Интранатальная диагностика

• патогистологическое исследование пациентов с идентификацией возбудителей в случае выявления плацентита;

• определение содержания иммуноглобулинов в крови, взятой сразу после родов из вены пуповины.

Обнаружение в крови, взятой из пуповины, иммуноглобулинов класса A и увеличенного содержания IgM свидетельствуют о длительной антигенной стимуляции плода.

Постнатальная диагностика

В клиническом анализе крови (гемограмма):

• прогрессирующий анемический синдром;

• увеличение СОЭ;

• лейкопения (с лимфоцитозом и моноцитозом) или лейкоцитоз (с нейтрофилезом);

• тромбоцитопения.

В анализе мочи:

• протенурия;

• гематурия.

В биохимическом анализе крови:

• гипопротеинемия и диспротеинемия; дисиммуноглобулинемия (повышение IgM и IgA, снижение IgG)

• положительный СРБ;

• увеличение уровня сиаловых кислот или ДФА в сыворотке крови.

В анализе ликвора:

• умеренный цитоз в ликворе с протеинорахией.

Выделение возбудителей из различных биологических сред (осадка мочи, слюны и др.): микроскопия желудочного и фаринго-трахеального аспирата новорожденного, микроскопия мазков с пуповины сразу после ее отсечения, исследование последа (осмотр, бактерио- и вирусологическое исследование, ПЦР-диагностика, гистология).

Повышение титра типоспецифических антител классов M и G в сыворотке крови. Диагностически значимым считают увеличение титра антител класса G в 4 и более раз при повторном исследовании через 10-14 дней.

По совокупности данных обследования с учетом клинической симптоматики оформляется диагноз "внутриутробная инфекция новорожденных" с указанием ее этиологии и перечислением патологических процессов в органах и системах.

При необходимости для диагностики и выборе программы лечения больные дети консультируются специалистами (неврологом, нефрологом и др.).

Изменение системы гемостаза

1. на ранних стадиях – усиление агрегационных свойств крови (тромбоциты, эритроциты)

2. на поздних стадиях – повышение концентрации фибриногена, повышение индекса тромбодинамического потенциала, растворимые комплексы мономеров фибрина → хронический ДВС-синдром → нарушение плацентарного кровообращения → изменение функций всех систем.

Лечение внутриутробных инфекций предусматривает 5 направлений:

• организацию оптимальных условий среды (необходимы госпитализация в отдельный бокс, материнский уход, тщательный гигиенический режим, вскармливание грудью матери);

• воздействие на возбудителя, осуществляемое в два этапа: первый этап - неспецифическое воздействие антибиотиками широкого профиля; второй этап - целенаправленное воздействие (с учетом чувствительности флоры, выделенной из очагов воспаления);

• коррекцию обменных нарушений;

• иммунотропную терапию;

• симптоматическую терапию.

Воздействие на возбудителя на первом этапе осуществляется антибиотиками широкого спектра действия. Используются ампициллин, ампиокс, карбенициллин, цефамизин, клафоран, гентамицин, амикацин в возрастных дозах, продолжительность курса - 5-7 дней. Цель назначения антибиотиков на первом этапе - предупредить возможность развития госпитальной суперинфекции у ослабленных в иммунном отношении новорожденных детей.

Воздействие на возбудителей внутриутробной инфекции на первом и втором этапах

Препараты, показанные при РНК-инфекции		Препараты, показанные при ДНК- инфекции
рибонуклеаза - по 2 мг в/м 4 раза в сутки лейкоцитарный интерферон в виде аэрозоля и капель в нос или лейкинферон в/м неовир в/м 4-6 мг/кг 1 раз/в 2 дня №5-7 виферон		дезоксирибонуклеаза - 0,05% раствор в виде ингаляции или на слизистую глаз (местно) йодур на слизистую глаз (закапывание в конъюнктивальный мешок) зовиракс, виролекс (при герпесе) ганцикловир (при цитомегалии) (нео)цитотект в/м (при цитомегалии) виферон-250 прерывистым циклом в течение 3-6 месяцев (при ЦМВ, герпес - инфекции)
Препарат	Доза
Йодур (5-йод-2-диоксиуридин)	100 мг/кг сутки в/в капельно каждые 6 часов на 5% глюкозе, продолжительность курса 5 дней
Зовиракс (виролекс) 30 мг/кг/сутки в/в капельно каждые 8 ч	на 5% глюкозе, продолжительность курса 10-21 день
Ганцикловир	5 мг/кг в час в/в капельно 2 раза в сутки, продолжительность курса 21 день
Неовир	4-6 мг/кг в/м 1 раз в 2 дня, на курс - 5-7 инъекций

Лечение цитомегалии проводят триадой воздействий:

а) ганцикловир - внутривенно капельно 2 раза в сутки в дозе 5 мг/кг в час, продолжительность курса подбирается индивидуально (2-3 недель). Необходим контроль состава периферической крови (определение количества лейкоцитов, тромбоцитов);

б) (нео)цитотек - 10% раствор по 2 мг/кг массы тела каждые 2 дня внутривенно до получения положительного эффекта (или по 4 мл/кг массы тела каждые 4 дня) №3-4;

Первый этап - неспецифическая антибактериальная терапия - 5 - 7 дней.

Второй этап - применение антивирусных препаратов:

в) виферон-250 - по 1 свечке (250000 МЕ) 2 раза в день через 12 ч 3 раза в неделю (4 дня в неделю перерыв), общая продолжительность курса лечения - от 3 до 6 месяцев (с учетом клинико-лабораторных показателей);

г) в комплекс лечения больных с ЦМВИ включают средства метаболической коррекции и симптоматическую терапию (по показаниям).

Лечение герпес-инфекции - операция кесарева сечения до момента разрыва околоплодных оболочек или не позднее, чем через 4 часа после излития ОПВ. Ацикловир 30 мг/кг/сут в 3 введения в виде медленной инфузии в течение 10-14 дней, при генерализованной форме доза в 2-3 раза выше. Генно-инженерный интерферон (реаферон 100-150 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки 5 дней в свечах, виферон 250 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней в свечах), иммуноглобулин с высоким титром противогерпетических антител ежедневно в/в или в/м в течение 5 дней.

Лечение ВИЧ-инфекции - адекватное парентеральное питание, профилактика пневмоцистной пневмонии, в/в иммуноглобулин (400 мг каждые 4 недели), азидотимидин (только при клинике), АБ при сопутствующих инфекциях, нельзя вакцинировать живой вакциной против полиомиелита.

Лечение микоплазменной инфекции у беременных женщин проводят вагинальными присыпками тетрациклина, одновременно половому партнеру назначается тетрациклин внутримышечно, продолжительность курса - 14 дней.

Новорожденным детям назначают левомицетин, гентамицин, линкомицин в возрастных дозах внутримышечно или препараты из группы макролидов II и III поколений: азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид) - по 10 мг/кг/сутки 2 раза в день в первые сутки, затем по 5 мг/кг/сутки 1 раз в день, продолжительность курса - 7-10 дней.

Лечение внутриутробной хламидийной инфекции - препараты выбора из группы макролидов (вильпрафен внутрь в дозе 50 мг/кг/сутки на 3 приема, продолжительность курса - 10 - 14 дней) с неовиром, циклофероном, вифероном. Могут использоваться азитромицин, рокситромицин, ровамицин в дозе 100 мг/кг/сутки внутрь или парентерально 10 дней.

Лечение макролидами в сочетании с вифероном проводят прерывистым, пролонгированным курсом продолжительностью до 3 месяцев.

Лечение хламидийного конъюнктивита проводят 1% эритромициновой или тетрациклиновой мазью (мазь закладывают в конъюнктивальный мешок 5 раз в сутки, продолжительность курса - 3 недели) и каплям левомицетина на слизистую конъюнктивы (не реже 5-6 раз в день, в течение 2 недель).

Число беременных, больных сифилисом, возросло за последние 4 года в 2 раза, показатель заболеваемости врожденным сифилисом на 100 000 детского населениясоставил в 1998 г. 2,8 по сравнению с 0,04 в 1990 г.

Лечение токсоплазмоза. Беременным женщинам, заболевшим токсоплазмозом, назначают хлоридин в дозе 25 мг/сутки в сочетании с сульфодимезином в дозе 4 г/сутки (с дотацией фолиевой кислоты в дозе 6 мг/сут.) в течение 3 нед. с обязательным контролем анализа крови 2 раза в неделю. Лечение следует прекращать за 3 недели до родов.

В 1-й триместр – спирамицин 9 млн. МЕ/сут. 4-5 недель. При подтверждении инфицирования плода с 18 нед. беременности или сероконверсии во 2-3-м триместре – пириметамин (хлоридин) 50 мг/сут. + сульфадимезин 3 г/сут. + фолиевая кислота от 4-5 нед. и более.

Национальная программа профилактики токсоплазмоза во Франции

1. выявление серонегативных и серопозитивных беременных при первичном обращении:

2. серопозитивные – определяется давность заражения (эпиданамнез, авидность антител, исследование в динамике). Если заражение за более 6 мес. до беременности – нет опасности. IgG не учитывается.

А. доказанное заражение во время беременности или при невозможности исключить эту ситуацию – медикаментозная профилактика врожденного токсоплазмоза.

Б. в дальнейшем выполняется хордоцентез (с 20 нед.) и исследуется кровь плода на наличие маркеров (ПЦР, культуральный метод, прямая микроскопия, моноклональные антитела). При доказанной ВУИ – антенатальное лечение токсоплазмоза.

3. серонегативные – обследуются ежемесячно и через 2-3 нед. после родов. Если выявляется IgМ, то определить авидность или повторить IgG через 2-3 нед. Если авидность более 30% - заражение произошло более 4 мес. назад. Если при этом срок гестации менее 12 нед., то заражение произошло до зачатия, риск токсоплазмоза отсутствует. Если авидность менее 30%, то повторить IgG через 2-3 нед.: в случае отсутствия динамики титров, то заражение произошло ранее 2 мес. до обследования, если определяется нарастание титров – заражение произошло в последние 2 мес.

Новорожденным детям, больным токсоплазмозом, терапию проводят:

• хлоридин (пириметамин) - 1 мг/кг/сутки в 2 приема в сочетании с

• сульфодимезином в дозе 150 мг/кг/сутки в 4 приема в день. Продолжительность курса лечения - 1 месяц.

• фолиевая кислота 5-10 мг/кг/сут внутрь или перорально (уменьшение токсичности со стороны системы кроветворения).

После введения спиромицина следует сделать перерыв в лечении на 1-2 месяца, затем схему лечения повторяют, всего за год рекомендуется проводить 3-4 курса лечения. При менингоэнцефалите в комплекс лечения включают

преднизолон - 1-3 мг/кг/сутки, продолжительность курса - 3 недели.

Коррекция метаболических нарушений необходима большинству новорожденных детей с внутриутробной инфекцией. Эта терапия проводится следующим образом:

• поляризующая смесь в/в (из расчета 10 мл раствора на 1 кг массы/сутки):

• 10% глюкоза;

• панангин - 1,5 мл;

• кокарбоксилаза - 25 мг;

• рибофлавин 1% - 0,5 мл в/м;

• витамин B₆ - 10 мг в/в;

• липоевая кислота 0,5% - 1 мл в/в;

• эссенциале - 0,3 мл/кг/сутки в/в;

• пантотеновая кислота - по 0,25 г 2 раза в сутки внутрь;

• витамин E - 10 мг/сутки внутрь;

• актовегин, цитохром C - в/в (в возрастной дозе).

Иммунотропная терапия при внутриутробной инфекции проводится в 2 этапа.

I этап - заместительная терапия иммуноглобулинами. Очищенный гаммаглобулин, лишенный комплементарных свойств, вводится в дозе 1 мл/кг внутривенно медленно капельно ежедневно, в течение 3-5 дней. Может использоваться иммуноглобулин для внутримышечного введения через день № 3 со сменой препарата (1 инъекция - противогриппозный гаммаглобулин, 2 - противокоревой и 3 - противостафилококковый). В дальнейшем (по строгим показаниям) используется переливание компонентов крови (плазмы, отмытых эритроцитов).

На II этапе - на фоне проводимой антибактериальной терапии назначают в возрастных дозах метацил, пентоксил, продолжительность курса - 2-3 недели. При улучшении клинического состояния назначают препарат иммуномодулирующего и антиоксидантного действия - димефосфон - внутрь по 30 мг/кг/сутки, продолжительность курса - 3 недели.

При вирусных внутриутробных инфекциях в связи с развитием у детей вторичного иммунодефицита показано проведение курса виферона по короткой схеме: дозе 150000 ИЕ (или 250000 ИЕ) в суппозиториях 2 раза в сутки в течение 5 дней, перерыв - 5 дней, всего на курс 2-3 цикла.

Симптоматическая терапия при внутриутробной инфекции

Показание к назначению лечения	Средства терапии
Пневмония	Оксигенотерапия Антибиотики Тканевые окислители
Сердечная недостаточность	Кардиотоники (допамин) АТФ Панангин
	Лазикс
	Дигоксин в/в
ДВС - синдром и надпочечниковая недостаточность	Криопреципитат плазмы в/в Гепаринизированная кровь в/в Контрикал Дицинон Преднизолон Допамин Викасол

Санация первичных и метастатических очагов инфекции у больных проводится хирургическим путем (с использованием дренажей и др.). По показаниям назначаются физиотерапевтические воздействия (УВЧ, лекарственный электрофорез и др.).

Прогноз для жизни у большинства детей, перенесших в периоде новорожденности внутриутробную инфекцию, благоприятный, но для полной реституции прогноз у больных данной группы не всегда ясен, особенно в первые месяцы жизни.