II Местная анестезия

Задача 1

Больная М. 55 лет упала дома, ударившись правой половиной грудной клетки о тумбочку. Почувствовала сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при перемене положения тела. Вызвала «скорую», и была доставлена в больницу.

При осмотре – жалуется на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, за исключением боковой поверхности грудной клетки справа, где имеется кровоподтек ~ 17×10 см. При пальпации в проекции IV, V, VI,VII ребер справа по средне-подмышечной линии резкая боль, нечеткая крепитация костных отломков, подкожной эмфиземы нет. При перкуссии и аускультации легких патологии нет. Hb – 140 г/л, ЧДД 18 в', Ps – 92 уд в', АД – 130/80 мм рт. ст. На R – грамме легких гидро- и пневмоторакса нет, имеется перелом IV, V, VI,VII ребер справа по средне-подмышечной линии. Больной сделана п/к инъекция промедола 1% – 1,0 мл, выполнена местная анестезия , назначен постельный режим.

1. Какой оптимальный вид местного обезболивания необходимо выполнить больной с множественными переломами ребер?

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому на стороне поражения.

2. Техника выполнения этого вида анестезии, необходимые препараты, их концентрация, дозировка?

Пациент находится в положении лежа на спине, с отведенной в противоположную сторону месту анестезии головой. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кпереди на границе верхней и средней её третей делают вкол. Иглу продвигают по направлению к позвоночному столбу, уткнувшись в него вводят раствор анестетика. Используют новокаин 0,5% раствор в количестве 30 – 40 мл

3. Какие методы местной анестезии можно еще применить при переломе ребер?

Блокада места перелома ребер, межреберная блокада, паравертебральная блокада

4. Какие возможные осложнения со стороны органов грудной клетки могут быть при переломе ребер?

Гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, подкожная эмфизема.

5. Каковы методы диагностики этих осложнений?

Перкуссия, аускультация, рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, диагностическая пункция.

Задача 2

Больной В. 30 лет уколол 2 палец правой кисти рыбной костью. Ночью не спал из-за дергающих болей в пальце. На другой день обратился к хирургу в поликлинику.

Объективно: состояние удовлетворительное t 37,5º, L 9,2×10*9, ногтевая фаланга II пальца правой кисти резко отечна, напряжена, болезненна при пальпации, умеренно гиперемированна. На передней поверхности предплечья имеются красные, болезненные тяжи, отмечается уплотнение по их ходу по типу натянутых струн, данные образования проходят рядом с подкожными венами, которые не изменены. Больной был оперирован в срочном порядке. Под местной анестезией произведено вскрытие и дренирование гнойного очага резиновыми дренажами. Наложена повязка с левомеколем.

1. Какое заболевание развилось у больного? Классификация данной патологии.

Подкожный панариций.

Классификация:

I Поверхностная форма:

1. кожный

2. подкожный

3. ногтевой:

а. околоногтевой

б. Подногтевой

II Глубокая форма:

4. сухожильный панариций:

а. гнойный тендовагинит 2,3,4 пальцев

б. гнойный тендовагинит 1 и 5 пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит

5. суставной панариций

6. костный панариций

7. пандактилит.

2. Какое осложнение возникло у больного?

Трункулярный лимфаденит

3. Какой вид местной анестезии необходимо использовать при данной патологии (указать автора)?

Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту

4. Техника выполнения этого вида анестезии, необходимые препараты, их концентрация, дозировка?

Накладываем жгут на основание пальца (сдавление мягких тканей для пролонгации анестезии). Дистально на тыле пальца вводим анестетик (обезболивание кожи, ПЖК и до кости). Вводим 2-3 мл 1-2% новокаина с одной стороны и проводим иглу в противоположную сторону

5. Назовите виды проводниковой анестезии.

Спинномозговая, эпидуральная, стволовая, анестезия нервных сплетений, паравертебральная

Задача 3

Больного С. 38 лет сбила автомашина. Сознание не терял. Самостоятельно не смог подняться и встать на ноги из-за сильных болей в правой половине таза. «Скорой» доставлен в больницу

Объективно: состояние средней степени тяжести, стонет от болей в правой половине таза. Кожные покровы обычной окраски, в области подвздошной кости и лона справа подкожные кровоизлияния. Ps – 96 в′ удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий болезненный над лоном. Перитонеальных симптомов нет. Не мочился. L 9,0×10*9, Hb – 138 г/л. На рентгенограмме в прямой проекции перелом подвздошной и лонной кости справа со смещением костных отломков.

1. Вид транспортировки при переломе костей таза?

На жестких носилках лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, с подложенным под них валиком из одежды, свернутого одеяла.

2. Какой вид блокады с целью обезболивания необходимо выполнить этому больному?

Внутритазовая блокада по А.Г. Школьникову.

3. Техника выполнения блокады, %, количество анестетика?

На 1 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости на глубину 12 – 14 см, скользя по поверхности крыла подвздошной кости вводят 400-500 мл 0,25% р – ра новокаина при односторонней блокаде.

4. Какой орган наиболее часто повреждается при переломе костей таза?

Мочевой пузырь

5. Какова диагностика повреждения этого органа?

Взять мочу катетером, цистография с тугим наполнением мочевого пузыря и после опорожнения.

Задача 4

Больной С. Поступил в отделение гнойной хирургии с клиникой влажной гангрены правой стопы с переходом на н/3 голени. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом II типа.

При поступлении глюкоза крови 10,2 ммоль/л, L 15,7×10*9. состояние больного тяжелое, признаки гнойной интоксикации, пульс на подколенной артерии справа отсутствует. После проведения инфузионной, дезинтоксикационной и корригирующей терапии, через день больной был в срочном порядке прооперирован под спинномозговой анестезией. Произведена ампутация правой нижней конечности на уровне с/3 бедра.

1. Техника проведения спинномозговой анестезии, кто впервые предложил спинномозговую анестезию?

Пункция производиться сидя или лежа на боку между 2 и 3 поясничными позвонками (не выше !), строго по средней линии соответственно направлению остистых отростков позвонков игла Брауна проходит через надостную, межостную и желтую связки, далее после прохождения перидурального пространства извлекается мандрен, игла прокалывает твердую мозговую оболочку и попадает в ликворное пространство. Выделяется ликвор – жидкость желтоватого цвета – после чего вводят анестезирующий раствор и больного укладывают на спину. Спинномозговую анестезию в 1889 г. предложил Бир.

2. Какие лекарственные вещества используются для проведения спинномозговой анестезии (количество, концентрация)?

Для проведения спинальной анестезии используют 5% раствор новокаина – 2,0 мл, или лидокаина 2% – 2,0 мл

3. В каком положении должен находиться больной на операционном столе, и какие растворы (гипобарный или гипербарный) необходимо вводить в спинномозговой канал при ампутации нижней конечности?

Положение Тренделенбурга – поднятый ножной конец операционного стола. Для ампутации конечности вводят гипобарный раствор.

4. Какой метод местной анестезии вы можете предложить в качестве альтернативы спинномозговой анестезии, и чем они различаются?

В данном случае альтернативой спинномозговой анестезии может служить перидуральная анестезия. При этом анестетик вводится в перидуральное пространство образуя в его клетчатке «висячий инфильтрат» и не может распространяться по спинномозговому каналу. Действие анестетика наступает через 20 – 40 минут. При правильном выполнении анестезии отсутствует высокий спинальный паралич. Возможно введение анестетика даже в грудных отделах.

5. Каковы осложнения при спинномозговой анестезии?

• Падение артериального давления

• Высокий спинальный паралич

• Упорные головные боли после выполнения анестезии

• Головокружение тошнота рвота

• Парез мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки

Задача 5,

Больной С, 46 лет, доставлен в приемный покой больницы после автоаварии. Состояние больного средней тяжести, PS 100 уд. п мин, АД 100/70 мм рт. ст. Кожа обычной окраски. НЬ-130 г/л, L-10,0. самостоятельно мочиться не может. По катетеру мочи нет. Клинически и рентгенологически множественный перелом костей таза. ■ .

1. Вид транспортировки больного?

При переломе костей таза транспортировка больного на щите с валиком в подколенных областях.

2. Какую блокаду необходимо выполнить больному с переломом таза?

Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову — при одностороннем переломе костей таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при 2-х стороннем переломе по 200-250 с каждой стороны.

2. Назовите все виды новокаиновых блокад по автору, которые вы знаете, и где они применяются?

1) Внутритазовая блокада по Школьникову при переломе костей таза.

2) Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому – при множественном переломе ребер, невралгии, болезни Рейно и тд.

3) Паранефральгая блокада по А.В. Вишневскому при парезах кишечника, почечных коликах_: панкреатите.

4) Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу при операциях на верхних конечностях.

5) Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту при операциях на пальцах конечностей

2. Наиболее частое повреждение внутренних органов при переломе костей таза?

Внутри- или вне брюшинный разрыв мочевого пузыря

2. Какое дополнительное исследование необходимо выполнить конкретному больному?

Цистография в 2-х проекциях при тугом наполнении мочевого пузыря.