Жедел аппендицит

Жедел аппендицит – соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің қабынуы, ең көп таралған хирургиялық дерттердің бірі болып табылады. Жинақталған статистикалық деректерге сүйенетін болсақ, жедел аппендицитпен сырқаттанушылық 1000 тұрғынға шаққанда 4-5 адамды құрайды, ал бұл дертке шалдыққан науқастар хирургиялық стационарлардағы барлық науқастардың 20-50 %-ын құрайды. Жедел аппендициттің ең жиі кездесетін жас аралығы 20-дан 40 жасқа дейінгі жас шамасы. Әйелдер ер адамдарға қарағанда 2 есе жиі сырқаттанады. Бұрынғы Кеңес Одағында жылына 1,5 млн-ға жуық аппендэктомия жасалатын. Операциядан кейінгі өлім жиілігі соңғы отыз жыл ішінде 0,2 %-ды құрап келді. Қазақстан Республикасында жыл сайын осындай өлім жиілігімен жедел аппендицитке байланысты 62 мың науқасқа операция жасалады. «Аппендицит» терминін алғаш рет 1886 жылы Реджинальд Фитц басшылық ететін американ дәрігерлерінің арнаулы комиссиясы құрт тәрізді өсіндінің қабынбалы дерттерін белгілеу үшін ұсынған болатын.

Алғаш рет аппендэктомияны бір-бірінен тәуелсіз 1884 жылы Англияда Магомед, ал Алманияда Кронлейн жедел аппендициттің асқынған түріне жасаған болатын. Бірақ әділдік үшін атап өткен жөн болар, себебі «аппендэктомия» операция ретінде олардан да ертерек – 1735 жылы жасалған болатын. Клавдий Амианда 11 жасар ер балаға нәжістік жыланкөзбен асқынған ұма жарығына операция жасаған. Операция үстінде жыланкөз құрт тәрізді өсіндіден шығып тұрған анықталған. Құрт тәрізді өсіндіні шағын сүйекше тесіп шыққан. Амианда құрт тәрізді өсіндіні кесіп алып, оның тұқылын жіппен байлап, герниопластика жасаған. Науқас кейін сауығып кеткен.

Ресейде алғашқы рет аппендэктомияны 1890 жылы А.А.Троянов жасаған.

Жедел аппендицит туралы ілімнің дамуына отандық ғалымдардың қосқан үлесі зор. Оң жақ мықын аймағындағы іріңдіктердің шығу көзінің дұрыс пайымдауын алғаш рет айтқан П.С.Платонов болатын (1854 ж.). Ол құрт тәрізді өсіндінің қабынуы және оның тесілуі тек мықын аймағының іріңдігіне ғана әкеп соқпайды, сонымен қатар, іріңнің бос құрсақ қуысына таралуы нәтижесінде аса ауыр жағдайларға да себепші болатынын айтқан болатын. Оның осы пікірі, Мельенің неғұрлым ерте операция жасау қажет деген, принциптік тұрғыдан жаңа концепциясының (1827) дамуына ықпал етті. Әйтседе, бұл концепция сол кездегі Дюпитрен, Альбертс және т.б. секілді белгілі, беделді мамандар тарапынан қолдау таппады.

Кейін емдеу тактикасының сұрақтары, атап айтқанда операцияның қолайлы мерзімі туралы сұрақ, ұзақ уақыт бойы таласқа түсті. Көптеген, Цеге-Мантейфель сияқты беделді мамандар операцияны жедел құбылыстардың беті қайтқан соң, «салқын» кезеңде жасауды ұсынды. Орыс хирургтері Ф.И.Березин, И.Я. Мейерович, В.М.Минц, И.И.Греков, С.И.Спасокукоцкий, В.С.Левит және басқалары ерте операция жасау позициясында тұрды. Жедел аппендицит туралы ілімнің дамуына Н.В.Волкович, Н.Ф.Богоявленский, Г.Я.Сегет, В.А.Шаак, Ю.Ю.Джанелидзе, В.И.Колесов, А.А.Русанов және де басқа көптеген Ресей хирургтері ауқымды үлес қосты.

Құрт тәрізді өсіндінің морфологиясы және қызметі. Құрт тәрізді өсінді белгілі бір атқаратын қызметі жоқ рудименттік ағза деген бұрын кең тараған ілімнің еш негізі жоқ.

Дерт ағымының клиникалық ерекшеліктерін, патологияның жиілігін және ену жолын таңдау үшін оның морфологиясына, құрт тәрізді өсіндінің құрсақ қуысындағы топографиясының баламаларына (варианттарына) баса назар аудару қажет.

Ересектердің басым көпшілігінде құрт тәрізді өсіндінің ұзындығы 7-10 см, дегенмен әдебиеттерде оның 0,5-ден 50 см-ге дейін кездесетін өлшемдері жазылған. Құрт тәрізді өсіндінің диаметрі қалыпты жағдайда 1см-ден аспайды.

Құрт тәрізді өсіндінің түбінде (негізінде), әдетте, Герлох жапқышы немесе қақпақшасы деп аталатын кілегейлі қабықтың орақ тәрізді қыртысы бар. Бірақ, ол кей жағдайда болмауыда мүмкін. Құрт тәрізді өсіндінің негізінде бұлшық ет қысқышы да әрқашан табыла бермейді. Құрт тәрізді өсінді соқыр ішек қабырғасынан түзілетін болғандықтан, оның қабырғасының құрылысы соқыр ішек қабырғасының құрылысына көп жағынан ұқсас болып келеді. Құрт тәрізді өсіндінің басты айырмашылығы - оның қабырғасында лимфатикалық фолликул түріндегі лимфатикалық аппараттың ауқымды дамуы. Орташа көлемді құрт тәрізді өсіндіде мыңға тарта фолликулдар болуы мүмкін. Құрт тәрізді өсіндінің құрылысының осы ерекшелігі жедел аппендициттің патогенезінде жетекші роль атқаратыны жалпылама қабылданған. Асқазан-ішек жолдарының ең жүйке элементтеріне бай аймағы осы құрт тәрізді өсінді екенін атап өткен жөн. Бұл ағзада жақсы дамыған төрт жүйке өрімдері бар. Құрт тәрізді өсінді құрылысының жастық ерекшеліктерінің де, жедел аппендициттің адам өмірінің әр кезеңдеріндегі даму жиілігіне әсер ететін болғандықтан, тәжірибелік маңызы бар.

Адам өмірінің алғашқы екі жылында құрт тәрізді өсінді ұшына қарай тарылатын құйғы ( воронка) пішінді болып келеді. Оның осы пішіні оның тез босауына ықпал етеді. 1 жасқа дейінгі балаларда Герлох қақпақшасы және құрт тәрізді өсіндінің сағасындағы қысқышы болмайды. Жаңа туылған нәрестелерде кілігей қабығы тегіс және ұңғалары (крипталары) тіпті жоқ деуге болады. Лимфатикалық фолликулдар да болмайды. Лимфоидтық аппараттың дамуы 11-16 жаста шегіне жетеді. 30 жастан кейін кері процесс басталады. Фолликулдар саны азайып, 50 – 60 жасқа таман толық жойылуы мүмкін. Осы жас шамасына қарай құрт тәрізді өсіндінің қабырғасы жұқарады, тіпті оның қуысы толық бітеліп қалуы да (облитерациялануы) мүмкін.

Қазіргі кезде құрт тәрізді өсіндінің белсенді қызмет атқаратын, ең алдымен иммунды құзырлы (иммунокомпетентті) жүйенің мүдделерін анықтаушы ағза екені нақтыланды. Сондықтан, оны көрсеткіштерсіз алып тастауға болмайды. Бірақ та, оның қызметтік тұрғыдан бағалылығы қандай болса да, ол жедел аппендицитті емдеу тактикасындағы бүгінгі көзқарастарды қайта қарауға негіз бола алмайды.

Этиологиясы және патогенезі. Құрт тәрізді өсіндінің қабынуының тікелей себебі ішек қабырғасына енген флораның салдарынан инфекцияның дамуы болып табылады. Бірақ, аппендицитті қоздыратын спецификалық қасиеті бар микроб табылмаған. Құрт тәрізді өсінді қабынған кезде оның тіндерінен және қоршаған экссудаттан алынған себіндіде сау ішекке тән полимикробты флора анықталады.

Жедел аппендициттің бірегей себебін келтіру мүмкін емес. Бірақ, оның дамуына бейімдеуші факторлар ретінде мыналарды атауға болады:

- құрт тәрізді өсіндінің қуысында кілегейлі қабығын жарақаттап, микробтық флораның оның қабырғасына өтуге жол ашатын бөгде заттардың болуы;

- құрт тәрізді өсіндінің негізіндегі саңылаудың аскаридалармен, нәжіс тастарымен, тыртықтармен бітеліп қалуы (обтурациясы) салдарынан қуысындағы қысымның артуы;

- тамақтанудағы бұзылыстар нәтижесінде өсінді мен соқыр ішекте нәжістің іркілуі;

- құрт тәрізді өсінді қабырғасының қоректенуінің ангионевротикалық бұзылыстар салдарынан бұзылуы;

- морфологиялық алғышарттар (құрт тәрізді өсіндінің лимфоидтық тінге бай болуы);

- организміндегі иммунобиологиялық бұзылыстар;

• бірқатар сыртқы факторлар (мысалы, атмосферадағы барометриялық қысым күрт төмендегенде аппендициттің гангренозды формаларының санының өсуі);

• тамақтану тәртібінің ерекшеліктері (аппендицит ет тағамын көп пайдаланатын тұрғындар арасында жиі кездеседі).

Аппендициттің этиопатогенезі жөнінде теориялар көп, бірақ жеке алғанда олардың ешқайсысы да оның пайда болу себебін толық түсіндіре алмайды. Олардың бірқатары тек тарихи тұрғыдан ғана қызықты, сондықтан тек атап өтуге болады:

1. Нәжістік массалардың іркіліс теориясы;

2. «Жабық қуыстар» теориясы (Dienlafay, 1898);

3. Ішек құрттарының инвазиясы теориясы (Rheindorf, 1920);

4. Ангионевротикалық теория (Ricker, 1928);

5. Ашоффтың инфекциялық теориясы (1908);

6. Гематогендік теория;

7. Баугиниоспазм теориясы (И.И.Греков);

8. Нейрогендік теория.

Жедел аппендициттің дамуының заманауи концепциясы былайша құрастырылады. Процесс функционалдық бұзылыстардан, яғни мықынішек бұрышындағы соқыр ішек пен құрт тәрізді өсіндідегі спастикалық құбылыстарынан басталады. Бұл спастикалық құбылыстардың негізінде асқорытудағы бұзылыстар жатыр, атап айтқанда, рационда белоктық тағамдар шамадан тыс көп болуы ішектегі шіру процестерін күшейтеді, ал бұл болса өз кезегінде тоқ ішек пен құрт тәрізді өсіндінің нәжістен босауын нашарлатады. Ішектің жиырылуын (спазмды) ішек құрттары, нәжіс тастары, бөгде денелер және т.б. өршітуі мүмкін. Вегетативтік иннервацияның ортақтығына байланысты бірыңғай салалы бұлшық еттер спазмы қантамырлар спазмымен қатар жүреді. Алғашқысы эвакуацияны бұзып, құрт тәрізді өсіндіде іркіліс тудырса, екіншісі – кілегей қабықтың қоректенуінің жергілікті бұзылысына әкеп соқтырады. Ашоффтың пікірінше, кілегей қабықтың біріншілік аффект түріндегі локалды деструкциясы даму үшін, құрт тәрізді өсіндіде толық ірікіліс болуы міндетті емес, іркіліс оның бір криптасында болса жеткілікті. Өз кезегінде құрт тәрізді өсіндінің нашар босауы оның ішіндегі флораның вируленттілігін арттырады, олар біріншілік аффект болған жағдайда құрт тәрізді өсіндінің қабырғасына жеңіл өтіп кетеді.

Осы сәттен бастап типтік қабыну процессі басталады: алдымен, кілегей қабықтың және кілегей қабықасты қабаттың массивті лейкоциттік инфильтрациясы, кейін құрт тәрізді өсіндінің барлық қабықтары, оның ішінде ішперделік жамылғысы да қоса, қабынбалы процеспен зақымданады. Инфильтрация құрт тәрізді өсіндінің лимфоидты аппаратының буырқанған гиперплазиясымен қоса жүреді. Бір немесе бірнеше біріншілік аффектілердің айналасында өліеттену (некроз) ошақтарының пайда болуы іріңдеудің калликреин, цитокиназа, басқа да лизосомалық протеиназалар сияқты патологиялық ферменттерді белсендіреді. Бұл ферменттердің протеолитикалық қасиеті бар болғандықтан, қабынған ағзаның деструкциясын одан әрі тереңдете түседі де, ақырында қабыну процесі құрт тәрізді өсіндінің тесілуі мен іріңдік процестің бос құрсақ қуысына шығуына, әрі қарай іріңді перитонитке ұласуымен аяқталады.

Жедел аппендициттің жіктелісі. Жедел аппендициттің құрт тәрізді өсіндідегі морфологиялық өзгерістерге негізделген көптеген әртүрлі жіктелісі бар. Ішектің илеоцекальды аймағының функционалдық жағдайын ескеретін жіктелістер де ұсынылған, мысалы -«жедел аппендикобаугиноспазм».

Ең кең таралғаны В.И.Колесовтың (1972 г) жіктелісі:

1. Аппендикcтік шаншу;

2. Жай (беткей, катаральды қабынған) аппендицит;

3. Деструктивті аппендицит: флегмонозды, гангренозды, тесілген (перфорацияланған);

4. Асқынған аппендицит: аппендикстік инфильтрат, аппендикстік абсцесс, жайылмалы іріңді перитонит, құрсақ қуысының жергілікті іріңдіктері – Дуглас кеңістігінің іріңдігі, көкетасты кеңістіктік іріңдігі, ішекаралық іріңдік және т.б., ішперде артындағы флегмона, пилефлебит.

Бұл асқынулар дерттің тікелей асқынулары, дегенмен олардың арасында аппендикстік инфильтраттан басқалары операциядан кейінгі асқынулар болуы да мүмкін.

Аппендикстік шаншуда (нашар айқындалатын жедел аппендицит) – құрт тәрізді өсіндідегі өзгерістер айқын емес, кейде оларды анықтау қиынға түседі. Әдетте, кілегей қабықтың қызаруы (гиперемиясы) және фолликулдардың ісінуі байқалады. Құрт тәрізді өсіндінің қуысындағы нәжіс тасынан, кілегей мен нәжістің жинақталып қалуынан керілуі көрінеді. Кей жағдайларда құрт тәрізді өсіндінің қабырғасының жұқаруы, ішіндегі құрамының ұзақ уақыт бойы іркілуінен және жиырылу қызметінің нашарлауынан болады. Катаральды қабынған аппендицит. Заманауи морфологтар аппендициттің бұл формасын «жай аппендицит» немесе «беткей аппендицит» деп белгілейді және қабынулық процесс тұрғысынан алғанда бұл дұрыс пікір болып саналады.

Макроскопияда құрт тәрізді өсінді жуандағандай болып көрінеді, серозды қабығы күңгірт, оның астында қанға толы ұсақ қантамырлары көрінеді, олар айқын қызаруды елестетеді. Тіліп қарағанда құрт тәрізді өсіндінің кілегей қабығы ісінген, сұрғылт-қызыл түсті, кейде кілегей асты қабатта қан құйылу дақтарын көруге болады. Құрт тәрізді өсіндінің қуысында қан түсті сұйықтық болады.

Микроскопия кезінде сериялы гистологиялық кесінділерде кілегейлі қабықтың фибринмен және лейкоциттермен қапталған шағын бұзылған аймақтарын көруге болады. Кейде зақымдану осы шағын бұзылған аймақтары арқылы кілегей асты қабатқа негізі серозды қабыққа қарай бағытталған сына түрінде таралады. Бұл Ашоффтың типті біріншілік аффектісі. Кілегей асты қабықта орташа дәрежелі лейкоциттік инфильтрация көрінеді. Бұлшықет қабаты өзгеріссіз немесе өзгеріске аз ұшыраған. Серозды қабықтағы қан тамырлары кеңейген және көп. Осындай құбылыстар құрт тәрізді өсіндінің шажырқайында да байқалады. Құрсақ қуысында сирек жағдайда мөлдір, стерилді реактивті жалқық кездеседі.

Флегмонозды қабыну кезінде құрт тәрізді өсінді жуандаған, керіліп тұрады. Серозды қабығы қызарған, кейбір жерлері фибриндік қақпен( жамылғымен) жабылған. Құрсақ қуысында лайлы жалқық жиі табылады.

Құрт тәрізді өсіндінің қуысында іріңді немесе кілегейлі-іріңді экссудат болады. Құрт тәрізді өсіндінің қабырғасы жуандаған, қабаттары нашар ажыратылады. Кілегейлі қабығы толыққанды, ісінген. Зақымдану аймағы құрт тәрізді өсіндіні әрқашанда толығымен қамтымайды.

Микроскопиялық зерттеу кезінде айқын лейкоциттік инфильтрация құрт тәрізді өсіндінің қабырғасының барлық қабаттарына таралған. Флегмонозды аппендициттің морфологиялық дәлелдемесі ретінде бір-бірімен ұштасып жатқан көптеген Ашоффтың біріншілік аффектілері табылады.

Гангренозды аппендицит құрт тәрізді өсіндінің іріңді қабынуымен, кілегейлі қабық пен оның барлық қабаттарының өліеттенуімен сипатталады.

Макроскопияда құрт тәрізді өсінді жуандаған, керілген, қара-жасыл түсті, серозды қабығында фибрин қақтары бар. Әдетте, құрсақ қуысында лайлы жалқық болады, париеталдық ішперде және қоршаған ішек тұзақтарының ішпердесі тарапынан да тән сипатты реакциялар байқалады.

Микроскопиялық зерттеу кезінде флегмонозды қабынуға сәйкес өзгерістермен қатар әртүрлі көлемдегі өліеттену аймақтары көрінеді.

Гангренозды аппендицит емделмеген жағдайда құрт тәрізді өсінді тесіледі де (перфорация) процесс келесі сатыға көшеді. Аппендициттің мұндай формасы тесілген аппендицит деп аталды. Құрсақ қуысына құрт тәрізді өсіндінің вирулентті бөліндісі құйылады. Осының нәтижесінде жергілікті перитонит дамиды, ол кейін шектеліп өзінің жергілікті сипатын сақтайды немесе жайылмалы перитонитке айналады.

Тесілген аппендициттегі макроскопияда құрт тәрізді өсіндідегі өзгерістердің гангренозды аппендициттегі макроскопиялық өзгерістерден айырмашылығы шамалы. Өліеттену аймақтары балшық-жасыл түсті, олардың бірінде немесе бірнешеуінде перфорациялар бар. Тесілген жерлерден сасық иісті, кейде ихорозды ірің бөлініп тұрады. Айналасындағы ішперде массивті фибриндік қақтармен жабылған. Құрсақ қуысында іріңді жалқық, кейде құрт тәрізді өсіндіден түсіп қалған нәжістік тастар көрінеді.

Микроскопиялық зерттеу кезінде аппендициттің гангренозды формасынан айрымашылығы болмайды, тек құрт тәрізді өсіндінің шажырқайында өліеттену ошақтары мен көктамыр тромбозы анықталады.

Басым көпшілігіне жедел аппендициттің катаралды қабыну сатысы дерт басталған сәттен 6-12 сағатқа созылады. Жедел аппендициттің флегмонозды формасы 12-24 сағат ішінде, гангренозды формасы – 24-48 сағат ішінде дамиды, ал 48 сағаттан соң үдемелі жедел аппендицитте құрт тәрізді өсінді тесіледі.

Клиникасы және диагностикасы. Жедел аппендицит ұстамасы, әдетте, сау адамда құрсақтағы ауырсыну сезімінен басталды. Бастапқыда ауырсыну сезімі құрсақтың жоғарғы жағынан, кіндік аймағынан (әсіресе балаларда) немесе құрсағы толық ауырудан басталады. Ауырсыну сезімі тез күшейеді және оң жақ мықын аймағына қарай ығысып сол жерде тұрақтайды (Кохер симптомы). Ауырсыну сезімінің эпигастрий аймағынан немесе дерттің құрсақтың толық ауыруынан басталуы висцеро-висцералдық рефлекспен сабақтасты. Мықын аймағындағы ауырсыну сезімі қыстырма нейрондар арқылы жоғарғы құрсақ өріміне беріліп, кіндік маңына, эпигастрий аймағына тарайды (иррадиация). Егер ауыру батпалы, сыздамалы сипатта болса, мұндай ауырсыну сезімінің осылайша көшуі тек аппендицитке ғана тән.

Жедел аппендициттің клиникалық көрінісі құрт тәрізді өсіндідегі өршіген инфекцияға жауап ретінде дамитын қабынудың тез дамуымен байланысты. Дерт ағымы мен оның клиникасының спецификасы жалпы және жергілікті симптомдармен анықталады.

Құрт тәрізді өсіндінің қабырғасына жоғары вирулентті микрофлораның енуі салдарынан құрсақ қуысында инфекция ошағы түзіледі. Атап айтқанда осы инфекция ошағы дерттің жалпы симптомдарының анықтаушы факторы болып есептеледі. Бастапқыда инфекция ошағы шағын болғандықтан дерттің алғашқы белгілері эндогендік интоксикацияның көрінісімен емес, құрсақ қуысындағы қабыну процесіне жауап ретіндегі рефлекторлық висцеро-висцералдық реакциялармен байланысты болып, жүрек айну, аздаған құсу, ауыздың құрғауы, іштің кебуі, үлкен дәретке отырғысы келуі сияқты белгілерімен көрінеді. Яғни, іш қуысындағы қабыну процесіне тұтас асқорыту жүйесінің реакциясымен байланысты. Осы кезде науқастардың дене қызуы субфебрилді цифрларға дейін көтеріліп (37-38С), жүрек соғу жиілігінің минутына 90-96-ға дейін артуы, әлсіздік байқалуы мүмкін; лейкоциттер саны 9-1110 ⁹/л шамасында болады. Науқастардың жалпы жағдайы аса өзгере қоймайды және басым көпшілігінде қанағаттанарлық деп бағаланады. Уақыт өткен сайын жоғарыда аталған симптомдардың сипаты өзгеріп, науқастың жалпы жағдайы ауырлайды.

Әдетте, жедел аппендициттің бастапқы кезеңдерінде науқас бір мәрте құсады және құсу эпигастрий аймағындағы жағымсыз сезімнен кейін пайда болады. Бұл құбылыс құрсақтың мықын-соқыр ішек бұрышындағы жедел қабынбалы процесс кезінде рефлекторлы түрде пилородуоденалдық аймақта дискинезия дамитындығымен түсіндіріледі. Мұндай жағдайда асқазан қалтқысының тұрақты спазмы мен асқазанның белсенді жиырылуы кезінде антиперистальтикалық толқындар нәтижесінде құсу пайда болады. Асқазан босаған соң, келесі антиперистальтикалық толқын тууына себеп болмайды. Кейін операция дер кезінде жасалмаған жағдайда перитониттің дамуына байланысты науқаста көп мәрте, жеңілдік әкелмейтін құсу пайда болады. Бұл құсу, әрине, басқа нозологияға, яғни перитонитке қатысты және оның генезі де өзгеше. Ол екі негізгі фактормен: интоксикациямен және динамикалық ішек салдануымен байланысты. Жайылмалы перитониттің дамуымен қатар, науқастың дене қызуы жоғары цифрларға дейін көтеріліп, тахикардия пайда болады, құрсақ қуысындағы ауырсыну сезімі күшейеді, лейкоцитоз артады, эндогендік интоксикация белгілері айқындала бастайды. Кейде жедел аппендициттің пальпациялық белгілері сақталғанмен, құрсақ қуысындағы, әсіресе, оң жақ мықын аймағындағы ауырсыну сезімі жойылып кетуі мүмкін. Бұл жалған сезім дәрігерді тыныштандырмауы тиіс, керісінше, құрт тәрізді өсіндінің гангренасы туралы ойға итермелеуі керек.

Аппендициттің жергілікті симптомдары құрт тәрізді өсіндінің өзіндегі және іргелес жатқан ішпердедегі қабынбалы процестермен және құрсақ қуысында экссудаттың жиналуымен, оның құрсақ қуысында таралуымен – яғни, перитониттің таралу дәрежесімен байланысты. Сондықтан, құрт тәрізді өсіндінің қабынуының негізгі жергілікті симптомы-ауырсыну сезімі. Ал қабынудың гиперемия, инфильтрация сияқты симптомдары тек операция кезінде немесе лапароскопия кезінде анықталады. Ішперденің қабынуына жауап ретінде қорғаныш реакция, яғни құрсақ қабырғасының бұлшық еттерінің спастикалық жиырылуы пайда болады. Ауырсыну сезімі мен құрсақ қабырғасының бұлшық еттерінің жиырылуы құрсақ қабырғасының құрт тәрізді өсіндінің орналасқан жеріне сәйкес, ал перитонитте – экссудаттың таралған жеріне сәйкес проекцияланады.

Осылайша, жедел аппендициттің симптоматикасы құрсақ қуысында, типтік жағдайда оң жақ мықын аймағында орналасқан қабыну ошағының бар болуына негізделіп құрастырылған. Осы фактіге сәйкес, дәрігер тексеріп қарайтын барлық симптомдар құрт тәрізді өсіндіге және қоршаған ішпердеге механикалық әсер етуіне негізделген. Қабыну болған жағдайда осы механикалық әсердің нәтижесінде ауырсыну сезімі пайда болады.

Егер қабынған құрт тәрізді өсінді типті жерде орналаспаса немесе басқа ағзаның қасында орналасса (соқыр ішек артында (ретроцекалды) орналасып, несеп ағарға жанасса; кіші жамбас астауында ораналасып тік ішекке немесе қуыққа жанасса; бауыр астында орналасып өт қабына жанасса), онда ауырсыну сезімі сол тиісті жерге көшеді және іргелес жатқан ағзаның тітіркену белгілері (екіншілік) пайда болады.

Жедел аппендициттің диагностикасында дерттің ағымы типті болса аса қиындықтар болмайды. Клиникалық көрінісін талқылау кезінде дерттің типтік көрінісіне сүйену қажет. Дерт клиникасындағы әрбір «классикадан» ауытқу, дифференциалдық диагностика жүргізуді және қосымша зерттеу әдістерін қолдануды талап етеді.

Жедел аппендицитке шалдыққан науқас дерттің клиникасы айқын болған жағдайда оң жаққа қарай бүгіліп жүреді, оң қолымен немесе екі қолымен құрсақтың оң жақ жартысын ұстап тұрады. Науқас осылай құрсақ қабырғасының солқылдауын болдырмауға тырысады. Ауырсыну сезімі науқас оң аяғына басқан кезде күшейеді, ол науқастың мимикасынан көрініп тұрады. Науқас оң жақ қырында, оң аяғын ішіне тартып жатады. Сәл қозғалыстың өзі, әсіресе, сол қырына жатқызу ауырсынуды күшейтеді. Жедел аппенидицитпен ауыратын науқасты қараған кезде құрсақтың оң жақ жартысының тыныс алу актісінен қалыңқы екені байқалады. Кейде кіндіктің мықын сүйектің жоғарғы алдыңғы шонданайына қарай ығысуынан құрсақ асимметриясы көзге көрініп тұрады. Бұл құбылыс - оң жақ мықын аймағындағы бұлшық ет жиырылуының анық белгісі.

Құрсақты объективты зерттеу кезінде анықталатын жедел аппендициттің жеке симптоматикасын екі топқа бөлуге болады:

1. Науқастың өзінің қатысуымен анықталатын симптомдар;

2. Зерттеуші дәрігер-хирург тексеретін және анықтайтын симптомдар.

Бірінші топқа жататын симптомдар:

- Ситковский симптомы – науқасты сол жақ бүйіріне жатқызған кезде ауырсыну сезімі пайда болады немесе ауырсыну сезімі күшейеді. Науқастың денесінің қалпын өзгерткен кезде (сол жақ бүйіріне жату) соқыр ішек ығысып, құрт тәрізді өсіндінің шажырқайы керіледі де қабынған сезімталдығы жоғары ішперде тітіркенеді.

- «Жөтел солқылы» симптомы – жөтелген кезде оң жақ мықын аймағында ауырсыну сезімінің пайда болуы немесе күшеюі.

Екінші топ симптомдары құрсақ қабырғасына механикалық әсер ету арқылы анықталады. Жедел аппендициттің 100-ден аса симптомдары сипатталған. Жедел аппендицитті анықтау кезінде осы барлық симптомдарды тексеру міндетті емес.

Г. Мондор «Неотложная диагностика» атты классикалық кітабында былай деп жазады: “Ол (дәрігер) диагноз қою кезінде бірқатар тамаша, жақсы тексерілген клиникалық көріністерге сүйенуі тиіс, бірақ олардың санының емес, сапасының маңызы зор. Оларды санау емес, керісінше, таразылау қажет”.

Жиі анықталатын, ақпараттылығы құнды симптомдарды келтіреміз.

Ровзинг симптомы. Дәрігер сол қолымен сол жақ мықын аймағын басып сигма тәрізді ішектің төменгі бөлігін бекітеді. Содан кейін оң қолымен сәл жоғары жерден сигма тәрізді ішек тұсын итереді. Ішек газдарының жоғары қарай күрт ығысуы соқыр ішектегі қысымды көтеріп, оны тербетеді, нәтижесінде оң жақ мықын аймағында ауырсыну сезімі пайда болады. Мұндай анықтама белгілі бір дәрежеде шындыққа жанаспайтын секілді. Ауырсыну сезімі құрсақтың шайқалуы және ішперденің тітіркенуі салдарынан пайда болуы ықтимал.

Образцов симптомы. Бұл симптомның соқыр ішек артындағы аппендицитті анықтау үшін ақпараттылығы зор. Симптомды тексеру үшін дәрігер құрсақ қабырғасын соқыр ішек тұсынан құрт тәрізді өсіндімен бірге оң жақ мықын сайының түбіне бекітілетіндей етіп басып отырып, науқасқа аяғын созып көтеруін сұрайды. Құрт тәрізді өсіндінің жиырылған бұлшық етпен (m. іleopsoаs) жанасуы салдарынан оң жақ мықын аймағында ауырсыну сезімі пайда болады.

Бартомье – Михельсон симптомы. Науқасты сол бүйіріне жатқызып оң жақ мықын аймағын сипағанда ауырсыну сезімі күрт күшейеді. Бұл симптомның маңызы құрт тәрізді өсінді соқыр ішек артында орналасқанда аса зор. Науқасты сол жақ бүйіріне жатқызған кезде соқыр ішек ортаңғы сызыққа қарай ығысып, бүйір каналда орналасқан және соқыр ішек жауып тұрған құрт тәрізді өсінді сипауға келеді.

Воскресенский сипмтомы (1940) («жейде симптомы» немесе «үйкеліс симптомы»). Бұл симптом әр әдебиетте әртүрлі сипатталады. Автордың вариантында бұл симптом былайша тексеріледі. Дәрігер сол қолымен науқастың жейдесінің етегін керіп тұрады. Науқас тыныс алып (ауаны ішке жұтқан сәтте), құрсақ бұлшық еттері мейлінше босаңсыған сәтте, оң қолдың II, III, IV саусақтарының ұшын науқастың эпигастрий тұсынан оң жақ мықын аймағына қарай үйкей отырып жылжытады да, оң жақ мықын тұсына тоқтап, саусақтары құрсақ қабырғасынан алмай бекітеді. Хирург саусақтарының қозғалысын тоқтатқан кезде науқастың оң жақ мықын аймағында ауырсыну сезімі пайда болады немесе күшейеді. В.М.Воскресенскийдің пікірінше, «үйкеліс» кезінде көктамырлардың қантолысы күшейеді. Құрт тәрізді өсіндінің қантолысының күшеюі ауырсыну сезімін қоздырады.

Коуп сиптомы (1946).

I нұсқасы. Дәрігер науқасты сол жақ қырына жатқызып, оның оң аяғын созған күйінде артқа қарай тартады. Осы кезде оң жақ мықын аймағында ауырсыну сезімі мен бұлшық еттің қарсыласуы пайда болады.

II нұсқасы. Науқасты шалқасынан жатқызады да, оның тізе және ұршық буынынан бүгілген оң аяғын осінің бойымен бұрайды. Осы кезде оң жақ мықын тұсында ауырсыну сезімі пайда болады.

Ауырсыну сезімінің пайда болуы бұлшық еттердің, атап айтқанда жапқыш бұлшық еттің жиырылуымен түсіндіріледі.

Яуре-Розанов симптомы (1924) - Петит үшбұрышы аймағына саусақпен басқанда пайда болатын ауырсыну сезімі. Бұл жерде бұлшықет жоқ болғандықтан ішперде салыстырмалы түрде алғанда беткей жатады. Яуре-Розанов симптомы соқыр ішек артындағы аппендицитте жиі кездеседі.

Габай симптомы (1937) – алдымен оң жақ Петит үшбұрышы тұсына саусақпен басып, сонан соң саусақты тез алған кезде (Щеткин-Блюмберг симптомын тексерген сияқты) ауырсыну сезімі пайда болады. Симптом ішперденің тітіркенуіне негізделген; ретроцекалды-ретроперитонеалды аппендицитке тән.

Ішперденің тітіркену симптомдары. Құрсақ қуысының бірқатар дерттері ішпердінің қабынуымен, оның механикалық және химиялық тітіркенуімен қатар жүреді. Барлық жағдайларда да ішперденің тітіркену белгілері пайда болады. Аппендицитке оң жақ мықын аймағының ішпердесінің тітіркенуіне тән ішперденің тітіркену симптомын анықтаудың көптеген әдістері бар. Олардың ішінде Щеткин-Блюмберг және Мендель симптомдары классикалық сипмтом деп саналады.

Щеткин-Блюмберг симптомы. Науқастың құрсағының қабырғасына жайлап басып, қолды тез алу арқылы тексеріледі. Егер қолды алған кезде ауырсыну сезімі пайда болса, симптом оң мәнді саналады. Ауырсыну сезімінің пайда болуы немесе оның күшеюі құрсақ қабырғасының шайқалуының және қабынған ішперденің тітіркенуінің нәтижесі. Қабыну кезінде ішперденің сезімталдығы жоғарылайды.

Мендель симптомы – перкуссия арқылы ауырсыну сезімін анықтау. Дәрігер ортаңғы саусағын бүгіп, құрсақтың алдыңғы қабырғасын соққылайды және науқастың реакциясына қарап максималды ауыратын жерді белгілейді. Мендель симптомы ішперденің тітіркенуін ғана емес, ішперденің тітіркену аймағын мейлінше дәл анықтауға мүмкіндік береді. Бұл симптом осы қасиетімен басқа симптомдардан, оның ішінде Щеткин-Блюмберг симптомынан да анағұрлым құнды.

Жедел аппендицитке басым көпшілігіне клиникалық белгілердің белгілі бір ретпен біртіндеп дамуы тән. Бұл белгі – Мерфи симптомы: эпигастрий аймағындағы ауырсыну сезімі; жүрек айну немесе құсу; оң жақ мықын аймағын сипағанда жергілікті ауырсыну сезімі; дене қызуының көтерілуі; лейкоцитоз. Мерфи симптомын абсолютті симптомдар қатарына жатқызуға болмайды, бірақ, аталған белгілер ретінде сәйкес келмеуі, дифференциалдық диагностикаға мұқият қарап, тиісті бағытта ізденуге мұрындық болуы тиіс.

Жедел аппендициттің атипиялық формалары. Оларға жататындар:

1. Құрт тәрізді өсіндінің эмпиемасы

2. Ретроцекалдық жедел аппендицит

3. Жамбастық жедел аппендицит

4. Бауыр асты жедел аппендицит

5. Сол жақты жедел аппендицит

6. Біріншілік-гангренозды аппендицит

Құрт тәрізді өсіндінің эмпиемасы барлық аппендициттердің 1-2 %-ын құрайды. Дерттің бұл түрі морфологиясы жағынан алғанда флегмонозды аппендицитке жақын болғанмен, клиникалық көрінісінде одан айқын ерекшеліктері бар. Ең алдымен құрт тәрізді өсінідінің эмпиемасында ауырсыну сезімінің сипаттында ығысуы болмайды (Кохер симптомы), ауырсыну сезімі тікелей оң жақ мықын аймағынан басталады. Ауырғанда батып ауырады, баяу өршиді, күшіне дерттің 3-5-ші күндері енеді. Осы кезеңдерде солқылдатып ауырады, науқас бір немесе екі мәрте құсады.

Бастапқыда науқастың жалпы жағдайы көп өзгермейді, дене қызуы қалыпты немесе сәл көтеріңкі, оң жақ мықын аймағы солқылдап ауырып, әлсін-әлсін қалтырау пайда болады. Осы сәтте науқастың дене қызуы 38-39 С-қа дейін көтеріледі, ішперденің тітіркену симптомдары басым көпшілігіне болмайды. Арық науқастарда сипағанда жуандаған, ауыратын құрт тәрізді өсіндіні анықтауға болады. Алғашқы 1-2-тәуліктерде лейкоциттер саны қалыпты күйінде қалады да, кейінірек 2010 ⁹ /л-ге және одан әрі көбейеді. Лейкоциттік формулада, құрсақ қуысындағы қабынбалы процесті дәлелдейтін нейтрофилдік ығысу пайда болады.

Ретроцекалдық аппендицит. Құрт тәрізді өсіндінің соқыр ішек артында орналасуы жиілігі орташа есеппен 17%-ды құрайды. Соқыр ішек артында орналасқан құрт тәрізді өсінді, әдетте, соқыр ішек қабырғасына тақалып орналасады, оның шажырқайы қысқа. Осы анатомиялық ерекшеліктер салдарынан құрт тәрізді өсіндіде бүгілістер мен деформациялар кездеседі. Осындай жағдайларда соқыр ішек артында орналасқан құрт тәрізді өсінді соқыр ішек үстінен жауып тұрғанмен бәрібір құрсақ қуысының шеңберінде орналасады. Сирек жағдайда (2 %) құрт тәрізді өсінді соқыр ішектің артында ғана емес, ішперденің сыртында орналасады. Мұндай жағдайда оның шажырқайы болмайды. Сонымен қатар, ретроцекалды орналасқан құрт тәрізді өсінді бауырға, оң бүйрекке, бел бұлшықеттеріне және де басқа ағзаларға тақалуы мүмкін. Ал мұның өзі ретроцекалдық аппендициттің клиникасында тиісті ерекшеліктермен көрініс береді. Ретроцекалдық аппендицит те аппендициттің басқа формалары секілді құрсақтың эпигастрий аймағындағы, кейін оң жақ мықын немесе бел аймағына тұрақталатын ауырсыну сезімінен басталатынын атап өткен жөн. Қабынған құрт тәрізді өсіндіге соқыр ішектің тығыз жақын орналасуы және оның тітіркенуі салдарынан дерттің алғашқы сағаттарында екі-үш мәрте жартылай сұйық, немес қоймалжың нәжіс болуы мүмкін. Егер құрт тәрізді өсінді бүйрекпен, зәр өзегімен тығыз жанасқан жағдайда дизуриялық құбылыстар пайда болады. Бұрын атап өткеніміздей Образцовтың, Габай, Яуре-Розановтың симптомдары анықталады.

Ретроцекалдық аппендицит аппендициттің басқа түрлеріне қарағанда деструктивті процеске жиі ұшырайды. Ретроцекалдық аппендицитті зәр шығару жолдарының патологиясынан, ішперде артындағы кеңістіктің қабынуынан ажырату қажет.

Жамбастық жедел аппендицит. Құрт тәрізді өсіндінің төмен (жамбас қуысында) орналасуы әйелдерде жиі кездеседі. Бұл фактінің өзі және әйелдерде жиі кездесетін ішкі жыныс ағзаларының қабынбалы процестері жамбастық аппендицитті анықтауда белгілі қиындықтар тудырады. Дегенмен, дерттің басталуы бұл жағдайда да типті. Ауырсыну сезімі эпигастрий аймағынан немесе бүкіл құрсақтан басталады, бірнеше сағаттан соң ауырсыну сезімі қасағаның үстіне немесе оң шап байламының үстіне таман жерге тұрақтайды. Тік ішек пен қуықтың жақын орналасуына байланысты үлкен дәрет жиілеуі немесе дизуриялық құбылыстар байқалады.

Жамбастық жедел аппендицитте процесс тез арада қоршаған ағзалармен шектелуіне және жамбастық ішперденің сіңіру қызметінің шамалылығына байланысты құрсақ қабырғасының бұлшықеттерінің қатаюы, басқа да ішперденің тітіркену сипмтомдары, сонымен қатар интоксикация белгілері байқала бермейді. Бірқатар жағдайларда Коуп симптомы оң мәнді болуы мүмкін.

Бауырасты жедел аппендицит. Құрт тәрізді өсіндінің жоғары және медиальды орналасуы сирек кездеседі, сондықтан, осындай жердегі аппендицитті анықтау өте қиынға түседі.

Оң жақ қабырға асты аймағындағы ауырсыну сезімі, құрсақ қабырғасы бұлшықеттерінің қатаюы және де басқа ішперденің тітіркену симптомдары алдымен жедел холецистит туралы ойға жетелейді. Әйтседе, жедел аппендицитке тән типтік анамнез дұрыс диагноздың бастамасы болып табылады.

Сол жақты жедел аппендицит. Аппендициттің бұл түрі ішкі ағзалардың кері орналасуында немесе шажырқайы ұзын жылжымалы соқыр ішекте кездеседі. Бұл аталған екі жағдайда да аппендициттің типтік симптомдары сол жақ мықын аймағында анықталады.

Кейде жасы егде тартқан адамдарда біріншілік-гангренозды деп аталатын аппендицит дамиды. Оның мәні мынадай: атеросклероз немесе тромбоз нәтижесінде құрт тәрізді өсінді артериясында қан айналысы бұзылады, яғни, шын мәніндегі дерттің катаралды және флегмонозды кезеңдерін айналып өтіп, гангренаға айналатын құрт тәрізді өсіндінің инфарктісі дамиды. Біріншілік-гангренозды жедел аппендициттің бастапқы кезеңдері, құрт тәрізді өсіндінің инфарктісі салдарынан, оң жақ мықын аймағындағы күшті ауырсыну сезімімен сипатталады. Бірақ, ауырсыну сезімі жүйке талшықтарының өлеттенуі нәтижесінде тез басылады. Бактериялық қабынудың жылдам дамуы және құрт тәрізді өсіндінің шеңберінен тыс жерге таралуы нәтижесінде тез арада ішперденің тітіркену симптомдары пайда болып, дене қызуы мен лейкоцитоз көтеріледі. Кейінірек толық (тоталды) некрозға ұшыраған құрт тәрізді өсінді толығымен соқыр ішектен бөлініп қалуы (өздігінен ампутация) мүмкін және жасалған операция кезінде құрсақ қуысында бос жатады.

Жедел аппендициттің ағымына науқастардың жасы, ауырған сәттегі физиологиялық жағдайы, қосымша дерттері және т.б. әсер етеді. Атап айтқанда жүкті әйелдердегі, балалардағы және қарттардағы жіті аппендициттің ағымының өзіндік ерекшеліктері бар.

Жүкті әйелдердегі жедел аппендицит. Жедел аппендицитке байланысты операция жасалған әйелдердің 3,5-4 %-ында дерт жүктілік кезінде дамиды. Жүкті әйелдердегі жедел аппендициттің диагностикасы аса жауапты мәселе, себебі, жүктіліктің ерте сатыларында тиісті көрсетімсіз жасалған операция оның үзілуіне, ал кеш кезеңдерінде ерте босануға әкеп соғуы мүмкін. Жедел аппендицитті дер кезінде анықтамау жүкті әйелдің өміріне де және ұрықтың өміріне қауіп төндіреді. Жедел аппендицитке күдікті жүкті әйелдер стационарлардың, құрамында босану бөлімшесі бар, хирургиялық бөлімшесіне жатқызылуы тиіс. Жүктіліктің ерте кезеңдерінде жедел аппендицит ерекшеліксіз жүреді. Қиындықтар жүктілік токсикозы бар әйелдерде ғана орын алуы мүмкін.

Жүктіліктің екінші жартысында жатыр ұлғаюына байланысты соқыр ішек артқа және жоғары қарай ығысады. Жатыр соқыр ішек үстіне орналасып, құрт тәрізді өсіндіні жауып тұрады. Мұндай жағдайда іш қуысындағы апат жатырдың артқы жағында дамиды. Құрсақтың алдыңғы қабырғасы жағынан болатын реакциялар құрт тәрізді өсіндідегі патоморфологиялық өзгерістерден анағұлым кейін қалып отырады. Құсу, жүрек айну сияқты жалпы реакциялар жүктіліктің салдарына жатқызылуы мүмкін. Сонымен қатар, құрсақтың алдыңғы қабырғасы керіліп тұрғандықтан бұлшықеттердің шынайы қатаюын анықтау барлық жағдайда мүмкін болмай қалады. Науқас әйелді сол қырына жатқызып пальпация жасаудың пайдасы болуы мүмкін. Бұл жағдайда жатыр сол жаққа ығысып оң жақ мықын аймағын сипауға мүмкіндік пайда болады. Брендо симптомы – жатырдың сол жақ қырын басқан кезде оң жақта ауырсыну сезімінің пайда болуы немесе Михельсон симптомы – Ситковский симптомынан айырмашылығы, әйелді оң жақ бүйіріне жатқызған кезде ауырсыну сезімі күшейеді (ұлғайған жатыр мықын-соқыр ішек аймағындағы қабыну ошағын қысады) – оң мәнді болуы мүмкін. Температуралық реакцияны және шеткі қан құрамындағы лейкоциттер санының өсуін жүктілердің пиелонефритімен байланыстырады. Сондықтан, оң жақ мықын аймағында ауырсыну сезімі анықталған әрбір жүкті әйел үшін кеңеске тиісті маман-дәрігерлерді қатыстыра отырып, мұқият дифференциалдық диагностика жүргізудің маңызы қаншалықты зор екені айтпаса да түсінікті. Ұзақ уақыт бойы бақылау жүргізу перитониттің дамуымен қауіпті және жедел аппендицитке негізді күдік болған жағдайда жүкті әйел үшін операцияның қауіптілігі, дерттің айқын көрінісі пайда болғанға дейін бақылаудың қауіптілігімен салыстыруға келмейді. Дерттің айқын көрінісі жүкті әйелде кеш пайда болуы мүмкін.

Жедел аппендицитке байланысты операция жасалған жүкті әйелдердің 10-12 %-ы мерзімінен ерте босануы, ал 5-6 %-ында түсік болуы мүмкін. Мерзімінен ерте босану мен түсіктердің себептері ретінде мыналарды атауға болады:

- операция кезінде жабыспаларды ажырату барысында жатырдың тікелей жарақаттануы;

- құрсақтың алдыңғы қабырғасының бұлшықеттерінің қатаюы нәтижесінде құрсақ қуысының қысымының артуы және негізгі дерттің салдарынан жатыр қызметінің рефлекторлық жиырлуы (стимуляциясы);

- жатырдың контакттық жолмен және жатыр түтігінің ашық фимбриялы ұшы арқылы зарарлануы;

- іріңнің құрт тәрізді өсіндіден плацентаға, ұрық жұмыртқасының қабықтарына, тікелей ұрық жұмыртқасына, жатыр қабырғасына метастаз беруі.

Жүкті әйелдердегі жедел аппендицитті емдеу барысында екі мәселе бой көтереді: хирургиялық және акушерлік мәселелер.

Балалардағы аппендицит. Жедел аппендицитпен кез келген жастағы бала, емшектегі, тіпті жаңа туған нәресте ауыруы мүмкін. Дегенмен, адам өмірінің алғашқы екі жылында дерт сирек кездеседі. Осы жастан асқан соң дерттің жиілігі біртіндеп арта бастайды, шыңына 9-12 жаста жетеді. Жедел аппендицитпен сырқаттанушылық 1000 бала тұрғындарға шаққанда 3-тен 6-7-ге дейінгі аралықта. Ер балалар қыздарға қарағанда жиі сырқаттанады.

Жедел аппендициттің клиникалық көрінісінің ерекшеліктері сырқат баланың жасына тікелей тәуелді. Баланың жасы неғұрлым ересек болған сайын дерттің клиникасы ересек адамдардағы жедел аппендициттің клиникасына ұқсай бастайды. Диагностика барысында кездесетін қиындықтар мына жағдайларға байланысты болады: ең алдымен бала шағымдарын дұрыс жеткізіп айта алмайды, ауыратын жерін дәл көрсете алмайды, дерттің бастамасы қалай болды және оның дамуын сипаттап бере алмайды. Ата-анасы балаға әрқашанда зер сала бермейді және дерттің көріністерін өздерінше пайымдайды. Осындай жағдайлардың нәтижесінде дәрігердің алатын ақпараты мардымсыз болып шығады: құрсақ қуысында ауырсыну сезімі анықталғанмен, бірақ оның дәл қай жері ауыратын белгісіз. Балаларда басым көпшілігіне құсу ересектерге қарағанда жиірек, бірнеше рет қайталануы мүмкін.

Балалардағы аппендицитте құрт тәрізді өсіндідегі аппендикстік перитонитке ұласатын деструктивті өзгерістер ересектерге қарағанда тез дамиды. Жедел аппендициттің балалардағы қатаң ағымы басты екі фактормен түсіндіріледі:

- Балалар инфекцияға төзімді емес. Олар кез келген ішкі және сыртқы тітіркендіршітерге буырқанған реакциямен жауап бергенмен, адекватты қорғаныс ұйымдастыра алмайды. Осындай реакциялардың негізінде бірқатар ағзалар мен жүйелердің, ең алдымен орталық және вегетативтік жүйке жүйелерінің жетілмегендігі жатыр. Бұл құбылыстар бала жас болған сайын айқынырақ бола түседі;

- Үлкен шарбының дамуының аяқталмауының да маңызы ерекше. Алты айлық нәрестеде үлкен шарбы кіндіктен 3,5 см-ге, екі жаста 2 см-ге жоғары орналасады, тек он жасқа келгенде кіндіктің деңгейіне келеді немесе оның деңгейінен 1 см-ге төмен түседі. Осы аталған анатомиялық ерекшелікке байланысты мықын-соқыр ішек аймағындағы қабынбалы процестің шектелу мүмкіндігі аз болады және жедел аппендицит балаларда жайылмалы перитонитпен ерте асқынады.

Алдын ала айта кететін жағдай, балаларда жасақталып келе жатқан аппендикстік инфильтрат болбыр болады. Сондықтан, балалардағы аппендисктік инфильтратты емдеудегі ұстаным ересектердегі инифльтратты емдеудегі ұстанымнан басқаша. Аппендикстік инфильтрат анықталған балаларға операция жасау қажет: инфильтратты ажыратып, құрт тәрізді өсіндінін алып тастау керек.

Дерттің клиникасының жалпы сипаттары: Қараған кезде баланың самарқаулығын байқауға болады. Әдетте, бала оң жақ қырында, аяқтарын ішіне тартып жатады. Тілі құрғақ және ақ жамылғымен жабылған. Бастапқыда құрсағы ішке тартылған, тыныс алу актісіне қатыспайды. Уақыт өте келе ішек парезінің дамуына байланысты іш кебе бастайды. Пальпацияны аса сақ, байыппен жүргізу қажет, басқаша болған жағдайда бала мазасызданып, іш бұлшықеттері қатайып, ауырсыну сезімінің орның, ішперденің тітіркену симптомдарын, соқыр ішектің орналасуын, іштің кебуі және басқа да пальпациялық белгілер турасында мағлұмат алу мүмкін болмай қалады. Жедел аппендицитті анықтауда тахикардияның маңызы зор екенін атап өткен жөн. Оның динамикасы дене қызуынан анағұрлым тез. Балаларда жедел аппендицитке күдік болған жағдайда барлық шараның негізгісі дифференциалдық диагноз болып табылады. Тері жамылғыларын, жұтқыншақты және лимфа түйіндерін мұқият қарау қажет. Кеудені перкуссиясы мен аускультациясы әрқашанда міндетті және мұқият жүргізілуге тиіс зерттеу әдістері болып табылады. Балалардағы құрсақ қуысындағы ауырсыну сезімі жедел пневмонияда, миокардитте, инфекциялық ауруларда (жәншау (скарлатина), қызылша, іш сүзегі), қан ауруларында (Шенлейн-Генох ауруы), жыныс-зәр жүйесінің дерттерінде және де басқа көптеген дерттерде байқалады.

Қарттардағы жедел аппендицит. Егде адамдардағы жедел аппендицитті анықтауда қиындықтар кездесуі мүмкін. Жедел аппендицитке тән белгілердің басым бөлігі айқын болмайды. Дерттің типті бастамасы да (Кохер симптомы) сирек кездеседі. Ауырсыну сезімі жанға батпайтыны соншалық, науқастар оны қауіпті емес деп санап, дәрігерлік көмекке дер кезінде жүгінбейді. Құрсақ жұмсақ күйінде қалады, оң жақ мықын аймағына терең пальпация жасап қарағанның өзінде ауырсыну сезімі де, ішперденің тітіркену симптомдары да айқын емес. Науқастардың басым бөлігінде дене қызуы қалыпты, қанның құрамында өзгеріс байқалмайды. Осы аталған қиындықтарға қарамастан анамнезді мұқият жинастырып, клиникалық деректерді назар салып бағалау қажет. Қарттарда тілдің құрғауы айқын және ерте дамиды. Тахикардия дене қызуының көтерілуінен анағұрлым бұрынырақ пайда болады. Бұл белгілер қолайсыз белгілер болып саналады. Сондықтан жедел аппендициттің белгілері көмескі болғанмен, аталған симптомдармен қатар келген жағдайда, мәселені операцияның пайдасына шешу қажет. Қарттар үшін операцияның кеш жасалуы аса қауіпті.

Дифференциалдық диагноз.

Типтік жағдайларда жедел аппендициттің симптоматикасы жеткілікті дәрежеде айқын және оны анықтау көп қиындық тудырмайды. Диагнозды бастапқыда-ақ жедел жәрдем бригадасының немесе емхана дәрігерлері қояды.

Госпиталға дейінгі дәрігерлік көмектің негізгі мақсаты жедел аппендицитке сәл де болса күдікті деген науқастарды табу болып табылады. Олардың барлығы да хирургиялық стационарға жолдамамен жіберілуі тиіс. Құрсақ қуысындағы ауырсыну сезіміне қатысты дифференциалдық диагностиканы немесе іші ауыратын науқастарды динамикада қадағалауды амбулатория жағдайында жүргізу дөрекі қате болып табылады. Дифференциалдық диагноз аппендициттің симптомдарына ұқсас белгілері бар барлық дерттермен жүргізіледі. Оларды 5 топқа бөлуге болады:

1. Құрсақ қуысының басқа жедел хирургиялық дерттері: жедел холецистит, жедел панкреатит, асқазан мен ұлтабардың тесілген жарасы, жедел ішек түйнелуі, қысылған жарықтар, шажырқай қантамырларының тромбозы және т.б.

2. Оң бүйректің, зәр шығару жолдарының, ұрық шылбыры мен еннің дерттері: оң жақты пиелонефрит, оң жақты бүйрек шаншуы, ұрық шылбырының бұратылуы, оң жақты орхит, эпидидимит және басқалары.

3. Бірқатар жедел инфекциялық аурулар: тамақтан улану (токсикоинфекция), сальмонелез, жедел гастроэнтерит, іш сүзегі, қантышқақ (дизентерия) және басқалары.

4. Жедел гинекологиялық дерттер: жатырдан тыс жүктілік, аналық без апоплексиясы, аднексит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит.

5. Құрсақ қабырғасына берілетін ауырсыну сезімімен көрініс беретін терапевттік, неврологиялық дерттер және тері аурулары: миокард инфарктісінің абдоминалдық формасы, оң жақты төменгі бөліктік пневмония, базалдық плеврит, қабыртқааралық невралгия, белдеу теміреткі және т.б.

Жедел аппендицитті емдеу. Жедел аппендициттің емдік тактикасы құрсақ қуысының көптеген басқа дерттеріне қарағанда шешілген. Бұл тактика егер жедел аппендицит диагнозы күмән тудырмаған жағдайда құрт тәрізді өсіндіні неғұрлым ерте алып тастауды көздейді. Тек тығыз аппендикстік инфильтрат қана бұл ережеден тыс қалады. Мұндай жағдайда инфильтраттан құрт тәрізді өсіндіні алудың техникалық қиындығына, жергілікті перитониттің жайылмалы перитонитке айналу қаупінің жоғарылығына және ішек қабырғаларының сірі қабығының жарақаттанып, кейін ішек жыланкөздерінің даму қаупіне байланысты операция жасалмайды. Консервативтік ем бастау қажет. Операцияға көрсетім тек аппендикстік инфильтрат іріңдеген жағдайда ғана пайда болады.

Аппендэктомияны операциясын жалпы жансыздандыру көмегімен жасаған дұрыс. Дегенмен, бұрындары аппендэктомия кезінде А.В.Вишневскийдің инфильтрациялық жергілікті жансыздандыру тәсілі қолданылды. Жүйке сырқатына шалдыққандарға, психикасы тұрақсыз науқастарға, балаларға және диагноз күмәнді жағдайларда және жайылмалы перитониттің белгілері болғанда аппендэктомия кезінде жалпы анестезияны міндетті түрде пайдалану қажет екендігін атап өткен жөн. Аппендэктомия оң жақ мықын аймағындағы қиғаш айнымалы тілікпен жасалады. Бұл ену жолы отандық әдебиетте Мак-Бурней-Волкович-Дьяконовтың ену жолы деп аталады.

Аппендэктомияның типтік немесе антеградты деп аталатын түрі бар. Басым көпшілігіне асқынбаған аппендицитте және техникалық қиындықсыз жасалған аппендэктомиядан кейін операциялық жара қабатымен толық тігіледі.

Бірқатар жағдайларда құрсақ қуысының оң жақ мықын аймағын дренаждауға немесе тампондауға көрсетімдер пайда болады. Бірақ, осы мәселе турасында әдебиетте әлі күнге дейін бірегей пікір қалыптаса қойған жоқ. Дегенмен, әртүрлі кезең хирургтерінің ұжымдық тәжірибесі құрсақ қуысын тампондауға мынадай көрсетімдерді анықтап берді:

1. Патологиялық өзгеріске ұшыраған құрт тәрізді өсіндінің немесе басқа инфекция ошағының толық алынғандығына күмәнділік немесе толық алу мүмкін болмауы;

2. Құрт тәрізді өсіндінің тұқылының перитонизациясының сенімділігіне күмәндану немесе соқыр ішек қабырғасының қабынып ісінуіне байланысты құрт тәрізді өсіндінің тұқылын пертионизациялаудың жеке тігіс салғанның өзінде де мүмкін болмауы және нәжістік жыланкөздің даму қаупі;

3.Капиллярлық қан кетуді қарапайым кәдімгі әдістермен тоқтатудың мүмкін болмауы;

4. Ішперде артындағы кеңістік флегмонасының даму қаупі.

Дренаждауға көрсетімдер:

• Жедел аппендицттің құрт тәрізді өсінді тесілген деструктивті формалары;

- деструктивті аппендициттің құрт тәрізді өсінді тесілмеген, бірақ ағымы өте жылдам формалары (қысқа мерзім ішінде іріңді жалқық пайда болады);

• техникалық қиындықтармен жасалған аппенендэктомиялар: қабынған тіндердегі көптеген жабыспалар кесілген, құрт тәрізді өсінді сірі қабық астынан алынған, операция кезінде оның өзегі ашылған жағдайлар және басқалары.

Тәжірибе көрсеткендей, құрсақ қуысына қойылған дренаж түтігі ешқашанда хирургті өкіндірмейді. Қажетті жағдайларда құрсақ қуысына кәріз (дренаж) түтігі қойылмаса науқаста ауыр асқынулар дамуы мүмкін.

Жедел аппендициттің асқынулары.

Талқылауға және жүйелеуге жеңіл болуы үшін жедел аппендициттің асқынулары 3 топқа бөледі:

1. Операцияға дейінгі асқынулар

2. Операция кезіндегі асқынулар

3. Операциядан кейінгі асқынулар

Қысқаша бірқатар операцияға дейінгі асқынуларға тоқталған жөн.

Аппендикстік инфильтрат. Аппендикстік инфильтрат деп қабынған құрт тәрізді өсіндінің айналасына жинақталған және бір-бірімен фибриндік жабыспалармен байланысқан, әдетте, инфильтрацияланған үлкен шарбыдан, соқыр ішек күмбезінен және мықын ішек тұзақтарынан тұратын тіндер мен ағзалар шумағын (конгломератын) атайды. Жергілікті қабынбалы процесс ретінде аппендикстік инфильтрат өздігінен немесе жүргізілген емнің нәтижесінде кері өзгеріске ұшырауы және тарап кетуі немесе келесі - өлеттенген тіндердің секвестрациясы және олардың іріңді еру - фазасына көшіп, іріңдік түзілуі мүмкін.

Аппендикстік инфильтраттың диагностикасында дерттің даму тарихының маңызы зор. Әрқашанда жедел аппендициттің алғашқы белгілерінің пайда болғанына 2-3 күннен астам уақыт өткен науқастарда аппендикстік инфильтраттың түзілу мүмкіндігін есте сақтау керек. Егер, аталған мерзім ішінде жайылмалы перитониттің белгілері болмаса, терең пальпация көмегімен оң жақ мықын аймағында инфильтраттың бар-жоғына көз жеткізу қажет. Ер адамдарды тік ішек және әйелдерді қынап арқылы саусақпен тексерген пайдалы. Аппендикстік инфильтратты соқыр ішектің ісігінен және оң жақ жалпы мықын артериясының аневризмасынан ажырату керек.

Аппендикстік инфильтраттың емі инфильтраттың динамикасына байланысты.

Бұрын айтқанымыздай, аппендикстік инфильтраттың екі ақыры болуы мүмкін: толық таралып кетуі немесе оның іріңдеуі. Осыған байланысты хирургиялық тактика да принципті түрде консервативтік-күтулік болады.

Осылайша, аппендикстік инфильтрат ағымы байыпты болған жағдайда және динамикада тарауға бейімділік байқалса, операция қажет емес - мұндай жағдай операцияға қарсы көрсетім болып табылады.

Жүргізілетін емдік шараларға мыналар жатады: алғашқы күндері төсектік режим, оң жақ мықын аймағына салқын басу, жеңіл қорытылатын емдәм (диета), антибиотиктер. Емдік шаралармен қатар науқастың, құрсақ қуысының жағдайын, температурасын және лейкоциттердің динамикасын мұқият қадағалап отырады. Ауырсыну сезімі басылып, дене қызуы қалыпқа келген соң, инфильтратты тез тарату мақсатында физиотерапиялық ем тағайындалады: УВЧ, УФО, жылулық процедуралар.

Егер стационарда науқастың оң жақ мықын аймағында қайтадан ауырсыну сезімі пайда болып, интоксикация өршіп, лейкоцитоз көтеріліп, дене қызуы көтерілсе аппендикстік инфильтраттың іріңдеуі туралы ойлауға мәжбүр боламыз.

Мұндай жағдайда хирургиялық араласу қажет болады. Операция жасау үшін былқылдау (флюктуацияны), құрсақ қабырғасының қызаруы сияқты іріңдіктің айқын белгілерін күтудің қажеті жоқ, себебі, басым көпшілігіне іріңдік мықын сайының тереңінде орналасады.

Операцияның мақсаты - құрт тәрізді өсіндіні алып тастау емес, іріңдікті ашу және дренаждау. Ену жолы іріңдіктің орналасқан жеріне байланысты жүзеге асырылады. Типті орналасқан жағдайда - Мак-Бурней-Волкович-Дьяконов тілігі жеткілікті, іріңдік бүйірге таман орналасқан жағдайда - Н.И. Пироговтың мықын сүйектің қанатының қасынан өтетін - ішпердеден тыс тілігі.

Іріңдеген инфильтратқа байланысты операция жасалған науқастарға 4-6 айдан соң іріңдікті ашу кезінде қалып қойған құрт тәрізді өсіндіні алу үшін қайтадан операция жасалады.

Құрсақ қуысының әр жерінде орналасқан жергілікті іріңдіктер (жергілікті шектелген перитониттің формалары ретінде) орын алуы мүмкін. Емделмеген жағдайда жедел аппендицит жайылмалы перитонитпен асқынуы мүмкін.

Пилефлебит – қақпа көктамыры мен оның тармақтарының септикалық тромбофлебиті, жедел аппендициттің аса сирек те, аса ауыр асқынуының бірі болып табылады. Пилефлебиттің дамуының тікелей себебі гангренозды аппендицит және өлеттену процестерінің құрт тәрізді өсіндінің шажырқайы мен оның көктамырларына таралуы болып табылады. Әрі қарай процесс өрлеуші сипат алып мықын-соқыр ішек бұрышының көктамырларына тез арада таралады да, 2-3 туәліктен соң қақпа көктамырға, бауыр көктамырларына, сонан соң кері (ретроградты) бағытта талақ және басқа шажырқай көктамырларына көшеді.

Аппенэктомиядан кейінгі пилефлебитте жарқын аралық болмайды: науқастарда дене қызуы операциядан кейінгі бірінші күні-ақ көтеріледі, тез үдейтін ауыр интоксикация көрінісі тән. Құрсақты қараған кезде іш кебуі, оң жақ жартысында ішперденің тітіркенуінің айқын белгілерінсіз ауырсыну сезімі байқалады. Кейінірек, процесс бауыр көктамырларына таралған кезден бастап сарғаю, бауырдың ұлғаюы пайда болады. Бауыр-бүйрек жетіспеушілігі үдеп, науқастар дерттің 7-10-шы күндері көз жұмады. Пилефлебиттен сауыққандар туралы нақты деректер жоқ. Әйтседе, теориялық тұрғыдан қарағанда, мықын-тоқ ішек көктамырларын (vv. ileocolicae) неғұрлым ерте байлап тастаса немесе дұрысы, мықын-соқыр ішек бұрышына сау тіндер шеңберінде резекция жасаса науқастарды аман алып қалу мүмкіндігі бар деп тұжырым жасауға негіз бар.

Бұл жағдайдан гангренозды аппендицитке жасалатын апппендэктомия кезінде аса мұқият болу керек деген қорытынды шығады. Егер құрт тәрізді өсіндінің шажырқайында басталып келе жатқан пилефлебит белгілері болса (түсінің сұрғылт-некрозды болуы, сірі қабықтың көмескіленуі және оның астында жасыл түсті тромбталған көктамырлардың көрініп тұруы) шажырқайды оның мықын ішектің артында орналасқан түбірімен қоса толық алып тастау қажет.

Диагностикалық және емдік лапароскопия. Жедел аппендицитке күдікті науқастарда диагностикалық қиындықтар туындаған жағдайда диагностикалық лапароскопия теңдесі жоқ әдіс. Барлық инвазивті емес әдістер жүргізіліп, диагноздың дұрыстығына әлі де болса күмән болған жағдайда лапароскопия жасау керек.

Зерттеу жергілікті немесе жалпы жансыздандыру көмегімен жүргізілуі тиіс. Жалпы жансыздандыру мұндай жағдайда таңдалуға тиіс әдіс. Себебі, жалпы анестезия кезінде қосымша манипуляциялық аспаптар көмегімен жеткілікті дәрежеде ақпарат алуға болады, қажет болған жағдайда хирургиялық әрекетті лапароскопиялық әдіспен жасауға мүмкіндік береді.

Лапароскопия кезінде құрт тәрізді өсіндіні көру мүмкіндігінің болмауы жедел аппендицит диагнозын жоққа шығаруға негіз бола алмайды. Егер ағзаның тек бір бөлігін қарау ғана мүмкін болып, бұл кезде жедел қабынудың анық белгілері табылса, ол емдеу тактикасын анықтау үшін жеткілікті саналады және қарауды тоқтатуға болады. Бірақ, құрт тәрізді өсіндінің қаралған бөлігі өзгеріссіз болса, онда нақты емес ақпарат негізінде жедел аппендицит диагнозын жоққа шығаруға болмайды.

Құрт тәрізді өсіндіні толық қарап шығу үшін барлық мүмкіндікті пайдалану қажет. Құрт тәрізді өсіндіні табылмаса, бірақ, оң жақ мықын шұңқырында лайлы, фибрин түйіршіктері бар немесе іріңді экссудат табылса лапароскопиялық диагнозды былайша тұжырымдауға құқықтық негіз бар: «жергілікті перитонит, аппендициттік генезді болу ықтимал». Мұндай жағдайда науқасты операция үстелінен түсірмей операцияны дәстүрлі әдіспен жалғастыру қажет.

Қазіргі таңда жедел аппендицитке күмәнді науқастарда, диагноздың дұрыстығы күмән болған жағдайда лапароскопия диагностиканың міндетті құрамы болып табылады. Диагноз дәлелденген жағдайда аппендэктомияны тиісті аспаптар мен осы әдісті хирург игерген болса, лапароскопиялық әдіспен жасаған тиімді.

Жедел аппендицит диагнозын дәлелдеген соң лапароскопиялық аппендэктомияға кіріспес бұрын, лапароскопиялық операция жасау мүмкіндігін құрт тәрізді өсіндідегі өзгерістер мен оның асқынуларының сипатын, сонымен қатар хирургтің техникалық мүмкіндіктері мен дайындық деңгейін ескере отырып бағалау қажет. Атап айтатын болсақ, әдістің шешуші мүмкіндігі соңғы факторға тәуелді.

Қазіргі кезде жедел аппендициттің асқынбаған түрлерін емдеуде келесі тактиканы ұстанған дұрыс. Лапароскопиялық аппендэктомияға абсолютті көрсетімдер мынадай:

- жедел аппендицит диагнозы лапароскопия кезінде қойылғанда;

- жарақаттың инфекция қаупі жоғары науқастар (семіздікпен, қантты диабетпен ауыратын және басқа да бейімдеуші факторлар анықталған науқастар).

Лапароскопиялық аппендэктомияны жасау мынадай жағдайларда тиімді:

- құрт тәрізді өсіндінің типтік емес орналасуы болжанғанда;

- босану мүмкіндігі бар жастағы әйелдерге;

- науқастардың өзі осы әдіспен жасауды өтінгенде.

Лапароскопиялық аппендэктомияға абсолюттік қарсы көрсетімдер мыналар: құрсақ қуысындағы қысымды көтеруге мүмкіндік бермейтін қосымша дерттер, құрсақ қуысындағы айқын жабыспалық процестер. Эндохирургиялық әдістердің дамуындағы қазіргі кездегі тенденцияларды ескеретін болсақ, жақын болашақта лапароскопиялық аппендэктомия таңдаулы әдіске айналады.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита – Л; Медицина, 1978г.

2. Крибер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит – М.: «Медпрактика». – М, 2002.-244 С.

3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /под общей редакцией В.С.Савельева – М: «Триада-Х». 2004.-640С.