1. Ваш диагноз?

Закрытая травма грудной клетки. Клапанный пневмоторакс справа.

2. Какие мероприятия первой медицинской помощи необходимо оказать данному пациенту?

Пункция во 2 межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра – перевод клапанного пневмоторакса в открытый.

3. Расскажите классификацию закрытой травмы грудной клетки.

Закрытая травма грудной клетки подразделяется:

• повреждения мышечного каркаса, костного скелета;

• с повреждением и без повреждения внутренних органов;

• следствием повреждения внутренних органов грудной клетки может быть гемоторакс, пневмоторакс, пневмогемоторакс, гемоперикард.

Пневмоторакс подразделяется на закрытый, открытый, клапанный (напряженный).

4. Объясните методику и технику проведения плевральной пункции.

Подготавливаем место для операции (протираем место пункции марлевым шариком, смоченным в спирте, изолируем стерильным бельем, обрабатываем спиртовым раствором йода), вводим анестетик (до лимонной корочки). Далее вводим длинную иглу (8-12 см и 1 мм в диаметре) до провала. Оттягиваем поршень – проверяем наличие жидкости. Отсоединяем шприц, предварительно наложив на резиновую трубку, которая соединяет иглу со шприцем, зажим (предотвращаем вход воздуха в плевральную полость)

По верхнему краю нижележащего ребра в 7-8 межреберье (нужен верхний край 8-9 ребра) по задней подмышечной линии проводят пункцию в случае подозрения гидроторакса (2 межреберье по среднеключичной линии в положении лежа. Нужен верхний край 3 ребра).

5. Предложите вариант лечения данного пациента.

После выполнения плевральной пункции необходимо дренировать плевральную полость с активной вакуумной аспирацией или с помощью дренажа Бюлау, выполнить контрольную рентгенографию органов грудной клетки, при неэффективности – торакотомия, ушивание раны легкого.

Задача № 3.

В больницу самостоятельно обратился пациент К., 23 лет, в состоянии алкогольного опьянения, с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту.

Из анамнеза известно, что 10 часов назад был избит неизвестными на улице. За медицинской помощью не обращался, принимал алкоголь.

При осмотре: кожные покровы бледные, пациент занимает вынужденное положение – с согнутыми и приведенными к животу коленями; тахикардия до 110 ударов в минуту; АД 110/70 мм рт ст.; живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания; при пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки, больше справа, и нечеткие симптомы раздражения брюшины; при перкуссии – симптом исчезновения печеночной тупости; аускультативно – ослабление кишечных шумов.

Врач приемного покоя госпитализировал пациента в диагностическую палату, положил «холод на живот» и назначил динамическое наблюдение.

1. Ваш предварительный диагноз?

Закрытая травма живота. Разрыв полого органа. Перитонит.

2. Верна ли тактика врача приемного покоя?

Неверна, так как требуется дополнительное обследование для постановки точного диагноза

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести пациенту?

Общий анализ крови (ОАК) для подтверждения лейкоцитоза;

Обзорная рентгенография органов брюшной полости (ОРгОБП) для выявления свободного газа (симптом серпа);

Диагностическая лапароскопия (не диагностируется серп).

4. Какие рентгенологические симптомы выявляются при рентгенографии органов брюшной полости?

Симптом серпа – наличие свободного газа под куполом диафрагмы (в брюшной полости), чаще всего над печенью. Признак наличия свободного газа – перфорация полого органа

5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести данному пациенту при подтверждении наличия свободного газа в брюшной полости?

Лапаротомия (экстренная) – определение источника перфорации, удаление его, ликвидация последствий, санация и дренирование брюшной полости.

Задача № 4.

К хирургу поликлиники обратился пациент с жалобами на боли в животе.

Из анамнеза известно, что 1,5 часа назад упал дома с лестницы, ударившись животом о стол.

При смотре: кожные покровы бледной окраски; язык обложен белым налетом; в правом подреберье кровоподтек; при пальпации выявляется напряжение мышц брюшной стенки, локальная болезненность в области правого подреберья; АД 110/70 мм рт ст., Hb 110 г/л.

Врач назначил обезболивающий препарат и явку в поликлинику через сутки для контрольного осмотра.

1. Верна ли тактика врача поликлиники?

Не верна, так как врач должен был заподозрить закрытое повреждение живота и, соответственно, отправить пациента на рентгенографию

2. Ваш предположительный диагноз?

Закрытая травма живота. Повреждение паренхиматозного органа (повреждение печени). Внутрибрюшное кровотечение

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному пациенту?

ОРгОБП, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия

4. Какие лечебные мероприятия необходимы при повреждении органов брюшной полости?

При выявлении повреждения печени и внутрибрюшного кровотечения – лапаротомия, ушивание раны печени, санация и дренирование брюшной полости.

5. Что такое биологическая тампонада?

Способ остановки кровотечения тканями организма. При глубоких ранах печени – введение и подшивание пряди большого сальника в рану, с целью остановки кровотечения

Задача № 5.

В травмпункт обратился пациент с жалобами на наличие раны на грудной клетки, боли в области раны, одышку.

Из анамнеза известно, что 1 час назад получил удар ножом в левую половину грудной клетки от неизвестного лица на улице.

При осмотре: в левой половине грудной клетки, в области V межреберья имеется колото-резанная рана 1,5 х 1,0 см, без признаков кровотечения; дыхание частое, поверхностное; АД 90/70 мм рт ст.; PS 112 ударов в минуту, аритмичный. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено увеличение тени сердца – трапецевидная форма.