1.3. Методы реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, - это сложный и до сих пор недостаточно изучен процесс, включает в себя комплекс скоординировано проведенных мер медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц потерявших их в результате заболевания.

Цель санаторной фазы реабилитации заключается в восстановлении физического и психологического состояния больного настолько, чтобы он был подготовлен к проведению реабилитации в домашних условиях при наличии противопоказаний. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда является весомой составляющей частью программы реабилитации на санаторном этапе.[1, с. 34]

Задачей санаторно - курортного этапа реабилитации является расширение двигательной активности, которого достигают с помощью правильного построения двигательного режима, с учетом функционального состояния больного. Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцировано в зависимости от состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов. В связи с этим очень важна классификация тяжести состояния больных, которые начинают санаторный этап реабилитации. В 1982 г. разработана клиническая классификация больных ИМ на санаторном этапе реабилитации. Различают 4 класса тяжести состояния больных ИМ в фазе выздоровления. Больных IV класса противопоказано направлять для долечивания в местные санатории.

Однако выделение этого класса тяжести является обоснованным из-за того, что у некоторых больных, которым показана санаторная реабилитация, может ухудшиться состояние, а это требует или повторной госпитализации или назначения ограниченного режима двигательной активности.

Больным, зачисленным в первые три класса тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

Эта классификация существенно отличается от классификации тяжести состояния больных ИМ в остром периоде болезни и предназначена только для санаторного этапа реабилитации. Классификация чисто клиническая, целиком основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного, однако применение дополнительных методов исследования, уточняют степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок, не только не противоречит идее классификации,а наоборот, может существенно дополнить ее и конкретизировать.

Классификация учитывает у каждого больного клиническую выраженность проявлений хронической коронарной недостаточности, наличие осложнений и основных сопроводительных болезней и синдромов и, наконец, характер поражения миокарда.

При оценке синдрома коронарной недостаточности различают 4 степени ее выраженности (латентная, I, II, III). Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности. Расширение режима и назначения физических нагрузок при II степени следует проводить на фоне коронароактивной терапии и с большей осторожностью. Такие больные нуждаются проведении электрокардиографического контроля, им необходимо часто регистрировать ЭКГ.

При коронарной недостаточности III степени санаторная реабилитация больных невозможна. Этим больным требуется пролонгированное лечение в стационаре.

Для полной характеристики больных важно учитывать в них осложнения, сопутствующие заболевания и синдромы, влияющие на выбор режима двигательной активности.[2, с. 31]

На санаторном этапе различают три периода реабилитации. Первый период равен 2-3 дня. Это период адаптации больного к обстановке, санаторного режима, микроклимата. Двигательный режим расширяется по сравнению с предыдущим в стационаре и в поликлинике за счет более длительного пребывания больного на свежем воздухе, посещение столовой и т.д. Лечебная гимнастика содержит комплекс физических упражнений, усвоенных в стационаре, ходьбу до 1000 м, подъем по лестнице (24 ступени).

Второй период равен 15-20 дням при условии сохранения хорошего самочувствия в первом периоде.

Физические нагрузки усиливают:

расстояние ходьбы увеличивают на 500 м (около 2 км), увеличивают также подъем по лестнице - добавляют 1 пролет в неделю. Лечебная гимнастика включает упражнения, укрепляющие мышцы ног, верхних конечностей плечевого пояса. Комплекс начинается с упражнений в положении сидя, затем больной выполняет упражнения стоя, держась за спинку стула, на завершающем этапе гимнастика содержит дыхательные упражнения и элементы автогенной тренировки. Постепенно комплекс лечебной гимнастики усложняется.

Такой темп активизации показан больным первой группы. Активизация больных второй и третьей групп с малой толерантностью к физическим нагрузкам протекает вдвое медленнее. Время выполнения лечебной гимнастики не более 20 мин в целом, тренировочная ходьба составляет 300-500 м в темпе до 70 шагов в минуту. Максимальная ЧСС не должна превышать 90 -100 уд./Мин. Больным 2-3 - й групп рекомендованные настольные игры (шахматы, шашки и др. ) И прогулки на свежем воздухе со скоростью 3-4 км / час.[6, с. 44]

На санаторном этапе реабилитации ходьбе уделяют особое внимание, так как при этом виде активности происходит системная адаптация организма к физическим нагрузкам - улучшается кровоснабжение органов и систем за счет активации дыхательной системы, улучшаются показатели работы сердечной мышцы, укрепляется скелетная мускулатура.

Третий период санаторной реабилитации составляет 2-3 дня и направлен на закрепление у больного различных видов двигательной активности, приобретенных за время пребывания в санатории. Наращивают нагрузки путем увеличения дистанций и скорости дозированной ходьбы, количества ступеней на лестнице, усвоения новых комплексов лечебной гимнастики. Осуществляются заключительные обследования больного, даются рекомендации по двигательной активности.

В течение 2-3 дней после выписки больному рекомендуют придерживаться двигательного режима, достигнутого в санатории. На санаторном этапе реабилитации больных ИМ различают три двигательных режима:

- Щадящий (V степень двигательной активности ) ;

- Щадяще- тренировочный (VI степень двигательной активности ) ;

- Тренировочный (VII степень двигательной активности). Реабилитация на санаторном этапе начинается с IV степени, то есть с того, каким заканчивалось стационарное лечение ( табл. 11). Продолжительность пребывания на IV степени активности колеблется от 1 до 7 дней и определяется индивидуальными особенностями течения заболевания, адаптацией больного к новым условиям. В течение первых дней пребывания больного в санатории кардиолог и методист по ЛФК знакомятся с его реакцией на будущую программу реабилитации. Затем, с учетом индивидуальной реакции, больных переводят на V степень активности ( 10-12 дней), а если больные успешно усвоили данную степень и хорошо переносят нагрузки, они переходят на VI степень (7-8 дней ) и далее - на VII ступень.[6, с. 48]

Основной формой физической реабилитации в условиях санатория является лечебная гимнастика, которую проводят групповым методом, и дозированная ходьба.

В первые дни пребывания больного в санатории занятия лечебной гимнастикой непродолжительные и равны 20 мин. Это связано с увеличением объема нагрузок, эмоциональным перенапряжением организма, связанным с привыканием к новым условиям. По мере адаптации больного к санаторных условиях продолжительность занятия постепенно увеличивают до З0 мин, а в конце курса лечения - до 40 мин. Сравнению со стационарной фазой методика занятий меняется. Сначала исходными положениями являются положения сидя и стоя, затем - стоя и в движении. Постепенно увеличивается нагрузка на крупные мышечные группы, усложняются упражнения на координацию, вводятся элементы для развития гибкости, выносливости и других двигательных качеств. Эти моменты влияют на результат лечебного воздействия занятий лечебной гимнастикой и реабилитации в целом.

Лечебная ходьба занимает важное место в комплексе мероприятий на санаторном этапе реабилитации. Ее назначают от 2 до 4-5 раз в день. Для расчета пика ЧСС следует брать частоту пульса на пороге толерантности велоэргометрического (ВЭМ ) нагрузки. Величина рабочего пульса, при которой осуществляется лечебная ходьба, составляет 75 % от толерантного. Темп ходьбы добирается эмпирически, начиная с 80 шагов / мин, в дальнейшем его увеличивают с учетом самочувствия больного, частоты сердечных сокращений, а также динамики ЭКГ. Темп лечебной ходьбы можно рассчитать по формуле (Д. А. Аронов и соавт., 1983):

X = 0,042 * N + 0,15 • ЧСС + 65,6,

где X - искомый темп ходьбы, шагов/мин; N - предельная мощность ВЭС, кгм/мин; ЧСС - частота сердечных сокращений на высоте ВЭМ - нагрузки. Итак, для больного, который исполнил нагрузки мощностью 600 кгм / мин, имея ЧСС на пике нагрузки 158 уд / мин, оптимальный темп тренировочной ходьбы - 114 шагов / мин:

X = 0,042 *600 + 0,15 *158 + 65,5 = 114.

Залогом успешной реабилитации является активное и сознательное отношение больного к процессу лечения, особенно к использованию физических упражнений. В связи с этим необходимо информировать больного о величине выполненной нагрузки при велоэргометрического исследованиях, величину предельного пульса, AT, расчет рабочего пульса и AT, обучать его приемов самоконтроля. Дневник самоконтроля анализируется кардиологом вместе с больным.[10, с. 56]

Велотренажеры на санаторном этапе реабилитации можно рекомендовать для развития выносливости и тренировки ССС. Основой для дозирования физической нагрузки во время этих тренировок является ВЭМ - исследования: предельная ЧСС и мощность выполненной работы.

Мощность нагрузки, равной 40-60 % от предельной толерантности, является наиболее рациональной для развития выносливости и функциональных возможностей ССС на санаторном этапе. Тренировки с такой мощностью является подготовительным этапом для дальнейшего совершенствования двигательных возможностей.

На момент окончания санаторного этапа реабилитации больной должен усвоить дистанцию ​​ходьбы не менее 2-3 км и успешно выполнять различные виды физических нагрузок при пульсе не менее 60-70 % от предельного.

Таблица 2Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда  на санаторном этапе 

Вид коронарной недостаточности	Группа осложнений	Нетрансмуральний инфаркт миокарда	Трансмуральный инфаркт миокарда
Латентная (приступы стенокардии при данном объеме физической активности отсутствуют)	Отсутствуют Первая Вторая  Третья	І II III IV	II  II III IV
І степень (приступы стенокардии напряжения возникают редко и только при достаточно выраженном физическом усилии )	Отсутствуют Первая Вторая  Третья	II II  III  IV	II  III  III IV
II степень (приступы стенокардии возникают при незначительном физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя)	Отсутствуют Первая Вторая  Третья	III III III IV	III III IV  IV
III степень ( стенокардия покоя, ночная и / или частая стенокардия напряжения )	Независимо от наличия или отсутствия осложнений	IV	IV

Задача состоит в том, чтобы создать эффективный и безопасный способ физической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда в пожилом возрасте на санаторном этапе реабилитации.

Это достигается тем, что осуществляют способ физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном этапе реабилитации. Способ включает общеклиническое и инструментальное обследование: ЭКГ покоя, велоэргометрическую пробу, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру. Проводят медикаментозную терапию и физические тренировки с использованием лечебной физкультуры, занятий на велотренажере, дозированной ходьбы.

Таблица 3. Программа физической реабилитации на санаторном этапе

Степень активности	Объем и виды физической реабилитации	Бытовые нагрузки	Досуг	Ориентировочное время продолжительности степени, дни
				ФК І	ФК II	ФК III
IV	Лечебная гимнастика - 20 мин, тренировочная ходьба - 3-5 мин 2-3 раза в день, темп 70 шагов / мин, дистанция 300-500 м, пик ЧСС при нагрузки - 100 уд / мин	Прогулки коридором и улицей 2 - 3 раза в день в темпе до 65 шагов / мин, 2-4 км / день, подъем по лестнице на II этаж в темпе 1 ступень за 2 с. Самообслуживания, душ	Телевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино )	1-3	2-4	1-7
V	Лечебная гимнастика - 25 мин, тренировочная ходьба - 3-5 мин 3-5 раз в день, темп - 80 - 100 шагов / мин, дистанция 1 км, тренировочная ЧСС при нагрузке - 100 уд / мин	Прогулки в темпе до 80 шагов / мин, до 4 км / день, подъем по лестнице на 2-3 этажа в темпе 1 ступень за 2 с	То же, крокет, шахматы - гиганты, посещение развлекательных вечерних мероприятий	6-7	6-7	10-12
VI	Лечебная гимнастика - 30-40 мин, тренировочная ходьба - до 2 км, темп 100-110 шагов / мин, тренировочная ЧСС при нагрузке - 100-110 уд / мин	То же, кегельбан, прогулки в темпе не менее 100 шагов / мин, 4-6 км / день, подъем по лестнице на 3-4 -й этажи в темпе 1 ступень / с	То же	7-8	9-10	7-8
VII	Лечебная гимнастика - 35-40 мин, тренировочная ходьба - до 2-3 км, темп 110-120 шагов / мин, тренировочная ЧСС при нагрузке - 100-110 уд / мин	То же, прогулки в темпе не менее 110 шагов / мин, 7-10 км / день, подъем по лестнице на 5- 6- й этажи в темпе 1 ступень за 1 с	То же, танцы, спортивные игры по облегченными правилами 15-30 мин	7-8	3-4	Не показаны

Определяют толерантность к физической нагрузке путем проведения теста 6-минутной ходьбы и велоэргометрической пробы. Определяют ступень двигательной активности (СДА) по классификации Д.М.Аронова и функциональный класс тяжести состояния пациента с 1 по 4.[10, с. 39]

При этом на III ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 14-18 дней, отсутствии приступов стенокардии или 1-2 фк, недостаточности кровообращения (НК) 0-1, отсутствии аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствии аневризмы, при фракции выброса более 40% по Эхо КГ, 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 18-20 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, ПК 1-2А, отсутствии аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 20-23 дня, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс тяжести при сроке от начала ИМ 23-30 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии третьей градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при фракции выброса ФВ менее 40%.

На IV ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 24-28 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 28-30 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 30-33 дня, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 33-40 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%.

На V ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 30-34 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 34-36 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 36-39 дней, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 39-43 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%.[10, с. 58]

На VI ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 36-40 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 40-46 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 46-49 дней, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 49-54 дня, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%.

Выбирают соответствующий комплекс занятий лечебной физкультурой (ЛФК) по СДА и проводят занятия ЛФК через 2 часа после завтрака в течение всего этапа реабилитации. На основании определенного функционального класса тяжести проводят занятия с увеличением нагрузки на 25% на каждый класс. Проводят дозированную ходьбу с 0,5 км в темпе 70 шагов в мин до 2 км в темпе 100-110 шагов в мин через 2 часа после обеда. Проводят ежедневные прогулки в 2-3 приема продолжительностью 2-2,5 часа в день на расстояние от 2 до 10 км. За 1 час до обеда проводят велотренировки интенсивностью 40% от пороговой нагрузки длительностью 10 мин, курсом 10-14 тренировок. Все занятия проводят под контролем гемодинамики.[21, с. 62]

- Определяют толерантность к физической нагрузке путем проведения теста 6-минутной ходьбы и велоэргометрической пробы. Это позволяет определить ступень двигательной активности и выбрать адекватный уровень физических тренировок.

- Определяют ступень двигательной активности (СДА) по классификации Д.М.Аронова и функциональный класс тяжести состояния пациента с 1 по 4. Это позволяет более качественно учесть осложнения перенесенного острого инфаркта миокарда и выбрать соответствующий режим расширения двигательной реабилитации.

- Выбирают соответствующий комплекс занятий лечебной физкультурой (ЛФК) по СДА и проводят занятия ЛФК через 2 часа после завтрака в течение всего этапа реабилитации. С увеличением СДА увеличивается продолжительность и интенсивность ЛФК и проводится воздействие на различные группы мышц.

- На основании определенного функционального класса тяжести проводят занятия с увеличением нагрузки на 25% на каждый класс. Такая ступенчатая нагрузка обеспечивает своевременный перевод на следующую ступень двигательной активности, а более низкий прирост нагрузки на ступенях обеспечивает безопасность расширения двигательного режима у пожилых пациентов.

- Проводят дозированную ходьбу с 0,5 км в темпе 70 шагов в мин до 2 км в темпе 100-110 шагов в мин через 2 часа после обеда. Проводят ежедневные прогулки в 2-3 приема продолжительностью 2-2,5 часа в день на расстояние от 2 до 10 км. За 1 час до обеда проводят велотренировки интенсивностью 40% от пороговой нагрузки длительностью 10 мин, курсом 10-14 тренировок. Все занятия проводят под контролем гемодинамики. Режим выбран в соответствии с заболеванием, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний. Контроль гемодинамики необходим для оценки переносимости нагрузки и адекватности назначенного режима.

Предложенный способ позволяет снизить частоту развития повторных сердечно-сосудистых катастроф (повторный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), снизить выход на первичную инвалидность.

Работу проводятследующим образом:

Перед началом физической реабилитации всем больным проводится обследование, включающее клинические и инструментальные методы исследования: ЭКГ покоя, тест 6-минутной ходьбы, велоэргометрическую пробу (ВЭМ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. В соответствии с полученными результатами исследования определяется класс тяжести и ступень двигательной активности.

Физические тренировки составляют основу всей программы реабилитации больных инфарктом миокарда и включают в себя занятия лечебной физкультурой, велотренировки и дозированную ходьбу. Физические тренировки назначаются соответственно классу тяжести и ступени двигательной активности.[21, с. 66]

Таблица 4. Классификация пациентов, перенесших ИМ по классам тяжести на санаторном этапе реабилитации.

Ступень активности	Класс тяжести*	Сроки от начала ИМ	Приступы стенокардии	Недостаточность кровообращения (НК)	Аритмии 3 градации и выше по Лауну	Аневризма	Фракция выброса 40%
III	1	14-18	Нет или 1-2 фк	0-1	-	-	Больше
	2	18-20	1-2 фк	1-2А	-	-	-/+
	3	20-23	2-3 фк	1-2А	-/+	-/+	-/+
	4	23-30	3-4 фк	2-3	+	+	Меньше
IV	1	24-28	Нет или 1 фк	0-1	-	-	Больше
	2	28-30	1-2 фк	0-1	-	-	-/+
	3	30-33	2-3 фк	1-2А	-/+	-/+	-/+
	4	33-40	3-4 фк	2-3	+	+	Меньше
V	1	30-34	Нет или 1 фк	0-1	-	-	Больше
	2	34-36	1-2 фк	1-2А	-	-	-/+
	3	36-39	2-3 фк	1-2А	-/+	-/+	-/+
	4	39-43	3-4 фк	2-3	+	+	Меньше
VI	1	36-40	Нет или 1 фк	0-1	-	-	Больше
	2	40-46	1-2 фк	1-2А			-/+
	3	46-49	2-3 фк	1-2А	-/+	-/+	-/+
	4	49-54	3-4 фк	2-3	+	+	Меньше
* - для пациентов 60 лет и старше

В середине курса лечения и перед выпиской пациентам проводят контрольные инструментальные исследования (ЭКГ, тест 6-минутной ходьбы, велоэргомерию, суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру), после чего возможен перевод пациента на следующую ступень двигательной активности и изменение класса тяжести, а также проводится коррекция медикаментозного лечения.

Критерии перевода пациентов на следующую ступень активности: удовлетворительная реакция на режим предыдущей ступени, отсутствие учащения приступов стенокардии и степени недостаточности кровообращения.

Занятия ЛФК рекомендуется проводить через 2 часа после завтрака. Все этапы занятий проводятся индивидуально или в малых группах (3-5 человек). Общая продолжительность на первых занятиях - 15-20 мин с постепенным увеличением продолжительности до 40-45 мин. Обязательно музыкальное сопровождение.