3.2. Выводы об эффективности программы реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

Для констатации факта эффективности программы реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе приведем несколько наглядных примеров:

Пример 1.

Больной Е., 65 лет, переведен в кардиологическое отделение санатория «Прокопьевский» на 22 сутки от начала острого инфаркта миокарда.

Ds: ИБС: первичный мелкоочаговый (м/о) инфаркт миокарда перегородки, верхушки, боковой стенки. ХКН 2 ст, ХСН 1 ст. ФК 2

Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

ЦВБ: рецидивирующие тромбоэмболии в сосуды головного мозга (в СМА слева в 2004 году и январе 2006 года)

Сахарный диабет 2 тип средней степени тяжести, субкомпенсация, в рамках метаболического синдрома.

Из анамнеза.

Два года назад перенес ишемический инсульт в бассейне СМА слева. При госпитализации в неврологическое отделение впервые была выявлена гипертоническая болезнь и сахарный диабет.

Пять месяцев назад перенес рецидивирующий ишемический инсульт в СМА с правосторонним гемипарезом 2 стадии. После санаторной реабилитации произошло полное восстановление функции конечностей и через 3 месяца приступил к работе по специальности.

На фоне регулярного медикаментозного лечения (энап, верапамил, кардиомагнил, диабетон MB, вазилип) впервые возник приступ давяще-жгучей загрудинной боли в покое длительностью около 30 минут, купировался приемом нитросорбида, по СМП был госпитализирован в кардиологическое отделение. В динамике по ЭКГ сформировались признаки м/о переднего инфаркта миокарда.

При обследовании в стационаре:

Общий анализ крови (OAK) - без особенностей (б/о), общий анализ мочи (ОАМ) - б/о.

Сахар крови 13,06 ммоль/л. Гликемический профиль: 9,8-6,7-6,5-10,7 ммоль/л.

R-графия органов грудной клетки (ОГК): инфильтративных изменений нет. Нарушений гемодинамики малого круга не выявлено.

Эхо-КГ: расширены полости левого желудочка, правого желудочка, левого предсердия. Аорта 3,2 см, стенки уплотнены. Клапаны б/о. Зон гипокинезии миокарда нет. ФВ 50%.

В стационаре коронарные боли повторялись в течение недели часто, затем 0-1 раз в день. На момент перевода в санаторий освоил III ступень двигательной активности.

При поступлении в санаторий сохранялись приступы стенокардии в пределах 2 функционального класса, недостаточность кровообращения 2А стадии. При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Подкожная жировая клетчатка избыточная. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 92 удара в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, шумы сердца отсутствуют. АД 130/90 мм рт.ст. Частота дыхания (ЧД) 21 в мин, при перкуссии легких звук легочный с коробочным оттенком, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

При обследовании в санатории:

В OAK, - без особенностей, в ОАМ сахар 2%, сахар крови 15,0 ммоль/л. По ЭКГ - синусовая тахикардия 96 ударов в мин, одиночная и парная желудочковая экстрасистолия, гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками его систолической перегрузки. М/о верхушечный и боковой инфаркт миокарда, в стадии рубцевания.

По суточному мониторированию ЭКГ и АД зарегистрирована тахикардия в течение суток (max 127 ударов в мин), одиночная желудочковая экстрасистолия 33 в час днем, 15 в час ночью; парная желудочковая экстрасистолия около 1 в час; эпизод групповой желудочковой экстрасистолии в дневное время. Нарушение ритма соответствует IV Б классу по Лауну. Выявлено 3 эпизода депрессии ST  1 мм при ходьбе (ЧСС>120 ударов в мин), сопровождались коронарными болями, на фоне АД>160/110 мм рт.ст. Динамика АД за сутки характерна для умеренной артериальной гипертензии.

Учитывая полученные результаты исследования, пациенту был присвоен 3 класс тяжести, СДА III, в соответствии с чем была назначена лечебная физкультура с соответствующим комплексом упражнений через 2 часа после завтрака и дозированная ходьба по 500 м в темпе 70 шагов в минуту через 2 часа после обеда. Усилена коронароактивная и гипогликемическая терапия (увеличена доза нитратов, БАБ, диабетона, диуретиков).

На фоне проводимого лечения у пациента сохранялись коронарные боли в пределах 2 ФК, уменьшились признаки сердечной недостаточности. По ЭКГ - ритм синусовый 76 в мин, экстрасистолы не регистрировались, в состоянии миокарда положительная динамика за счет уменьшения признаков систолической перегрузки левого желудочка.

По суточному мониторированию ЭКГ и АД регистрировался синусовый ритм 56-98 ударов в мин, единичные редкие желудочковые экстрасистолы, ишемических изменений не выявлено.

При велоэргометрии пороговая нагрузка 50 Вт с ЭКГ-признаками ишемии миокарда при ЧСС 108 ударов в мин, тренирующий пульс 92 удара в мин.

Сахар крови в динамике понизился до 8,6 ммоль/л.

Пациенту назначена лечебная физкультура по IV режиму, дозированная ходьба по 600 м в день в темпе 80-90 шагов в минуту, велотренировки интенсивность 20 Вт продолжительностью 10 минут. Курсом 10 тренировок. Ежедневные прогулки в 3 приема общей продолжительностью 2 часа на расстояние до 2 км.

К моменту выписки из санатория у пациента признаков сердечной недостаточности не было, сохранялись редкие приступы коронарных болей в пределах 1 фк, по ЭКГ - положительная динамика, по суточному мониторированию ЭКГ и АД регистрировались одиночные желудочковые экстрасистолы, соответствующие I градации по Лауну. Таким образом, на момент выписки пациент освоил IV СДА и соответствовал 1 классу тяжести по предложенной классификации.

Пример 2.

Больной А., 67 лет, переведен в кардиологическое отделение санатория «Прокопьевский» на 24 сутки от начала ИМ.

Ds: ИБС: первичный м/о инфаркт миокарда перегородки, верхушки, боковой стенки. ХКН 1 ст, ХСН 1 ст. ФК 1

Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

Из анамнеза.

Гипертоническая болезнь 10 лет, постоянной гипотензивной терапии не получал, у кардиолога не наблюдался.

На фоне интенсивных физических впервые возник приступ давяще-жгучей загрудинной боли в покое длительностью около 30 минут, в связи с чем по СМП был госпитализирован в кардиологическое отделение. В динамике по ЭКГ сформировались признаки м/о переднего инфаркта миокарда.

При обследовании в стационаре:

OAK - б/о, ОАМ - б/о.

R-графия ОГК: инфильтративных изменений нет. Нарушений гемодинамики малого круга не выявлено.

Эхо-КГ: расширена полость левого желудочка Аорта 3,2 см, стенки уплотнены. Клапаны б/о. Зон гипокинезии миокарда нет. ФВ 45%.

В стационаре коронарные боли не повторялись. На момент перевода в санаторий освоил IV СДА.

При поступлении в санаторий жалоб не предъявлял.

При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 76 ударов в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, шумы сердца отсутствуют. АД 130/90 мм рт.ст. ЧД 18 в мин, при перкуссии легких звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена

Назначено медикаментозное лечение, подобранное в стационаре (нитраты, БАБ, и ПФ, дезагреганты, статины).

При обследовании в санатории:

В OAK, ОАМ - без особенностей. По ЭКГ - ритм синусовый 68 ударов в мин, гипертрофия миокарда левого желудочка. М/о верхушечный и боковой инфаркт миокарда, в стадии рубцевания.

По суточному мониторированию ЭКГ и АД зарегистрирован синусовый ритм 52-98 ударов в мин, одиночная желудочковая экстасистолия. Нарушение ритма соответствует I классу по Лауну. Ишемических изменений не выявлено. Динамика АД за сутки характерна для умеренной артериальной гипертензии.

По ВЭМ пороговая нагрузка 100 вт при достижении субмаксимальной ЧСС без ишемических изменений. Тренирующий пульс 100 ударов в мин.

Учитывая полученные результаты исследования - СДА IV, 1 класс тяжести. Назначена ЛФК по IV режиму, дозированная ходьба по 1 км в день в темпе 70 шагов в минуту через 2 часа после обеда, велотренировки интенсивностью 40 вт продолжительностью 10 мин за 1 час до обеда курсом 14 тренировок. Ежедневные прогулки в 2 приема продолжительностью 2 часа на расстояние до 5 км.

На фоне проводимого лечения у пациента признаков коронарной и сердечной недостаточности не выявлено.

По ЭКГ - положительная динамика. Результаты суточного мониторирования ЭКГ и АД и пороговая нагрузка по ВЭМ остались прежними. Пациент переведен на V СДА, класс тяжести 1. Продолжал занятия ЛФК по V режиму, дозированная ходьба по 1,25 км в темпе 80-90 шагов в минуту, продолжены велотренировки интенсивностью 40 Вт продолжительностью 10 мин. Прогулки ежедневно в 2 приема продолжительностью 2,5 часа на расстояние 7 км

К моменту выписки из санатория у пациента признаков сердечной и коронарной недостаточности не было, по ЭКГ - положительная динамика, по суточному мониторированию ЭКГ и АД регистрировались одиночные желудочковые экстрасистолы, соответствующие I градации по Лауну.

Таким образом, на момент выписки пациент освоил V СДА и соответствовал 1 классу тяжести по предложенной классификации.

Пример 3.

Больной М., 64 лет, переведен в кардиологическое отделение санатория «Прокопьевский» на 21 сутки от начала ИМ.

Ds: ИБС: первичный крупноочаговый (к/о) передне-распространенный инфаркт миокарда. Аневризма передней стенки левого желудочка, желудочковая экстрасистолия НК 0-1 ст. Артериальная гипертензия III, риск 4, декомпенсация.

Из анамнеза.

Гипертоническая болезнь 10 лет, постоянной гипотензивной терапии не получал, у кардиолога не наблюдался.

На фоне интенсивных физических впервые возник приступ давяще-жгучей загрудинной боли в покое длительностью около 30 минут, в связи с чем по СМП был госпитализирован в кардиологическое отделение. В динамике по ЭКГ сформировались признаки к/о переднего инфаркта миокарда.

При обследовании в стационаре:

OAK - б/о, ОАМ - б/о.

R-графия ОГК: инфильтративных изменений нет. Нарушений гемодинамики малого круга не выявлено.

Эхо-КГ: расширена полость левого желудочка Аорта 3,2 см, стенки уплотнены. Клапаны б/о. Акинезии передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Аневризма в области верхушки. ФВ 34%.

В стационаре коронарные боли не повторялись. На момент перевода в санаторий освоил III СДА.

При поступлении в санаторий жалоб не предъявлял.

При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 63 удара в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, шумы сердца отсутствуют. АД 130/90 мм рт.ст. ЧД 18 в мин, при перкуссии легких звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена

Назначено медикаментозное лечение, подобранное в стационаре (нитраты, БАБ, иАПФ, дезагреганты, статины).

При обследовании в санатории:

В OAK, OAM - без особенностей. По ЭКГ - ритм синусовый 60 ударов в мин, гипертрофия миокарда левого желудочка. К/о передний инфаркт миокарда, в стадии рубцевания. Аневризма верхушки.

По суточному мониторированию ЭКГ и АД зарегистрирован синусовый ритм 52-90 ударов в мин, одиночная желудочковая экстрасистолия. Нарушение ритма соответствует I классу по Лауну. Ишемических изменений не выявлено. Динамика АД за сутки характерна для умеренной артериальной гипертензии.

По ВЭМ пороговая нагрузка 50 Вт без ишемических изменений. Тренирующий пульс 88 ударов в мин.

Учитывая полученные результаты исследования - СДА III, 3 класс тяжести. Назначена ЛФК по III режиму, дозированная ходьба по 500 м в темпе 70 шагов в минуту, через 2 часа после обеда, велотренировки интенсивностью 20 Вт продолжительностью 10 мин за 1 час до обеда.

На фоне проводимого лечения у пациента признаков коронарной и сердечной недостаточности не выявлено.

По ЭКГ - положительная динамика. Результаты суточного мониторирования ЭКГ и АД и пороговая нагрузка по ВЭМ остались прежними. Пациент переведен на IV СДА, класс тяжести 3. Продолжал занятия ЛФК по IV режиму, дозированная ходьба по 700 м в день в темпе 80 шагов в минуту, велотренировки интенсивностью 20 Вт продолжительностью 10 мин, курсом 14. Ежедневные прогулки на расстояние до 4 км в два приема продолжительностью 2 часа в день.

К моменту выписки из санатория у пациента признаков сердечной и коронарной недостаточности не было, по ЭКГ - положительная динамика, по суточному мониторированию ЭКГ и АД регистрировались одиночные желудочковые экстрасистолы, соответствующие I градации по Лауну. Таким образом, на момент выписки пациент освоил IV СДА и соответствовал 3 классу.

Выводы к 3 главе:

Из приведенных данных видно, что предложенный способ, используемый в отделении реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда ОАО Санаторий «Прокопьевский», позволяет снизить частоту развития повторных сердечно-сосудистых катастроф (повторный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), снизить выход на первичную инвалидность, повысить толерантность к физической нагрузке.

Полученные результаты позволяют рекомендовать для повышения эффективности восстановительного лечения, ускорения компенсаторно-приспособительных процессов сердечно-сосудистой системы, нормализации процесса психологической реадаптации после инфаркта миокарда, сокращение сроков пребывания в стационаре сочетать применение лечебной гимнастики с психологической коррекцией уже на раннем этапе реабилитации. Благодаря раннему внедрению усовершенствованной программы физической реабилитации в 19,1% больных продолжительность стационарного этапа сократилась на 7-10 дней по сравнению с общепринятыми терминами.