхоскопиялық әдістері, жасанды тыныс алдырудың эндобронхылық асқынуларын емдеу әдістері белгілі.

Акушерлік-гинекологиядағы, урологиядағы, травматологиядағы және медицинаның басқа бөлімдеріндегі эндоскопия әдістерімен тиісті саладағы мамандар айналысады.

Қуысты ағзалар эндовидеохирургиясы. Азинвазивті хирургиялық араласулардың арасында қазіргі таңда қатты дамып отырғаны әртүрлі анатомиялық аймақтар ағзаларының эндовидеохирургиясы. Осы анатомиялық аймақтарға сәйкес олардың тиісті атаулары бар: лапароскопиялық хирургия, торакоскопиялық хирургия, артроскопиялық хирургия, нейроэндоскопиялық хирургия және басқалары.

Осылардың арасында ең дамығаны оперативтік лапароскопия және тұрғындар арасында, тіпті хирургиялық емес профилді медиктер арасында эндовидеохирургия деп, ең алдымен, лапароскопиялық оперативтік араласуларды түсінеді.

Біз лапароскопиялық хирургиядағы прогресс үшін, ең алдымен, екі хирург-энтузиасттар – K. Semm және Ph. Mouretке қарыздармыз. Немістің белгілі хирург-гинекологы K. Semm лапароскопиялық хирургияның бастауында тұрды. Ол оперативтік лапароскопия техникасын гинекологиялық дерттерді емдеудегі көп тәжірибесіне сүйене отырып, әлемде бірінші болып эндовидеокамерасыз бірнеше табысты лапароскопиялық аппендэктомиялар жасады.

Белгілі хирург Ph. Mouret, 1987 ж., әлемде бірінші болып лапароскопиялық холецистэктомия жасады. 1990 ж. таман бұл әдіс әлемнің барлық елдеріне кеңінен таралып, тасты холециститті емдеудегі таңдалатын операцияға айналды. Санаулы жылдар ішінде әлемге таралған эндохирургияның пайда болуы екінші француз революция ретінде бағаланды. Маңыздылығы жөнінен бұл хирургиялық технология асептика мен антисептиканың дамуымен, интубациялық наркоздың енгізілуімен, экстракорпоралдық қан айналысын немесе операциялық микроскоптарды әзірлеумен пара-пар саналады.

Эндоскопиялық хирургия – түбегейлі араласуды жамылғы тіндерді кеңінен кеспей, тесу немесе табиғи физиологиялық тесіктер арқылы жүзеге асыратын дерттерді емдеу әдістемесі.

ХХ ғасырдың 80-ші жылдарының аяғынан бастап бұл операцияларды видеомонитордың бақылауымен жасайтыны белгілі. Атап айтқанда, эндохирургия инвазивтілігі аз операцияларға түбегейлі көшуге мүмкіндік берді.

Эндохирургияның ерекшеліктері:

- видеомонитор арқылы ішкі ағзаларды қарау және оларға манипуляция жасау (ашық хирургиядағы тікелей бақылаудан айырмашылығы);

- әдетте операцияны екі өлшемдік кескіндеме жағдайында жасайды;

- көрінетін кеңістік шектеулі, «тереңдік» сезілмейді;

- нысандар бірнеше есе үлкейтіледі, мұның артықшылықтары да, кемшіліктері де бар;

- оптикалық жүйе мен жұмыстық аспаптардың жағдайы салыстырмалы түрде алғанда тұрақты (бекітілген);

- «әткеншек эффектісі» байқалады – аспаптардың жұмыстық бөлігі оның ұстайтын бөлігінің қозғалысына кері бағытта қозғалады;

- ағзаларды аспаптар көмегімен ғана пальпация жасауға болады, сондықтан тактилді сезіну болмайды және қозғалыс бостандығы шектеулі;

- Қондырғылар мен аспаптарды пайбалану қажеттігі (И.В. Федоров және қаламд., 2004).

Эндоскопиялық хирургияның дәстүрлі хирургиядан артықшылықтары:

- операцияның жарақаттылығының төмендеуі;

- асқынулар жиілігінің және олардың ауырлық дәрежесінің азаюы;

- науқастың операциядан кейін стационардағы күндерінің ұзақтығының азаюы;

- еңбекке жарамсыздық мерзімінің азаюы;

- емнің құнының азаюы. Эндохирургиялық операцияларға арналған арнаулы қондырғылар операциялардың құнын арттырғанмен, емдеу госпиталдық кезеңнің, медикаменттерге жұмсалатын қаржының азаюы және пациенттің тез қалыпқа келуі нәтижесінде жалпы алғанда 20-25%-ға арзан;

- косметикалық эффект;

- дәрілік заттарға мұқтаждықтың азаюы.

Эндовидеохирургиялық әдіс хирургиялық мамандықтардың басым бөлігін қамтып келе жатқанымен бұл технологияны тежейтін сәттер де бар:

1. көптеген ашық операциялардың жарақаттылығы үлкен емес (мәселен, аппендэктомия, герниотомия), ал олардың жасалу тәсілін өзгертудің материалдық шығындарды ақтайтындай артықшылықтары жоқ;

2. операция көлемінің ұлғаюы (мәселен, тоталдық колэктомияда немесе гастрэктомияда) аз зақым келтіруші жету жолының маңыздылығын жоққа шығарады;

3. ауқымды эндохирургиялық операцияларды жасау үшін қымбат аспаптар қажет;

4. қатерлі ісіктерге жасалатын эндоскопиялық операциялардың түбегейлілігі нақты анықталған жоқ.

Барлық операциялар мен олардың тәсілдері тәрізді эндовидеохирургиялық операцияларда да қарсы көрсетімдер бар. Ең кең таралған лапароскопиялық операциялардың мынадай қарсы көрсеткіштері бар:

- өкпе мен жүректің дерттері;

- коагулопатиямен жүретін қанның дерттері;

- порталдық гипертензия;

- III-IV дәрежелі семіздік;

- жүктіліктің кеш кезеңдері;

- жайылмалы перитонит;

- құрсақ қуысына бұрын жасалған операциялар.

Бірақ бұл қарсы көрсетімдер қазіргі кезде қайта қарастырылып жатыр.

Лапароскопиялық хирургияның жедел дамуы мен жетіле түсуіне байланысты соңғы кезде хирургиялық әдебиетте – дәстүрлі лапароскопиялық хирургия және заманауи лапароскопиялық хирургия деген ұғым пайда болды.

Азинвазивты хирургияның заманауи қадамы болып жаңа технология-Notes есептеледі. Бұл ұғымның әртүрлі түсінігі мен анықтамалары болғанымен оның негізіне бір принцип жатады: бір ғана ену жолын, көбіне кіндік арқылы пайдаланып, тіндердің жарақаты мен операциядан кейінгі тыртықтың санын азайту. Операцияның екі түрін бөледі: бір нүктеден ену және бір тілікпен кіру. Бірінші жағдайда құралдарды ішке енгізу үшін бір аспап пайдаланылады, ал екінші жағдайда-хирург бір тілік арқылы 4 трокарға дейін қолдана алады.

Бүгінгі күні бұл жаңа технологияның мынандай аттарын кездестіруге болады: бір порттық хирургия, бір жолмен ену хирургиясы, ұрықтық Notes және басқалары. KARL STORS жаңа технологиясы- S-PORTAL деп аталады және жоғарыда аталған екі ену жолын да біріктіреді: видеокамера мен құралдарды енгізу үшін бір ену (нүкте) немесе бір тілік жолын пайдаланады.

Құралды ішке енгізу жолы маңызды емес: ол табиғи тесік-қуыс (қынаптың артқы күмбезі, асқазан қуысы арқылы немесе тік ішектің алдыңғы қабырғасы) немесе хирургиялық тілік болуы да ықтимал.

Шағын жету жолы арқылы жасалатын операциялар. Азинвазивті хирургиялық араласулар арасында ең кең таралғандарының қатарына лапароскопиялық, әсіресе, бауырдан тыс өт жолдарына жасалатын операциялар. Сонымен қатар, шағын жету жолы арқылы жасалатын операциялар да өт қабы мен өт өзекшелеріне жасалатын операциялардан басталды. Шағын жету жолы арқылы жасалатын операциялар тәжірибесі негізінде бұл операциялардың дәстүрлі әдістермен және лапароскопиялық холецистэктомиялармен салыстырғанда бірқатар артықшылықтарын бөліп айтуға болады. Шағын жету жолы арқылы жасалатын операцияларда кәдімгі холецистэктомиядағыдай өт жолдарын «көзбен» ревизия және пальпация, «түбінен» холецистэктомия жасауға және өт қабының ұясын тігуге мүмкіндік бар, керісінше, мұндай жағдайлар лапароскопиялық операцияларда мүмкін емес (немесе, өт қиын). Операциялар әдеттенген техника бойынша жасалады. Операция үстінде асқынулар немесе техникалық қиындықтар пайда болған жағдайда жету жолы әдеттегідей жету жолына ауыстырылады. Минилапаротомиялық жету жолын жүзеге асыру үшін пайдаланылатын аспаптардың бағасының салыстырмалы түрде алғанда төмендігінің және хирургтерді тез үйрету мүмкіндігінің де маңызы аз емес. Минилапаротомиялық жету жолы арқылы жасалатын операциялардың нәтижелері дәстүрлі әдістермен салыстырғанда жалпы көңілге қонымды саналады. Мәселен, 400-ден астам науқасты емдеген тәжірибесі бар Nagakawa (1993) операция үстіндегі қан жоғалтудың, операцияның ұзақтығының және асқынулар жиілігінің дәстүрлі холецистэктомияғыдан айырмашылығы жоқ екенін көрсетіп отыр. Әйтседе, тіліктің ұзыныдығының азаюы операциядан кейінгі кезеңнің ағымын жеңілдетеді, науқастың стационардағы күндерін қысқартады.

М.И. Прудковтың деректері бойынша (1998) шағын жету жолы арқылы жасалатын холецистэктомия операциядан кейінгі госпитализацияны нақты азайтады. Автордың 1600 науқасты емдеген тәжірибесі шағын жету жолы арқылы жасалатын холецистэктомиядан кейінгі асқынулар жиілігі дәстүрлі әдіске қарағанда төмен, гепатикохоледохты жарақаттау пайызы лапароскопиялық операциядан төмен деген қорытындыға келуге мүмкіндік беріп отыр.

Алайда, шағын жету жолы арқылы жасалатын операциялардың дәстүрлі әдістермен жасалатын операциялардан артықшылығы хирургтердің басым бөлігінің күмәнін тудырмағанымен, шағын жету жолымен жасалатын холецистэктомиялардың лапароскопиялық холецистэктомиялармен салыстырмалы нәтижелері жөніндегі пікір біркелкі емес. Дегенмен, шағын минилапаротомиялық жету жолы арқылы жасалатын операциялардың талассыз артықшылықтарына кернеулі карбоксиперитонеумнің, операция үстінде жүйелік гемодинамикалық өзгерістердің және бүйрек қызметінің көрсеткіштері өзгерістерінің жоқтығын жатқызады.

Әдеттегі жету жолына көшу операциялардың 1,5-12%-ында ғана орындалады. Әдеттегі жету жолына көшу себептеріне өт қабы және гепатодуоденалдық байлам маңындағы тыртықты-жабыспалы процестер, өт қабының эмпиемасы және перивезикалдық инфильтрат, сонымен қатар, операция үстіндегі асқынулар, атап айтсақ, өт қабы артериясынан қан кету және гепатикохоледохтың фрагментін кесіп алу жатады. R. Daov (1998) жету жолын кеңейту себептерінің қатарына операция үстінде анықталған холедохолитиазды, ісікті, холедоходуоденалдық жыланкөзді де жатқызады.

Лапароскопиялық әдістеменің өт жолдарының дерттеріне шалдыққан науқастардың басым бөлігінде жақсы нәтиже бергенімен, бірқатар жағдайларда оны жасау аса қиын немесе тіпті мүмкін емесе болатынын атап өткен жөн. Осы аталған жағдайлар азинвазивті операциялардың альтернативтік баламаларын іздестіруге итермеледі. Солардың бірі арнаулы ретрактор-кеңейткіштер немесе операция алаңын шектейтін ерекше қондырғылар көмегімен жасалатын минилапартомиялық ену жолы. Бұл аталған операциялардың жарақаттылығының аздығы 4 см 7 см-ге дейінгі лапаротомиялық жету жолы арқылы қамтамасыз етіледі. Бұрынғы КСРО-да минилапаротомия жету жолы арқылы жасалатын хирургия негізінен, арнаулы жара-кеңейткіштер мен өт жолдарына жасалатын операциялар үшін аспаптар жиынтығын әзірлеген М.И. Прудковтың (1997) жұмыстарымен байланысты болды.

Құрсақ қуысы ағзаларының дерттерін емдеудің пункциялық-кәріздік әдістері. Пункциялық-кәріздік әдіс соңғы жылдары құрсақ қуысы ағзаларының дерттерін анықтау мен емдеуде басқа азинвазивті әдістермен бәсекелесе отырып, маңызды орындардың бірін алып отыр. Визуалдық бақылаудың ультрадыбыстық зерттеу (УДЗ) және компьютерлік томография (КТ) сияқты заманауи тәсілдерінің енгізілуіне байланысты құрсақ қуысының диагностикалық пункциялары кеңінен қолданылуда. Визуалдық бақылау көмегімен жасалған аспирациялық биопсия ағзалар мен тіндердің ошақты зақымдануларында диагноздың морфологиялық верификациясына қол жеткізудің ең нысанды және нақты тәсіл болып саналады. Қазіргі кезде клиницисттер пункциялық-кәріздік әдісті абдоминалдық хирургияда ошақты дерттерді емдеуде белсенді түрде қолдануда. Мәселен, бауырдың іріңдіктері мен паразиттік емес жылауықтарының пункциялық аспирациясы және тері арқылы сыртқа кәріздеу әдісі таңдалатын тәсілі болып саналады. Пункциялық-кәріздік әдіс құрсақ қуысында жинақталған патологиялық экссудатты шығаруда, құрсақ қуысының операциядан кейін іріңдіктерін тазартуда табысты қолданылып жүр. Бұл тәсілді деструктивті панкреатитті, ұйқы безінің жылауықтарын емдеуде қолдану жөнінде тәжірибе жинақталуда.

Дәстүрлі әдістермен салыстырғанда бұл жолдың артықшылықтарына олардың аз жарақаттылығы, операциядан кейінгі өлім санының төмендігі, жалпы жансыздандырумен байланысты қауіптің жоқтығы, науқастың стационардағы күндерінің қысқаруы жатады. Дегенмен, бұл әдіске көрсетімдер мен қарсы көрсетімдерге, тиімді кәріздік материалдарға және әртүрлі визуалдық бақылау жолдарының артықшылықтары мен кемшіліктеріне қатысты аз зерттелген және таласты сәттер аз емес.

Пункциялық-кәріздік әдісті жасау кезінде виузалдық бақылауды заманауи аппараттармен жүргізген жөн. Себебі, аппараттың шешуші мүмкіндігі жоғары болған сайын, визуалдық бақылау да сенімді болады және пункциялық-кәріздік тәсілдің мүмкіндігі де артады.

УДЗ-дің пункциялық-кәріздік әдіс кезіндегі артықшылықтарына пункциялық ине немесе троакар-катетердің жүру жолын жүзеге асыру сәтінде бақылау, науқас пен персоналдың сәулелену қаупінің жоқтығы және УДЗ аппаратын манипулция жасалатын кез-келген бөлмеге көшіру мүмкіндігі жатады.

Визуалдық бақылауды КТ көмегімен де жүргізуге болады. Бірақ, бұл тексеру әдісінде манипуляция кезінде үнемі бақылап отыру мүмкін емес. Сондықтан, кәріздің немесе иненің тіндердегі жағдайын бақылау үшін манипуляцияны әлсін-әлсін тоқтатып, науқастың денесіне рентгенконтрастты белгілер салуға және соларға қарап иненің бағыты мен оны енгізу тереңдігіне түзету жасауға тура келеді.

Диагностикалық және емдік пункцияларды жасау үшін калибрі 16-20 С және сыртқы диаметрі, тиісінше, 2,25-1,05 мм. «Toshiba» фирмасының мандрені бар инелерін пайдаланады. Бұл инелердің әрбір 1 см сайын салынған, УДЗ зерттеу кезінде иненің қандай тереңдікте екенін бақылайтын арнайы таңбалары бар.

Эндоваскуларлық хирургия. Хирургиялық ғылыммен рентгенологияның түйісінде пайда болған рентгенохирургия (РХ) соңғы 30 жыл ішінде клиникалық медицинаның жеке бағыттарының біріне айналды. Ол өзінің құрамына эндоваскуларлық хирургияны (ЭХ), өт- несеп шығаратын жолдарға жасалатын араласуларды, кеңірдекті, бронхтарды, өңешті, тоқ ішекті стенттеуді, ортопедиялық операцияларды, рентгеноскопия көмегімен бөгде денелерді алуды және т.б. біріктіреді.

Эндоваскуларлық хирургия – емдеу тәжірибеде ең жиі қолданылатын тарау. Ол мынадай жақтарымен ерекшеленеді: жету жолы тамырішілік, әдетте, тері арқылы; патологиялық ошаққа рентгендік бақылау арқылы тікелей әсер етіледі; аз жарақаттылық, тиімділіг жоғары, қайта қалыпқа келу кезеңі қысқа. Бұл XXI ғасыр медицинасы десек артық айтқандық болмайды.

Эндоваскуларлық хирургияның қарқынды дамуы өткен ғасырдың 70-80-ші жылдарында басталды. Оның ізашары жүрек пен қантамырларды рентгенконтрастты зерттеудің техникасы мен тәсілдерін жетілдіру, сонымен қатар, бірқатар зерттеушілердің алғашқы табыстары болды.

Б.В. Петровский мен И.Х. Рабкин (1987) ЭХ бес бөлімге бөледі: рентгенэндоваскуларлық окклюзия, рентгенэндоваскуларлық дилатация, эндоваскулалық протездеу, регионарлық перфузия, бөгде денелерді алу. Бүгінгі таңда ЭХ осылайша бөлу оның жаңа аспаптар мен технологияларды тәжірибеге енгізілуімен байланысты өзгерістеріне сәйкес келмейді.

В.И. Прокубовский және С.А. Капранов (2004) ЭХ-ны анатомиялық принцип бойынша болген ұтымды деп санайды – эндоваскуларлық: кардиохирургия, ангиохирургия, өкпе хирургиясы, нейрохирургия, құрсақ қуысы, ішперде артындағы кеңістік және жамбас ағзаларының хирургиясы. ЭХ-ны бұлайша бөлу дәрігер-рентгенохирургтердің мамандануына да мейлінше сәйкес келеді.

Эндоваскуларлық кардиохирургияның негізгі бағыттары мынадай: жүректің іштен туа және жүре пайда болған ақауларын, ишемиялық ауруын емдеу, бөгде денелерді алу.

Өкпенің эндоваскуларлық хирургиясы оның іштен туа пайда болған дерттерін, өкпеден қан кетуді және өкпе артериясының тромбоэмболиясын емдеудің катетерлік транслюминалдық әдістерін біріктіреді.

Қантамырлардың эндоваскуларлық хирургиясы. ЭХ-ның бұл бөлімінің орнауы мен дамуын шартты түрде екі кезеңге бөлуге болады: клиникалық тәжірибеге эндоваскуларлық стенттер мен протездерді енгізуге дейінгі және одан кейінгі кезеңдер. Егер, бірінші кезеңде қантамырлардағы эндоваскулалық араласулардың негізгі әдістері баллондық реканализация және дилатация, эмболизация болса, екінші кезеңде бұл манипуляциялар стенттеумен және эндопротездеумен толықтырылды.

Бірінші кезеңде А. Yruntrig бір- және екіқуысты баллондық катетерлер жасап, олардың көмегімен мықын, сан, бүйрек және коронарлық артериялар стенозына ангиопластика жасағаннан кейін (1974-1977), ЭХ-ның клиникалық тәжірибеге буырқанып енуі басталды. Жамбас пен аяқ-қол артерияларының транслюминалдық катетерлік ангиопластикасы туралы алғашқы хабарламаны 1979 ж. А.А. Шалимов қаламдастарымен және И.Х. Рабкин жасады.

Эндоваскуларлық ангиопластикадан кейінгі алыс кезеңдерде пайда болатын рестеноздарды және интима диссекциясынан кейінгі өзгерістерді болдырмауға, қасаң және экстцентрлі стеноздардан өтуге және қантамырлар қабырғасына каркас жасақтауға деген ұмтылыс зерттеушілерді Alexis Carrelдің идеясына жүгінуге мәжбүр етті. Ол 1911 жылы иттердің аортасына заманауи стенттердің прообразы - шыныдан және металдан жасалған түтікшелерді имплантация жасағаны туралы жариялаған болатын.

80-ші жылдардың басында Ресейде және алыс шетелдерде спиральді нитинолды стенттермен эксперименттік жұмыстар жүргізіле бастайды. 1984 ж. наурыз айында И.Х. Рабкин клиникалық тәжірибеде алғаш рет өзі құрастырған нитинолдық стентпен мықын артериясын протездеді. 1985 ж. Palmaz.Stent – баллон көмегімен үрленетін матрицалы стент құрастырады. 1988 жылы өздігінен ашылатын «Walstent» стентінің клиникада қолданылуы туралы жарияланды. Әуелгі кезде стенттерді қолдануға көрсетімдер стеноздардың ригидті (қасаң), түрлеріне транслюминальдық баллондық ангиопластикасымен (ТБА), ангиопластикадан кейін интиманың диссекциясымен, рестеноздармен ғана шектелген болатын. Кейін оларды ұзын стеноздар мен окклюзияларда, сан және мықын артериялары иректі болған жағдайларда қолдана бастады.

Әртүрлі авторлардың деректері бойынша мықын артерияларының окклюзиялық-стеноздық зақымдануларында стенттерді қолданудың тікелей нәтижелері науқастардың 100%-ында табысты болған, ұзақ бақылау барысында артериялардың өткізгішітігінің сақталуы науқастардың 80%-ында, екіншілік өткізгіштігі – 94%-ында байқалған.

Көктамыр дерттері. ЭХ көктамыр жүйесінің дерттерінде жеткілікті дәрежеде кеңінен: жамбас пен аяқтың жедел тромбоздарында, Педжет-Шреттер, жоғарғы және төменгі қуыс көктамыр, Бадд-Киари синдромдарында, посттромбоздық ауруда қолданылады. Көктамырлық патологияда көрсетім бойынша жеке немесе кешенді түрде төменгі қуыс, мықын көктамырларынан катетерлік тромбэктомия, регионарлық тромболизис, тері арқылы аспирациялық тромбэктомия, кава-фильтрдің имплантациясы, транслюминальдық баллондық ангиопластика, стенттеу қолданылады.

Құрсақ қуысы, кіші жамбас және ішперде артындағы кеңістік ағзаларының эндоваскулярлық хирургиясы. ЭХ-ның ішкі ағзалар дерттерін емдеуде қолданылатын негізгі әдісі эндоваскуларлық эмболизация. Бұған тек трансюгулярлық бауырішілік (интрапеченочный) қақпа жүйелік (портосистемный) сағалық (ТИПС) кірмейді.

Артериялар мен көктамырларды әртүрлі деңгейде кез-келген қантамыр бассейнінде эмболизациялау үшін селективті және суперселективті катетеризацияға арналған катетерлер; уақытша, мерзімі ұзартылған және тұрақты окклюзия жасауға арналған материалдар мен қондырғылар бар; көлемі 150 мм-ден 8-10 мм-ге дейін эмболдар әзірленді. Олардың ішінде кеңінен таралғандары металдан, тефлонды велюрден, дакроннан, полиуретаннан, гидрогелден, поливинилгликольден және т.б жасалған эмболдар болып отыр. Ішкі ағзалар ЭХ-ның алдындағы негізгі мақсаттарға әртүрлі жердегі және әртүрлі этиологиялы қан кетулерді тоқтату, химиотерапевттік эмболизация, ағзаның қызметін уақытша істен шығару, ісіктік дерттерде ағзалардың ишемиясын тудыру, патологиялық көктамырлық ағысты жою жатады.

Кез-келген этиологиялы және кез-келген жерде орналасқан қан ағып тұрған қантамырды эмболизация жасауға көрсетім хирургиялық көмек мүмкін емес немесе хирургиялық көмек аса қауіпті науқастарға шұғыл көмек көрсету қажеттілігінен туындайды.

Гастродуоденалдық қан кетулерде қолданылатын негізгі әдіс қан ағып тұрған артериялардың эмболизациясы болып табылады. Варикозды кеңейген көктамырлардан қан кеткен жағдайларда қан ағып тұрған асқазан көктамырларының тері арқылы, бауыр арқылы эмболизациясын жасайды. Асқазан көктамырларының эмболизациясы эндоскопиялық склероздаумен қатар жасалғанда нәтижелі саналады.

Бауырдың гемобилиямен көрініс беретін жарақаттық және ятрогендік зақымдануларында, гемостаз эмболизация және бауыр қантамырларының электрокоагуляциясы арқылы жүзеге асырылады.

Ісіктерде, жарақаттарда, іштен туа және жүре пайда болған артериялық-көктамырлық аневризмаларда, сонымен қатар, несеп шығару жолдарының макрогематуриямен сипатталатын патологияларында бүйрек артерияларына эмболизация жасайды. Субсегменттік артериялардың окклюзиясы гемостазды қамтамасыз етіп, қантамырлық зақымдануларда ағзасақтаушы нәтиже береді.

Жатырдан қан кетіп, барлық консервативтік шаралар таусылған жағдайда жатыр артерияларының эмболизациясына жүгінеді.

Бүйректің, жатырдың, тік ішектің ісіктерінде қантамырлар эмболизациясын қан тоқтатумен қатар, операция алдындағы дайындық, ісіктің көлемін азайту және ишемия тудыру арқылы симптоматикалық ем мақсаттарында да қолданады.

Эндоваскуларлық хирургия көктамырлық ағыстың бұзылыстарын жоятын дерттерге бауыр циррозы, варикоцеле және кіші жамбастың көктамырлық қан толу синдромы жатады.

Бауыр циррозы. Қақпа көктамыр мен төменгі қуыс көктамыр арасындағы шунтты эндоваскулалық әдіспен жасау идеясын 1988 жылы экспериментте Palmaz стентін пайдалана отырып жүзеге асырған J. Rosch және C.M. Richter болатын. Олар жоғарыда аталған стентті пайдаланып, клиникалық тәжірибеде алғаш рет жарма көктамыр арқылы жету жолын қолданып бауыр қақпа көктамырларының арасына бауырішілік шунт салды. Кейінгі онжылдықтарда трансюгулярлық бауырішілік портожүйелік сағалық (ТИПС) бауыр циррозының салдарынан пайда болған асқазан-ішек қан кетулерін, рефрактерлік іш шеменін (асцит), Бадд-Киари синдромын, қақпа көктамыры мен оның өзектерінің тромбозын емдеуде, бауыр трансплантациясының асқынуларында қолданыла бастады.

Осы баяндалған деректерді қорытындылайтын болсақ, ЭХ-ны қолданудағы ұжымдық тәжірибе оның кеңінен пайдаланылып отырғанын растайды. ЭХ-ның тәсілдері көптеген дерттерде науқастың денсаулығын сақтайтын ең қарапайым да, қауіпсіз әдіске айналды. Көптеген клиникалық ситуацияларда науқасты түбегейлі операцияларға дайындайтын паллиативтік процедура болып табылады. Ең ақырында, олар басқа емдеу тәсілдері сәйкес келмейтін немесе мүмкін емес жағдайларда науқастың өмір сапасын жақсартуға жағдай тудыратын бірден-бір шара.

Әйтседе, ЭХ-ның географиясы күн санап тұрақты және барлық жерде кеңейіп келе жатқанмен олар әзірге денсаулық сақтау ісінің талап-мұқтажына сай емес. Әсіресе, мұндай жағдай ЖИА-ын, брахицефалдық артериялардың окклюзиялық-стеноздық зақымдануларын, аортаның және аяқтың магистралдық артерияларының патологиясын емдеуде қалыптасып отыр.

Рентгендік операция бөлмелерінің кең желісін жасақтамаса, медициналық мекемелерді заманауи аппаратурамен және аспаптармен қаматамасыз етпесе, эндоваскуларлық араласуларды стандартқа келтірмей, рентгенхирургтерді орталықтан дайындамай және клиникалық медицинаның бұл бағытына денсаулық сақтау ісінің жетекшілерінің қатынасын қайта қарастырмаса эндоваскуларлық хирургияда прогресс болады деп күту қиын, тіпті мүмкін емес деуге болады.

Хирургиялық араласулардың жарақаттылығын бағалау. Лапароскопиялық операциялардың және шағын жету жолы арқылы жасалатын операциялардың негізгі артықшылығы ретінде авторлардың басым көпшілігі құрсақтың алдыңғы қабырғасы тіндерінің аз жарақаттануын атайды.

Жарақат дәрежесін бағалау үшін ең алдымен мыналарды: госпитализацияның ұзақтығы, операция мен анестезияның мерзімі, өмірлік маңызды ағзалар тарапынан болатын өзгерістер, операциядан кейінгі парездің тарқатылу жылдамдығы және ауырсыну дәрежесінің айқындылық дәрежесі сияқты клиникалық факторларды қолданады. Хирургиялық науқастарға қатысты алатын болсақ, осы аталған параметрлер белгілі бір дәрежеде қолданылған емдеу әдісінің, басқаша айтқанда, хирургиялық жарақаттың науқас организміне әсерінің дәрежесін бейнелейді.

Мысалы, операциядан кейінгі госпитализацияның ұзақтығы қайта қалыпқа келуге қажет уақытпен анықталады, яғни, операцияның түріне ғана емес, сонымен қатар, оның сипатына да тікелей тәуелді. Науқастың асқазанға жасалған ауыр операциядан кейінгі және тері астындағы шағын ісікті алып тастау операциясына кейінгі стационарда өткізген күндерінің саны әртүрлі болатыны айдан анық. Әрине, операциялық жарақаттың дәрежесі операцияның түріне ғана емес, басқа факторларға да (мәселен, хирургтің тәжірибесі, дерттің қатаңдығы және т.б.) байланысты. Дегенмен, орташа алынған көрсеткіштер осы аталған айырмашылықтарды бүркемелейді (нивелирует). Осы келтірілген аргументтерден көрінгендей маңызды клиникалық параметрлерді зерттеу операцияның нәтижелігінің дәрежесін анықтауда қажет болып табылады. Екінші жағынан алғанда, оларды зерттеу операцияның түрлерін салыстыруда ғана емес, сонымен қатар, бір операцияның модификацияларын салыстыру кезінде де қажет болуы әбден мүмкін.

Ұқсас нәтижелер беретін әртүрлі операциялар шындығында бір хирургиялық операцияның модификациясы болып табылады. Осы орайда азинвазивті операциялар бірнеше онжылдықтар бойы жасалып жүрген жалпылама танымал операциялардың модификациясы екені сөзсіз.

Бұл жағдай олардың артықшылықтарына нұқсан келтірмейді, дегенмен, азинвазивті операциялардың негізгі кезеңдерінің дәстүрлі хирургиялық технологиялардан айырмашылығы жоқтың қасы деуге болады.

Шындығында, холецистэктомияның, құрсақ пен кіші жамбас қуысының жылауықтары мен ісіктерін жоюдың кезеңдері (этаптары) лапароскопиялық немесе шағын жету жолы арқылы жасалатын операцияларда толық сақталады. Осылайша, азивнвазивті операциялар мен дәстүрлі операциялардың арасындағы айырмашылық туралы сөз қозғаған жағдайда, оның ең алдымен жету жолының шамасымен және сипатымен байланысты екенін есепке алу қажет.

А.Л. Шестаков қаламдастарымен РМҒА РХҒО-ның жалпы хирургия бөлімшесінде 1996-2002 жж. аралығында тасты холециститке операция жасалған науқастарға талдау жүргізген. Бұл кезеңдерде хирургтер бұл операцияларды толық игеру кезеңінен өтіп, лапароскопиялық жолмен және шағын жету жолы арқылы жасалатын операциялар рутиндік шаралардың біріне айналған болатын. Авторлардың деректері бойынша аталмыш орталықта холецистэктомия лапароскопиялық жолмен жасалады, шағын жету жолы жиілігі жөнінен екінші орында, тек науқастардың 4,3%-ына ғана дәстүрлі жету жолы қолданылады.

Жарақат дәрежесінің клиникалық параметрлерін салыстыру нысанды болуы үшін зерттеуге жататын науқастар барлық топтар үшін бірдей критерийлер негізінде сұрыпталады. Барлық науқастарға операцияны тек бір хирургтер асқынбаған созылмалы тасты өршу сатысынан тыс холециститке байланысты жасаған. Сонымен қатар, зерттеуге мыналар кіргізілмеген:

- ауыр қосымша дерттері бар науқастар;

- қосарлас операциялар жасауға тура келген науқастар;

- операция үстінде және операциядан кейін асқынулар болған науқастар;

- азинвазивті операцияларды игерудің алғашқы жылдарында операция жасалған науқастар.

Операцияның жарақаттық дәрежесін салыстыру кезінде оларды негізгі екі топқа біріктірілген әртүрлі факторлар негізінде бағалаған:

1. Клиникалық параметрлер;

2. Жарақатқа жауап ретіндегі метаболизмнің өзгерістері.

Бірінші топқа жататындар:

- госпитализацияның ұзақтығы;

- операциядан кейінгі госпитализацияның ұзақтығы;

- операцияның ұзақтығы;

- операция үстінде қан жоғалтудың мөлшері;

- қарқынды емдеу бөліміне көшіру қажетттігі (ИТАР);

- науқастың қарқынды емдеу бөлімінде болу ұзақтығы;

- операциядан кейін қосымша тексеру жүргізу қажеттігі;

- қолданылған наркотикалық дәрілердің мөлшері;

- наркотикалық дәрілерді пайдалану ұзақтығы.

Үш топқа жүргізілген салыстыру холецистэктомия кезіндегі әртүрлі жету жолдарының жарақат дәрежесінде айқын айырмашылықтар бар екенін көрсетті. Клиникалық зерттеулер лапароскопиялық холецистэктомияның жарақаты аз екеніне және операциядан кейінгі кезең жеңіл, қысқа екеніне көз жеткізді.

Шағын жету жолы арқылы жасалатын операцияларға жүргізілген клиникалық талдау бұл операциялардың өт қабы дерттерін емдеуде аралық орын алатынын көрсетті. Бір жағынан алғанда, операциядан кейінгі госпитализация кезеңі мен ауырсыну синдромының қарқындылығы операция дәстүрлі әдіспен жасалған науқастармен салыстырғанда анағұрлым аз болды. Ал мұның өзі шағын жету жолы арқылы (минилапаротомия) жасалатын операцияның азинвазивті сипатын бейнелейді. Екінші жағынан, бірқатар көрсеткіштер бойынша (қан жоғалту мөлшері, операцияның ұзақтығы, қарқынды емдеу бөліміне аудару қажеттігі) бұл операциялар лапароскопиялық операциялардан алға шыға алмайды.

Жарақат дәрежесін тек қана клиникалық параметрлер негізінде ғана емес, сонымен қатар, мәні жанама болғанмен, жарақатқа метаболизм жауабын көрсететін сипаттамалар негізінде де зерттеуге болады. ХХ-ғасырдың 50-70-ші жылдары жүргізілген көптеген зерттеулер жарақатқа метаболизм жауабы тікелей емес, ең алдымен, гуморалдық механизмдермен байлынысты екенін және зақымдану фазасында, яғни, операция үстінде және операциядан кейінгі кезеңде айқын көрініс беретінін көрсетті. Хирургиялық операция бағдарламаланатын стресстің нұсқасы (варианты) болып табылады. Бұл кезде «стресстік гормондар» деп аталатын гормондардың деңгейінде өзгерістер пайда болады. Авторлар кортизол, пролактин, трийодтиронин, тироксин, ТТГ сияқты гормондардың деңгейіндегі өзгерістерді операциядан кейінгі әртүрлі мерзімде: операцияға дейінгі екі-үш күнде, операция үстінде өт қабының мойыншасын өңдеу немесе өт қабын бауыр паренхимасынан ажырату кезінде және операциядан кейін екі-үш күн ішінде зерттеген.

Гормондық ығысуларды зерттеу, сонымен қатар, оларды клиникалық параметрлермен қоса кешенді түрде бағалау лапароскопиялық жету жолы операцияның ең ұтымды да аз жарақатты варианты деген қорытындыға келуге мүмкіндік береді. Осы аталған жәйттер лапароскопиялық операциялардың құрсақ қуысы мен кіші жамбастың бірқатар дерттерін емдеуде «таңдалатын әдіс» екенін түсіндіреді. Лапароскопиялық жету жолы, әдетте, дерттің адекватты хирургиялық коррекциясын қамтамасыз етеді. Дегенмен, бұл жету жолына шек қойылатын, хирургиялық араласуды күрделі де, қауіпті ететін жағдайлар кездеседі. Хирургтің қаруының арасында шағын жету жолын қамтамасыз ететін аспаптардың болуы операцияны азинвазивтілік принципінен аттамай-ақ жүзеге асыруға мүмкіндік береді. Өйткені, бұл жету жолы жарақаттылығы жөнінен лапароскопиялық операцияларға жол бергенмен, оның жарақаттылығының аз екені күмән тудырмайды. Дәстүрлі жету жолының нәтижелері ең нашары болды. Сондықтан, оның жоғарыда аталған дерттерде қолданылу ауқымы аса үлкен емес және болашақта одан да тарыла түсуі мүмкін.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Малоинвазивная хирургия (Национальное руководство) Под общей редакцией Савельева В.С. Кириенко А.И.– М:.ГЭОТАР – Медицина 2008 Т1. 108-136С.

2. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоивазивные вмешательства в абдоминальной хирургии.

303