Тема 7. Категории стоимости и ценообразования в здравоохранении

Основные вопросы

1. Экономические законы ценообразования в здравоохранении.

2. Виды цен на медицинские услуги в России в настоящее время.

3. Основные термины ценообразования, формирование себестоимости и цены.

4. Методологические подходы к расчету себестоимости. Основные понятия

Специфика реализации законов ценообразования в здравоохранении:

• необходимость соблюдения интересов общества и отдельного человек в получении качественных услуг;

• в условиях действия законов товарного производства необходимо обеспечить для ЛПУ возможность окупить свои затраты и расширенно воспроизводить свою деятельность;

• необходимо учесть интересы (социально-экономические,

профессиональные) медицинских работников (непосредственных

производителей социально-значимых услуг).

Сложность использования теории спроса и предложения

обеспечивается приоритетами деятельности врача (на первом месте профилактика, затем лечение) и порождаемым противоречием ценообразования - чем выше заболеваемость, тем более высокие цены устанавливаются на медицинские услуги.

Использование теория трудовой стоимости (стоимость товаров определяется количеством затраченного труда и обмен товаров должен совершаться в соответствии с количеством общественно необходимого труда, затраченного на их производство) также ограничено. Медицинское производство нужно рассматривать как жизнеобеспечивающий элемент общества. Связь между производством медицинских услуг и потреблением должна быть прямой без рыночного опосредования.

Общепризнанно, что ценообразование на медицинские услуги должно базироваться главным образом на теории издержек производства и, основанном на ней, затратном подходе образования цены (зарубежный аналог затратного метода формирования цен на товары называют методом «издержки плюс прибыль»). Стоимость медицинской услуги определяется общественно необходимыми затратами для производства и воспроизводства медицинской помощи на удовлетворяющем общество качественном уровне и в достаточном объеме.

Свободные цены определяются в основном предложением и спросом. В отдельных случаях в медицине можно пользоваться свободными ценами. Прежде всего, если это касается сервисных услуг или услуг, приобретаемых с единственной целью - достижение высокого «качества» жизни. К этим услугам относятся все косметологические манипуляции, особые удобства при стационарном лечении, стоматологическая ортопедия и т.д.

Под регулируемыми ценами подразумевается возможность воздействия на ценообразование одного из субъектов экономических взаимоотношений отрасли. В здравоохранении, в силу социальной значимости отрасли, как правило, присутствует государственное регулирование ценообразования.

В здравоохранении используются пять основных групп цен.

1. «Бюджетные оценки» медицинских услуг или оценочная стоимость медицинских услуг.

2. Государственные цены на платные услуги населению.

3. Договорные цены на дополнительные виды и объемы медицинской деятельности.

4. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС.

5. Свободные цены на платные медицинские услуги.

Цена - денежное выражение стоимости товара, количество денег, уплачиваемое за единицу товара.

Стоимость - это фундаментальная экономическая категория, выражающая общественно необходимые затраты рабочего времени на производство товара.

Цена медицинской услуги для производителя (медицинского учреждения) состоит из двух составляющих: себестоимости и прибыли: цена = себестоимость + прибыль.

Себестоимость продукции - экономическая категория, отражающая в денежной форме все расходы предприятия (количество материальных и трудовых ресурсов), связанные с производством и реализацией определенного объема конкретной продукции (услуг).

Себестоимость в целях налогообложения - затраты, относимые на издержки производства (оказание медицинских услуг), на которые уменьшается доход при определении его налогооблагаемой части.

Себестоимость с точки зрения финансирования медицинских учреждений - совокупность затрат на оказание медицинской помощи, возмещение которых обеспечивает текущее (простое) воспроизводство ЛПУ, т.е. сохранение объемов деятельности, работоспособности медицинского оборудования и основных фондов, а также существующего уровня медицинских технологий.

Прибыль - форма денежных накоплений, экономическая категория, характеризующую финансовый результат хозяйственной деятельности. Прибыль является источником формирования централизованных и децентрализованных денежных средств и обеспечивает решение экономических, технических и социальных задач предприятия (учреждения). Часть прибыли в виде налогов, наряду с другими налогами направляется в бюджеты различных уровней.

Прибыль от реализации продукции (услуг) определяется как разница между выручкой от реализации продукции в отпускных ценах (без НДС, спецнаталога и акциза) и затратами на производство и реализацию продукции. Прибыль - это часть чистого дохода, включаемая в цену пропорционально какому-либо виду затрат или всем затратам в целом.

Прибыль включает в себя те виды расходов и статьи накопления, которые используются для расширения производства, формирования фондов развития и накопления.

К затратам, относимым на себестоимость услуги, в соответствии с системой бухгалтерской отчетности в бюджетных организациях, относятся: расходы на оплату труда, начисленные по всем основаниям; отчисления на социальное страхование; канцелярские и хозяйственные расходы; расходы на командировки и служебные разъезды; расходы на питание; расходы на медикаменты; суммы амортизационных отчислений на полное восстановление основных фондов; износ мягкого инвентаря и обмундирования; материальные затраты; расходы, связанные с управлением (почтово-телеграфные расходы, расходы на подписку периодических изданий, оплата консультативных, информационных и аудиторских услуг); прочие расходы (налоги, сборы, платежи по кредитам в пределах ставок, устанавливаемых законодательством, расходы, связанные с приобретением учреждениями лицензии и сертификатов).

Затраты, образующие себестоимость продукции (работ, услуг) принято группировать в соответствии с их экономическим содержанием в следующие элементы:

• материальные затраты;

• затраты на оплату труда;

• отчисления на социальное страхование;

• амортизация основных фондов;

• прочие затраты.

В зависимости от способа отнесения затрат на себестоимость единицы продукции выделяют прямые и косвенные расходы. К прямым расходам относится стоимость ресурсов, непосредственно потребляемых в процессе оказания медицинских услуг: медикаментов, перевязочных средств, одноразовых инструментов (шприцев, систем и др.), продуктов питания и т.д. Прямые затраты иногда именуют переменными, их величина зависит от конкретного вида медицинской услуги, технологии ее оказания. Как правило, эти расходы возрастают прямо пропорционально росту выпуска продукции (объема оказываемых услуг) и, поэтому, называются пропорциональными затратами.

К накладным (косвенным) расходам относятся затраты непосредственно в процессе оказания медицинских услуг не потребляемые, а обусловленные расходами по содержанию медицинского учреждения в целом (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация зданий, сооружений, немедицинского оборудования и инвентаря, оплата труда управленческого и хозяйственного персонала, расходы на командировки и т.д.). Эти затраты распределяются между себестоимостью различных видов продукции косвенным путем, условно. Накладные затраты также называют постоянными, ибо их величина не связана с конкретно оказываемыми услугами, а обусловлена размером расходов по содержанию медицинского учреждения в целом и непропорциональными, изменяющимися не в прямой зависимости от объема выпуска продукции.

Методологические подходы к расчету себестоимости можно разделить на два концептуальных подхода: технологический (на основе детальных услуг) и пропорциональный (полукотловой).

При технологическом подходе все услуги делят на детальные и простые. Под детальной услугой понимается элементарная неделимая услуга. При расчете ее себестоимости используется сложившийся в данном учреждении технологический стандарт (время, затрачиваемое на ее оказание, количественный и квалификационный состав работников, вид и количество потребляемых ресурсов и т.д.). Простая услуга представляется совокупностью детальных.

Для данного подхода характерно использование следующих приемов расчетов:

• трудозатраты приводятся к единице рабочего времени;

• прямые материальные затраты выделяются непосредственно на конкретную услугу при сложившейся технологии ее оказания;

• косвенные расходы распределяются пропорционально основной заработной плате медицинского персонала.

Достоинством этого подхода является точный учет всех расходов на конкретные услуги, создание информационной базы для будущих расчетов и экономической основы для введения стимулирующей системы оплаты труда, непосредственно зависящий от количества и качества выполненных работ. Недостатками являются:

• невозможность объединения всех простых услуг к совокупности детальных (можно учесть время заполнения истории болезни, количество и затраты на проведение диагностических исследований, но определить сколько раз врач должен подойти к конкретному больному невозможно);

• высокая информационная емкость и отсутствие прямой увязки с действующим бухгалтерским учетом создают сложности при сборе исходных данных;

• возможность повторного учета одних и тех же расходов медицинского учреждения в различных медицинских услугах (например, при оценке трудозатрат врача при проведении конкретного лабораторного анализа не учитывается возможность одновременного выполнения нескольких анализов);

• невозможность учета прямых расходов, не связанных со стандартом оказания медицинской услуги, например, в случае осложнения, сопутствующего заболевания.

В основе пропорционального подхода распределение затрат медицинского учреждения по его подразделениям и приведения календарных затрат подразделений к календарному объему деятельности (как нормативному, так и фактическому). Накладные расходы распределяются либо пропорционально заработной плате основного персонала, либо площади подразделений.

Достоинством этого подхода является сравнительно простой сбор исходного материала, его соответствие действующим формам бухгалтерского учета расходов медицинского учреждения. Расчет себестоимости при этом методическом подходе является хорошей базой для анализа финансово- хозяйственной деятельности, т.к. только при сопоставлении затрат и объемов деятельности подразделения в целом можно судить об эффективности его работы.

В качестве недостатка данного подхода можно отметить то, что он абсолютно адекватно применим только к медицинским подразделениям, оказывающим однородные услуги (например, лечение больных в стационарном отделении), и то, что при данном подходе существенно страдает точность (полукотловой принцип).

Контрольные вопросы

1. Укажите специфику реализации законов ценообразования в здравоохранении.

2. Опишите особенности применения теорий ценообразования в здравоохранении.

3. Сформулируйте понятия «цена», «стоимость», «себестоимость», «прибыль».

4. Укажите основные признаки, использующиеся при классификации затрат.

5. Прямые и косвенные расходы.

6. Технологический подход к расчету себестоимости медицинской услуги.

7. Пропорциональная методика расчета себестоимости медицинской услуги.

Тестовые задания для самостоятельной внеаудиторной работы:

1. Каков основной подход к ценообразованию используется в современных условиях?

а) теория спроса и предложения

б) теория полезности

в) теория издержек производства

г) теория трудовой стоимости

д) рыночное ценообразование

2. Какой из перечисленных способов оплаты не зависит от объемов деятельности ЛПУ?

а) по стоимости законченного случая медицинского обслуживания

б) по согласованным тарифам за фактически оказанные услуги

в) подушевое финансирование

г) по стоимости койко-дня лечения в профильном отделении стационара

д) финансирование по смете расходов

3. Какой из перечисленных способов оплаты часто применяется при оказании платных медицинских услуг?

а) по стоимости законченного случая медицинского обслуживания

б) по согласованным тарифам за фактически оказанные услуги

в) финансирование по смете расходов

г) по стоимости койко-дня лечения в профильном отделении стационара

д) подушевое финансирование

4. Выберите наиболее точное определение понятия "себестоимость медицинских услуг".

а) совокупность затрат на оказание медицинских услуг, возмещение которых обеспечивает текущее (простое) воспроизводство ЛПУ

б) совокупность затрат на оказание медицинских услуг, возмещение которых обеспечивает расширенное воспроизводство ЛПУ

в) денежная сумма, которая оплачивается потребителем медицинской помощи в условиях ОМС

г) затраты, обусловленные расходами по содержанию медицинского учреждения в целом

д) стоимость ресурсов, непосредственно потребляемых в процессе оказания медицинских услуг

5. К способам государственного регулирования цен на медицинские услуги относят:

а) льготное налогообложение эффективно работающих ЛПУ

б) установление единых цен на подобные медицинские услуги

в) ограничение рентабельности в составе цены на медицинскую услугу

г) штрафы при высоких ценах

д) ограничение предельного уровня цены

6. Какие расходы в здравоохранении относятся к условно переменным?

а) связанные с предоставлением медицинских услуг

б) не связанные с предоставлением медицинских услуг

7. Какие расходы в здравоохранении относятся к условно постоянным?

а) связанные с предоставлением медицинских услуг

б) не связанные с предоставлением медицинских услуг

8. Под детальной медицинской услугой понимается:

а) лечебно-диагностическая процедура

б) законченный случай лечения

в) выезд «скорой помощи»

г) оформление истории болезни

9. Под комплексной медицинской услугой понимается:

а) лечебно-диагностическая процедура

б) законченный случай лечения

в) технологический стандарт

г) оформление истории болезни

10. При расчете себестоимости детальной медицинской услуги учитывается:

а) равновесная цена

б) технологический стандарт

в) прибыль

г) спрос на услугу