2. Заболевания, вызванные днк-вирусами.

• Цитомегалия (герпес-вирус 5 типа) – пожизненная персистенция и возможная реактивация в организме инфицированного человека. 65-70% населения инфицированы ЦМВ (частота обнаружения специфических антител у взрослых в различных странах колеблется от 40 до 100%, у дтей – от 13,3 до 90,0%). Противовирусные антитела у 50-98% женщин. У 3,5-20% здоровых беременных выделяется вирус из канала шейки матки. Только 10% беременных с IgM передадут инфекцию плоду.

Наиболее частая среди передающихся трасплацентарно, колеблясь от 0,2 до 3 % и более.

Путь проникновения: гематогенный и восходящий (при эндоцервицитах и эндометритах). В 40% случаев плод инфицируется от матери с первичной ЦМВИ (неврология - 1:14), в 1-20% - при рецидиве или обострении инфекции во время беременности.

Матери с реактивацией вируса и с первичной инфекцией могут иметь антиЦМВ-е IgМ. Только 10% беременных, имеющих антиЦМВ-е IgМ, передадут инфекцию плоду. Разделить первичную и рекуррентную инфекцию позволяет показатель авидности IgG: у женщин с рекуррентной инфекцией он выше 80%, при первичной – низкая авидность IgG в течение 18-20 нед. после инфицирования.

ЦМВИ, приобретенная во время родов, грудного вскармливания, после переливания крови и ее компонентов, не приводит к тяжелым неврологическим нарушениям.

Тератогенный эффект выражен менее, чем при других вирусных инфекциях (почки, ЦНС, легкие, сердце). При заражении в ранние сроки гестации: дис- и гипоплазия органов плода, выкидыш.

Врожденная ЦМВИ может протекать бессимптомно (90% детей после рождения, но у 10-20% из них в дальнейшем нейросенсорная тугоухость, амблиопия, страбизм, хориоретинит, задержка психо-моторного развития), в субклинической форме (тугоухость) и клинически выраженный вариант (не более 10% в виде желтухи, чаще гемолитического характера, гепатоспленомегалии, поражения ЦНС, кожно-геморрагического синдрома, тромбоцитопении – летальность более 30%). У выживших - грубая задержка психического развития, нейросенсорная тугоухость, хориоретиниты, микроцефалия, гидроцефалия, внутричерепные кальцинаты, пирамидная недостаточность, судорожный синдром, общее угнетение ЦНС, синдром двигательных нарушений, а также хронический гепатит, пневмосклероз.

Вирус ЦМВИ обладает тропизмом к костномозговой ткани – часто анемический синдром с нормобластозом. У новорожденного вирус обнаруживается в тропных тканях (моче, эпителии ротоглотки) в течение 3-7 дней после рождения или в течение 3 недель. Выделение вируса с мочой – до 4-10 лет (гигантские эпителиальные клетки в виде «совиного глаза»). Только 50% детей с врожденной ЦМВИ вырабатывают IgМ.

Поражение ЦНС, преимущественно в виде гидроцефального синдрома, ВЧГ, у некоторых - менингоэнцефалит. Часто поражение печени (желтуха в начале имеет гемолитический характер, а затем трансформируется в печеночную гипербилирубинемию) - выраженная гепатоспленомегалия. Нередко интерстициальная пневмония, интерстициальный нефрит.

Источник: больной с острой или латентной инфекцией. ЦМВ обнаруживается в слюне, крови, женском молоке, сперме, цервикальном секрете, секрете влагалища, в моче и испражнениях. Активация ЦМВ в грудных железах инфицированной матери происходит на 2-16 нед. гестации. Матери-носители ЦМВ при кормлении грудью инфицируют ребенка в 64,7% случаев, при искусственном вскармливании – в 27,6%.

Переносимые к плоду материнские антитела играют роль факторов непосредственной внутриутробной иммуноагрессии, а также участвуют в механизмах специфической «настройки» иммунной системы будущего ребенка, проявляющейся в виде феномена эпигенетического иммунного импринтинга – длительного запечетления и воспроизведение (в течение мес. и лет) особенностей сывороточного репертуара антител матери (но не отца)в репертуарах собственных антител ребенка. Герпес-вирусы – ко-стимуляторы – индукторы CD4⁺ → запуск поликлональной активации АТ-продуцентов → избыток материнских АТ.

Хроническая или рецидивирующая, латентная инфекция беременной в более 40% случаев сопровождается стойкими аномальными изменениями уровней сывороточного содержания естественных аутоантител (эмбриотропных и нейротропных), относящихся к классу IgG. Даже небольшие транзиторные изменения продукции этих регуляторных аутоантител мало влияют на женщину, но представляют угрозу для здоровья развивающегося ребенка. Обычно исчезают ко 2-3 нед. жизни, но в 12-15% остаются на месяцы → ЦНС.

Характерные ВПР: микроцефалия, микрофтальмия, порэнцефалия, ретинопатия, катаракта, пороки сердца (септальные дефекты, магистральных сосудов). Поздние осложнения: глухота, слепота, цирроз печени, пневмосклероз, поражение почек (с развитием нефротического синдрома), желез внутренней секреции, отставание в психомоторном развитии. Причина инвалидности у 27,8%. ЦМВ выделяется со слюной и мочой.

• Герпес-вирусная инфекция - путь проникновения гематогенный, при

генитальном герпесе – восходящий, в процессе родов, трансмиссивная передача - при нарушении целостности кожных покровов плода. Более 90% людей инфицированы вирусом простого герпеса, но клинические проявления только у 5-20% населения, в большинстве случаев протекает субклинически. Инфицирование от матери происходит редко, примерно 1 случай на 5 000 родов. Герпетическая вирусемия вызывает до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности, более 50% поздних выкидышей; при заражении на 20-34 нед. беременности в 30% случаев наступают преждевременные роды, формируется привычное невынашивание.

При первичном генитальной герпесе у матери уровень внутриутробного инфицирования составляет 30-80%, при рецидиве – не более 3-5%. Если рецидив генитального герпеса наблюдается в конце беременности, а роды – естественным путем, риск интранатального заражения – до 50%.

При заражении до родов - недоношенный плод, возможно развитие пневмонии, воспаление оболочек глаза (хориоретинит), энцефалита, геморрагического синдрома, желтухи, гепатоспленомегалии. Для инфицирования вирусом простого герпеса характерны лихорадка, нейротоксикоз, пневмония, геморрагический синдром, гепатит. Возможно развитие синдрома ДВС с явлениями почечной недостаточности. Часто бактериальные наслоения с развитием сепсиса.

При заражении в родах ИП длится 4-20 дней, затем возникают локальные сгруппированные высыпания везикул на коже, слизистой полости рта, губ, конъюнктиве, затем везикулы подсыхают, превращаясь в сухие корочки (локализованная форма – 40%). При диссеминации (35%) - герпетический энцефалит с лихорадкой, потерей сознания, развитием судорожного синдрома. Генерализованная форма (25%) - неонатальный герпес-гепатит сопровождается лихорадкой, интоксикацией, гепатомегалией, желтухой с увеличением уровня прямого билирубина и нарастанием уровня трансаминаз в крови. Течение гепатита длительное.

Характерные пороки развития (вирус простого герпеса занимает второе место после вируса краснухи по тератогенности): микроцефалия, микрофтальмия, ретинопатия, рубцы на коже. Поздние осложнения: энцефалопатия, глухота, отставание в психомоторном развитии.

• Респираторные вирусные инфекции (АВ, вирусы гриппа, парагриппа, RS-

вирус) - путь проникновения гематогенный. В неонатальном периоде - внутриутробная пневмония (в первые 72 часа жизни), сопровождаемые лихорадкой, интоксикацией, развитием геморрагического синдрома и отека легкого. АВ оказывают цитопатическое действие (увеличение ядра клетки, внутриядерные включения и изменение хромосомного аппарата) - аномалии развития плода, особенно легких и тканей лицевого черепа. Пневмония протекает тяжело, сначала носит интерстициальной характер, затем образуется экссудат в альвеолах, что обусловливает появление многочисленных хрипов. Часто поражение конъюнктивы, симптомы поражения ЦНС по типу энцефалита. Нередко диспептические расстройства. Длительное сохранение вируса в лимфатической ткани.

• Вирусный гепатит В - инфицирование от HbsAg(+)-матерей происходит во

время или сразу после родов. Чаще бессимптомно, может хроническая антигенемия. У 1-3% новорожденных - выраженная и длительная желтуха (зеленоватый цвет). Дети вялые, плохо прибавляют в весе. Часто срыгивания и рвоты. Стул умеренно обесцвечен, температура нормальная. Нередко геморрагический синдром и гепатомегалия. Уровень трансаминаз повышен, прямая гипербилирубинемия. Течение волнообразное. В течение 1-го года жизни - изменение печеночных тестов, 65-80% детей выживают.

• ВИЧ-инфицированные 33,4 млн человек в мире в 1998 г., из них 3 млн.

детей в возрасте до 15 лет, причем около 90% были инфицированы внутриутробно вертикально, интранатально или при грудном вскармливании, гемотрансфузиях. Частота передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет 15-25%, в развивающихся странах - 25-45%. Если мать получала антиретровирусную терапию (азидотимидин) во время беременности, риск инфицирования плода снижается до 10%. В первые дни - нет клиники. В первые месяцы - повторные инфекции, тяжелая трудноизлечимая диарея, отсутствие стабильной прибавки веса. В первые три месяца - специфические антитела класса IgA, ПЦР для выявлении вируса на мембране лимфоцитов.