Тема 3. Функционирование территориального здравоохранения в условиях омс. Взаимодействие субъектов омс

Основные вопросы

1. Федеральный и территориальный фонды ОМС, их функции.

2. Взаимодействие субъектов ОМС.

3. Территориальное тарифное соглашение.

4. Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Основные понятия

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) - это самостоятельное государственное финансово-кредитное учреждение, осуществляющее реализацию государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования. Основные функции ФФОМС:

• осуществление выравнивания условий деятельности ТФОМС по обеспечению финансированию программ ОМС,

• проведение финансирования целевых программ в рамках ОМС,

• организация разработки нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ «О медицинском страховании...»,

• осуществление сбора и анализа информации о финансовых ресурсах ОМС,

• осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС,

• аккумулирование финансовых средств и осуществление финансово- кредитной деятельности.

Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) - это самостоятельное государственное финансово-кредитное учреждение, осуществляющее реализацию государственной политики в области ОМС на уровне региона РФ. Основные функции ТФОМС:

• аккумулирование финансовых средств на ОМС,

• осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, по дифференцированным подушевым нормативам,

• выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС,

• осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств ОМС,

• формирование финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС,

• осуществление других мероприятий по организации ОМС граждан в территории.

Страховая медицинская организация, имеющая лицензию на право заниматься ОМС, филиал ТФОМС, уполномоченный проводить ОМС, заключают со страхователем договоры обязательного медицинского страхования, которые регламентируют порядок уплаты взносов и платежей на ОМС, права, обязанности и ответственность сторон. В соответствие с двумя типами страхователей различают договора ОМС работающих и неработающих граждан. Обязательными приложениями к договору являются территориальная программа ОМС, список медицинских учреждений и список застрахованных с характеристикой контингента.

Договор финансирования ОМС заключается между территориальным фондом и страховщиком. В соответствии с договором ТФОМС обязуется передавать страховщику средства для проведения ОМС, страховщик обязуется их использовать по целевому назначению и рационально (на оплату страховых случаев).

ЛПУ и финансирующий медицинскую помощь субъект территориальной системы ОМС заключают Договор на предоставление медицинской помощи по ОМС. Медицинское учреждение обязуется за счет финансирования из средств ОМС оказывать медицинскую помощь, входящую в программу ОМС и в соответствии с имеющимися лицензиями. Финансирующий субъект обязуется вовремя и в соответствии с утвержденными тарифами на медицинские услуги по ОМС оплачивать оказанную застрахованным помощь.

Территориальное тарифное соглашение - определяет и утверждает основные экономические параметры деятельности территориальной системы ОМС, участниками его являются:

1. ТФОМС региона.

2. Управление здравоохранения Администрации региона.

3. Ассоциация медицинских страховщиков региона.

4. Профессиональная медицинская ассоциация региона. Предметом (содержанием) Соглашения является:

   1. Размер взносов на ОМС за неработающее население.

   2. Среднедушевой норматив финансирования ОМС - финансовый эквивалент страхового платежа по обязательному медицинскому страхованию.

   3. Тарифы на медицинские услуги, включенные в территориальную программу ОМС.

   4. Порядок и сроки индексирования норматива финансирования ОМС и тарифов.

   5. Контингенты, за которых взнос уплачивает администрация.

В целях соблюдения конституционных прав граждан РФ на получение медицинской помощи Правительство РФ утверждает Программу государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Цели создания и основные принципы, лежащие в основе Программы:

• создание единого механизма реализации конституционных прав граждан на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества;

• создание единой системы планирования, оказания и финансирования медицинской помощи за счет всех источников финансирования;

• обеспечение соответствия обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи выделяемых для этого финансовых ресурсов;

• повышение эффективности использования государственных финансовых средств для оказания медицинской помощи на основе адекватного решения вопросов ценообразования (общественно необходимые затраты);

• использования в качестве основы планирования определения требуемых объемов медицинской помощи;

• подушевой расчет необходимых финансовых ресурсов.

Контрольные вопросы

1. Перечислите основные функции федерального фонда ОМС.

2. Опишите функции территориального фонда ОМС.

3. Охарактеризуйте систему договоров, регламентирующих взаимоотношения субъектов ОМС.

4. Договор ОМС работающего населения.

5. Договор ОМС неработающего населения.

6. Договор финансирования ОМС.

7. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи.

8. Укажите участников и основные параметры территориального тарифного соглашения.

9. Опишите цели создания и основные принципы программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.

Тестовые задания для самостоятельной внеаудиторной работы:

1. Что из перечисленного является субъектами медицинского страхования?

а) страховой риск, страховой случай

б) страхователь, страховщик

в) медицинское учреждение

г) министерство здравоохранения

д) застрахованный

2. Какие из перечисленных являются основными организационно-экономическими принципами обязательного медицинского страхования?

а) государственность

б) дополнительный характер

в) социальная справедливость

г) коммерческий характер

д) всеобщность

3. Какой из перечисленных не является основным организационно-экономическим принципом обязательного медицинского страхования?

а) коммерческий, рисковый характер

б) некоммерческий характер

в) государственность

г) всеобщность

д) добровольность

4. При ОМС застрахованными являются

а) все граждане РФ;

б) работающая часть населения;

в) физические лица, в пользу которых заключен договор страхования;

г) неработающие д) лица, имеющие постоянную прописку

5. Кто выступает в качестве страхователя работающего населения при ОМС?

а) государство в лице местных органов исполнительной власти

б) предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса

в) предприятия за счет средств прибыли

г) граждане, осуществляющие страхование за счет собственных средств

д) работодатели и работники совместно

6. Кто выступает в качестве страхователя неработающего населения при ОМС?

а) государство в лице местных органов исполнительной власти

б) предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса

в) предприятия за счет прибыли

г) граждане, осуществляющие страхование за счет собственных средств

д) работодатели и работники совместно

7. Какой субъект осуществляет финансирование медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ по программам ОМС?

а) территориальные фонды ОМС

б) федеральный фонд ОМС

в) страховая организация, имеющая лицензию на проведение операций ОМС

г) страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС и ДМС

д) администрации территорий

8. Источником средств на ОМС работающего населения является

а) обязательные начисления на заработную плату (2,8% от начисленного ФОТ)

б) бюджеты соответствующего уровня

в) личные средства работающих граждан

г) обязательные начисления на заработную плату (3,4% от начисленного ФОТ)

д) средства предприятий, учреждений, организаций в составе прибыли

9. Источником средств на ОМС неработающего населения является

а) обязательные начисления на заработную плату (2,8% от начисленного ФОТ)

б) бюджеты соответствующего уровня

в) личные средства работающих граждан

г) средства предприятий, учреждений, организаций в составе прибыли

д) обязательные начисления на заработную плату (3,4% от начисленного ФОТ)

10. Какой субъект ОМС аккумулирует финансовые средства ОМС в территории и осуществляет финансово-кредитную деятельность?

а) территориальные фонды ОМС

б) федеральный фонд ОМС

в) страховая организация

г) филиалы ТФОМС

д) органы управления здравоохранением территории

11. Какой документ удостоверяет право граждан на получение медицинской помощи по программе ОМС?

а) договор

б) страховой полис

в) паспорт гражданина РФ

г) Закон о медицинском страховании граждан

д) военный билет

12. Какой документ отражает гарантированный перечень видов медицинской помощи в рамках ОМС?

а) тарифное соглашение б) страховой полис

в) программа государственных гарантий в части ОМС

г) страховой договор

д) договор финансирования медицинской помощи

13. Зависит ли вид и объем предоставляемых пациенту медицинских услуг от абсолютного размера заплаченного за него страхователем платежа на ОМС?

а) да

б) нет

14. Размер взносов на ОМС работающего населения утверждается

а) Территориальным тарифным соглашением

б) Законом РФ

в) Договором страховщика и страхователя

г) постановлением Администрации территории

д) Министерством здравоохранения РФ

15. Размер взносов на ОМС неработающего населения утверждается

а) Договором страховщика и страхователя

б) Территориальным тарифным соглашением

в) Законом РФ

г) постановление Администрации территории

д) Министерством здравоохранения РФ

16. Какая из перечисленных медицинских услуг входит в программу государственных гарантий по ОМС?

а) стационарная помощь при беременности и родах

б) консультации по вопросам здорового образа жизни

в) лечение хронического алкоголизма

г) косметические услуги

д) зубное протезирование

17. Какая из перечисленных медицинских услуг не входит в программу государственных гарантий по ОМС?

а) амбулаторное лечение при острых и хронических заболеваниях

б) скорая медицинская помощь при несчастных случаях, отравлениях, травмах

в) зубное протезирование

г) стационарная помощь при ожогах

д) стационарная помощь при инфекционных заболеваниях

18. Договор обязательного медицинского страхования определят взаимоотношения:

а) между лечебным учреждением и страховой медицинской организацией

б) между лечебным учреждением и территориальным фондом ОМС

в) страхователем и страховщиком

г) между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией

д) между гражданином и страхователем

19. Взаимоотношения между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией регулируются:

а) договором обязательного медицинского страхования

б) договором финансирования

в) Территориальными правилами ОМС

г) договором на оказание медицинских услуг

д) Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

20. Взаимоотношения между лечебным учреждением и страховой медицинской организацией регулируются

а) договором обязательного медицинского страхования

б) договором финансирования в) Территориальными правилами ОМС

г) договором на оказание медицинских услуг

д) Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи